CHAPITRE V

Symptômes,

1° Début. — Malgré son origine congénitale, la luxation de la rotule ne s’observe à la naissance que dans 11 p. 100 des cas.

Les parents affirmaient bien que l'enfant était né avec un « double genou » dans l'observation de Steindler (n° LXV), souvent ils avaient noté de tout temps lexistence de l’affection ; mais ce n’est que dans le cas rapporté par Lannelongue (obs. XXXVIT) qu'un médecin constata la lésion dès le lendemain de la naissance, sans d’ailleurs se prononcer sur sa nature.

On observe parfois cependant, dans les premiers mois, une attitude spéciale de la jambe, qui frappe les parents mais ne les inquiète pas autrement.

Le plus souvent, la malformation a passé inaperçue ou s’est développée insensiblement dans la suite ; elle reste presque toujours inconnue jusqu’au moment où l'enfant commence à marcher. Les premiers pas peuvent se faire normalement vers l’âge de un an, mais ils sont plus sou

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vent retardés, tantôt à 18 mois, tantôt à 2 et 3 ans, à 5 ans même dans Pexemple de Steindler.

L'apprentissage de la marche a été pénible; l'enfant tombait souvent, le membre se dérobant sous lui, dès que la flexion atteignait un certain degré ; mais peu à peu avec l’âge, l'habitude aidant et l’enfant se fortifiant, la fonction s’est améliorée et la marche est devenue plus facile.

L’affection peut n’apparaître que bien plus tard encore ; c’est seulement à l’âge de 8 ans que les parents s’en aperçoivent chez le malade de Broca (obs. LXXX). La malade d’Appell (obs. LXXIIT) ne s’est luxé la rotule qu’à 40 ans en se cognant ; mais elle avait marché tard, le condyle externe était atrophié et la gouttière intercondylienne effacée, ce qui démontrait bien la congénitalité.

Le début peut être brusque ; une chute, un choc sur le genou déterminent la luxation et l’on se demande si l’on est bien en présence d’une maladie congénitale ; l’étude des commémoratifs, les déformations osseuses, les altérations des ligaments et des muscles, la disproportion entre le traumatisme et la lésion font le diagnostic.

D’autres fois, l'affection s’installe lentement ; l'enfant, qui d’abord ne tombait que rarement et quand il descendait un terrain en pente, fait des chutes de plus en plus fréquentes et c’est alors seulement que la malformation est reconnue.

La luxation en haut et en dedans, ainsi que le déplacement cunéen n’ont pas de symptomatologie spéciale, en ce qui concerne la fonction du membre. L'étude anatomopathologique nous à appris ce qu'il y avait d’intéressant sur ces variétés, jusqu'à ce que des observations plus nombreuses et plus détaillées en permettent une étude

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d'ensemble. C’est donc surtout de la luxation externe que nous allons nous occuper.

Cliniquement, nous rencontrerons des luxations permanentes, où la rotule est constamment luxée en dehors, des luxations récidivantes, facilement réductibles et se reproduisant à intervalles plus ou moins éloignés, et des luxations habituelles, qui apparaissent à chaque mouvement de flexion de la jambe sur la cuisse.

Cette dernière variété n’est en somme qu'un degré plus accentué de la luxation récidivante ; aussi ne distingue— rons-nous que deux formes bien différentes : une forme permanente et une forme transitoire.

2° Luxations permanentes. — Klles apparaissent en général de bonne heure, soit à la naissance, soit dès les premiers pas de l’enfant. Aldibert leur attribuait la grande majorité des luxations congénitales. Cette prédominance, bien exagérée cependant, tenait précisément à ce que Pauteur ne considérait comme telles que les luxations reconnues dès la naissance.

Le genou paraît élargi et aplati dans son ensemble, par suite de la présence en dehors de la rotule, qui vient soulever les téguments et ajouter sa propre épaisseur à celle du condyle externe. Le relief rotulien normal n'existe plus; il est remplacé par une dépression plus ou moins profonde, facilement appréciable pendant la flexion de la jambe.

Le condyle fémoral externe forme une saillie considérable variable suivant son degré d’atrophie, et suivant l'épaisseur de la rotule qui le coiffe.

Le déplacement rotulien entraîne un changement de direction des deux segments du membre inférieur ; on

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note très souvent un certain degré de genu valeum, accompagné de torsion du fémur en dedans et de rotation externe du tibia par suite de linclinaison du tendon du quadriceps.

L’atrophie musculaire, qui peut porter sur toute l’étendue du membre malade, se révèle particulièrement au niveau du quadriceps. Enfin on rencontre rarement de la contracture des fléchisseurs de la jambe.

On explore facilement les condyles fémoraux et le plateau tibial, ainsi que l’interligne articulaire. La fossette intercon dylienne est souvent étroite, en partie comblée ; elle est généralement peu marquée. Voici l'explication qu'en donne Lannelongue :

« La croissance est moins active là où les cartilages sont maintenus appliqués l’un contre l’autre par les ligaments et, en tous cas, par le fait de ce rapport permanent, la forme de l’un doit se modeler sur celle du cartilage voisin. Le développement a, au contraire, une activité plus grande sur les régiuns de l’épiphyse qui ne s'opposent plus l’une à l’autre; telle est sans doute, en y ajoutant certaines actions spéciales, comme celles des muscles, une des raisons de la formation de certains reliefs et de certaines éminences. » |

La rotule se trouve tantôt au devant du condyle externe et ne se luxe complètement en dehors que pendant la flexion ; tantôt elle est complètement en dehors. Elle subit alors un mouvement de bascule qui amène son bord interne en avant, tandis que sa face postérieure va s'appuyer sur la face externe du condyle externe, ainsi qu’en témoignent les radiographies.

Elle peut garder son volume normal, mais souvent

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elle est considérablement atrophiée, à tel point qu'on a pensé, dans certains cas, à une absence congénitale de cet os. |

Sa mobilité est très variable. Quelquefois elle semble comme fichée dans le condyle externe ; d’autres fois, au contraire, on peut la ramener jusqu'à l'échancrure intercondylienne qu’elle quitte dès qu'on cesse de l'y maintenir. Cette réduction s'accompagne presque toujours de craquements dus au dépoli des surfaces, même à absence des cartilages articulaires.

Le condyle interne est souvent épaissi dans des proportions variables: quant au condyle externe, il est parfois très difficile à palper. Généralement atrophié, son bord externe est arrondi et mousse et si la saillie qu'il forme est souvent plus considérable que celle du condyle interne, cela tient à la présence de la rotule qui le surmonte.

Le tendon rotulien est grêle, dirigé de haut en bas et de dehors en dedais. Bousquet (obs. XLVIT) signale un exemple où il était même absent. Le tendon du quadriceps est souvent aussi atrophié et on vérifie facilement au palper latrophie partielle ou totale de ce muscle qu’on avait notée déjà à l’inspection.

Les troubles fonctionnels peuvent être plus ou moins marqués, n’entraînant quelquefois aucune gène, si bien que la lésion est reconnue tout à fait par hasard, comme dans le cas de Bergmann {obs. LXXXVI où la déformation ne fut découverte qu’à la suite d’une simple contusion du genou.

Le malade de Michel {obs. XCVII) pouvait marcher, courir, sans ressentir aucune fatigue. Celle de Uhde (obs. XX) était danseuse dans un théâtre à l’age de T ans.