CHAPITRE NI

Xraitement.

1° Indications thérapeutiques. — Toutes les luxations congénitales de la rotule n’exigent pas nécessairement une intervention.

Si la marche est facile, s'il n’y a qu'une légère faiblesse dans le membre malade, il ne viendra à l'idée d'aucun chirurgien de proposer une opération,

C'était le cas des sujets de Uhde (obs. XX), de Bousquet (obs. XLVIT), de Bergmann (observ. LXXXVT), de Michel (obs. XCVIT) et de notre malade de l'observation XCIX qui venait consulter pour une hydarthrose du genou gauche et chez qui nous avons découvert par hasard une luxation de la rotule droite, n'ayant amené aucun trouble fonctionnel.

Il'en est de même dans la plupart des luxations permanentes, où la rotule est immuablement fixée à la face externe du condyle externe ; elles incommodent peu le sujet et constituent une infirmité presque insignifiante.

Le degré d’impotence du malade sera le critérium de notre action thérapeutique.

S'il survient parfois des douleurs intermittentes, passa gères, s'il y a des poussées d’hydarthrose modérée, le repos, le traitement habituel de l’hydarthrose en auront vite raison.

Le malade de Poncet {obs.LX X VIN) était entré à hôpital pour des douleurs dans le genou à la suite de marches un peu lougues ; elles disparurent après quelques jours de repos et la marche redevint facile comme auparavant.

Kirmisson (obs. XCT) cite l’exemple d’un jeune homme de 14 ans 1/2, qui fut pris brusquement après des fatigues répétées {il faisait des courses), d’une douleur vive et subite dans le genou gauche, avec sensation de déboîtement, suivie de chute en arrière. Le repos et l'application d’un bandage ont suffi à rendre la marche assurée.

Enfin Michaelis (obs. XHT) nous rapporte l’exemple d’une luxation rotulienne avec hydarthrose guérie par le repos en sept semaines, Une simple genouillère en cuir permit au malade de reprendre ses occupations.

Mais souvent la gravité des troubles fonctionnels commande une intervention. Il existe alors deux moyens de traitement, les moyens orthopédiques et les opérations.

Tous deux ont pour but :

4° De réduire la luxation ;

2° De maintenir la réduction.

20 Traitement orthopédique.— Réduction.— Contention. — Pamener dans la trochlée fémorale Ja rotule qui en est sortie est parfois chose très diflicile, sinon même impossible. Le professeur Baum fit des tentatives nombreuses et variées, sans pouvoir y parvenir chez le malade de l'obser-

‘vation XI. M, le professeur Gross n'eut pas plus de succès chez sa malade de lobservation XCVITT, malgré J'apparente mobilité de la rotule

D'autre fois, au contraire, une pression exercée sur le bord interne de la rotule, en cherchant à soulever son bord enclavé, amène la réduction de la luxation. Mais cette pression doit être parfois considérable et Gaulke, en présence d’une luxation très difficile à réduire, s’est servi d’un étau de menuisier, dont les mors pressaient sur le bord de la rotule, protégé par un coussinet pour éviter la contusion des tissus.

Voyons maintenant quelle position donner au membre malade pour faciliter la réduction ?

L'extension complète sur le plan du lit suffit généralement , mais, en soulevant par le talon le membre infé— tieur raidi, on favorise davantage le relâchement musculaire et la réduction se fait plus facilement.

Valentin met la jambe en extension sur la cuisse et la cuisse en flexion à angle droit sur le bassin, de façon à détendre, par le rapprochement de leurs insertions, toute la masse des extenseurs ; il exerce ensuite avec les deux mains des manipulations sur la région du genou et obtient la réduction dans des cas difficiles où le ligament rotulien était très tendu et les muscles contracturés.

Malgaigne pratiquait la flexion progressive et très accentuée du genou ; il tendait ainsi à entraîner la rotule en bas et si le ligament rotulien n’était ni déchiré, ni trop distendu, la rotule était forcée de reprendre sa place. Mais il faut, pour bien réaliser cette manœuvre, que la cuisse soit en extension et non en flexion sur le bassin.

Enfin on peut aussi fléchir la jambe sur la cuisse et

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passer brusquement à l’extension de la jambe, en élevant le membre, ainsi que le préconise Watson.

Ces différents procédés cherchent tous à lutter contre l'obstacle à la réduction, le contact osseux, entretenu par la contracture musculaire, qui fixe la rotule en dehors, fortement appliquée à la face externe du condyle externe.

