CHAPITRE PREMIER

Communication du docteur Maude Ducosté à à la Société de

. Médecine et de Chirurgie de Bordeaux (Séance du 2 juillet à 1915) sur « Les deux lois des contractures dans les lésions des nerfs périphériques » (Extrait de la Gaxelte hebdomadaire

des sciences médicales de Bordeaux, n° du 18 juillet 41915, p. 57)

‘Les contractures sont un symptôme fréquent des lésions nerveuses périphériques. Celles qui succèdent à l'irritation d'un nerf s’interprètent avec facilité; les autres sont communément données à l'hystérie. L'étude de ces contractures m'a permis, je crois, de découvrir les lois qui les régissent.

. Cettecommunicalion, préliminaire et volontairementsuccincte, a pour objet de les énoncer en les étayant de quelques exemples. Ces lois dégagtes de faits cliniques en février dernier ont été contrôlées depuis cinq mois sur un grand nombre de blessés de guerre. |

La première loi se rapporte aux due qui suivent immédiatement la lésion nerveuse, je l'appelle Lo de la contracture d'amont et je la formule ainsi :

La lésion d'un nerf en aval des muscles quil actionne se tradut par la contracture immédiate et durable de ces muscles.

. Cette loi-vise, on le voit, des phénomènes exactement opposés. à ceux que régit la loi de paralysie d'ayal en vertu de laquelle la section d'un nerf paralyse les muscles situés en aval de la lésion. Cette dernière loi est'connue depuis les origines de la neurologie; celle que j'annonce a été, complètement ignorée

RER Le

jusqu'ici des physiologistes et des cliniciens. Cependant elle n'a pas d’exceptions, l'interprétation en est difficile ou pour mieux dire impossible par les théories actuelles de la physiologie et de la pathologie nerveuses. Les lésions du nerf cubital offrent un des plus saisissants exemples de la loi de la contracture d'amont. La connaissance de cette loi donne seule la clef de plusieurs phénomènes incompréhensibles jusqu à ce jour.

Aussitôt que le nerf est lésé, la 2 phalange des 4° et 5° doigts se fléchit, à condition que la lésion porte en aval des points dont se détachent les filets du cubital antérieur et des deux chefs internes du fléchisseur profond. Cette flexion des 4° et 5° doigts ne s’observe jamais lorsque le nerf est touché en amont de ces points, c'est-à-dire au bras; clle est constante lorsque le nerf est atteint à l'avant-bras. Il convient de ne plus donner à ces faits le nom de paralysie cubitale à moins d'en restreindre l'application aux petits muscles de la main; la flexion de l'auriculaire et de l’annulaire est fonction de contracture et non de paralysie. En même temps que se produit cette flexion des 4° et . 5° doigts, la contracture du cubital antérieur fléchit sur le scaphoïde le 5° imétacarpien qui entraîne à son tour le 4°, aussi la face dorsale de la main présente-t-elle au niveau des deux derniers métacarpiens une dépression en formé de marché. La main s'incline simultanément sur le bord cubital,

La contracture du cubital antérieur et du fléchisseur profond. serait démontrée, s'il en était besoin, par l’auscultation de ces muscles qui laisse entendre le bruit rotatoire de la contraction et par la résistance élastique que perçoit le doigt de l’observateur qui s'efforce, par la traction sur les phalangettes des 4° et: 5° doigts, de vaincre leur flexion.

Parfois le médius se fléchit, lui aussi, immédiatément après la blessure et ne s'étend plus. Ce fait rare est probablement dû à: ce que le troisième chef du fléchisseur profond reçoit, dans ces cas, ses filets nerveux du cubital et non du médian, comme il: est de règle. Les lésions du nerf eubital offrent deux exceptions à la loi de la contracture d'amont. Exceptions apparentes: La première est rare; le nerf est lésé au Uers inférieur de l'avant:

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bras, et cependant le 4° et le 5° doigt ne se fléchissent point; les muscles cubital antérieur et fléchisseur profond ont été dilacérés ou leurs tendons coupés: j'en ai vu deux cas. Dans les lésions incomplètes du cubital, la flexion des doigts est de force médiocre et se laisse facilement vaincre, tandis que dans les lésions totales elle est irréductible. Cependant les lésions totales immédiatement au-dessous du coude qui ne soustraient pas au fléchisseur Le rameau détaché au tiers supérieur de l’avant-bras provoquent des flexions également peu résistantes; les mouvements des 4° et 5° doigts, bien que réduits, demeurent alors possibles. |

La seconde exception vise les cas où, le nerf étant atteint au bras, apparaît la flexion de l’annulaire et de l’auriculaire non pas immédiate, mais tardive et progressive. La flexion, dans ces cas, est due au jeu du fléchisseur superficiel innervé par le médian; elle obéit à la seconde loi que je formulerai tout à l'heure. Les lésions du médian confirment elles aussi la loi de la contracture d’amont. Si le nerf est touché au.bras, c’est-àdire au-dessus des points où se délachent les filets du rond pronaleur, des palmaires et des fléchisseurs, pas de contracture rmmédiate, paralysie flasque.

