OBSERVATION V

Péricardite et pneumonie précédant de dix jours la localisation articulaire.

La péricardite se montra avant les accidents articulaires. Ceux-ci ne parurent qu’au bout de dix jours chez mon malade. Les symptômes étaient une douleur précordiale et de l’oppression, avec une dyspnée considérable et de la toux qui produisait une exacerbation de la douleur. Le malade présentait en même temps les signes et les symptômes d’une pneumonie droite.

Les accidents arthritiques proprement dits ne se développèrent que le onzième jour : les articulations des membres inférieurs se tuméfièrent et devinrent douloureuses. Il en fut bientôt de même de celles du membre supérieur gauche. La malade succomba avec les symptômes d’une pneumonie et d’une péricardite.

Latham vient s’ajouter à ces observateurs ; comme Stokes, il croit que la lièvre rhumatismale, et non l’arthrite, tient sous sa dépendance la phlegmasie cardiaque. « Peut-on affirmer , « dit-il, que l’endocardite et la péricardite ne dépendent pas « du rhumatisme au même titre que les accidents articulaires, « et que les deux ordres de phénomènes morbides ne tirent pas « leur origine de la lièvre rhumatismale? J’ai vu quelquefois « (rarement il est vrai), la phlogose du cœur précéder, en « apparence, les inflammations articulaires. Il y avait de la

1 Stokes, Traité des maladies du cœur et de l’aorle, (traduction de Sénac) 186i , p, 17.

« fièvre, des palpitations et une douleur précordiale. Jusque lâ, « la maladie était fort obscure ; mais au bout d’un jour ou deux « les articulations se prenaient, et l’on reconnaissait le rhuma- « tisme ; à la douleur et aux palpitations se joignit alors un « murmure ayant son siège dans l’endocarde, et il devint « évident qu’il existait une endocardite au début de la « maladie »

Graves rapporte un fait analogue dans sa clinique. A son tour, il conclut â l’impossibilité d’admettre après cela la doctrine de la métastase. Il fait cependant quelques réserves, et, pour certains cas déterminés, croit encore à la rétrocession. Pour lui aussi, le point essentiel, le côté dominant dans le rhumatisme aigu, c’est la fièvre rhumatismale {rheumatic fever). Il donne même à cette fièvre des caractères tranchés, des signes propres, capables de la faire reconnaître d’une façon absolue, et qui l’ont conduit lui-même à diagnostiquer fréquemment l’affection rhumatismale, alors que le seul acte morbide par lequel elle se manifestait était la fièvre. Les malades offraient dans ces cas un pouls rapide, de la chaleur à la peau, de la tendance aux sueurs profuses et à l’affaiblissement, l’insomnie et la soif ; mais ce qui caractérisait surtout la nature .de cette fièvre c’était : l’état des veines, les sueurs qui, quoique fort abondantes, n’atténuaient point du tout le mouvement fébrile et avaient cette odeur spéciale qu’on n’observe que dans le rhumatisme; enfin, quoique la langue fut chargée, que la soif fut vive, la fièvre intense, l’appétit, du moins au début, n’était pas notablement diminué.

Tels sont les 'trois grands caractères que Graves attribue à la fièvre rhumatismale. C’est cette fièvre qui, pour lui, est la partie essentielle de la maladie; non-seulement elle peut n’être accompagnée que des localisations viscérales du rhumatisme, non-seulement elle permet de comprendre que les affections aiguës du cœur peuvent précéder les localisations articulaires,

J Lalham,, Diseases of ihe heart, p . 229 et 232 ,

mais même elle peut exister seule et seule constituer un accès, une attaque de l’alfection rhumatismale. C’est pousser jusqu’à ses dernières limites la doctrine de la fièvre rhumatismale primitive.

Cette conclusion, nette et positive dans l’ouvrage de Graves, peut être exacte ; mais nous devons reconnaître que les signes caractéristiques, d'après lui, sur lesquels il insiste, seront dans la plupart des cas bien insuffisants pour permettre de préciser un diagnostic. Il faudra, suivant nous, deux autres conditions pour être mis sur cette voie : l’étiologie, qui montrera l’action du froid comme point de départ de la maladie, et surtout les antécédents, les attaques antérieures de rhumatisme. Nous donnons ici en entier, l’observation de Graves.

OBSERVATION VI i .

Péricardite précédant de cinq jours les localisations articulaires.