Tous ont donné de bons résultats, suivant les cas auxquels ils s’adressaient ; mais s’ils ont quelquefois échoué, c'est que la contracture musculaire n’était pas toujours vaincue et annihilée. Nous aurons alors dans l’anesthésie un moyen précieux de la faire disparaître.

Signalons encore un moyen employé par Duplay, dans un cas où le bord interne de la rotule était fortement enclavé dans le creux intercondylien.

« Une double érigne, très solide, représentant assez bien les griffes de Malgaigne pour les fractures de la rotule, fut enfoncée, à travers les téguments, dans la face antérieure de l'os. Par un effort énergique, jattirai la rotule en avant et la luxation fut immédiatement réduite. »

Si ces différentes manœuvres n’ont pas abouti, ilne faut pas reculer alors devant l’arthrotomie qui seule per. mettra de remettre la rotule en place. C'est l'avis de M. Georges Gross, qui a rapporté une observation du service de M. Heydenrich, où la rotule, appliquée sur le condyle fémoral externe, ne put être ramenée dans la trochlée qu'à laide de tractions exercées sur son bord interne, devenu postérieur, avec un écarteur rateau.

La réduction obtenue, il faut chercher alors à la maintenir et, hâtons-nous de le dire, rien n’est souvent plus difficile.

Depuis la « testudo de Galien qui convenait à la rotule,

de quelque façon qu’elle soit placée », bien des appareils ont été imaginés dans ce but.

Dans l'enfance, on peut espérer de bons résultats d’un appareil maintenant la rotule en bonne position et l'empêéchant de glisser hors de la trochlée. Holthouse (obs.XXX VI) rapporte un exemple où une mère aurait, dès la naissance, réduit et maintenu la luxation rotulienne de son enfant par des compresses et un bandage. Le résultat fut excellent.

Une simple genouillère en tissu élastique, dans le cas où la réduction est facile et les extrémités osseuses peu déformées, contiendra la rotule en place et consolidera la jointure, comme en témoignent les observations de Michaelis (obs. XII), de Wolf et Joachimtshal (obs. LIX).

Des appareils inamovibles ou movo-inamovibles, plâtrés, silicatés, qu’on laisse en place quatre à six semaines, ont été indifféremment vantés par leurs auteurs (Canton, obs. XXIV ; Poncet, obs. LXX VII).

Nota (de Turin) aurait obtenu, d’après Potel, deux excellents résultats à l’aide d’un bandage contentif, main— tenant la jambe en extension.

Pearson à décrit un bandage en forme de fer à cheval, qui encadre la rotule et se fixe par des courroies, tout autour du membre.

Mais tous ces appareils sont la plupart du temps insuffisants à empêcher la récidive (Canton, Holthouse, Poncet et Nota). Limitant parfois les mouvements normaux des genoux, ils peuvent entraver le développement des muscles desservant l'articulation. — Trop serrés, ils sont mal supportés et amènent de Patrophie musculaire. S'ils.

se relâchent, ils n’ont plus aucune action. — Ils sont toujours plus ou moins incommodants pour les malades.

On a préconisé aussi les frictions stimulantes à l'alcool, le massage, l’électrisation du quadriceps et en particulier du vaste interne souvent atrophié, les bains salés et la petite malade de Périat (obs. VIT s’est bien trouvée d’une saison à Aix-en-Savoie.

En somme, le traitement orthopédique peut être considéré comme palliatif. Insuffisant dans bien des cas, il cherche à combattre les effets de la luxation et non ses causes et ne donne de succès que dans les luxations peu génantes.

On comprend la faveur dont il Jouissait à la période septique de la chirurgie où toute intervention sur une séreuse articulaire était suivie d'accidents graves, mais on conçoit aisément qu’il ait perdu de plus en plus de terrain pour faire place aujourd’hui au traitement opératoire que nous allons étudier dans un instant.

Citons auparavant l’exemple de Heïler (obs. X) qui eut l’idée, dans une luxation permanente externe de la rotule, d'agir sur a partie interne de lappareil ligamenteux en provoquant, à l’aide d’une pâte caustique, une escarification assez profonde pour déterminer l’adhérence cicatricielle du tissu marginal de la rotule. L'auteur ne nous en donne pas le résultat.

3° Opérations. — Lorsque les troubles fonctionnels sont graves et que le traitement orthopédique, essayé pendant quelque temps, a complètement échoué, lintervention sanglante est alors indiquée.

