OBSERVATION XXIII

Pneumonie rhumatismale précédée d’œdème généralisé. — Diarrhée — Endocardite. — Douleurs dans les articulations.

(■Communiquée par M. Dugué, chef de clinique de la Faculté, et M. Quertier,

élève du service.)

Le nommé Marchandise, .Jules, âgé de dix-neuf ans, garçon de salle, entre le 11 mai 1869, à la Pitié, dans le service de M. Peter, salle Saint-Paul, n® 21.

Il donne les renseignements suivants sur sa famille et ses antécédents.

Il a deux frères bien portants, a perdu une sœur âgée de dix-neuf ans, morte d’une rupture du cœur (?)

Son père et sa mère sont bien portants et sans rhumatisme.

Il est vacciné, habite Paris depuis quatre ans, et jusque là n’avait jamais eu aucune maladie.

Il contracte la petite vérole au mois de décembre 1868 et est soigné à Beaujon pendant vingt-cinq jours.

Depuis cette époque, il serait entré pour une fluxion de poitrine avec crachement de sang, le 4 mars, salle Saint-Raphael, à la Pitié. Il y est resté quinze jours, on ne lui a ni pratiqué de saignée ni appliqué de ventouses, et il est sorti bien guéri.

Il aurait eu pendant quinze jours auparavant, tout en travaillant, des hémoptysies avec toux plusieurs fois par jour, sans douleur.

Etant à Vincennes, au bout de dix jours, il ressent pour la première fois des douleurs dans les cous-de-pied, dans les genoux et un peu dans les épaules. Il est placé à l’inflrmerie pendant dix jours. En même temps que ses douleurs, il avait une diarrhée aqueuse qui a cessé aussi avec elles. Ensuite il est retourné à son travail, puis les cous-de-pied ont été repris de tuméfaction, douleur et rougeur. Il est entré pour cette raison, le 13 avril à Beaujon, dans le service de M. Grubler, dont il est sorti le 28. Là, les épaules, les genoux et les chevilles ont encore été pris. Pas d’autre traitement que des bains sulfureux et l’eau-de-vie camphrée. Pas de fièvre, pas de diarrhée et bon appétit, tandis qu’à sa première attaque, il avait perdu l’appétit et avait eu de la fièvre.

Le malade en sortant de Beaujon resta quelques jours sans travailler; le 2 mai, le 6 et le 9, il reprit son travail, et le 9, en se couchant, il s’aperçut qu’il était enflé des pieds à la tête, sans fièvre, après avoir bien mangé. Le lendemain il resta chez lui jusqu’à midi, se promena ensuite, et c’est en rentrant chez lui se coucher, à dix heures, après avoir bien mangé, qu’il fut pris d’étouffements violents avec insomnie (il avait bien dormi la veille).

Il fut amené à l’hôpital le 11 mai dans la journée, il n’avait eu ni point de côté, ni frisson, ni fièvre, disait-il, et nous l'avons vu le soir étouffant, la face et tout le reste du corps tuméfié, les lèvres bleuâtres, les ailes du nez agitées, les yeux brillants. Il existait de l’œdème des pieds à la tête (bouffissure généralisée), en même temps il rendait une expectoration abondante, visqueuse et sanglante. Rien du côté de la langue ou de la gorge qui puisse faire penser à une scarlatine; pas de desquammation.

Le 12 matin. Respiration 68, pouls 128. Même état de dyspnée énorme avec teinte bleuâtredela face et même bouffissure généralisée.

Rien dans les urines ni au cœur, môme expectoration, rien à la percussion du thorax , sauf peut-être un peu de matité au-dessus et au-dessous du cœur. Rien à l’auscultation, si ce n’est une respiration faible, et dans les points sus-indiqués, des soupçons de râles crépitants.

En présence de cette dyspnée disproportionnée avec l’état apparent du poumon et indiquant une hyperémie active de ces organes, M. Peter prescrit une saignée de quatre cents grammes, immédiatement suivie d’une amélioration notable et de sommeil. Une demiheure après la saignée, le pouls était tombé à 112 et la respiration à 48^

Douze ventouses scarifiées dans l’après-midi, julep avec 30» grammes d’oxymel scillitique.

