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3° La luxation complète et permanente, dans laquelle la rotule est toujours située sur le côté exterve du condyle externe.

Cette dernière classe réunit 50 p. 100 des cas, tandis que les luxations intermittentes ont une moyenne de 34 p. 100 et les luxations incomplètes, une moyenne de 16 p. 100 seulement.

On s’explique facilement la proportion considérable en faveur de la luxation en dehors, si l’on tient compte du genu valgum physiologique et de la déformation du condyle externe du fémur, que nous étudierons dans un instant et qui favorisent le déplacement externe de la rotule.

Les lésions rencontrées dans les luxations congénitales de la rotule peuvent porter sur tous les organes qui com posent l'articulation. Elles nous ont été enseignées par Paletta, qui eut l’occasion de disséquer le genou de sa malade, et par les opérations pratiquées dans ces dernières années. Voici la dissection de Paletta :

« La rotule, couchée sur la face externe du fémur, touchait même la tubérosité externe du tibia. La surface articulaire était dépourvue de cartilage. Le condyle externe était diminué de volume, le ligament rotulien était épaissi et rigide. Les muscles étaient divisés de telle sorte que le vaste externe, au niveau du genou, devenait postérieur. Le tibia avait subi un mouvement de torsion, de manière que sa crête était tournée en dehors et sa face interne en avant et la jambe était tournée en dehors. »

Ce sont ces modifications des surfaces osseuses, ces altérations ligamenteuses et musculaires que nous allons maintenant étudier, qe

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ÿo Modifications des surfaces osseuses. — Tous les auteurs ont noté un changement de volume de la rotule ; Ja plupart du temps, elle est amincie et aplatie, plus petite que normalement. Elle avait à peine le volume d'une noisette dans le cas de Rizet (obs. XXVD ; elle était aplatie et du volume d'un noyau de prune, dans celui, de Bousquet (obs. XLVIT); petite et très mobile chez le malade de Casivell {obs. XXVIT). Enfin Bernacchi (obs. LXV) avait noté les chiffres suivants : diamètre

quinze millimètres ; diamètre vertical, dix millimètres; épaisseur, trois millimètres.

Le malade de Eannelongue avait mon seulement une atrophie de la rotule, mais aussi de tous les os du membre malade.

D’autres fois, au contraire, la rotule a des dimensions norma'es, Comme en témoignent les observations rapportées par Singer (obs. XV) et Ravotte (obs. XVTID)

Les opérations faites ont permis de constater qu'elle était souvent dépourvue de cartilage et que les saillies normales avaient disparu, lui donnant alors une forme globuleuse, en galet.

Le fémar est modifié d'abord dans sa direction générale ;

borizontal,

il a subi une légère torsion et se trouve généralement en rotation interne. Souvent aussi il est atrophié ; mais les principales modifications portent surtout sur les condiles. Le condyle interne est presque toujours augmenté de volume et cette hypertrophie varie dans des limites très considérables, s'accusant encore davantage quand il existe un fort degré de genu valgum.

Le condyle externe au contraire peut manquer à peu près complètement, comme dans le cas de Smith (obs. XT),

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Stokes (obs. X XIX) et Servier (obs. XXXV), qui nous dit que, chez son malade, « le condyle externe du fémur manquait complètement et, à chaque mouvement de flexion, la rotule se luxait tout à fait en dehors ». Le plus souvent, il est atrophié et arrondi; sa saillie est moins considérable et ne vient pas former arrêt pour la rotule.

Cette atrophie du condyle externe nous explique en partie aussi l’aplatissement de la gouttière intercondy— lienne, qui est souvent étroite (obs. de Joachimsthal et de Broca) ou complètement absente, dans les cas d’Appell, Bernacchi et Uhde. Ainsi disparaissent la cavité glénoïde de l'omoplate et le cotyle de l'os coxal, lorsque les têtes hbumérales ou fémorales les ont quittés pendant longtemps. Parfois enfin, le sillon intercondylien peut même présenter des hyperostoses.