C’est dans l’étude des lésions anatomo-pathologiques,

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qui nous expliquent les différents variétés de luxation, que nous chercherons les indications opératoires.

Les différentes méthodes employées pour réduire Ja luxation et maintenir en place la rotule peuvent se grouper en à catégories :

1° Les unes s’attaquent surtout aux déformations du squelette; ce sont les opérations osseuses.

20 D'autres s'adressent aux altérations de la capsule articulaire et de l'appareil rotulien ; ce sont les opérations capsulaires, auxquelles nous rattacherons celles qui portent sur les tendons des muscles desservant l’articulation.

3° Enfin il existe toute une classe de procédés mixtes, agissant à la fois sur les os et les parties molles.

Le mécanisme des luxations congénitales de la rotule nous explique bien d’ailleurs cette division.

a) Opérations portant sur les os. — Fowler, Althmann et Kümmer ont extirpé la rotule luxée et on obtenu un résultat fonctionnel favorable; on sait en effet que l’ablation de la rotule ne gêne en rien la marche ou la station; Hackel, nous dit Steindler, enleva cet os atteint de tuberculose et le résultat fut très satisfaisant, Zezas rapporte l'exemple du Professeur Berger qui extirpa la rotule pour une ostéite chronique d'emblée de cet os. L'opération fut suivie de la conservation des mouvements du genou et de la restauration du triceps fémoral atrophié.

Nové Josserand (obs. XCI) poussa plus loin ; après avoir tenté, sans résultat durable, l’excision d’une portion semilunaire de la capsule articulaire et de l'aileron interne, il pratiqua l’arthrodèse du genou, en conservant la rotule,

GR dont il aviva ia face postérieure. Enfin Bernacchi (obs. LXV) alla même jusqu'à faire la résection du genou, afin d'obtenir lPankylose rectiligne, dans un cas de luxation avec contractuer des fléchisseurs dont n'avaient eu raison ni la ténotomie, ni le redressement forcé.

Mais ce sont là certes des procédés graves et à peine jusüfiables par l’impotence du membre. Sans avoir recours à des mesures aussi radicales, on peut obtenir de bon résultats avec les opérations osseuses.

Certains auteurs ont cherché à augmenter la saillie du condyle externe, dont l'insuffisance favorise la luxaton. Ridlon (obs. XVII) eut l’idée, pour remédier, à l'atrophie de ce condyle de le marteler avec un maillet de bois. Essayé dans trois cas, ce traitement réussit dans deux ; pou: le troisième, la cure avait seulement été commencéc. Malheureusement ce procédé si simple n’est-pas sans inconvénient; le traumatisme repété peut produire une hémarthrose susceptible de s’infectsr secondairement ct de localiser dans l'articulation quelque diathèse tuberculeuse où autre.

Trendelenbourg chercha à ailonger le condvle externe du fémur en introduisant, dans une fissuration faite au ciseau, une cheville d'ivoire.

Ollier enfin eut un beau succès en évidant le condvle interne, où il creusa une sorte de trochlée. Il ne s'agissait pas d’une vraie luxation, mais d’une subluxation de la rotule en dehors, après section de lPexpansion du vaste externe dans un cas d'ostéite.

Souvent aussi, quand le genu valgum à amené des

“troubles fonctionnels, la simple ostéotomie de Mac Even, en redressant la jambe, peut donner de bons résuitats.

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Obrloff (obs. LIV) obtint ainsi une guérison complète. Middeldorpf (obs. L) enregistra une amélioration très notable, mais la rotule restait toujours luxée. Enfin M. le Professeur Gross pratiqua l’ostéotomie chez notre malade de l’observation C. Les condyles fémoraux effectuèrent, pendant le redressement, une rotation de 90°, la rotule devint antérieure et le résultat fonctionnel fut très satis— faisant. Tandis qu'auparavant, la malade ne pouvait plus marcher que sur la pointe du pied, par suite de la contracture des fléchisseurs, elle peut maintenant marcher convenablement, elle descend même des escaliers et la contracture a disparu.

Et pourtant Pollard {obs. LXIV) n'avait pas eu grande amélioration après lostéotomie et Broca, nous dit Ricoulleau, n'eut pas plus de succès ; l’état fonctionnel, loin d’être amélioré, fut au contraire nettement aggravé et la marche devint plus incertaine qu'auparavant.

Qus signifient ces faits contradictoires ?

