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RCA pement (bien que ne pouvant saisir et comprendre le phénomène intime de la transmission par le germe), l'esprit trouve, dans cette idée, une satisfaction suffisante. Nous ne rejetterons donc pas complètement, comme le fait Malgaigne, l'hypothèse de certaines luxations originelles.

Ilo LES LUXATIONS SONT PRODUITES PENDANT L'AC- COUCHEMENT. — Nombre de chirurgiens ont voulu faire des luxations considérées comme congénitales la conséquence de manœuvres exercées pendant l'accouchement. Et, particulièrement pour les luxations congénitales de la hanche, Capuron, Chélius, Brodhurst ont incriminé les tractions exercées sur les membres inférieurs. « Si le doigt ou un crochet est placé dans l’aine, pendant la flexion du membre, pour exercer des tractions, la tête du fémur, dit Brodhurst, vient presser contre la partie postérieure et inférieure de la capsule, et peut déterminer la production de la luxation ».

Mais, au point de vue des luxations congénitales de la rotule, nous ne voyons pas quelle manœuvre pourrait bien provoquer le déplacement de cet os. Les tractions sur les membres inférieurs pourraient, à la rigueur, produire du tiraillement dans les ligaments du genou et, par la suite, du relàchement dans ces ligaments. Mais alors il semble naturel de penser que les phénomènes principaux se passeraient du côté de l'articulation du genou et non pas du-côté de la rotule. La chose, évidemment, n’est peut-être pas impossible. En tout cas, dans les observations

De que nous avons étudiées, nous n'avons jamais rien trouvé qui puisse faire songer à une semblable. pathogénie. Aussi, jusqu’à ce que nous connaissions des observations précises, abandonnerons-nous cette explication des luxations de la rotule.

ITIo LES LUXATIONS SE FONT DANS LE COURS DE LA VIE INTRA-UTÉRINE. — Nous restons donc en face de la troisième théorie : les luxations congénitales se produisent dans le cours de la vie intra-utérine Mais à quelle époque ? Par quelles causes ? Nouveaux points d'interrogation, nouvelles théories,

1. La théorie de l'arrêt de développement est celle qui, au point de vue de l’étiologie des luxations congénitales en général, est adoptée par le plus grand nombre d'auteurs, tels que Hoffa, Bradford, Lovett. C’est une théorie déjà vieille. Palletta, Meckel, Breschet, Dupuytren, l'avaient soutenue. Malgaigne n’y croyait pas. « L'arrêt de développement, « dit-il, peut être invoqué tout au plus pour certains « cas où les os manquent en totalité ou en partie; « mais il me paraît devoir être écarté de l’étiologie « des luxations réelles ».

Von Ammon, surtout, a défendu cette opinion de l'arrêt de développement (Die angeborenen chirurgischen Krankheiten des Mensches, 1842) et, pour lui, dans les cas de luxations congénitales, il s’agirait plutôt d’un vice de conformation de l’articulation que d’une luxation au sens propre du mot.

En ce qui concerne la rotule, cette explication peut être acceptée à plusieurs titres.

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Et, d'abord, on comprend mieux les cas où l’hérédité a joué un rôle manifeste, puisque cet arrêt de développement pourrait dépendre d'un trouble particulier du germe. De plus, dans certaines observations, on constate des déformations très intéressantes et avec lesquelles il faut largement compter.

C’est ainsi que, dans l'observation de Lannelongue, la rotule est plus petite que normalement et la gouttière intercondylienne très atténuée, probablement par défaut de développement des condyles.

Les deux cas de Appel montrent nettement un effacement de Îa gouttière et une sorte d’aplatissement du condyle externe.

Caswell remarque, dans son cas, que les condyles internes paraissent plus gros que les condyles externes.

Uhde, dans deux cas (une luxation bilatérale et une luxation à gauche), trouve une fosse intercondylienne très effacée.

