OBSERVATION XCIII

(BŒcCKkER, in Zeitschr. fur orthop. Clin., 1904, Bd XIII, page 307. — In Revuë d'orthopédie, 1890.)

Homme, de 33 ans, porteur d’une luxation bilatérale des deux rotules en dehors. Atrophie des deux cuisses.

Cette lésion s’est installée progressivement et sans traumatisme.

Opération. — Incision longitudinale de 12 cm. dans le creux poplité. Mise à nu du semi-membraneux. Incision audevant du condyle interne. Ablation des corps étrangers articulaires.

On ramène en avant le tendon du semi-membraneux et on fixe à la soie au périoste rotulien (angle supéro-interne).

La capsule est rétrécie et la peau suturée. Appareil plâtré. Ablation des fils le dixième jour.

Guérison complète observée encore 3 mois après.

OBSERVATION XCIV (BÉRARD, in Thèse Rudler, 1904, p. 33.)

M. Sylvie, 13 ans, entre à la Charité en septembre 1903 pour une luxation double des deux rotules. Née de parents bien portants, elle a eu 8 frères ou sœurs dont 6 encore en bonne santé, sa mère l'éleva au sein, pas de rachitisme.

Elle commença à marcher à l’âge de 145 mois, sans qu'on eût constaté auparavant rien d'anormal dans les mouvements des membres ‘inférieurs. Pourtant, dès: la première enfance, les parents avaient remarqué une déformation particulière des genoux ; depuis l’âge de 3 ans, il n'y aurait eu aucun changement dans ces deux articulations.

Actuellement, l'aspect des deux jambes est le suivant, si on pratique l'examen dans le décubitus: dans l'extension, genu valgum double des plus nets. On dirait, en outre, qu'il y a torsion du fémur en dedans et du tibia en dehors. Les condyles internes des deux fémurs gros et saillants débordent le plateau tibial en dedans ; ils paraissent d'autant plus volumineux que le relief rotulien manque en avant de l’articulation.

Les condyles externes ont un développement beaucoup moindre et le tibia les déborde en dehors ; un peu au-dessous et en dehors d'eux, on délimite facilement les contours de la rotule.

Dans la flexion, tous les reliefs articulaires se dessinent sous la peau; car les deux rotules, à mesure que la flexion du genou s’accentue, se déplacent de plus en plus en dehors, pour venir: enfin s’accoler à la face exlerne des plateaux tibiaux, contre la tête des péronés. Elles forment là une saillie analogue à un troisième condyle : leurs dimensions transversales sont un peu plus restreintes et leur forme plus globuleuse que celles des rotules normales. Ainsi qu'il est de règle, dans la flexion, les déformations du genu valgum s'atténuent progressivement, le talon arrive facilement à la fesse.

Les muscles, lés ligaments et ailerons rotuliens présentent les particularités suivantes :

Le triceps est peu développé, surtout dans ses faisceaux interne et antérieur. Le vaste externe est prépondérant et, dans la flexion il se dessine en saillie sur le condyle externe. Les ailerons de la rotule sont relàächés et laissent exécuter à ces os des mouvements de latéralité anormale ; l’aileron interne semble surtout distendu etaminei. Le ligament rotulien, court et résistant, s'implante sur le tibia hop en dehors, et non sur la tubérosité antérieure médiane.

Les ligaments latéraux et croisés des articulations fémorotibiales sont relâchées pour permettre même dans f’extension, des mouvements latéraux de la jambe sur la cuisse qui s’aecompagnent des chocs alternatifs des condyles sur les plateaux du tibia.

Ces malformations n’apportent aucun obstacle à la mobilité passive des genoux ; par contre, elles se manifestent au cours de la marche de la façon suivante :

La marche lente sur une face plane est peu gênée ; les genoux se croisent à chaque pas, les jambes regardent en dehors et la pointe du pied se pose sur le sol en dehofs. Le pas est d’une égale longueur pour chaque jambe ; l'appui du pied est normal. Mais, dès que l'enfant doit marcher vite, et surtout monter ou descendre un escalier, elle se sent moins solide, les genoux tendent à se dérober, et, au bout de peu de temps, sont le siège

d'une douleur assez vive, pour que l'enfant demande à se reposer,

A la suite de ces exercices, les insertions ligamenteuses des genoux sont douloureuses à la pression; un peu d’hydarthrose apparaît à la jointure. C’est à cause de cette gêne progressive des mouvements actifs que la petite malade est amenée à la Charité.