Nous croyons qu'ici il faut être éclectique ; tout dépend du degré du genu valgum.

S'il est peu considérable, il vaudra mieux commencer par ramener la rotule en place et on pourra ainsi espérer voir disparaître le genu volgum, comme l'observa Le Dentu (obs. LXVIT).

Mais si la déviation est considérable, il est préférable de chercher d’abord à la corriger. On aura alors parfois la surprise de voir cesser les troubles fonctionnels, même si la luxation n’est pas réduite, ainsi qu’en témoignent les observations de Middeldorpf (L) et du professeur Gross (C). Le peu de gravité de cette intervention vaut bien

la peine qu’on la tente, d'autant qu’on pourra toujours après, si besoin est, agir par une autre opération.

Pour lutter contre la déformation en valgus, Schling (obs. XLVI) enleva un morceau du tibia à base interne et sectionna le péroné. La marche devint alors facile et se fit sans fatigue. |

b) Opérations portant sur la capsule et le ligament rotu- Rien. — Les opérations tentées sur les tissus fibreux périarticulaires ont toutes pour but de rétrécir la capsule à sa partie Interne, soit en réséquant une tranche semilunaire et en réunissant les deux bords, soit en y faisant une plicature.

Wright sectionna les tissus fibreux rétractés. et épaissis de la partie externe de l'articulation ; il excisa ensuite une portion de la capsule en dedans et sutura à la soie, Le résultat fut parfait.

Ménard (obs. LXX) coupe les différentes couches de la partie antéro-externe du genou, qui entraînaient la rotule en dehors à chaque mouvement de flexion. Puis, par une incision interne il met à nu l’aponévrose fémorale et l’aileron rotulien, dans lequel il résèque une lame verticale, et suture les bords de la solution de continuité. Il obtient ainsi un résultat très satisfaisant. Ce procédé, surtout applicable aux luxations sans déformations osseuses accentuées fut employé avec succès par Brun à PHôpital des Enfants-Malades dans un cas de luxation traumatiique datant de 4 ans 1/2.

Perkins, dans un déplacement rotulien permanent en dehors, ayant entrainé une rotation interne du fémur et externe du tibia, sectionna, sur une longueur de 18 centimètres, les tissus fibreux en dehors du tendon du triceps

et de la rotule. Traction sur cet os, pour le remettre en position normale. La malade, revue # ans après, présentait une guérison parfaite et le tibia avait repris sa direc tion normale.

Bajardi (obs. LXXE) guérit une luxation rotulienne où l'application d’un bandage avait échoué, par une excision elliptique de la capsule en dedans. « En arrière de la rotule, incision de T centimètres descendant d’un point correspondant au tubercule du troisième adducteur, jusque vers la {ubérosité mterne du tibia. Je formai, avec l’aponévrose d'enveloppe mise à nu un pli d'environ { centimètre d'épaisseur et à peu près aussi long que l'incision cutanée ; puis, le tenant fixé à l’aide de solides pinces, je fis porter le genou à son plus grand degré de flexion.

« Je m'assurai que pendant les mouvements de flexion, la rotule ne pouvait glisser eu dehors, j'entourai la base du pli aponévrotique de deux incisions elliptiques et je l'enlevai. Fexcisai ensuite une portion semblable d'une autre lame aponévrotique sous-jacente à Ia première et Je réunis les lèvres de la plaie par une suture profonde faite au cafgut n° À et par une suture à la soie de la peau. »

Un mois après, l'enfant pouvait marcher et se plier sur le genou sans difficulté et sans que la rotule se luxàt.

D'autres chirurgiens rétrécirent le manchon capsulaire, en pratiquantun simple plissement, sans excision.

Le Dentu (obs. LXVID) fit à la partie interne du genou une incision verticale ailant jusqu'à la couche fibreuse. La laxité de celle-ci permit d’v faire un pli d'environ 15 millimètres de haut sur 7 centimètres de longueur ; il est traversé par une première suture au catgut et repris par une deuxième en surjet serré. La guérison fut absolue,

Legueu (obs. LXXX VII) suivit son exemple et eut un bon résultat. |

Schanz a simplifié dans ses sutures le procédé de Le Dentu. Avec une forte aiguille et de la grosse soie, il suture le milieu de la rotule par 5 points avec l’aponévrose du condyle externe. En serrant les fils, on voit, dit-il, la capsule se plisser.

