OBSERVATION VI

Luxation soudaine de la lête du fémur en bas et en avant vers le trou ovale, au début d'une coxalgie de la hanche gauche. Réduction complèle et facile sous choroforme, dix-huil mois après le déplacement.

Observation de Eugène Joûüon dans sa thèse. Service du D' Gérard MARCHANT, hôpital Boucicaut.)

Albert C..., âgé de 14 ans 1/2, rentre le 5 octobre 1900 dans le service de notre maître, M. Gérard Marchant, à l'hôpital Boucicaut, pour une allitude vicieuse du membre inférieur gauche qui se présente légèrement fléchi, mais en forte abduction et en rotation externe considérable. Le membre s'est mis dans cette attitude brusquement, il y a dix-huit mois, sans que le malade soit jamais Lombé, ni qu’il ait reçu de coup sur la hanche; le pelil garçon, très intelligent, est (très affirmalif sur la soudaineté du début de cetle atlilude vicieuse.

La grand'mère qui vit constamment avec lui, confirme les dires suivants : le malade avait marché le malin même; la veille el ce malin-là encore il s’élait rendu à l'école sans boiter et c’est après déjeuner, en se levant de table, qu'il ressentit brusquement une douleur dans la hanche gauche, et que le membre inférieur s'est placé dans cette allitude vicieuse que nous avons déjà définie, flexion légère, abduction, rolalion externe et que la boiterie a commencé.

Comme le malade ne souffrait pas beaucoup il continua à marcher, mais en boitant et il ne pouvait plus faire de longues courses. Il est resté trois mois sans aucun soin; mais la mauvaise attitude du membre persistant, il fut présenté à un médecin de Versailles dans le service de M. Vilon; là il fut placé dans une goultière de Bonnet sans que l'on eût essayé de redresser le membre au préalable. Au bout de deux mois el demi, l’enfant quitta l'hôpital, le membre étant toujours en mauvaise atlitude, depuis lors l'enfant ne reçoit aucun soin jusqu'à son entrée à l'hôpital Bouc'caut.

Elal actuel. — Le malade étant examiné dans le décubitus dorsal, on est frappé de suite de l'attitude vicieuse extrême du membre qui est très légèrement fléchi, mais qui est en forte abduction et surtout en rotation externe telle que le bord externe du pied et la face externe de la jambe reposent sur le plan du lit el que la rotule regarde franchement en dehors. On est frappé immédiatement aussi de la grande obliquité du bassin; l'épine iliaque antérieure et supérieure gauche est à 0 m. 06 au dessus de la droite, elle est en même temps portée plus en avant et en dedans. On est obligé pour ramener les deux épines iliaques à la mème hauteur d'exercer une forte traction sur le membre inférieur droit, mais on voit en même temps la cuisse gauche se fléchir, la jambe se fléchit de même sur la cuisse, l'abduction et la rotation externe du membre s’exagèrent. Quand on laisse le malade revenir à sa position habituelle, le membre inférieur gauche parait allongé; quand les deux épines iliaques sont remises au même niveau, la mensuralion pratiquée de ce point à l'interligne articulaire du genou donne 0 m.36 à gauche, 0 m. 38 à droite.

IL existe une ensellure lombaire considérable qui disparait seulement lorsqu'on fléchit le membre malade, mais l'on s’apercoit alors en mettant une main sur l'épine iliaque, que cette flexion entraine le bassin, le membre est en effet fixé dans cette attitude vicieuse par une contracture musculaire considérable : ajoutons de suile que ce n'est pas une simple attitude, car l'examen local fournit de grands symplômes de présomption pour admettre qu'il s’agit ici d'un véritable déplacement de la tête en bas et en avant.

L'aspect des deux triangles de Scarpa est, en effet, notable-

ment différent d'un côté à l’autre : celui de droite, c'est-à-dire du côté sain, présente une excavation normale assez prononcée en raison de la maigreur de l'enfant, beaucoup plus prononcée encore quand on donne au membre inférieur droit la mème atlitude que celle dans laquelle est fixé le membre inférieur gauche; le triangle de Scarpa du côté gauche est au contraire plein, tendu, il présente même à sa base une certaine voussure, on sent nettement l'artère fémorale battre, plus superficielle que d'ordinaire comme si elle était soulevée par un plan résistant.

