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groupe musculaire du musculo-cutané me fit soupçonner une lésion du nerf au-dessous du biceps. En effet, bien qu'il n'y eut pas de blessure, la palpaticn le décelait gros et douloureux. Le blessé se rappela qu'il avait été conlusionné par la projection une pierre sur le côté interne du bras.

° Qu'il n'est pas impossible enfin qu'un nerf NT de es non traumatique réagisse pour les mêmes symptômes.

La seconde loi des contractures dans les paralysies périphériques ne peut pas être formulée sans quelques mots d’introduction, Elle s’est dégagée de la complexité extrême des faits à la faveur de nombreux points d'appui dont quelques uns, tout au moins, méritent d’être signalés. ; |

Moins aisée à admettre que la première parce qu'elle heurte encore plus violemment beaucoup de notions classiques, son contrôle exige une connaissance approfondie, non seulement de J'innervation radiculaire et de la mécanique musculaire normale, mais encore des synergies, des suppléances et des associations fonctionnelles si fréquentes (et si ignorées) dans toutes les paralysies périphériques un peu anciennes. Je ne puis cependant entrer ici dans des développements, nécessairement étendus, sur la physiologie des mouvements, Ce sera l'objet d’un travail futur si le temps ne me pos

La loi dont je m'occupe risque donc, à un contrôle hatif, de paraître approximative. Ainsi l'ai-je jugée longtemps.

Voici Les notions indispensables à sa compréhension :

Lorsqu'un nerf a été sectionné (le mot section étant pris autant dans le sens physiologique qu’anatomique), il se développe au niveau de sa lésion « un névrome ».

Tant que le névrome est de volume médiocre, dans les pre. mières semaines de sa formation, il ne donne lieu à rien de spécial; mais lorsqu'il s'est développé (et j'en ai vu de la grosseur d'une noisette et durs à être pris pour des ostéomes), il est le point de départ de divers phénomènes du plus haut intérêt.

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I est sensible, parfois très faiblement; cette sensibilité ne me paraît pas d'imporlance; mais il est excitable et les modalités de cetle excitation sont tout à fait dignes de nous retenir.

Si, en effet, on excite le névrome par frollement, ou même par de légers heurts,'on donne naissance à une sensation de courant électrique (c'est le mot des malades) qui est ressentie à l'extrémité du nerf et aux points mêmes fixés par l'anatomie. On explique cette sensation de courant et cette localisation par la célèbre loi de Müller : « L’excitation d’un nerf en un point quelconque de son trajet est rapportée à sa périphérie ». Ainsi les sensations illusoires des amputés. Je n'ai pas étudié ces dernières et ne sais si Ja loi de Müller leur est ou non applicable; mais, en ce qui concerne les névromes développés sur des nerfs périphériques traumatisés, je ne puis, malgré l'universel acquiescement, accepter la loi de Müller. Un phénomène que j'ai observé dans lous les cas et des centaines de fois, et que tout le monde pourra contrôler demain, me paraît contredire cette loi. Tout d'abord, il n'est point vrai que la sensation de courant soit perçue seulement à la périphérie; cela n'existe que pour le médian et encore dans la moitié des cas seulement. Lorsqu'on excite le névrome de tout autre nerf, la sensalion descend le long de ce nerf jusqu'à ses extrémités et les malades accusent très nettement cetlé progression du « courant ». Mais, à la rigueur, cela ne serait point décisif; ce qui l'est, il me semble, c'est ceci : lorsqu'un courant né de l'excitation du névrome descend, par exemple, le long du bras et de F'avantbras jusqu'aux doigts, posez une ligature à l’avant-bras ou comprimez au inême point le nerf en cause avec le doigt, la sensation de courant ne descendra que jusqu’à votre doigt; elle s'y arrêtera comme, si cette compression interrompait la conducübilité du nerf. La loi de Müller n'explique pas ce phénomène absolument constant. Il pousse à admettre que « quelque chose » descend bien réellement dans le nerf.

En réalité, la ligature à l'avant-bras n'arrête que rarement le courant du cubital. C’est sans doute que, derrière son muscle, il est difficilement compressible. À la gouttière épitrochléo:

olécrânienne, la pression du doigt l'arrête toujours, au poignet presque toujours. J'ajoute que, pour le médian, lorsque la sensation est perçue seulement au bout des doigts, on l' annihile tout de même, et toujours, par la compression du nerf sur un point quelconque de son trajet à l'avant-bras.

Ce premier phénomène inatlendu, et, je pense, tout à fait ignoré, n'est pas le seul point intéressant de la clinique des néyromes. : :

Il existe encore des courants ascendants, FA en du cubital; la pression du névrome envoie.un courant dans les deux sens et la ligature arrête l’un et l'autre; l'excitation du nerf bien au-dessus de la lésion fait naître également une sensation

ascendante et descendante. Ce fait pourrait déjà porter à croire qu'un cerlain travail PAooiqne remonte dans le bout central der mire ie

Voici d’autres faits : un cubital est se à dans ou même au poignet, l’excitalion du névrome ou du nerf au-dessus ou au dessous de la lésion éveille une sensation de courant ascendant qui remonte jusqu à l'épitrochlée ou même à l'aisselle ; la ligature l'arrête jusqu'à elle, comme pour le courant descendant. Mais il y a plus : au bout d'un certain temps, parfois assez court, l’excitation du cubital et aussi de son auxiliaire en quelque’sorte le brachial cutané interne — au bras, bien au-dessus de la lésion — fait naître la sensation descendante, puis les 2° et 3° intercostaux se prennent à leur {our et donnent, lorsqu'on comprime: les espaces intercostaux correspondants, la même sensalion. | TR

‘Ainsi un processus pathologique inconnu, du poignet où le nerf fut lésé remonte le long du cubital pour envahir tous les. nerfs auxquels il s'anastomose. |

J'ai appelé la région du thorax dont la pression développe la sensation dé courant jusqu'aux extrémités du eubital « zone SA », du nom abrégé de la très noble Amie qui voulut bien honorer ces longues recherches de sa présence et de ses conseils.

. La zone SA, à peu près constante lorsque sur le cubital lésé s'est développé un névrome très excitable, siège sur la face

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antérieure du thorax aux 2°, 3° et 4° espaces, parfois à tous simultanément. Elle s'étend chez certains jusqu'à l'aisselle

Elle estaccompagnée généralement d'une zone mitoyenne plus étendue où les phénomènes qui la caractérisent sont atténnés.

Elle est variable comme forme (bande, raquette, demi-luné} | et comme étendue.

Elle coïncide toujours avec des points douloureux mis en évidence par la pression des branches postérieures des nerfs intercostaux et des rameaux cutanés antérieurs à leur émergence en arrière et en avant du thorax. Très rarement la zone SA avec ses caractères typiques existe en arrière, à la place du point douloureux habituel. ci

IL peut arriver que le processus pathologique qui donne naissance à la zone SA se propage synrétriquement au côté opposé du thorax. Dans ce cas, le parallélisme des zones et des points’ douloureux antérieurs et postérieurs est parfait. La zone SA se rencontre également lorsque le cubital est lésé au plexus, quand, le névrome est à ce stade et même avant de développer une si grande puissance d'extension, vont apparaître des contractures que régit la seconde loi que j'ai annoncée.

- Ces contractures sont à peu près constantes; cependant il est: des cas.où elles n'apparaissent pas, sans qu'on PAS encore connaître les raisons de ces exceptions.

La loi de la contracture névromateuse peut se formuler ainsi :

- Le névrome excite el contracture |

Les muscles dont oo des mêmes racines que Le nerf sur lequel il se aévelôppe ; ete

- Secondairement, les autres groupes musculairés d'autant plus fortement que leurs racines sont te rapprochées des précédentes (1). |

(1) Il est bien enlendu que l’aclion du névrome nécessile l’inlerveulion de la moelle, que Ja réflexion de l’excitalion se fait par la substance grise. J'ai parlé de racines parce que, en parlant d'elles, les fails sont cliniquement plus accessibles. En oulre, il eul élé dangereux, dans l'éxobse de phénomènes absolument inconnus, de prendre partisur la question des localisations motrices spinales.. Je dois'dire, cependant; que l'aualyse des observalions dont je donne les conclusions dans le lexle milite en faveur de la disposition ‘radiculaire des noyaux dé la subslance grise médullaire.

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Provoque l'hyperréflectivité tendineuse et lhyporéflectivité cutanée.

On saisit en même temps l'importance de celte loi, les lueurs qu’elle projette sur la physiologie médullaire et les difficultés de son analyse : les conlractures se mêlent fréquemment à des contractures d'amont et toujours à des paralysies et même lorsque plusieurs nerfsne sont pas simultanément lésés, il en résulte des apparences cliniques d'une très délicate complexité. Je ne pourrais donner ici que l'exemple le plus simple d'ailleurs (rès frappant.

J'énumèrerai auparavant les divers caractères de ces contractures. |

Les contractures néyromaleuses sont tardives et progressives, tandis que les contratures d'amont sont immédiates et d'emblée à leur apogée.

Au début, elles n'apparaissent qu'à un examen averti, parce qu'elles sont peu marquées; la saillie des tendons suffit cependant à les dévoiler; elles ne modifient pas les attitudes des membres, mais déjà elles nuisent gravement à la force, à la précision et à l'amplitude des mouvements; elles expliquent ces faits, surprenants au premier abord, où certains mouvements sont très imparfaits, alors que les muscles qui les doivent exécuter se contractent et même avec exagération.

Progressivement, les contractures augmentent et deviennent évidentes ; mais elles montrent, pendant un temps variable, une certaine mollesse qui permet de les vaincre avec facilité ; on les « défait » par des mouvements imprimés aux muscles en sens inverse de leur contraction ; elles se reproduisent, mais pas brusquement; les muscles se rétractent de nouveau comme un. élastique tendu dont on modère le retrait; daus le sommeil, elles disparaissent ou tout au moins s’amollissent. A celte période, elles dirigent l'attitude du membre, elles en rendent les mouvements de plus en plus difficiles.

Ces caractères se modifient à leur tour ; les contractures deviennent permanentes et les attitudes imposées au membre irréductibles. Les mouvements passifs sont pénibles et les volon-

PRE presse

laires à peu près abolis, aussi bien du fait des muscles contracturés que de la gêne apportée au jeu des antagonistes. et des synergiques.

A celte dernière période, les membres se figent dans des attitudes vicieuses, les muscles apparaissent durs, fortement contractés, enfin ils s'alrophient; à la période ultime s'installe la D. R.

IL semble qu'alors le névrome disparaisse, tout au moins diminue de volume et sa sensibilité locale ou à distance (sensation de courant) s'atténue dans de très fortes proportions. Tous les nerfs obéissent à la loi de la contraclure névromateuse ; je ne: saurais cn donner ici de multiples exemples, mais je puis tout au moins en montrer l'application au ceubital; elle y est d'autant plus intéressante que c'est elle qui explique la fameuse griffe sujet de tant d'interprétalions erronées, je crois.

La griffe cubitale n’est jamais immédiate, elle n'apparait qu'à la période du névrome sensible: elle se constitue peu à peu, et avant d'en montrer les caractères spécifiques, les doigts passent par une série d'altiludes qui n'en sont en réalité que les ébanches. Elle est constituée plus difficilement, est moins hâtive ét: moins marquée lorsque le nerf est touché à l’avant-bras, c'està-dire lorsque le cubital antéricur et les deux faisceaux internes du fléchisseur profond sont contracturés en vertu de la loi de la contracture d'amont. ’

Le cubital est innervé par Cf et D!- avec adjonction de C7pour le fléchisseur profond et peut-être pour le cubital antérieur. D'après la loi de la contracture névromateuse se contracteront d’abord les muscles innervés par ces mêmes racines, c’est-à-dire l’extenseur commun (C7 &), les extenseurs propres du petit doigt et de l'index (C5 74), les 1* et 2° lomibricaux' FE PE el le carré pronateur (C5 7-8 Dt:). C'est l'action éombinée de tous ces muscles qui donne à la main cubitale les attitudes spéciales de la période du névrome sensible et qui! constitue en définitive la griffe. En effet, la main se place en pronation (carré pronateur), elle se dévie sur le bord cubital (cubital postérieur que n ne pes le prémier radial (C5-6.7.);