CHAPITRE H

Symptomatologie des lésions cubitales.

Le docteur M. Ducosté, dans sa seconde communication, à donné un aperçu général de la symptomatologie des lésions cubitales. < ? ;

Nous en résumerons rapidement Les principales données.

La dexalgie du cubitalestrare par rapport à celle du médian et du musculo- cutané. Elle siège le long du bord interne de la main, aux 4° et. 5° doigts, aux faces palmaire et dorsale. Elle est exclusivement nocturne dans la plupart des cas, ou tout au moins plus marquée la nuit. Elle est exagéréc par lout ce qui trouble l'équilibre vaso-moteur, la position déclive de la main, au même titre que les émotions. En règle générale, elle s'étend à l'avant-bras, le long du cubital antérieur. Elle n'existe que lorsque le nerf n'est pas entièrement sectionné.

Dans ces cas de lésion incomplète du nerf, la flexion des doigts n'est pas irréductible ; quelques mouvements sont encore possibles, et par tiraillement des 4° et 5° doigts on provoque une douleur au niveau même de la lésion nerveuse, douleur qui n'a aucunement les caractères de la dexalgie et qu'il ne faut pas confondre avec elle. « C'est, en somme, dit M. Ducosté, le signe de Lasègue dont la signification devient ainsi générale, ». On le retrouve, en effet, dans les lésions incomplètes du médian.

Les lésions du cubital ont leurs plus évidents effets à la main, mais ils ne sont pas. limités aux 5° et 4° doigis comme on l’a cru jusqu'ici. [ls s'étendent jusqu'à l'éminence {hénar exclusivement

ÉENSPES

à la paume, jusqu'au 2° métacarpien à la face dorsale de la main, et à tous les doigts, bien qu’en réalité l'index soit le plus souvent épargné.

Le cubital apparaît comme émanant une force dont le centre serait sur le bord interne de la main et dè l'auriculaire et se répandrait, en décroissant, vers le bord radial. Tous les troubles qui suivent ses lésions vont en s’'atténuant du 5° au 2° doigt, du 5° au 2° métacarpien.

Cette curieuse propriété, évidemment rendue possible par les.

anastomoses que nous avons signalées, est tout à fait saisissante sur tous les malades que nous avons examinés. M. Ducosté, pour faciliter la notation des observations, lui a donné le nom de « 5 à D ADR 2

Le 5 à 2, en beaucoup de ses manifestations, sinon en loutes, ne peut se comprendre que par l'intervention du médian. Ce nerf agit comme Île cubital, mais en sens inverse : son action. s'élend, en décroissant, du 2° au 5° doigt. En somme, l'index appartient en propre ‘au médian, comme l’auriculaire au cubital. D'une façon générale, le 5 à 2 s'arrête au médius et le 2 à 5 (médian) à l’annulaire ; ces deux doigts sont un champ commun aux deux nerfs, le médian agissant davantage sur le médius et le cubital sur l’annulaire.

Le 5 à 2 ne se rencontre pas évidemment en ce qui concerne l'écarlement des doigts; tous les interosseux étant paralysés, cet écartement est impossible pour tous les doigts.

Mais, en dehors de cette exception logique, le 5 à 2 est un phénémène général.

On le remarque même dans l'attitude de la main au repos; la flexion des phalanges ne se limite pas, en effet, à l'auriculaire et à l'annulaire : le 5° doigt est plus fléchi que Ie 4°, le médius l’est’également un peu, et parfois aussi l'index, mais moins que le médius. I en résulte un escalier digital qui monte du bord cubital au bord radial, et qui est particulièrement évident lorsque la flexion modérément serrée n'applique pas contre Ja paume la pulpe de la 3° phalange de l’annulaire.

Cet escalier digital se retrouve, et très nettement, dans les

Lies

lésions incomplètes, lorsque le sujet s'efforce d'étendre les doigts; ici encore la marche supérieure est à l'index:

Dans les mêmes lésions incomplètes, et dans les lésions hautes, lorsque l'effort tend à fléchir les doigts, l'escalier s’inverse et la marche la plus haute est l'auriculaire,

Les mouvements passifs de déflexion, d'extension des doigts sont de plus en plus amples du 5° au 2° doigt,

Le pouce s'oppose d'autant mieux et plus énergiquement qu'on va de l’annulaire à l'index; le phénomène n’est décelable que dans les lésions hautes où les 4° et 5° doigts ne sont pas fléchis.

