SI

existait en môme temps une ankylose et une forte adduction du membre correspondant. Huit ans auparavant, c'est-à-dire cinq ans avant l'invasion de la coxalgie, un premier accouchement à terme avait été facile; mais le second accouchement survenu dans l'état précité fut très-laborieux. La version fut jugée nécessaire et opérée avec grande difficulté.

Dans l'un des huit faits de M. Blot, on pratiqua la céphalotripsie, puis la version, à un premier accouchement. Une seconde grossesse fut terminée à huit mois par un travail provoqué prématurément. Chez une autre femme à luxation avec ankylose et forte adduction du fémur gauche, l'application du forceps fut rendue très-difficile à cause de ces deux dernières circonstances.

L'observation qu'a publiée mon ami le docteur Lefeuvre est celle d'une femme affectée d'une double luxation des fémurs, et chez laquelle une excessive inclinaison du bassin en avant occasionna de la difficulté dans l'engagement du fœtus. Une application de forceps fut rendue assez laborieuse en raison du vice de direction des détroits. Dans une première grossesse, l'enfant s'était présenté par le tronc, et la version n'avait pas été sans difficulté.

La femme qui portait le bassin à luxation unilatérale, de la collection deM.Depaul, avait en même temps un rétrécissement notable du détroit supérieur (86 ra,\). L'accouchement fut provoqué prématurément au commencement du neuvième mois de la grossesse, et peu après elle mourut de fièvre puerpérale. [Thèse du docteur Chanoine.)

Enfin la boiteuse « spirituelle » que Peu refusa d'épouser, et dont j'ai rapporté l'histoire au chapitre histo-

n'gue, mourut à huit mois de grossesse à la suite des chutes fréquentes que sa claudication extrême déterminait.

A ces faits j'ajouterai encore le suivant, que j'extrais du Mémoire de M. Fabbri (1861). II s'agit de l'histoire clinique de cette femme sur laquelle fut trouvé un bassin oblique ovalaire avec luxation congénitale double du fémur. (V. l'obs. anat. p. 56, obs. H.)

Obs. I. — Cette femme, pendant toute son enfance, ne put parvenir à se tenir debout, ce que l'on ne doit pas seulement attribuer à la double luxation fémorale dont elle était affligée, mais aussi au rachitisme dont on voyait encore quelques traces dans l'âge adulte. Les tibias étaient incurvés, le maxillaire inférieur et ses dents faisaient saillie en dehors.

Ce ne fut qu'à l'âge de 7 ans qu'elle commença à redresser sa personne et à se mouvoir dans la marche, bien qu'elle dût boiter de droite et de gauche. La taille resta de beaucoup inférieure à la moyenne. On remarquait chez elle la courbure habituelle entre les lombes et le sacrum ; et, dans la station debout, la crête de l'os iliaque droit était plus manifeste et plus saillante que la crête de l'os iliaqUe gauche, de même que le grand trochanter droit relativement au gauche.

Vers l'âge de 30 ans, elle arriva au terme de sa première et unique grossesse. Le fœtus se présentait par la tète, et l'occiput était en regard de la paroi cotyloïdienne droite, mais la tête restait au-dessus de l'entrée du bassin.

Le chirurgien appelé je ne sais combien d'heures après un inutile travail, reconnut cet état. Bien mieux, en pratiquant le toucher, il s'aperçut qu'il avait affaire à un ras de difformité non médiocre, ayant avec son doigt évalué, à peu de chose près, à deux pouces et demi où un peu plus, le diamètre droit du détroit supérieur.

La mort du fœtus paraissait chose certaine. On pensa qu'il serait nécessaire de recourir à l'évidement du crâne, et clans le cas où cette opération ne serait pas suffisante, à l'application du céphalotribe.

On exécuta la première opération ; mais le résultat ayant été nul, lorsque l'on vint à user du céphalotribe, toutes les manœuvres restèrent sans effet. La main introduite le long de l'instrument, on découvrit alors la difformité oblique ovalaire avec aplatissement du côté droit du bassin. On renonça alors à une entreprise qu'on ne pouvait mener à bonne fin; et après avoir vainement attendu quelques heures, convaincu que l'accouchement ne pouvait se faire par les voies naturelles, le chirurgien eut recours à l'opération césarienne.

La pauvre femme mourut un peu après la première moitié du second jour.