Le 12 soir, pouls 132, température aisselle 41®2. Le malade n’a rien mangé ; on entend à la base du cœur et vers l’aisselle des râles crépitants et du souffle tubaire mélangés, avec bronchophonie dans l’étendue de trois travers de doigt environ , et aussi quelques râles dans la fosse sus-épineuse gauche.

Le 13 matin. Respiration 40, pouls 88, temp. 37“8. Nuit bonne, diarrhée aqueuse, diminution de Tœdème, pas de sueurs, pas plus que les jours précédents. Le foyer de pneumonie s’est étendu vers l’aisselle avec matité, souffle tubaire très intense et fort peu de râles.

13 soir. Pouls 84 , temp. 38o4. On trouve du souffle , de la matité et des râles crépitants étendus à toute la partie antérieure gauche du thorax jusqu’à la clavicule; retour de la dyspnée. En arrière , il y a de la submatité aux deux bases, surtout à gauche, avec diminution de ce côté des vibrations thoraciques et quelques râles crépitants, surtout vers le sommet gauche, avec une respiration un peu soufflante.

(Application de douze ventouses sèches). La langue reste blanche, humide, la teinte bleuâtre réparait aux lèvres.

14 matin. Pouls 04, temp. 37‘^6. On n’entend plus de souffle sous la clavicule, mais des râles crépitants et sous-crépitants. Rien au cœur, point de douleurs thoraciques spéciales.

14 soir. — Pouls 110, resp. 72, temp. 4P5. Le malade a été pris vers midi d’un frisson violent sans point de côté, mais avec redoublement de fièvre. On constate une endocardite caractérisée par un bruit de souffle au premier temps à la pointe du cœur. — Vésicatoire à la région cardiaque. Sulfate de quinine, 50 cent.

15 matin. — Pouls, 110; temp. 40. La nuit a été assez bonne. Il y a de la matité de tout le côté gauche de la poitrine en arrière sous l’aisselle et au voisinage du cœur. Sous la clavicule gauche il y a du bruit de Skoda type et enfin un peu de matité aussi en arrière à droite. On entend du souffle tubaire et de la bronchophonie sous l’aisselle et près du cœur, des râles crépitants dans les mêmes points et aussi sous la clavicule gauche où ils sont plus gros et comme sous crépitants. En arrière, à l’angle de l’omoplate, il y a un souffle léger à l'expiration et surtout du chevrotement de la voix qui est retentissante.

L’expectoration est muco-purulente, surtout muqueuse avec des matières visqueuses collantes et encore teintées de sang, la langue est humide, l’œdème a diminué, le souffle du premier temps du cœur est resté le même.

11 n’y a point de douleurs dans les jointures. — Sulfate de quinine 1 gramme.

15 mai, soir. — • Temp. 41o.

16 matin. — Pouls, 92; temp., 37o 5. Le soffle au premier temps du cœur a beaucoup diminué d’intensité sous la clavicule gauche , on ne trouve plus de bruit skodique , mais de la matité; on y entend du souffle et de la bronchophonie. En arrière, on entend à peine le murmure respiratoire dans la moitié inférieure du côté

gauche, et là aussi il y a diminution des vibrations thoraciques, enfin il y a du souffle dans la fosse sus-épineuse.

A droite, à la base, il y a aussi de la matité et l’absence du murmure respiratoire.

16 soir. — Pouls,-80; resp., 35; temp., 37«5; — mêmes signes au poumon et au cœur.

17 matin. — Pouls, 70 ; temp., 37<>8 ; — la respiration s’entend en arrière jusqu’au fiers inférieur, on trouve quelques râles sous crépitants sous l’aisselle, et encore du souffle en avant sous la clavicule.

17 soir. — Pouls, 74; temp. 37o8; — En auscultant le cœur , on entend à la pointe un bruit de roulement qui accompagne et suit un peu le premier temps. — Encore quelques râles crépitants dans la partie du poumon qui recouvre le cœur au niveau de sa base, comme aussi même souffle tubaire et bronchophonie sous la clavicule où un vésicatoire a été placé. — En arrière, dans la fosse sus-épineuse gauche, souffle et bronchophonie s’accompagnant de râles crépitants ; — à la base des deux côtés, la respiration est un peu faible et l’on ne perçoit pas de râles. — L’expectoration est moins

^visqueuse, moins sanglante, plus mousseuse et légèrement verdâtre. — Diarrhée persistante , dix selles ; pas de fièvre — appétit — 20 grammes de bismuth depuis hier.

18 matin. — Pouls, 116; temp., 40°9; — même état local en avant sous la clavicule et en arrière. Cependant le malade a eu plusieurs frissons cette nuit; il a de la fièvre, une soif vive et sa langue est sèche. — Le bruit de souffle au cœur est plus prononcé qu’hier soir. Les crachats sont redevenus visqueux et légèrement teintés; le malade a de l’aphonie. — Trait., 1 gr. 50 sulfate de quinine, sinapismes, 20 gr. de bismuth.

18 soir. — Pouls, 108; temp., 40o6 ; — Môme état, la voix toutefois est revenue et le souflle est très diminué sous la clavicule.

19 matin. — Pouls, 72; temp., 36<>4. En arrière, à gauche, il y a toujours au quart inférieur absence de murmure respiratoire et matité, partout ailleurs, la respiration s’entend et elle est soufflante dans la fosse sus-épineuse ; la voix y est retentissante sous l’aisselle, il y a aussi du souffle et des râles crépitants, mais sous la clavicule le souffle a disparu , et on n’y entend plus que des râles crépitants de retour, les crachats sont visqueux, la diarrhée a diminué, l’état du cœur est resté le même; quelques douleurs vagues dans les articulations tibio-tarsiennes et les genoux. — Trait, sulfate de quinine, 1 gr. 50; bouillons, potages.

19 soir. — Même état, a mangé un peu; pouls, 76; temp., 37®4.

20 matin. — Pouls, 64; temp., 37®5; — même état, sauf que les douleurs ont disparu ; langue humide, pas de sueurs.

Bouillons, potages, sulfate de quinine, 1 gramme.

20 soir. — Pouls, 64 ; temp., 37o6.

21 matin. — Pouls, 56; temp., 37»4; — aujourd’hui on ne trouve plus que de la respiration soufflante accompagnée de quelques râles crépitants et sous-crépitants surtout, le murmure res-

te

piratoire reparaît, quoique sourd encore, aux deux bases. — Trait., teint, d’iode au sommet du thorax, oeuf à la coque.

Les jours suivants l’amélioration continue.

Le 29 matin. — Il se plaint d’un point de côté à gauche, sans qu’on trouve de récidive du côté du poumon, il a eu des coliques pendant la nuit, et cinq selles. Son pouls est à 76, sa température, à 37o7,

Le soir. — Le pouls est à 88, la temp., à 39o3 ; sa diarrhée s’est arrêtée, et son point de côté a disparu.

30 matin. — Pouls, 74; température, 37o5; soir, pouls, 80; temp., 38».

31 soir. — Pouls, 92; temp. 38<>6.

Juin, P'" juin, matin, — Pouls, 76; temp., 37®8; le malade se plaint ce matin de douleurs subaiguës, dans les pieds et dans les mains.

Soir. — Pouls, 84; temp., 38ol.

2 soir. — Pouls, 88; temp., 38»2.

4 matin. — Temp., 37q3 ; — les douleurs persistent et sont plus aiguës dans les mains; on les envelopppe dans la ouate arrosée de laudanum.

5 soir. — Pouls, 88; temp., 38°2.

6 matin. — Pouls, 84 ; temp., 37«7 ; bains de vapeur.

9 juin, matin. — Pouls, 96; temp., 37<>5; douleur à la base du thorax et palpitations ; prolongement du premier temps du cœur à la pointe et à la base; d’ailleurs les douleurs des jointures ont disparu.

Julep teint, colchique, 6 gouttes; — un granule de digitaline; — quatre perles d’ether.

9 soir, — Pouls, 92; temp., 37o5.

10 soir. — Pouls, 96; temp., 37»5.

11 soir, — Vésicatoire à la région cardiaque; le malade se remet peu à peu, mais demeure anémique et a quelques étourdissements; il sort pour Vincennes le 6 juillet, conservant de son endocardite un léger bruit de souffle à la pointe et à la base, et de ses accidents thoraciques un magnifique frottement au quart inférieur du poumon gauche en arrière.

Cette observation, recueillie à l’hôpital de la Pitié dans le service de M. Péter, a été pour lui l’occasion de trois leçons dont il a bien voulu nous communiquer la rédaction.

Dans une première leçon il s’est surtout appesanti sur la bonne influence de la saignée pratiquée sans hésitation dès le début de la maladie. Cette pneumonie, en effet, a débuté par une congestion du poumon, de la nature de celles que nous avons précédemment indiquées, et qui, ainsi que l’ont démontré les faits de MM. Castelnau, Aran et Houdé ^ peuvent, dans un

1 Castelnau, Arch. gén. de méd., p. 304, 1843. — Aran. Gau. des hop. 1860. — Houdé, thèse, Paris 1861, no 110.

si bref délai amener la mort du malade. L’auscultation ne fournissait aucun renseignement. L’amélioration après la saignée fut rapide , et l’organe de l’hématose put de nouveau accomplir librement sa fonction. Le soir même, la congestion fait place à la pneumonie et l’on entend dans le poumon gauche, des râles crépitants et du souffle tubaire.

Le lendemain survient une pleurésie double, le surlendemain une endocardite^ et puis une diarrhée séreuse que rien ne peut enrayer. Cet état persiste, tout en s’améliorant ; et enfin le !“'■ juin , vingt jours après le début de la maladie , surviennent les douleurs articulaires qui confirment par leur développement la nature rhumatismale de Laffection et ajoutent leur valeur diagnostique à cet ensemble déjà si. nettement caractérisé. Notons que dans les antécédents du malade il y avait déjà un fait analogue, car, traité peu de temps auparavant dans le service deM. Bernutz pour une pneumonie, il avait été pris à Vincennes, pendant sa convalescence, d’un rhumatisme articulaire aigu.

Dans une seconde leçon, M. Péter a beaucoup insisté sur la diarrhée qui survint dans le cours de l’affection rhumatismale chez ce malade. Cette diarrhée, coïncidant avec Pabsence complète de sueur, fait bien rare chez les rhumatisants, est consisidérée par M. Péter, comme de véritables sueurs de l’intestin. Poussant plus loin encore l’exposé de ces analogies, il regarde l’œdème des extrémités inférieures, que ce malade présentait à son entrée, comme de la sueur du tissu cellulaire; le rhumatisant, dit-il, peut suer par le tissu cellulaire et l’intestin aussi bien que par la peau. Les preuves sur lesquelles il insiste sont, dans ce cas, la disparition de Pœdème quand s’est montrée la diarrhée, et, dans un autre cas qu’il lui a été donné d’observer, la disparition d’un œdème semblable quand furent survenues d’abondantes sueurs.

Dans l’observation que nous donnons plus loin nous avons constaté un œdème très manifeste limité à la face ; cependant la malade avait des sueurs rhumatismales profuses, et l’œdème persista pendant une longue durée de la maladie.

Quoique nous nous soyons un peu écartés de la question qui nous occupe, nous avons cru devoir nous arrêter un moment à ces considérations si intéressantes et au point de vue de l’observation elle même et au point de vue des conclusions générales qu’on en peut tirer : ces faits-là sont, en effet, une preuve de plus de la diversité infinie de forme que peut prendre une seule des manifestations rhumatismales, la sueur. Cette diversité se retrouve dans la plupart des autres manifestations, nous aurons encore à la constater à propos de la pleurésie.

De tous ces faits résulte cette conclusion :

La pneumonie peut précéder la localisation articulaire dans le rhumatisme aigu, et être pendant un certain temps la seide manifestation de l’aféchon rhumatismale.