Il serait fastidieux d'énumérer tous les symptômes où s’'applique le 5 à 2. On Île retrouve dans le phénomène du déclie des doigts, c'est-à-dire de leur flexion immédiate lorsqu'on les étend artificiellement ; sous cet effort étranger, les tendons fléchisseurs saïllent daus le creux de la main d'autant plus nettement qu'ils sont plus rapprochés du bord interne. On le retrouve dans les troubles vaso-moteurs qui vont en décroissant dans le même sens ; dans l'excrétion sudorale, la sudation de la main est, au cas de lésion totale, suspendue dans le 5° doigt et de plus en plus marquée en allant vers le pouce; dans le cas d’irritation du cubital, le phénomène est inversé. Il en est de même pour lx croissance des ongles; il en est de même pour l’hypertrichose qui décroil du 5° au 2° doigt : elle est surtout apparente sur le dos des 1'"* phalanges, mais à l'auriculaire et à l’annulaire elle peut aussi se montrer au dos de la seconde, Il en est de même pour la kéralose ct la desquamation de la peau : des .croûles noires ou brunes, sous laquelle la peau est lisse et rosée, envahissent la main et les doigts, très fournies sur le bord interne et de moins en moins en allant vers l’externe.

Les interosseux obéissent eux-mêmes à cette loi : leur atrophie qu'on peut très bien suivre dans les services, car elle est tardive et progressive, débute dans le 5° espace et y est toujours plus prononcée.

L'’atrophie de l’éminence hypothénar est toujours très visible,

Il n'est pas jusqu'aux réactions électriques qui ne mettent le

phénofuène en. évidence : l'excitabilité faradique sera abolie pour le 5° interosseux et s'éveillera de ee en plus en allant vers le premier: NS I Re LU Gr

Les troubles de la sensibilité ne font pas exceplion au ÿ à 2.

Assurément, certaines manifestations de Ja sensibilité subjective échappent à la règle : la dexalgie, par exemple, et: le Lasègue; et encore la dexalgic, à y ner de près, obéitclle:peut-être aussi au 5 à 2 à D'autres douleurs sont Locdieos sur 1 lrajet. du eubitale par exemple un point douloureux: assez constant à là partie interne de l’éminence thénar, au point où le filet de l'adducteur.du

pouce entre dans le musele. : Sen

Mais toutes les autres modalités de la douleur provoquée: ou spontanée sc.plient au 5 à 2. nr

En cé qui concerne particulièrement la ncibtite objective, l'examen, sans idée préconçue des malades, combat l'opinion classique qui limite l'anesthésie au petit doigt, à Ta‘parlie interne de l'annulaire et au dos de la première phalange du médius: On sait que l'anatomiste’ Schwalbe a donné célte limitation aux régions ivnervécs par les collatéraux du cubital. C’est apparemment pour celte. raison, ét, par un phénomène d’auto-suggestion intéressant d'ailleurs à constater, que les clinieiens, encore aujourd’hui, s'obstinent à limiter ainsi les {troubles de la sensi-

“bilité objective dans les lésions du cubital.

En réalité, la formule classique et partout reproduite ne se retrouve jamais Il est faux aussi que les troubles de la sensibilité puissent mänquer dans ces lésions : ces troubles sont conslants et ils obéissent toujours au’5 à 2 *

Voici ce qu'on observe : aux dort. le 5° est complètement anesthésique, le 4° parfois aussi, mais des excitations répétées peuvent y éveiller une sensation; plus souvent, ce 4° doigt est déjà plus:sénsible que Le 5°, bien que la sensation y soit encore très obscure; le médius perçoit uri peu mieux, mais meins que l'index où la sensation n'est pas si délicate qu'au pouce."Ce phénomène est identique aux facés. dorsale et palaire des doigts:'M. Ducosté Le met en évidence en récherchant la sensi-

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bilité au contact à travers des épaisseurs de plus en plus nombreuses d’une étoffe légère. Alors que l'auriculaire nu ne sent rien, 1! faudra, par exemple, deux épaisseurs pour effacer toute sensation à l’annulaire, trois ou quatre au médius, cinq, Six ou sept à l'index, encore plus au pouce. à

À la main, mêmes dispositions : l'anesthésie complète au bord eubital va s'atténuant, faces dorsale et palmaire, en se rapprochant du pouce.

L'avant-bras se comporte comme la main.

Tous les modes de la sensibilité (contact, piqûre, chaleur, froid, électricité) obéissent à cette formule.

Il en est de même pour la sensibilité profonde (à la pression forle) et pour la sensibilité osseuse : Le diapason n'est pas perçu aux 5° doigt et métacarpien et de plus en plus jusqu'au premier; la partie interne du carpe est insensible; l’externe perçoit bien la vibration, le radius reste sensible ; Le cubitus ne l’est plus, et parfois jusqu'à l’olécrâne.

Observation identique pour Ja perceplion des mouvements et des attitudes : l'auriculaire ne perçoit pas les mouvements qu'on Jui imprime, l'annulaire très peu, le médius un peu plus, l'index les perçoit bien. Il est compréhensible que lorsque l'extension et la flexion des doigts tiraillent le nerf lésé et Ie font souffrir, cette souffrance, à elle seule, permet au patient de déduire les mouvements qu'on lui imprime, bien qu'en réalité la sensibilité articulaire ait disparu. Il arrive que des sujets observateurs devinent ces mouvements au seul tiraillement des muscles, même lorsqu'il n’éveille pas de douleur. Un procédé, dû à M. Roger Guérin, assistant du docteur Ducosté au service de neurologie, permet de déceler, dans ces cas, les anesthésies articulaires : il consiste à annihiler les sensations des muscles, en même temps qu'on provoque les mouvements des segments. I suffit, pour cela, qu'un aide malaxe les muscles, ou même exécute un frottement moyennement énergique de la peau qu; les recouvre. La manœuvre de Roger Guérin fait apercevoir

‘que parfois dans les lésions du cubital les mouvements du poi-

gnet eux-mêmes ne sont pas perçus.

Roux HS

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Ses attitudes, lorsqu'elles n'ont pas été contrôlées et enregistrées par Les muscles, sont également aveugles dans bon nombre de cas. |

Presque tous les blessés du cubital se plaignent d’une sensation de froid à la partie interne de la paume et à l’auriculaire. Comme toujours, cetle sensalion est de moins en moins marquée en allant vers les 2° doigt et métacarpien.

L'ostéoporose des phalanges, du métacarpe, du carpe et des extrémités inférieures des os de l’avant-bras est constante dans les lésions du cubital.

Nous avons donné plus haut les principales observations qu'on peut faire sur le névrome, el nous avons vu les changcments d'attitude que les contractures qu’il entraine impriment à la main. |

Nous avons fait ressortir aussi la grande puissance d'extension remontante des lésions cubitales que les courants développés au-dessus de la lésion et la constatation de la zone SA mettent si nettement en évidence. La lor de la contraclure névromatcuse qui, ainsi que le fait remarquer Ducosté, ne s'entend que par une réflexion de l'excitation au niveau de la substance grise de la moelle ct est en faveur de la distribution radiculaire des noyaux des muscles, permet de comprendre la fréquence des retentissements sympathiques des lésions cubitales; nous avons dit, en elfet, que c'est au niveau de C"“ et D' que commence la colonne sympathique dorsale. Ces éléments sympathiques sont en connexion avec le céphalique par le nerf vertébral; c'est, d'autre part, au niveau de D', D?, D‘ que le cœur prend ses nerfs accélérateurs et l'aorte ses filets sympathiques.

De Tà, les nombreuses sensalions pénibles et les phénomènes divers qu'on rencontre chez les blessés du cubital à une période avancée de leur affection.

Du côté du cœur, c'est un poids qui le comprime, parfois une douleur extrêmement violente et subite, comme si le cœur était ouvert de haut en bas par uti couteau. Les palpitations, l'angoisse précordiale ne sont pas rares. Une affection cardiaque latente peut s’aggraver à l'extrême.