De cette revue rapide des cas d'accouchements observés chez des femmes atteintes de luxation fémorale, il résulte, en définitive, que la grande majorité de ces femmes conduisent leur grossesse à bonne fin et accouchent sans difficulté. On voit aussi, d'autre part, qu'il n'est pas absolument rare de rencontrer des obstacles sérieux à la bonne terminaison du travail, et, sans compter le fait si curieux de Fabbri, qui est trèsexceptionnel, la proportion reste encore notable. En considérant la totalité de ces accouchements qui s'élève à près de soixante, on trouve que les cas simples ont été, relativement aux cas compliqués par le fait même de la luxation, dans la proportion d'environ six à un. Mais je me hâte d'ajouter, d'une part, que si on retranche de l'ensemble de ces fails les deux de M. Blot, où il n'existait qu'une claudication datant de l'enfance, sans luxation, et plusieurs autres faits

appartenant à Peu et à M. Hubert, de Louvain, pour lesquels il n'est pas spécifié très-nettement si la claudication était due aune disjonction des os, la proportion sera changée en faveur des cas compliqués, car ces derniers accouchements ont été tous exempts de complication. D'autre part, si l'on considère qu'un grand nombre de cas d'accouchements faciles chez des femmes réellement affectées de luxation, n'ont été ni publiés, ni même recueillis, parce qu'on les supposait dépourvus d'intérêt, on arrivera à celte conclusion, que la proportion exacte entre les cas simples et les cas compliqués est aujourd'hui impossible à donner. Le rapport de un septième que j'ai exprimé plus haut me paraît provisoirement le plus acceptable.

L'examen des difficultés rencontrées, soit dans la marche de la grossesse, soit dans la parturition, conduit aussi à penser que les luxations d'origine coxalgique sont beaucoup plus souvent la cause de complications que celles d'origine inlra-utérine. Cette différence me paraît surtout due aux altérations osseuses et aux suppurations pelviennes qui accompagnent souvent pour les premières, et quelquefois pour les secondes, le déplacement du fémur. De plus, l'ankylose fréquente de ce dernier dans une adduction parfois extrême, s'ajoute encore aux circonstances précédentes pour produire le même résultat.

Apres cet aperçu général, voyons avec un peu plus de détail comment la grossesse et l'accouchement se comportent chez les femmes atteintes de luxation fémorale, soit spontanée, soit congénitale.

1° Grossesse. — En ce qui concerne la gestation, les observations restent, pour ainsi dire, muettes, ce qui d'ailleurs est un indice qu'elle n'a pas été entravée

dans sa marche. Il y a cependant quelques complications qui semblent particulièrement être favorisées par l'existence de l'infirmité dont il s'agit. Ainsi, Yobliquité antérieure de la matrice dans le cas de luxation double est quelquefois portée à un degré considérable, par suite de l'inclinaison du bassin dans le même sens. L'observation de M. Lefeuvre mentionne une complication de ce genre, et la boiteuse que Peu refusa en mariage en est un plus bel exemple encore, puisque en marchant « son ventre touchait à terre. » L'obliquité latérale dans le cas de luxation simple et d'inclinaison latérale du bassin a été également signalée dans les descriptions, mais plutôt théoriquement que d'après l'observation. Celte obliquité existât-elle d'ailleurs, elle serait toujours moins prononcée et surtout moins pénible, moins fâcheuse que ne l'est parfois l'obliquité antérieure.

Les chutes plus fréquenles et les contusions qui peuvent en résulter sont encore une particularité qu'il importe de noter, mais qui dépend plus de la claudication en général que delà luxation en particulier. L'observation de Peu que je viens de rappeler, est encore sous ce rapport le plus bel exemple que je puisse citer. La pauvre femme qui en fait le sujet « tombait sur son ventre au moindre faux pas. Ses fréquentes chutes la firent aliter. Les accidents survinrent; son enfant mourut et elle aussi, enceinte d'environ huit mois. » Cependant la femme qui fait le sujet d'une de mes observations et que j'ai observée pendant mon clinicat, avait un raccourcissement de vingt centimètres dans le membre luxé, et sa grossesse n'en arriva pas moins à bonne fin.

Il est vrai de dire que bon nombre de femmes en-

ceintes dans des conditions aussi difficiles pour la progression, n'évitent les chutes qu'en s'abslenant de marcher; et de là, un autre inconvénient que je signalerai en passant, à savoir, une constipation plus opiniâtre, une anémie et un état nerveux plus prononcés, comme on les observe chez les personnes qui restent couchées ou sédentaires.