En palpant en dedans d'elle, on sent, en effet, quelque chose de dur et la pression à ce niveau détermine une grande douleur. De plus, la base du triangle de Scarpa du côté gauche est plus large que celle du côté droit, les adducteurs du côté gauche sont soulevés et quand on palpe en dedans et au-dessous d'eux on sent une résistance et l'on éveille une douleur beaucoup plus vive que celle qui existe à la pression au niveau mème du triangle de Scarpa. Le toucher rectal fait naître également une douleur exquise quand le doigt presse le pourtour inférieur du trou ovale.

Les signes tirés de l'examen du grand trochanter montrent que cette éminence est beaucoup plus près de l'ischion qu'à l’état normal, de plus est Lrès nettement à un centimètre au-dessous de la ligne de Nélaton ; enfin elle n’a pas autant de relief que du côté sain ; la pression à son niveau est très douloureuse. Les symplômes que l’on note quand on examine le malade debout sont les suivants: le membre inférieur gauche est porté dans son ensemble en avant, la cuisse est fléchie en abducetion et en rotation externe. Le pli fessier du côté malade a presque disparu ; le pli inter fessier est oblique en haut et à gauche ; il existe une scoliose d'allitude de la colonne lombaire, à convexilé gauche, sans phénomènes sensibles de compensation de la colonne dorsale.

Il est intéressant de voir le pelil malade marcher; dans le stade du pas antérieur, le bassin se soulève en masse par une contraction énergique des muscles sacro-lombaires de façon à faire progresser le membre malade en avant ; quand ce membre appuie sur le $ol, le thorax parait s’incliner vers le bassin, la plante du pied repose toute entière sur le sol; au bout de quelques pas le malade, pour se soulager, appuie instinctivement sa main gauche sur la face antérieure de la cuisse.

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Notons que l'amaigrissement du membre parlicipe de l'état de maigreur de tout le corps; on ne sent nulle part d’abcès.

Notons aussi pour rendre l'observation complète qu'à l’auscultation des poumons on {rouve une respiration un peu rude et même quelques craquements au sommet droit; rien au cœur, rien dans les urines, le malade est par ailleurs bien conformé, C'est un enfant naturel, sa mère se porte bien.

Il à eu une très forte bronchite il y a quatre ans et qui a duré près d'un an. Depuis il tousse tous les hivers, il a un aspect souffreteux.

La radiographie faite à l'hôpital Necker, par M. Contremoulins, montre qu'il s'agit d'un véritable déplacement de la tête en dedans et un peu en bas vers le trou ovale, ce qui correspond très suffisamment avec les symptômes cliniques. Les détails de l'extrèmité supérieure du fémur sont un peu confus par suite d’altérations tuberculeuses probables.

Depuis son entrée dans le service, le malade est soumis simplement au repos au lit sans extension continue.

Le vendredi 9 novembre, le malade étant endormi à fond avec du chloroforme, M. Gérard-Marchant réduit en moins de deux minutes la luxation de la facon suivante: flexion progressive, puis adductien et rotatior en dedans ; ces manœuvres sont répétées doucement trois fois; après quelques craquements, on entend à la troisième reprise un bruit caractéristique ; la hanche reprend immédiatement sa forme normale, le triangle de Scarpa sa concavité, le grand trochanter sa place et sà saillie normales ; le membre peut être ramené très facilement dans l'extension et la rotation interne ; on le maintient ainsi avec une abduction très légère au moyen d'un grand appareil plâtré embrassant tout le membre inférieur et le bassin.

Le soir même de la réduction et le lendemain, la température s'est élevée au-dessus de 39, comme cela arrive souvent après les redressements, dits forcés, de la hanche ; dès le surlendemain, la température est revenue vers la normale, les douleurs onten même temps disparu. La radiographie faite depuis la réduction, le jeudi 15 novembre, par M. G. Contremoulins, à l'hôpital Necker, montre que la tête est très rentrée dans la cavité cotyloïde; nous pouvons donc affirmer que la réduction

est bien réalisée,