CHAPITRE II

DESCRIPTION DES DÉFORMATIONS PELVIENNES QUI SONT LE RÉSULTAT D'UNE LUXATION FEMORALE, SOIT SPONTA.N É R , SOIT CONGÉNITALE.

Je l'ai déjà dit : les altérations du bassin qui sont la conséquence des luxations du fémur ne diffèrent pas sensiblement entre elles, au moins dans leurs traits généraux, lorsque le déplacement articulaire date delà vie intra-utérine pu des premières années de l'enfance. Qu'il s'agisse d'une luxation de naissance, d'une luxation spontanée, ou même d'une luxation traumalique, peu importe; les déformations offriront sensiblement le même type. C'est pour celte raison que Rokitansky a réuni dans sa description, sous la désignation commune de bassins coxalgiques, ceux dont la luxation, quoique d'origine diverse, a engendré le type de déformation auquel je fais allusion. Gomme à cet auteur, il me paraît en effet avantageux de leur donner une qualification spéciale. Mais celle qu'il a adoptée pouvant prêter à l'équivoque en raison de la cause habituelle (coxalgie) des luxations dites spontanées, je crois préférable de lui en substituer une autre qui n'offre

pas cet inconvénient. Je désignerai donc sous le nom de bassin à type ilio-fémoral , ou plus simplement de bassin Mo- fémoral, celui qui est affecté de l'espèce particulière de déformation dont il s'agit. Cette qualification aura tout à la fois l'avantage d'être moins ambiguë que celle de Rokitansky et de rappeler la cause générale qui a provoqué l'altération de forme du pelvis, c'est-à-dire la luxation du fémur dans la fosse iliaque.

Je dois faire ici, toutefois, une restriction importante qui a été négligée par les auteurs, et qui mérite, à mes yeux, de fixer très-sérieusement l'attention. Parmi les bassins à luxation fémorale, il en est quelques-uns qui s'écartent complètement du type dont je viens de parler et qui doivent être rangés darçs une catégorie à part. Ces bassins, en effet, malgré la disjonction originelle dont ils sont affectés, ne présentent nullement les traits de déformation qui caractérisent le type ilio-fémoral. Ils s'en éloignent, au contraire, considérablement. Leur genre de viciation, très-variable et souvent très-complexe, me paraît surtout dépendre d'une cause puissante d'altération qui est venue s'ajouter à celle que constitue la luxation.

Indépendamment du bassin ilio-fémoral qui forme une espèce spéciale, il y a donc lieu, à mon avis, d'établir dans l'étude des bassins à luxation du fémur une seconde espèce, ou plutôt une seconde classe sur laquelle je donnerai plus loin de nouveaux détails.

A. BASSINS ILIO-FÉMORAUX.

(Bassins coxalgiques de Rokitansky.)

Si le caractère étiologique de la luxation reste indifférent pour le type, de la déformation pelvienne, if en

est tout autrement de l'état de la disjonction suivant qu'elle est simple ou double. Le bassin dans ces deux cas présente des altérations de forme et de direction, je ne dirai pas absolument différentes, mais du moins sous certains rapports fort dissemblables entre elles. De là, la nécessité de décrire séparément deux variétés de déformation à type ilio-fémoral.

La description que je vais en donner sera, bien entendu, d'abord une description générale dans laquelle j'aurai en vue le type même de la déformation ; car il est inutile de faire remarquer que jamais, ou presque jamais, un seul bassin ne présentera d'une manière parfaitement accusée tous les traits qui caractérisent le type. Si l'on considère un bassin en particulier, on trouve, au contraire, que les principaux détails de configuration étant nettement tranchés, il en est d'autres plus ou moins accessoires qui sont effacés, peu reconnaissables ou même remplacés par d'autres. Mais les premiers sont toujours suffisants pour caractériser l'espèce. Après la description d'ensemble, j'indiquerai ces sortes d'anomalies qui trouvent, en général, une facile explication dans l'action diversement combinée des causes élémentaires de la déformation.

§ 1. — Bassin ilio- fémoral à luxation simple.