Nous la gardons pendant quinze jours en observation au repos, puis, nous lui faisons reprendre progressivement la marche; de suite elle accuse les mêmes douleurs et la mème gêne. Il nous semble, dès lors, qu'un appareil orthopétique, à tuteurs latéraux, serait insuffisant pour produire la correction du genu valgum et pour rendre la marche plus facile. Nous décidons alors d’avoir recours à uee intervention sanglante, comportant deux

temps distincts :

1° Replacer la rotule au devant des condyles ;

2° Redresser le genu valgum.

1° Pour replacer la rotule en avant des condyles, il nous semble que nous devons agir sur les ligaments rotuliens ; la rotule « louche » en dehors ; ainsi que dans un strabisme, nous devons sectionner ou allonger les ligaments trop courts (aileron latéral externe de la rotule) plisser, pour les raccourcir, les ligaments

moine

trop longs (aileron interne) et enfin déplacer les insertions vicieuses (ligament rotulien inférieur).

Au début d'octobre 1903, ce premier plan opératoire est exécuté pour le membre droit, dont la malformation est la plus accentuée. Une incision courbe, à concavité supérieure, embrasse la rotule ; elle intéresse en dedans et en bas la peau seulement ; en dehors, elle sectionne toute l'épaisseur de l’aileron externe et ouvre largement l'articulation. On peut, dès lors, examiner les condyles fémoraux, et constater qu'ils laissent entre eux une loge suffisante pour recevoir la rotule ; il est donc inutile d'évider à la gouge cette lpgelle, comme l'ont préconisé et pratiqué MM. Lucas Championnière et Kirmisson.

Le membre, maintenu dans l'extension, la rotule peut être amenée dès lors, assez facilement à sa place normale. Mais, à la moindre tentative de flexion, elle se reluxe en dehors ; l'implantation de son ligament tricipital, trop en dehors sur le tibia, commande ce déplacement.

Nous désinsérons donc ce ligament du tibia avec le périoste et nous allons le réimplanter par une solide suture au tendon de renne, à 2 cm. plus en dedans. Il ne reste plus, pour maintenir le résultat acquis, qu’à plisser l’aileron interne, ce qui est fait avec quatre points au crin de Florence. Suture de ligaments. Pansement et bandage plâtré qui immobilise le membre en extension. Suites normales, Réunion par première intention.

2° Pour redresser le genu valgum, nous préférons à l'ostéoclasie, qui pourrait traumatiser l'articulation du genou récemment opérée, l’ostéotomie, moins violente et qui permet de faire porter la section osseuse exactement où on le désire.

Au début de février 1904, l’ostéotomie est faite au-dessus du condyle interne, et le membre facilement redressé, en même temps que la rotation en dehors de la jambe est corrigée.

Aujourd'hui (mai 1904), le résultat complet pour le membre droit date de trois mois. Le membre inférieur droit a sa direction et ses axes normaux.

La rotule regarde franchement en avant ; elle reste à sa place dans les mouvements de flexion du genou qui dépassent déjà l'angle droit.

La marche est facile, bien que la plante du pied tendé à se

porter un peu en dedans.

. Le genou est solide et ne se dérobe plus sous le poids du corps. Il subsiste une laxité anormale des ligaments croisés, auxquels on n’a pas touché ; mais cette laxité et les mouvements de latéralité qui en résultent sont moins accusés que du côté gauche qui n’a pas été opéré et qui, cependant, avant DRE tion, était mieux conformé que le genou droit.

Le 25 juin 1904, sur le genou gauche, incision en V embrassant la rotule ; l’aileron externe est incisé sur loute son épaisseur, l’aileron interne plissé, le ligament tricipital désinséré et porté en dedans. On ne fit pas l’ostéotomie.

Actuellement, la malade est tout à fait guérie, neuf mois après la première intervention, quatre mois après la seconde. C’est à peine si quelques mouvements de latéralité persistent, car on n’a pu s'attaquer aux ligaments croisés. Mais les mouvements actifs de flexion et d'extension ont, des deux côtés, la même excursion normale. Les rotules regardent toutes les deux en avant. On ne peut les déplacer latéralement, quand dans l’extension forcée, les muscles des cuisses se contractent-énergiquement; dans la résolution musculaire, on les fait glisser, au contraire, de gauche à droite et de droite à gauche.

Dans les mouvements de flexion, pas de déplacement. On sent, sous la peau, les contractions du quadriceps. Les deux cuisses et les deux jambes ont la même circonférence. Enfin la petite malade marche et court dans le service, sans boiterie, sans la moindre fatigue et sans aucune douleur. Elle porte, pour quelques mois, un tuteur à Lige rigides, articulé au genou, qui a pour effet de limiter les mouvements de latéralité dans la marche et les petites entorses à répélition qui pourraient se produire.