INDICATIONS PRATIQUES

La première indication à remplir serait assurément de guérir, s'il était possible, la luxation fémorale ellemême, cause première des inconvénients et des dangers que peut subir la femme grosse ou en travail. Mais, malgré les nombreux essais qui ont été tentés dans ce sens par les orthopédistes, il faut bien convenir que c'est là une ressource de faible valeur. Quoique mes convictions ne soient pas entières sur la question de curabilité des luxations congénitales , j'avoue qu'après l'étude que j'ai faite du sujet, je suis peu porté à croire à l'efficacité des traitements, au moins en ce qui concerne la cure radicale. D'ailleurs, la luxation de naissance fût-elle guérissable, il resterait encore à discuter si les luxations spontanées le sont au même degré. Quoique des exemples de cette nature aient été publiés, je conserve à leur égard la même défiance que pour les luxations originelles, et je crois qu'il n'y a pas d'espoir sérieux à fonder sur des traitements qui, au mieux-aller, n'aboutissent guère qu'à des amélioralions discutables.

Une seconde indication, peul-êlre aussi peu réalisable que la précédente, consisterait à s'opposer, la luxation existant, au développement des déformations du bassin. Mais, sur ce point encore, il est trop évident que jusqu'à ce jour nous ne pouvons guère influencer d'une manière favorable le développement d'altérations qui, le plus souvent, s'accomplissent à l'insu du malade et du médecin. Toutefois, ce n'est pas sans raison que je me suis appesanti sur l'intérêt, et même sur l'utilité qu'il y aurait à mieux connaître le développement des viciations pelviennes. Celte connaissance étant acquise, on pourrait sans douie par des précautions spéciales, sinon s'opposer complètement à la production de ces déformations, du moins en diminuer la gravité.

Quoi qu'il en soit, j'ai dit, au début même de ce travail, que le médecin était quelquefois appelé à se prononcer, au sujet déjeunes filles atteintes de luxation fémorale , sur les conséquences probables de cette infirmité dans des accouchements futurs. D'après ce que nous savons du pronostic de celte affection, il ne peut, sans hasarder un conseil compromettant, se dispenser de rechercher avec soin quels sont les antécédents morbides de la jeune fille et les circonstances qui ont pu compliquer les déformations pelviennes résultant de laluxation. Il ya plus, un examen extérieur sera certainement nécessaire, mais suffisant dans la majorité des cas. Cet examen pratiqué avec toute la décence et la circonspection que requièrent de telles circonstances suffira, dis-je, en général pour permettre de porter un jugement, parce que l'histoire des antécédents jointe au résultat des mensurations extérieures démontreront que le bassin n'est vicié ni dans ses dimensions, ni

dans sa direction, au point d'apporter ultérieurement un obstacle sérieux à l'accouchement. Mais si les mensurations extérieures et l'examen des antécédents ne sont pas complètement décisifs, s'ils laissent dans l'esprit des doutes fondés, on conçoit que de cette incertitude naîtra la nécessité de recourir à l'emploi d'une exploration interne. Il n'est d'ailleurs pas besoin d'ajouter qu'ici encore, et bien plus que dans le cas précédent, le médecin doit user de la plus grande réserve et de la plus grande décence.

Dans le cours de la grossesse, on devra recommander aux femmes atteintes de luxation fémorale de se modérer dans l'exercice de la marche, surtout si la claudication est très-prononcée, car les secousses répétées que subit la matrice dans une déambulation aussi irrégulière ne sont peut-être pas absolument étrangères aux accidents hémorrhagiques qui compliquent parfois la grossesse de ces femmes. Chez la boiteuse de quarante-trois ans que j'ai observée à l'hôpital des cliniques et qui, à la suite d'une métrorrhagie abondante, accoucha prématurément à 7 mois 1/2 d'un enfant macéré, la claudicationétaitprécisément des plus prononcées et des plus rudes. Pareillement, chez celte dame albuminurique dont l'enfant succomba quelques jours avant le travail, à des enroulements compliqués du cordon, j'avais constaté un raccourcissement de plus de sept centimètres dans le membre luxé, et la dame, fort peu prudente de sa nature, n'avait usé d'aucune précaution dans le cours de sa grossesse. L'infirmité qui résulte d'une luxation fémorale simple ou double, commande donc aux femmes enceintes une * certaine réserve dans la marche pour éviter les chutes et les secousses répétées de l'utérus. Mais je n'irai pas

jusqu'à dire avec Peu : « En général, le meilleu secret pour faire que les boiteuses de toutes les espèces passent leurs grossesses sans accident et qu'elles accouchent de môme, c'est de se tenir en repos, garder le lit soigneusement, user sobrement de toutes choses, ne point faire d'exercice violent; et pour celles à qui cela ne suffit : le célibat (1). » Ces conseils de Peu sont par trop sévères et l'exagération dont ils sont em~ preints est souvent démentie par l'observation.

Un autre soin dont on doit se préoccuper dans le cours de la grossesse, consiste à se bien renseigner sur l'état de conformation du bassin. S'il s'agit d'une femme qu'on n'a pas eu encore l'occasion d'examiner, il conviendra de procéder à cet examen, à l'effet de s'assurer s'il existe ou non un rétrécissement notable du bassin. Les renseignements fournis par la patiente sur des accouchements antérieurs ne sont pas suffisants pour dispenser d'une exploration. Dans l'observation de M. Bonnet, de Poitiers, la tête fœtale, au second accouchement, mit treize heures à franchir le diamètre sacro-pubien, rétréci de deux centimètres et demi; tandis que, dans le premier accouchement, une intervention avait été nécessaire. Le fait que m'a communiqué M. Taurin démontre également l'utilité de la mensuration du bassin même chez des femmes déjà heureusement accouchées.