Une femme de dix-neuf ans, nommée Fitzgerald, entrait dans notre service le l*’*' septembre pour un mouvement fébrile assez léger. Elle se plaignait surtout de douleurs de tète et d’insommie. Le pouls était vif, la langue sale. Sous TinÜuence d’un traitement convenable, tout paraissait aller mieux, lorsque le 5 septembre on trouva la malade dans l’état que je vais rappeler :

Faciès pale et anxieux; respiration précipitée à 40; les ailes du nez se dilatent convulsivement à chaque inspiration ; le pouls qui est tombé de 90 à 50 est faible , irrégulier et intermittent \ pas de toux ni de douleurs dans la poitrine; pas de palpitations. L’examen physique ne révèle nulle part aucune lésion, si ce n’est dans la région précordiale; là existe un frottement très distinct qui accompagne les deux bruits du cœur. Ce frottement était plus marqué à la pointe et il paraissait coïncider surtout avec le premier temps. On percevait en même temps un frémissement très net; dans aucune position le bruit ne prenait le caractère de bruit de toufflet. L’impulsion du cœur étant extrêmement forte et les bruits très éclatants. Je fis mettre des ventouses sur la région précordiale, et je prescrivis le calomel et l’opium; la malade dut prendre, toutes les quatre heures, cinq grains (30 centigrammes) du premier, et un grain (G centigrammes) du second.

6 septembre. — L’aspect général de la malade est assez satis-

1 Graves, Clinique médicale, traduction de Jaccoud, 1862, t. ii, p. 239,

faisant. Le pouls à 72 est plein et mou, mais il est toujours irrégulier et intermittent , 28 respirations ; les ailes du nez ne se dilatent plus , aucune douleur. Le bruit de frottement est encore très distinct, mais il est un peu moins intense, surtout à la pointe du cœur ; la matité n’est point accrue ; les bruits normaux sont nets, l’impulsion est plus forte qu’hier. — Continuer l’opium et le calomel : vésicatoire sur la région précordiale.

7 i^eptembre. — Salivation mercurielle ; pouls à 76, petit , mou , régulier , sans intermittences , 28 ïespirations ; l’impulsion et les bruits du cœur sont normaux. Le frottement est à peine perceptible ; il a son maximum d'intensité au niveau de la moitié droite de l’organe. — Continuer les pilules.

8 septembre. — 11 n’existe plus aucun vestige du frottement. Les bruits et l’impulsion sont naturels. Le pouls est mou et régulier, à 80.

10 septembre. — La nuit dernière, la malqde a été prise de douleurs dans les hanches, les genoux, les épaules, les poignets et dans chaque cou-de-pied. Aujourd’hui ces articulations sont excessivement douloureuses; elles sont rouges et tuméfiées. Le pouls a 80, est petit et mou.

11 serait inutile de rapporter les détails ultérieurs de cette observation ; la maladie a suivi la marche ordinaire d’un rhumatisme articulaire intense et a duré dix à douze jours. Chaque jour j’avais soin d’examiner le cœur, et je n’y découvris jamais aucun phénomène morbide. Pour tout traitement j’administrai l’opium à hautes doses, un grain (6 centigrammes) toutes les trois heures. Cette médication réussit admirablement bien, et le narcotique parut s’adresser exclusivement à l’élément morbide, car il n’amena ni contraction de la pupille, ni céphalalgie, ni chaleur à la peau ; la langue ne devint pas saburrale, il n’y eut pas de constipation.

Cette observation se distingue nettement de l’observation I. Ici en effet le rhumatisme articulaire apparaît cinq jours après la constatation de la péricardite ; mais depuis la veille la péricardite a disparu. Dans notre observation I, au contraire, l’évolution du rhumatisme articulaire ne trouble en rien la marche des accidents viscéraux qui sont venus les premiers et disparaissent aussi les derniers. Ce sont là deux formes bien distinctes, sur lesquelles nous insistons.

M. Jaccoud, dans une note du premier volume de la Clinique de Graves, insiste sur l’indépendance des manifestations rhumatismales, lesquelles ne sont liées entre elles par aucun ordre forcé d’apparition , mais sont libres, isolées, indépendantes, et ne sont réunies que par les caractères de la nature même de la maladie. Il donne à l’appui de ce fait une observa-

tion d’endocardite rhumatismale < primitive que nous repro-. duisons.