Ce qui frappe tout d'abord à l'examen de ce bassin, c'est un défaut de symétrie plus ou moins marqué entre ses deux moitiés latérales. Celle qui répond à la luxation est moins développée, comme amaigrie, légèrement déprimée dans sa portion pubienne et repoussée faiblement en arrière. Les parties composantes de la moitié saine conservent, au contraire, leur épaisseur

et leur structure normales; mais la courbure interne de l'os iliaque est sensiblement redressée au niveau du cotyle. 11 résulte de ce dernier fait que la symphyse pubienne est un peu déjetée en masse du côté luxé, que la courbure iliaque de ce même côté est parfois un peu augmentée et que le diamètre oblique qui correspond au côté sain (c'est-à-dire la ligne que l'on tirerait de l'éminence ilio-pectinée droite à l'articulation sacro-iliaque gauche, s'il s'agit d'une luxation fémorale gauche), est sensiblement diminuée. 11 en est de même de la distance sacro-pectinée correspondante. Celle-ci offre même une diminution plus grande en raison de ce fait qui mérite d'être remarqué : c'est que, par suite du léger déjettement en arrière de la moitié gauche du bassin, la symphyse sacro-iliaque correspondante se trouve un peu reculée par rapport à la droite, et ce que le diamètre oblique droit a perdu de longueur en avant par le redressement de la courbure iliaque droite, il le regagne partiellement en arrière, tandis qu'il n'existe pas de compensation pareille pour la distance sacro-pectinée.

Un autre effet de cette espèce de recul de la moitié pelvienne en arrière est d'entraîner avec elle la portion correspondante du sacrum, de telle sorte que cet os se trouve légèrement dévié du côté luxé, sa face antérieure regardant un peu de ce même côté, comme si l'os eût tourné sur un axe vertical.

Le bassin est généralement incliné du côté luxé, et la colonne lombaire, dans quelques cas, présente une faible convexité antéro-latérale de ce même côté.

L'aile iliaque gauche, dans la luxation fémorale gauche, est légèrement redressée et moins étendue en surface; sa fosse interne est aussi généralement moins

profonde ; mais ces effets sont loin d'être constants. On peut même observer le contraire.

Le pubis offre, à quelques centimètres de la symphyse, une dépression peu marquée, mais cependant très-sensible et qui a pour effet de diminuer la hauteur verticale du trou sous-pubien. Cet os est notablement aminci dans toutes ses parties, et sa crête est, le plus souvent, transformée en arête vive ou en véritable lame tranchante. La longueur de la branche horizontale du pubis est sensiblement agrandie, et le bord antérieur de l'aile iliaque, au contraire, amoindri. De telle sorte que si on mesure, d'une part, l'intervalle qui sépare la symphyse pubienne de la gouttière tendineuse du psoas, et, de l'autre, celui qui sépare cette dernière de l'épine iliaque antéro-supérieure, on trouve le premier augmenté et le second diminué. Cette gouttière du psoas est aussi notablement plus profonde du côté luxé.

La tubérosité et le corps de l'ischion sont fortement déjetés en dehors, comme écartés de la partie centrale du bassin, et la branche ischio-pubienne, mince, aplatie, est ainsi elle-même entraînée, allongée et redressée. De ce redressement résultent : 1° une obliquité sensible de la symphyse pubienne vers le côté malade ; 2° une diminution dans la hauteur verticale du trou sous-pubien, déjà rétréci dans le même sens par la dépression pubienne que j'ai signalée. Au contraire, par le fait de l'élongation des branches horizontale du pubis et ischio-pubienne, la dimension transversale de ce trou est augmentée. De là sa forme en ellipse à pelit axe vertical, au lieu de sa forme ovalaire ou triangulaire habituelle. Enfin, l'angle sous-pubien est sensiblement plus ouvert que sur un bassin normal.

Si l'on mesure la hauteur du bassin à droite et à gauche, on trouve que du milieu de la crête iliaque à la tubérosité ischiatique l'intervalle est plus court du côté luxé que du côté sain; et cette diminution intéresse à la fois la hauteur de l'aile iliaque ou du grand bassin et celle de l'excavation pelvienne.

Le sacrum, indépendamment de la rotation légère qu'il semble avoir subi du côté luxé dans sa moitié supérieure, est parfois légèrement porté par sa pointe de ce même côté, comme si le coccyx, ordinairement dévié dans le même sens, l'avait un peu entraîné. Dans quelques cas, l'épine sciatique est aussi un peu plus saillante et plus déjetée vers l'intérieur du bassin que du côté sain.