Si le médian est atteint au tiers inférieur ou au milieu de l’avant-bras, immédiatement l'avant-bras se place en pronation et se fléchit (modérément) sur le bras, le poignet se fléchit et le pouce'se porte en adduction. La flexion du poignet ne permet pas la flexion énergique des deux dernières phalanges qui se plient à peine. Mais parfois, les fléchisseurs se rétractant de plus en plus, les doigts finissent par se fermer fortement dans . la paume. D’autres fois, le poignet ne se plie pas, mais seulement les doigts. Ces variations sont dues évidemment à la variété d'émergence des filets des palmaires ou des fléchisseurs, : laissés par la lésion lantôt en amont, tantôt en aval d'ellé.

Dans les lésions du médian, les divers segments du membre: présentent, dès les premiers moments de la blessure, non seulement des attitudes spéciales faciles à concevoir, mais encore: le retour brusque à ces attitudes lorsqu'un effort étranger les:

contrecarre (flexion élastique de l'avant-bras, pronation élastique, flexion élastique du poignet et des doigts).

Le musculo-cutané, dont les lésions au-dessous du point où il a donné tous ses filets aux muscles fléchisseurs de l'avantbras, se traduit par des phénoniènes si particuliers, que personne n'a encore décrits, illustre d'une façon aussi netle la loi de la contracture d’amont.

Lorsque le nerf est touché sur le ou externe du biceps, au tiers inférieur du bras, immédiatement le biceps, le brachial

antérieur et le coraco-brachial se contracturent avec la plus

grande énergie : le biceps est « dur comme du bois, comme de la pierre », disent les blessés; la flexion de l’avant-bras est irréductible: et durable; les soldats blessés au musculo-cutané dès le début de la guerre se présentent encore l'avant-bras fléchi sur Le bras; cette flexion, il est vrai, a cédé parfois peu à peu. : à

Le syndrome du one He à la sortie des muscles, est très fréquent, pur ou associé. Il a toujours été décrit jusqu'ici comme paralysie radiale, parce que l'un de ses éléments est la chute de la main.

Cette erreur a conseillé par fois des interventions sur le radial dont les blessés, évidemment, n'ont pas recueilli d'avantages. Je signale, en passant, une autre erreur qui consiste à attribuer à des lésions du radial un phénomène douloureux que Weir Mitchell à décrit jadis sous le nom de causalgie. Il est préférable de lui donner celui de « dexalgie » (3ñ&s, cuisson, brûlure, et &kyos, douleur) par lequel je le désigne depuis plus de

six mois. .La dexalgie est une sensation très spéciale de douleur

brûlante sur laquelle tout ce qui trouble l'équilibre vasculaire a une influence marquée. Elle incidente les lésions incomplètes du musculo-cutané, du médian, du cubital, du sciatique poplité interne, du saphène externe et du tibial postérieur ; mais jamais elle ne complique les atteintes du sciatique poplité externe ou du radial. Dans tous les cas de soi-disant paralysie radiale où l’on rencontre la dexalgie, c'est toujours, le museulo-cutané qui en'est causé. La, dexalgie du musculo-cutané est. ressentie à la

face dorsale de là main entre’ le premier et le troisiètne métavarpien, à la face dovsalé de la ‘première phalange du pouté, de là première moilié de la première phalangé de l'index et du quart de: celle du médius; ces limites sont parfois un peu variables. PR Er ae RÉ EN RS : La contracture d’amont se retrouve au membre‘inférieur, et jai observé des cas confirmatifs de: presque-toutes les lésions possibles. Si elles présentent moins d'intérêt qu'au membre supérieur, certaines sont cependant des plus curieuses ; ainsi la lésion du saphène interne répond par contracture du quadriceps ; celle du eutané postérieur de la cuisse par la contracture des iuuscles innervés par le sciatique, témoignant ainsi” ‘de: leurs relations anatomiques. ARR R ae A ee ::Je n'ai pas à insister dans cette note-préliminaire sur l'imporlance absolument capitale de l'entrée en pathologie nerveuse de laloi de la contracture d'amont. Je signale simplement :- ‘1° Qu'à l'encontre de ce qu'ona professé. jusqu'ici, la lésidf des branches sensitivés des, nerfs mixtes.nè sé traduit pas sou lement:par des:troubles de-sensibilité, mais aussi par des trot bles moteurs constants et toujours les mêmes dans leurs cautes et: leur localisalion ;: ©; 2,17 M NT .2° Que la constance, la localisalion : et Ja similitude de. éés contractitres ne permeltent pas de les attribuer à Thystérie, à

dre

qui la loi de la contraëturé -d'amont arrache une partie importante de ses défenses; °° Due RES D AG Nf ter

3° Que le traitement acluel de ces contractures par l'électricité, la suggestion et les interventions aveugles dé la chirurgie sont, dès à présént, à rejeter comine inutiles ou nuisiblés ;

4° Que la lésion d'un nerf ne se trahit pas toujours pär l'effraction cutanée, et que, dans les cas de contractüre localisée à un greupe musculaire, il faut rechercher, d'après les enseignements de la loi que j'ai formulée, le nerf qui poarrait être en cause, et l'explorer attentivement. J'ai récemment observé un cas de flexion immédiate de l'avant-bras par contracture du biceps à la suite d’éclatement de gros obus. Ontn'aväit parlé

que d'hystérie. La localisation exacté debla:"contracluret. au Roux à 2