Zielewicz reconnait avoir trouvé une diminution du condyle externe chez ses malades,

Stokes (Rapport à la Société de Pathologie, de Dublin, 1865) a pu démontrer, dans un cas de luxation congénitale l'absence du condyle externe. R. Smith, de même.

Servier raconte que, chez son malade, le condyle externe manquait à droite et que le gauche était peu développé.

Chez le malade de M. le professeur Poncet, la rotule gauche était plus petite que la droite.

Ces déformations semblent bien dépendre d’un

RAT 7 On arrêt de développement. Le condyle externe ne domine plus, comme normalement, la gouttière intercondylienne et ne contribue plus à retenir la rotule dans sa position. Aussi, dès l’origine, ou plus tard, à la suite d'une cause banale et minime, la rotule se luxe en dehors.

Nous étudierons donc maintenant les autres théories ; après avoir abandonné à cette dernière une bonne part de nos observations.

2. La théorie pathologique a séduit depuis longtemps les chirurgiens. « Déjà, l’un des hippocrati- « ques, au livre de l’Accouchement à sept .mois, « enseigne que les enfants estropiés, boiteux, etc., « le sont devenus à la suite d’une maladie survenue « dans le huitième mois de la grossesse, et apporte « en preuve le témoignage des mères qui disent « avoir plus souffert à cette époque que dans les « grossesses ordinaires. Cette idée, encore vague, a « été mieux précisée par les modernes ; mais les uns « ont placé la maladie en dehors des articulations, « dans les membres et le système nerveux, les autres « l'ont cherchée dans les articulations. De là, deux « théories secondaires fort distinctes » (Malgaigne).

Les lésions des centres nerveux ont été incriminées depuislongtemps. J. Guérin (Gaz. Méd. de Parts 1841) établit que toutes les variétés de luxationscongénitales sont le produit de la rétraction ou de la paralysie, différemment distribuées et combinées dansies muscles qui desserventles articulations. Il est vrai qu'il ne cite pas de cas de luxations congénitales

de la rotule. On conçoit que cette pathogénie puisse s'appliquer aux luxations de certaines articulations, celles de la hanche, par exemple. A propos d’un cas de luxation congénitale double de la hanche, Chaussier nousraconte, en effet, qu à un moment donné de sa grossesse, la mère de l'enfant avait senti celui-ci agité par de violentes convulsions.

Mais, dans les cas qui nous occupent, pouvonsnous nous arrêter à une explication de ce genre ? La malade de Hans Spitzi avait bien ses muscles fléchisseurs du genou en contracture depuis la naissance ; mais, cette contracture, rien ne prouve qu'elle soit primitive plutôt que secondaire.

En somme, les luxations congénitales de a rotule ne semblent pas devoir rentrer dans cette catégorie, à moins que, avec Delpech (de Montpellier), nous ne supposions que, sous l'influence d’une maladie primitive du système nerveux, il y ait un arrêt de développement du système vasculaire chargé d'apporter les éléments nutritifs aux parties déformées.

La fhéorie d'une affection articulaire intra-utérine choque moins l’esprit.On assimile ainsi les luxations congénitales aux luxations pathologiques. C'était là une idée chère à Malgaigne. Sédillot, en 1836, incriminait la mollesse et le relâchement de l'appareil ligamenteux. Parise, après J.-L. Petit mettait les luxations congénitales sur le compte d’une hydarthrose survenue pendant la vie intra-utérine.

En 1843, dans son mémoire sur les luxations causées par le relâchement et l'allongement des ligaments, Putégnat parlait de relâchement congé-

nital, et donnait notamment une observation de luxation de la rotule.

On conçoit, en effet, que, sous l'influence d'une affection articulaire, des processus pathologiques s'attaquent aux divers éléments de l'articulation ; les ligaments se relâchent et permettent des déplacements articulaires. Et ces luxations pourront se produire ou bien à l’origine, ou bien lorsque l'enfant commence à marcher, ou même, bien plus tard, pour une cause minime qui, dans une articulation normale, ne produirait aucun désordre.

