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3° Enfin, que la cambrure des lombes augmente sensiblement.

Fig. H. Femme G... Double luxation coxo-fémorale. Bassin non rétréci. 1" grossesse, avortement à 3 mois et demi. 2" grossesse, avortement à C mois. 3e grossesse, accouchement à terme; application du forceps à cause de procidence du cordon. X° grossesse, accouchement normal. Enfant pesant 3, iCO grammes. Cette figure et la suivante représentent la même femme vue de face et de dos. Gravées d'après des dessins photographiques de M. Depaul.

Pendant la marche :

1° On remarque une claudication toute spéciale

Fig. 12. Cette figure faitvoir la saillie considérable des hanches qui sont surélevées. Le tronc paraît raccourci et comme enfoncé entre les hanches. La cambrure des lombes est très-marquée. Une certaine symétrie se remarque dans cette difformité.

qui diffère de celle que produirait une simple brièveté relative du membre. « Chaque fois, dit Pravaz, que le

poids du corps vient s'appuyer sur le membre affecté, uneinflexion latérale du tronc, beaucoup plus prononcée que d'ordinaire, a lieu au-dessus des hanches, et le sommet de la cuisse semble s'enfoncer dans le flanc. »

2° Les sujets affectés marchent suivant deux modes différents qui influent sur le degré de la claudication. Ainsi, tantôt ils appuient sur la pointe du pied qui est fortement étendu, tantôt ils appuient sur toute la face plantaire en môme temps qu'ils fléchissent le genou sain. Ce dernier mode de progression détermine une claudication bien plus apparente que dans le premier cas.

3° A l'inverse de ce que l'on observe dans le décubitus horizontal, le côté du bassin qui répond à la luxation est sur un plan plus antérieur que l'autre. Enfin le saut à cloche-pied sur le membre luxé s'exécute avec difficulté, ou il est impossible.

Dans la luxation fémorale double, on constate que le torse est très-développé en largeur; que les hanches sont très-saillantes et fortement remontées; que les membres inférieurs sont comme raccourcis, les cuisses très-obliques en dedans et les genoux presque au contact l'un de l'autre; que les pieds ont la pointe tantôt tournée en dedans, tantôt en dehors; enfin, que le pli des aînés est déprimé et la cambrure lombaire fortement exagérée. Les deux gravures ci-jointes mettent d'ailleurs en évidence la plupart de ces caractères.

La station debout dessine mieux que la position couchée l'anomalie de forme que présentent les deux hanches, parce que le poids du corps faiL remonter un peu les fémurs. L'incurvation des lombes est aussi plus accentuée, et le bassin, « pour satisfaire aux nouvelles conditions d'équilibre, bascule en avant et de

haut en Las, entraînant dans son mouvement la région inférieure de l'épine, dont la courbure normale s'accroît considérablement. » (Pravaz.)

Pendant la progression, le corps subit des oscillations plus ou moins étendues et qui donnent à la démarche un caractère fort disgracieux. La claudication est ici double ou bilatérale ; de là, cette sorte de régularité dans le désordre de la fonction ; la femme ainsi affectée canette, pour me servir de l'expression de Peu, et elle se fatigue assez facilement.

Tels sont les traits principaux qui serviront à reconnaître la luxation simple ou double. Il faut cependant à tous ces signes en ajouter deux autres qui ont été considérés comme les plus décisifs. En effet, quand on peut les bien constater, ils donnent au diagnostic de la luxation un caractère complet de certitude. Ce sont, d'une part, la présence de la tête fémorale roulant sous la main exploratrice, au niveau de la fosse iliaque externe ; et, d'autre part, la vacuité de l'ancienne cavité eolyloïde que l'on pourrait quelquefois reconnaître par l'exploration de l'aîne.

Quant à l'ankylose du membre dans une direction vicieuse, il est bien entendu qu'elle entraînerait des différences dans quelques-uns des signes que je viens d'énumérer, de môme que parfois certaines autres complications comme les abcès, les suppurations osseuses, les cicatrices adhérentes, les végétations périarliculaires, etc. Dans un bassin offrant une luxation d'origine coxalgique, le fond de la cavité cotyloïde était perforé en plusieurs points et communiquait ainsi avec la cavité pelvienne. On comprend qu'une déformation toute spéciale pourrait résulter d'une disposition semblable. Le ramollissement exceptionnel

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du lissu osseux, sa flexibilité plus grande peut devenir l'origine d'une altération beaucoup plus prononcée sous la simple influence des causes ordinaires de déformation. Et c'est peut-être ainsi qu'il faut concevoir la possibilité peu commune d'une vicialion prononcée du bassin cbez cette femme de 29 ans, dont l'observation fournit un si remarquable exemple.