Le tibia aussi peut être atrophié ; mais, ce qui frappe surtout, c’est sa rotation externe, ainsi que l'ont noté Appell, Bergmann, Spitzi, Zielewiez.

Enfin, dans tous les cas, ilexiste du genu valgum assez prononcé ; nous verrons au chapitre étiologie, st on doit le considérer comme la cause ou le résultat de la luxation.

4° Altérations des ligaments. — Les ligaments ont sou— vent une Jaxité extraordinaire, permettant des mouvements de va-et-vient considérables.

Townsend rapporte un exemple où toutes les parties fibreuses de l’articulation étaient relàchées ; c'est plutôt l'exception.

Voici les lésions qu’on rencontre le plus souvent :

Le ligament rotulien interne est généralement relàché pour Le Dentu, Le ligament rotulien externe est, au

contraire, épaissi et rétracté, comme le dit Ménard, ce qui explique l’action prépondérante qu’il exerce sur la variété de la luxation et la difficulté qu’on rencontre quelquefois à la réduire.

Le tendon rotulien, qui doit suivre la rotule dans sa course anormale, au lieu d’être oblique en haut et en dedans, devient vertical et s’allonge en s’atrophiant, comme l'ont fait observer Joachimsthal, Prewitt et ZLielewicz. Il est même quelquefois absent. Bousquet (obs. XLVT) écrit : « En faisant contracter les muscles de la cuisse de notre malade, nous n’avons pu découvrir quoi que ce soit rappelant le tendon rotulien. La tubérosité antérieure du tibia est bien développée, mais aucun tendon ne s’insère sur elle. Les rotules semblent fixées par des expansions aponévrotiques, qui se tendent sous la contraction musculaire. »

Les ligaments croisés s’allongent aussi bien souvent, nous expliquant ainsi la persistance des mouvements de latéralité dans l'articulation, après une opération même bien conduite,

Nous avons enfin noté de l’hydarthrose dans les observations de Michaelis (obs. XII), Poncet (LXX VII, Legueu (LXXXVIII), et quelquefois de l'arthrite sèche (obs. XCVIII). Ces arthrites sont-elles primitives, ou bien ne sont-elles que le résultat d’une poussée aiguë due à un traumatisme ? Il est souvent bien dificile de le savoir.

do Aliérations des muscles. — Dans la luxation congénitale de la rotule, les muscles pnt leur couleur normale ; ils ne sont ni paralysés, ni dégénérés. Leurs seules alté— rations sont les changements de longueur et de direction résultant du déplacement rotulien et un certain degré

d’atrophie simple signalée dans la plupart des cas. Allingham-Birt pourtant a rapporté un exemple où cette atrophie atteignait un degré tel que le muscle ne réagissait plus à l'examen électrique.

Cette atrophie peut porter sur toutes les parties du quadriceps, comme l'ont signalé Bergmann, Bernacchi et Zielewicz ; mais, le plus souvent, c’est le vaste interne de beaucoup le plus atteint, comme dans les observations de J. Guérin, Bayardi, Spitzi, Legueu et Bérard. Le vaste externe se rétracte alors et son action devient tellement prépondérante que le quadriceps tout entier semble enroulé en spirale autour de la diaphyse fémorale.

Bessel Hagen, Spitzi et Bernacchi ont signalé de la contracture et de la rétraction des fléchisseurs. Elle serait due, d’après Bérard, à la nécessité de fixer l’une contre l’autre pendant la marche les surfaces fémoro-tibiales, que les ligaments croisés relàchés ne maintiennent plus suflisamment en Contact.

Ménard a rapporté un exemple de rétraction de l’aponévrose fémorale, surtout prononcée à la partie externe (obs. LXX).

Enfin, le membre atteint de luxation de la rotule est en entier atrophié, par rapport au membre sain, ainsi. qu’en témoignent les mensurations pratiquées.

Dans l'observation XCIX, le côté malade mesurait trentedeux centimètres de circonférence et le côté sain trentesept centimètres. La petite fille de notre observation, porteuse d’une luxation à droite, avait une atrophie de ce membre de quatre centimètres par rapport à l’autre.