L'observation de Putégnat est intéressante à ce sujet. Dans celle de Martin, les articulations étaient relàchées et la rotule était petite et très mobile. La malade de Le Dentu offrait un exemple remarquable de laxité ligamenteuse, puisque, en l’opérant, le professeur Le Dentu put faire en dedans, sur la capsule, un pli longitudinal d'environ 15 millim. de hauteur sur 6 à 8 cent. de longueur.

Cette théorie d'une affection articulaire intrautérine peut, en somme, expliquer bien des fuxations congénitales de la rotule, dans lesquelles on ne constate pas ou peu de déformations osseuses du côté des condyles. Elle jette de plus un jour nouveau sur les cas de luxations récidivantes, quand il est bien démontré qu'elles ne dépendent pas d’une lésion articulaire survenue antérieurement pendant la vie. Non pas que toutes les luxations récidivantes ou habituelles soient forcément produites par un relàchement des ligaments, mais il nous semble qu’un grand nombre de luxations de ce genre doivent avoir

cette raison de production, les autres dépendant d'une malformation du condyle externe.

3. La théorie mécanique, pour expliquer les luxations congénitales en général, est très ancienne, que ce soit un choc direct reçu par la mère et transmis à l'enfant, ou la pression qu'il subit dans une cavité utérine trop étroite. Cetre théorie peut avoir sa raison d'être. En tout cas, c’est celle que le peuple admet avec le plus de facilité. « Paletta a entendu « des maris accuser leurs femmes des claudications « congénitales de leurs enfants, pour s'être assises « sur des sièges trop bas pendant leur grossesse, « Chaussier expliquait la fréquence du pied bot dans « la classe pauvre, par les nombreuses grossesses « illégitimes que les femmes cherchent à dissimuler « sous des vêtements serrés » (Malgaigne, Traité des luxations). Il s'en faut que ce soit là une raison sutfisante. Toutefois, dans une observation de Zierlewicz, il y avait eu un traumatisme intra-utérin. Mais, de plus, l'accouchement avait été difficile et s'était fait par les pieds.

Faut-il incriminer davantage une position anormale du fœtus? Au chapitre du mécanisme, nous verrons qu'il est possible de trouver, dans une rotation en dehors du tibia et en dedans du fémur une explication des luxations congénitales de la rotule. Peut-être alors, la position du fœtus jouerait-elle un rôle dans ces cas ?

En somme, la théorie de l’arrèêt de développement, celle des lésions articulaires intra-utérines, et la

EU. es théorie mécanique peuvent servir de cadre à la plupart des observations de luxations congénitales de la rotule. |

I nous reste à signaler une étiologie sur laquelle a insisté Hans Spitzi, à propos de la malade dont nous rapportons l'observation. Il fait jouer un rôle considérable et prépondérant à la rotation en dehors du tibia qui dévie ainsi la ligne de contraction du quadriceps et peut provoquer la luxation de la rotule. C'est là une cause possible, mais peut-elle suffire sans une déformation quelconque du condyle externe ou de la trochlée ?

Dans le cas de M. le professeur Poncet, le malade avait un redressement marqué de son col fémoral. Faut-il faire jouer un rôle quelconque à cette déformation, ou faut-il la considérer comme un phénomène surajouté ? Il estimpossible, entoute franchise, de répondre en faveur de la première interrogation, tout au moins jusqu à de nouvelles observations.

Si, maintenant, en dehors de cette théorie, nous considérons les faits extérieurs en rapport avec l’'étiologie, nous trouvons l'influence des sexes fort partagée.

Nous avons vu, plus haut, l'influence très nette de l'hérédité dans certains cas. Steindeler, sur les 67 observations qu'il rapporte, cite cinq cas dans lesquels plusieurs membres d’une même famille portaient des traces de la maladie congénitale.

Quant au rôle joué par les grandes diathèses, comme la tuberculose ou la syphilis, au sujet de l'arrêt de développement ou de [a production de