Enfin, Chévrier, dans sa thèse, apporte une légère modification à la méthode préconisée par Le Dentu. Il plisse la capsule articulaire à sa partie interne et fait un surjet fixant le pli aux tissus fibreux périrotuliens. Les deux surfaces cruentées entrent ainsi en coalescence et le pli, fixé dans toute sa longueur, sera, dit-il, plus solide et plus durable.

Une bonne précaution consiste à prendre pour ces sutu— res, des fils de soie et non de catgut pour éviter qu’ils ne lchent et n’obligent à recommencer comme dans lobservation LXXXI.

Le procédé de Le Dentu paraît avoir sur les autres opé-: rations capsulaires un grand avantage: il laisse larticulation fermée et la renforce en dedans par le plissement de la capsule.

Eviter larthrotomie est certes un argument de peu d'importance avec la chirurgie moderne aseptique, d’autant que les fils passent dans l'articulation et peuvent, s’ils pe sont pas stériles, l'infecter autant qu'une incision malpropre.

Mais comme il est d’une exécution simple et qu’il crée un renforcement de la partie interne faible de la capsule, il paraît encore mériter la préférence sur les autres procédés capsulaires . 7

Kirmisson {obs. XCV) combina les deux méthodes de résection et de plicature de la capsule interne. Il attribua son insuccès relatif à une mobilisation tardive du genou, nécessitée par une suppuration, qui obligea le malade à rester au repos pendant plus de deux mois.

Certains auteurs, tenant surtout compte de la rétraction musculaire qui empêche la réduction, se sont surtout attaqués aux tendons des muscles périarticulaires.

J. Guérin (obs. V) se contenta de pratiquer la ténotomie sous-cutanée du vaste externe avec un petit ténotome à lame convexe, dans un cas de luxation transitoire avec rétraction de la portion externe du quadriceps

Six mois après la guérison, était confirmée.

Bœcker (obs. XCIIT) incise le tendon du demi-membraneux au-devant du condyle interne. Puis il reporte en avant ce tendon qu'il fixe à la soie au périoste de l’angle supéro-interne de la rotule, pour ramener celle-ci en dedans. La guérison fut complète trois mois après .

Spitzi (obs. LXXVII) ne fut pas aussi heureux. Dans un cas de luxation rotulienne en dehors avec contracture des fléchisseurs, il pratiqua la ténotomie et obtint le redressement de la jambe. La luxation néanmoins persista et la marche, quoique possible, était encore pénible. :

Enfin Golding Bird (obs. XL), attribuant le déplacement rotulien externe à un raccourcissement du tendon du triceps consécutif à une paralysie du muscle, fit la ténotomie du tendon rotulien, sans obtenir de résultat.

En somme, ces procédés capsulaires ou tendineux s’appliquent surtout aux cas où le relâchement ligamentaire et

capsulaire. constitue Ja lésion prédominante. Mais ils ne fout rien contre les déformations osseuses qui, nous Pavons vu, existent dans presque tous les cas.

Aussi, les procédés mixtes, que nous allons maintenant étudier, semblent-ils bien souvent préférables. :

c) Opéralions mixtes. — Elles s'adressent à la fois aux déformations osseuses et aux altérations capsulaires ; elles ont été préconisées dans un grand nombre de cas.

Aldibert obtint un beau succès en agrandissant la trochlée fémorale insuffisante à loger la rotule et en pratiquant un plissement capsulaire. Pollard et Battle (obs. LXIV) enlevèrent au ciseau le bord externe de la trochlée et réséquèrent une portion de la caÿsule en dedans. Le résultat fut excellent et l’articulation récupéra entièrement tous ses mouvements. ,

Lucas-Championnière, dans un cas de luxation récidivante, creuse une loge nouvelle pour la rotule dans le condyle interne du fémur. La rotule fut fixée par des points de suture perdus aux parties fibreuses du côté interne de l’articulation et le résultat fut excellent. C’est aussi ce que fit Broca (obs. LXIX).

Au Congrès de chirurgie de 1888, Roux, de Lausanne, indiqua un procédé qu'il employa pour une Juxation récidivante de la rotule et qui peut trouver son application dans bon nombre de cas de luxations congénitales. En voici la technique :

« Incision à la partie supéro -externe de la rotule, pour sectionner les fibres d'insertion du vaste externe. Deuxième incision, commençant au-dessus de la rotule en dedans, la contournant, et descendant le long du bord interne du ligament rotulien, jusqu'à l’extrémité inférieure de son