Si un rétrécissement notable est constaté, l'indication de provoquer prématurément le travail pourra naître de cette circonstance. M. P. Dubois, comme on le voit dans une observation de M. Blot, et M. Depaul dans le fait de l'observation IX ont recouru l'un et l'autre à l'emploi de ce moyen.

(1) Peu. La pratique des accouchements, 1694, p. 409.

Pendant l'accouchement, les déformations particulières que nous avons signalées, soit dans le bassin à luxation simple, soit dans le bassin à luxation double, fournissent encore des indications spéciales, sur lesquelles je dois m'arrêter un instant. Lorsqu'il s'agit d'une femme atteinte de luxation uni-latérale, le bassin est plus large du côté affecté que du côté sain, et, par une circonstance heureuse, c'est, dans la grande majorité des cas, le côté gauche qui est atteint de claudication ; d'où il résulte que, les positions occipitoiliaques gauches étant aussi les plus communes, il y a une concordance très-avantageuse entre la partie la plus volumineuse de la tête fœtale, d'une part, et, de l'autre, la moitié la plus spacieuse du bassin. C'est peut-être là ce qui explique, en partie, l'innocuité ordinaire de la déformation ilio-fémorale simple. Mais cette concordance n'existe pas toujours, et alors, comme dans un des cas que m'a communiqué M. Blot (Obs. VIII), des difficultés plus ou moins graves surgissent dans l'accouchement. En pareil cas, si une extraction artificielle devient nécessaire, on conçoit qu'il y aura intérêt à préférer la version au forceps ; car, par la première, il sera permis de ramener, du côté le plus large du bassin, la portion la plus volumineuse de la tête fœtale, c'est-à-dire la région postérosupérieure du crâne.

Pour le bassin à double luxation, outre les rétrécissements qui l'affectent plus souvent qu'on ne pense, son inclinaison antérieure si exagérée devient parfois une cause de difficulté dans l'accouchement. La vulve se trouve en quelque sorte cachée en arrière chez la femme couchée horizontalement sur le dos; et, ainsi, non-seulement les explorations sont rendues très-diffi-

ciles, mais encore, au moment où la tête fœtale arrive au détroit inférieur, le périnée se trouve gravement compromis. Cette situation toute particulière de la vulve en arrière, et la précipitation avec laquelle se termine ordinairement l'expulsion de l'enfant, expliquent comment le périnée est, en pareil cas, très-exposé à des déchirures. L'adduction exagérée des membres ankylosés engendre souvent aussi des difficultés et des dangers de même genre. De là, l'utilité de modifier la situation habituelle de la femme, afin de mettre mieux en vue le périnée qui, dans le décubitus ordinaire, se trouve complètement dissimulé entre les cuisses. Pour cela, le décubitus latéral, adopté dans la pratique anglaise et américaine, me semble devoir être recommandé. La région ano-vulvaire se trouve ainsi mise en vue, et lorsque le fœtus est près de franchir l'orifice de la vulve, le périnée peut être mieux surveillé et protégé par l'accoucheur.

S'il s'agit de terminer artificiellement le travail, on devra pareillement, dans la plupart des cas, modifier les procédés opératoires les plus usuels. Peu, pour mener à bonne fin la version, dans le cas de cette boiteuse qui avait un mari manchot, fit placer la malade sur le ventre, dans l'attitude adoptée autrefois pour l'opération de la fistule àl'anus. M. Bonnet, de Poitiers, dans un cas semblable, fit coucher sa patiente sur le côté, à la manière anglaise. Enfin, M. P. Dubois et M. Lefeuvre, pour effectuer une extraction par le forceps, durent user de divers artifices dont l'emploi était nécessité soit par le resserrement des cuisses, et l'inclinaison énorme du bassin en avant, soit par le fait d'une simple ankylose. Dans ce dernier cas, M. Dubois laissa la femme étendue dans son lit pour appliquer les bran-

ches du forceps ; les cuillers ne purent être régulièrement placées sur la tête fœtale; mais l'enfant n'en fut pas moins extrait bien portant.

Est-il possible de formuler pour ces cas si divers des préceptes qui puissent diriger avec sûreté la manœuvre de l'opérateur? Assurément non. Autant de faits, autant de modifications à introduire dans les procédés habituels. Il est, dans la pratique, de ces mille nuances que le clinicien doit savoir saisir, pour y conformer les détails de son intervention. Mais les prévoir toujours et, surtout, prescrire pour chacune d'elles une variété de moyens à employer, serait absolument impossible et d'ailleurs sans utilité réelle. Il me suffit d'avoir indiqué les principales ressources qu'on peut mettre à profit dans de telles conditions. Je n'insisterai donc pas davantage sur ce point, et, pour terminer, je me bornerai à rappeler un précepte fondamental qui dans la pratique ne doit jamais être oublié : c'est d'éviter toujours et avec un soin scrupuleux l'emploi de toute manœuvre violente.

Plus fait douceur que violence.