Si l'on fait passer transversalement au-devant de la colonne lombaire un plan tangent à la face antérieure de la dernière vertèbre, ce plan partagera chacune des ailes iliaques en deux parties, l'une antérieure, l'autre postérieure. Or, l'étendue comparative de chacune de ces parties ne sera pas égale pour l'aile droite et pour l'aile gauche. Si du côté luxé la portion antérieure au plan représente seulement les deux cinquièmes de l'aile entière, du côté sain, cette même porlion antérieure aura une étendue relativement plus considérable. En d'autres termes, l'aile iliaque du côté malade semble être un peu reportée en arrière relativement à celle du côté opposé. Dans la première, la crête iliaque est aussi généralement moins épaisse et moins contournée en S que dans la seconde. La cavité cotyloïde est rétrécie, déformée et moins profonde.

Tel est le détail des principales inégalités de forme qu'on remarque entre la moitié luxée et la moitié saine d'un bassin affecté de luxation unilatérale.

Elles se résument, en définitive, dans les points suivants : « le bassin est asymétrique, c'est-à-dire plus large d'un côté que de l'autre, et quand la déformation est portée très-loin, il ressemble à l'oblique-ovalaire de Naegele. » (Stollz, Correspondance particulière.)

Fig. I. Bassin décrit dans J'Obs. B.

La luxation existe à gauche. La dépression du pubis gauche et la rectitude de la branche ischio-pubienne correspondante sont des plus marquées. La symphyse pubienne est très-oblique. La forme du trou sous-pubien gauche diffère de celle du même trou du côté droit.

Maintenant quelle est la moitié la plus large? Je l'ai déjà laissé pressentir; c'est la moitié correspondante à la luxation. La comparaison des divers diamètres obliques entre eux met celte vérité dans toute son évidence.

Quant à l'étendue des détroits et de l'excavation pelvienne, comparée à celle des mêmes parties dans un bassin normal, il est facile de voir qu'elle est largement suffisante pour permettre un accouchement normal à terme. Les diamètres transverses sont plutôt agrandis que diminués, et les antéro-postérieurs conservent à des nuances près leurs dimensions physiologiques.

Gomme exemple de ce genre de déformation, je rapporterai les deux observations suivantes qui présentent l'une et l'autre des types du bassin ilio-fémoral. Les .quelques différences qu'on observe dans leur configuration ou dans la dimension de leurs parties tiennent à des circonstances que j'aurai à faire ressortir quand j'étudierai les causes et le mécanisme des déformations.

Obs. A. — Bassin avec luxation coxo- fémorale gauche. (Collection de la Maternité.)

Le bassin est entier avec les quatre dernières vertèbres lombaires et les deux fémurs dans toute leur longueur.

Le fémur gauche est luxé en haut et en arrière. La tête fémorale petite, mais entière et assez régulière, est très-éloignée de l'ancienne cavité cotyloïde. Elle se trouve dans la fosse iliaque immédiatement au-devant du bord de la grande échancrure sciatique, au niveau de l'espace qui sépare les deux épines iliaques antérieures, et à plus de 4 centimètres en arrière de cet espace. Il n'existe pas de cupule osseuse de nouvelle formation, mais une simple dépression à peine sensible et sans bourrelet. Le fémur est un peu atrophié et se trouve dans l'adduction.

Tout l'os iliaque gauche est plus petit que le droit; l'aile iliaque, sensiblement redressée, est moins déjetée en dehors que la droite.

Le pubis gauche et la branche ischio-pubienne du même côté sont plus minces, plus aplatis que les mêmes parties du côté

droit. La branche ischio-pubienne gauche est plus oblique et plus longue (93 mill.) que la droite (88 mill.). Elle est aussi plus rapprochée de la branche horizontale du pubis, ce qui donne au trou sous-pubien une forme tout-à-fait elliptique, tandis que celle du trou sous-pubien droit a sa forme triangulaire ou ovalaire habituelle. Le grand axe du trou sous-pubien gauche égale 50 mill. et le petit axe 26, tandis que sur le droit, les mômes lignes mesurent 43 mill. et 29 mill.

La symphyse pubienne est restée médiane, mais elle est sensiblement oblique de haut en bas et de droite à gauche. Les crêtef. pubiennes ne sont pas tranchantes ; elles sont même peu accusées à l'exception de la gauche.

Le bassin entier est incliné du côté sain. La colonne lombaire est peu convexe en avant et ne présente qu'une très-légère convexité du côté gauche.

Le sacrum est bien développé ; il est fortement incurvé, mais d'une façon régulière. Le coccyx est dévié à droite.

GRAND BASSIN