Des bouffées de chaleur montent fréquemment au visage du côté alleint. Des sueurs y apparaissent; les cheveux, de ce côté jusqu'au vertex, sont plus secs ou plus onctueux; ils tombent facilement, leur couleur se modifie par disparition lente de leur pigment.

Des brouillards subits obscurcissent la vue. La pupille du côté lésé, surtout lorsque le malade souffre du cœur, se dilate ct peut demeurer plusieurs heures en mydriase; les réflexes puüpillaires restent, au surplus, normaux.

Des bourdonnements d'oreille durent deux ou trois heures, Des hallucinations élémentaires de l'ouïe peuvent se renconrer. |

Plusieurs fois par jour les malades sont sillonnés, par tout le. corps, de décharges électriques.

Les cauchemars sont fréquents. Fréquents aussi, dans Île demi-sommeil, la sensalion que le corps grossit démesurément, que la tête devient énorme ou que, au contraire, tout se rapelisse. La sensation de balancement dans l’espace, d'envol, de chute verligineuse dans des précipices se rencontre également. La céphalée est habituelle.

L'état mental s'altère à son Lour : dans presque tous les cas de lésions périphériques, la mémoire est diminuée; les faits récents ne sont plus retenus; la mémoire des noms s'efface presque complètement, le mot propre n’est que rarement saisi; le langage devient hésitant, pauvre, timide. Ces malades s'isolent, sont taciturnes, ne peuvent demeurer en des espaces clos. On les surprend parfois à pleurer sans cause.

Une telle extension de phénomènes de tous ordres fait qu'on n'aurait pas de répugnance à admettre les hémiparésies et les hémianesthésies ou hypoesthésies, que, dans sa communication du 2 juillet, le docteur Ducosté affirmait constantes, dans les lésions de tous les nerfs sensitifs. Cette affirmation a disparu de la rédaction écrite de cétte communication. Il est, en effet, impossible de défendre à l'heure actuelle la croyance en lhémianesthésie de nature non hystérique. L'hystérie a envahi toule la pathologie nerveuse et s'oppose à lous ses progrès. Elle joue

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le rôle souverain de l'humeur peccante de la vieille médecine, de la congestion de Broussais, du’ phlogistique de l'ancienne chimie. Elle est officielle, défendue par des autorilés qu'on ne peut pas se permettre de contredire.

Nonobstant celte puissance, les faits démontrent que les parésies et les hypocsthésies dépassent toujours et de beaucoup les limites du cubital, vont souvent jusqu à l'hémianestésie. M. Ducosté nous a montré, dans son service, des blessés du musculo-cutané sensitif, du brachial cutané interne, du plexus cervical superficiel, des branches postérieures des nerfs dorsaux, du saphène interne, du cutané postérieur de la cuisse qui, tous, présentaient ces hémihypocsthésies et ces hémiparésies. Le syndrome des nerfs sensitifs périphériques, dont les caractères sont conslants, ne paraît rien avoir à faire avec le pithiatisme. Mais nous n'avons pas à nous y arrêter ici; nous le signalonus simplement pour qu'on ne soit pas étonné lorsqu'on trouvera, dans nos observations, la mention d'anesthésies étendues bien au delà des borres que leur assignent les classiques et d'hémiparésies de même extension.

Nous devrions indiquer ici la symptomatologie des lésions associées du cubital : atteintes du cubital et du médian, par exemple, fréquentes au bras; atteintes du cubital et du radial au niveau du plexus brachial; atteintes du cubital et du brachial cutané interne; cette dernière association est souvent observée. Outre le syndrome général des nerfs sensitifs que les lésions pures du brachial cutané interne mettent en claire évidence, on observe toujours, dans les lésions du brachial cutané interne, une zone dénommée par Ducosté zone MA. Elle a la forme d'une raquelte, est complètement anesthésique ou très hypoesthésice et est située dans et près de l'aisselle, sur la face dorsale du thorax. Coustante dans les lésions primitives du brachial cutané interne, on la retrouve 1 fois sur 9 dans les lésions du cubital, lorsque le processus pathologique a gagné le premier nerf. Elle accompagne alors, le plus souvent, la zone SA. La zone MA semble être en relation avec l'allération d’un filet récurrent de l'accessoire du brachial cutané interne décrit en en cette région par Henle,