2° Diagnostic des déformations pelviennes. — Il ne suffit pas de s'être assuré de l'existence d'une luxation fémorale simple ou double, pour conclure immédiatement que le bassin présente telle ou telle variété de déformation, tel ou tel degré d'étroitesse ou d'amplitude. J'ai trop insisté sur le fait, très-commun en clinique, de l'association et de la complexité des causes morbides, pour ne pas rappeler ici que les influences déformatrices pouvant être multiples et diversement combinées, leurs effets peuvent être également fort variables en intensité. Il est bien vrai que les mêmes causes, agissant dans les mêmes conditions, produisent des résultats semblables ; et c'est là ce qui explique comment nous avons pu établir la réalité du type ilio-fémoral avec ses deux variétés. Mais nous avons vu aussi qu'au point de vue anatomique, les différences de détail ne sont pas rares, et qu'au point de vue clinique elles sont plus tranchées encore. Puisqu'il en est ainsi, toutes les fois que le diagnostic des altérations du bassin devra être précisé, on devra recourir, comme dans les cas de viciation due à toute autre cause que la luxation fémorale, à deux procédés de recherches, c'est-à-dire à l'examen des antécédents de la malade et à l'exploration physique des parties affectées.

L'étude des antécédents devra porter tout à la fois

sur l'origine réelle ou présumée de la luxation, sur les causes qui l'ont déterminée et sur les circonstances qui l'ont accompagnée. On acquerra de la sorte des notions précieuses qui serviront de guide dans l'examen direct des différentes parties du bassin. La luxation a-t-elle été produite par une suppuration articulaire, une lésion osseuse de longue durée; l'état général de la malade a-t-il été gravement affecté, et la progression empêchée pendant des mois ou des années? Comme toutes ces circonstances influent sur le développement du bassin, sur l'intensité des pressions osseuses et des tractions musculaires ou ligamenteuses, on conçoit qu'il y a intérêt à les bien connaître.

Quelque précis que puissent être les renseignements obtenus, l'exploration des parties est cependant nécessaire pour porter un jugement définitif. Pour y procéder, on emploiera les moyens ordinairement usités en pareil cas, c'est-à-dire les instruments de mensuration externe et, si rien ne s'y oppose, l'exploration digitale qu'aucun instrument ne peut remplacer. L'attention sera portée d'abord sur les formes extérieures, sur le degré d'inclinaison du bassin, la courbure des lombes, la saillie de l'abdomen, la direction de la symphyse pubienne, la fixité ou la mobilité des fémurs, la direction qu'affectent ces os, etc. Puis, au moyen d'un compas de Baudelocque, on mesurera l'intervalle qui sépare les deux crêtes iliaques, la ligne sacro-pubienne, l'espace compris entre la symphyse des pubis et la partie correspondante en arrière aux symphyses sacroiliaques, enfin, la hauteur totale du bassin, la largeur de l'arcade pubienne, sa hauteur, et les diamètres du détroit inférieur. Ces notions étant acquises, avec le

doigt introduit dans le vagin, on s'assurera de la disposition des branches ischio-pubiennes, de celle de la symphyse et des branches horizontales des pubis; on explorera les deux moitiés latérales de l'excavation pubienne à l'effet de constater si l'une est plus spacieuse que l'autre, si les ischions sont également déjelés en dehors, et leurs épines plus ou moins proéminentes vers la cavité du bassin. On cherchera à atteindre l'angle sacro -vertébral , afin de pouvoir apprécier, si le doigt arrive jusqu'à lui, quel est le degré du rétrécissement antéro-postérieur ; on explorera la courbure antérieure du sacrum et la pointe du coccyx, ainsi que la mobilité et la direction de cet os; et du résultat de cet examen on conclura à l'existence ou à l'absence d'une conformation vicieuse. Si la déformation est assez notable pour favoriser par un excès d'amplitude une expulsion trop rapide du fœtus, ou si au contraire le raccourcissement de certains diamètres est porté à un degré qui doive compromettre un accouchement à terme, on en déduira les conséquences qu'il convient au point de vue, soit de l'opportunité d'une provocation de l'accouchement avant terme, soit, au contraire, des dispositions à prendre au moment du travail pour prévenir une terminaison trop prompte de l'accouchement: