SAVEURS

d’eau ; par suite de l'injection le fémur est porté en dehors dans la flexion, l’abduction et la rotation. Le grand trochanter est poussé en dehors et écarté de l’épine iliaque antéro-supérieure et de la symphyse pubienne de 1 centimètre 1/2.

Quand une injection solidifiable a fortement rempli la capsule, on trouve la tête et le col enveloppés d’une couche continue, mais d'épaisseur inégale. Dans les injections même médiocres, la tête n'appuie nulle part sur le bourrelet cotyloïdien, dont elle est éloignée en bas et en dedans de 1 centimètre, en arrière et en haut de 5 millimètres, le fond de la cavité est rempli par une sorte de godet dont l'épaisseur la plus grande correspond au milieu et n’a pas moins de 16 à 18 millimètres ; la tête du fémur est ainsi presque complètement chassée de la cavité et séparée de la capsule articulaire par une couche très mince de matière injectée.

Suivent des observations de Parise, qui établissent la coexistence d'un épanchement intra-articulaire et d'une luxation. Mais ces faits se rapportent à des luxations tardives au cours de la coxalgie et sont hors de notre sujet. »

En faveur de la théorie de Parise, nous trouvons encore les faits suivants : les luxations survenant dans les coxites non tuberculeuses au début de maladies aigües telle que rhumatisme articulaire aigu, scarlatine, variole, fièvre typhoïde etc... ressemblent par bien des signes aux luxations du début de la coxalgie : même début brusque, même spontanéité, mèmes caractères de luxations vraies analo-

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gues aux luxations traumatiques, même facilité de réduction et de contention.

Or ces luxations pathologiques reconnaissent comme cause l'hydarthrose, ainsi qu'il résulte des constations de Kümmer, qui, sur 29 cas deluxations survenues pendant l'évolution de coxites non tuberculeuses, a constaté 22 fois, un épanchement séreux et 3 fois, un épanchement purulent. Il semble donc naturel d'attribuer logiquement la même pathogénie à des maladies identiques par leurs signes physiques.

2° Théorie de l'action musculaire. Verneuil, qui, le premier, l'a formulée, tente d’expliquer la luxation par la paralysie d'un groupe musculaire, et l’action, dès lors prépondérante, des muscles antagonistes qui, contracturés, deviennent les agents du déplacement. « Par suite de la flexion de la cuisse avec adduction et rotation en dedans, il ne reste plus d'obstacle à l'issue de la tête. La capsule et les muscles fessiers seuls, opposaient une barrière à cette issue, mais la capsule se ramollit et se distend, les muscles affaiblis cèdent à leur tour et la tête du fémur poussée d'avant en arrière par les adducteurs et le couturier, ne rencontre plus devant elle de résistance assez forte, passe par dessus le bord cotyloïdien, et se porte dans la fosse iliaque. » (Verneuil).

Les théories du 1° Groupe sont à rejeter. En effet les luxations soudaines du début de la coxalgie sont tellement précoces, qu'elles n’ont pû être causées par des altérations profondes. Quant à la théo-

rie de Larrey, nous lui objecterons que nos luxations ont un caractère constant : la spontanéité.

L'hypothèse de l’hydarthrose, n'a jamais été vérifiée par l'observation, sauf pour les cas rapportés par Kümmer qui, s'ils ont beaucoup de points communs avec nos luxations, en diffèrent par bon nombre de caractères. L'étiologie en est tout à fait différente, et quoique les délais compris entre le début apparent de l'affection causale et la luxation puissent dans les deux classes être les mêmes, cela n'implique pas qu'ils ressortissent à la même pathogénie. L'analogie n'existe que dans les grandes lignes, et, nous nous trouvons en présence de deux cas bien dissemblables, Certes, l'hypothèse est séduisante. Elle nous permettrait de considérer l’hydarthrose comme cause prédisposante, préparant l'articulation à la luxation, soit, en repoussant la tête fémorale, soit, en favorisant l’élongation de la capsule articulaire et de ses ligaments, moyens de contentions importants. Elle mettrait, en somme, l'articulation en état de moindre résistance.

La théorie de Verneuil est réfutable par la simple observation clinique. Si, en effet, l'atrophie des muscles péri-articulaires accompagne souvent l'arthrite, elle n'en est qu'un accident tardif; bien plus encore, la paralysie. Ceci vient tout à fait à l’encontre de ce que nous relevons dans nos observations, et, surtout dans celle de M. Gérard-Marchant. Là, en effet, la luxation s'étant produite en bas et en avant, il faudrait admettre une paralysie des adducteurs et une contracture des muscles pelvi-trochan-

teriens rotateurs externes, Or, M. Joüon, dans son observation, affirme de la facon la plus absolue que les: adducteurs, loin d'être paralysés, étaient, au contraire tendus et contracturés.

Aucune des théories ci-dessus énoncées, ne nous paraît pleinement satisfaisante ; elles sont, en effet, trop exclusives et ont le tort de vouloir expliquer par l'interprétation d'un fait très simple, un phénomène aussi complexe qu'une luxation.

Nous croyons qu'il est préférable de s'attacher à l'étude des circonstances dans lesquelles se produisent les luxations coxo-fémorales, et d'en tirer une explication pathogénique. Au début de laffection, en effet, la douleur oblige l'enfant à immobiliser instinctivement et d'une facon complète la jointure malade et nécessairement, ce sont les muscles les plus puissants qui régiront l'attitude bien déterminée et presque constante: flexion, adduction du membre et rotation en dedans.

Ce qui prouve bien que l'attitude vicieuse a une grande importance dans la genèse des luxations coxo-fémorales, c'est que, quelles que soient les lésions articulaires ou péri-articulaires, la luxation en bonne position, en extension, par exemple, est impossible. Un certain degré de flexion de la cuisse sur le bassin est indispensable; alors, suivant que le fémur fléchi est sollicité brusquement à tourner en dehors ou en dedans, la tête fémorale se portera soit en avant, soit en arrière de la cavité cotyloïde. C'est cette dernière éventualité qui se présentera, d’ailleurs, le plus fréquemment. Telle est la situa-

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tion du membre en attitude vicieuse (flexion, adduction, et rotation interne) qui agira en localisant un traumatisme lent sur un point constant ; et ce traumatisme livrera pour ainsi dire l'articulation à l’action d'une cause déterminante qui n'aura pas besoin d'être considérable dans ses effets. Ce sera, par exemple, une simple contraction musculaire que l'enfant produira, soit en se levant de table, soit, par exemple, comme dans notre observation personnelle, au cours d'une promenade peu fatigante. ‘En effet, la contracture des adducteurs, constamment notée dans nos observations, nous parait devoir être considérée comme cause prédisposante; en outre, un certain ramollissement du sourcil cotyloïdien doit être envisagé comme cause adjuvante.

Nous ne donnons pas cette théorie comme absolue, mais elle nous permet de nous faire une idée aussi rationnelle que possible de la pathogénie des luxations brusques du début de la coxalgie, car l'hypothèse de l’hydarthrose, malgré la haute autorité de MM. Berger et Kirmisson nous paraît contredite par l'observation.