Quelques observations mentionnent aussi chez ces femmes déhanchées quelques accidents hémorrhagiques pendant la grossesse, des vomissements intenses, etc.; mais ces complications de la grossesse ne sont évidemment pas imputables à la luxation. Une des quatre femmes que j'ai observées a offert sur la fin de sa grossesse une mélrorrhagie abondante et répétée à la suite de laquelle son enfant mourut avant tout début de travail. Dans une observation de M. Blot, on voit aussi une hémorrhagie compliquer la marche de la grossesse ; mais je le répèle, jusqu'à plus ample observation, on n'est pas autorisé à établir une relation intime entre cet accident et la luxation, bien que les secousses et les chutes qui résultent de la claudication puissent, jusqu'à un certain point, être invoquées en faveur de cette interprétation.

Je viens de mentionner dans un cas la mort du fœtus qui naquit altéré. J'ai observé encore, dans un autre cas, semblable terminaison. Mais cette fois, la mort n'eut lieu que quelques jours avant un travail à terme, tandis que dans le premier elle arriva vers sept mois et demi de grossesse. Ici, ce fut une hémorrhagie utérine qui causa la mort; là, ce furent des enroulements compliqués du cordon autour du tronc et du cou de l'enfant. Dans la relation de son fait, Peu se contente de dire que l'enfant mourut vers huit mois de concep-

tion, mais il n'indique pas si cetle morl fut le résultat des nombreuses chutes de la mère. Quoi qu'il en soit, on voit par ces quelques exemples de mort du fœtus, que la grossesse qui accompagne les luxations fémorales ne lui est pas toujours favorable.

2e Accouchement. — L'existence d'une luxation simple ou double du fémur exerce-t-elle une influence sur les présentations et les positions du fœtus pendant le travail de l'accouchement? C'est, à mon avis, ce qui ne saurait être contesté. Mais il est difficile encore de préciser, d'une manière parfaite, le degré et la fréquence de son action. Il est bien entendu, d'ailleurs, que c'est surtout et presque uniquement parles déformations pelviennes qui sont le résultat delà luxation, que celle-ci exerce l'influence dont il s'agit.

Plusieurs fois dans les observations que j'analyse, l'enfant s'est présenté par le tronc. La seconde de Peu, c'est-à-dire celle dans laquelle il est question de « la femme boiteuse d'un mari manchot, » en fournirait un exemple s'il était bien certain que la claudication, dans ce cas, était due à une double luxation. Quoi qu'il en soit, on comprend assez bien comment l'inclinaison énorme du bassin en avant et la convexité antérieure de la colonne lombaire peuvent, chez les femmes à disjonction bilatérale du fémur, amener quelque vice de présentalion. Pareillement, chez les femmes affectées de luxation simple, l'inclinaison latérale du bassin, la scoliose lombaire (si peu prononcée qu'elle soit), et surtout l'inégalité d'ampleur des deux moitiés latérales du pelvis, conduisent à admettre de semblables résultats, c'est-àdire une influence plus ou moins prononcée sur le mode de présentation.

Jusqu'ici, les faits, trop peu nombreux encore, n'au-

torisent pas à penser que cette influence s'exerce communément d'une manière très-prononcée; mais il n'est pas douteux qu'elle n'agisse plus souvent sur la régularité avec laquelle le fœtus s'offre au détroit supérieur, en produisant ce que l'on nomme les variétés de présentation, ou les présentations inclinées et irrégulières. Quant aux positions, il est probable que parfois elles sont aussi plus ou moins modifiées par les mêmes causes ; mais ces différences sont moins sensibles que pour les présentations.

Une conséquence toute naturelle du fait des présentations inclinées serait d'apporter dans la marche du travail une certaine lenteur, un trouble plus ou moins marqué, comme on l'observe communément lorsque la présentation n'est pas franche et régulière. Mais ces particularités, on le comprend, sont souvent difficiles cà rapporter à leur vraie cause, la lenteur du travail pouvant dépendre d'une toute autre influence que celle qui résulte de la difformité pelvienne.

Dans la majorité des cas, au contraire, l'accouchement est non-seulement facile, mais prompt, de telle sorte qu'un inconvénient inverse de ces bassins déformés c'est d'exposer la femme et l'enfant aux dangers d'un accouchement trop rapide. Lorsque l'enfant se présente par le sommet et que, dès le commencement du travail, la tête se trouve engagée dans l'excavation pelvienne, l'amplitude si remarquable du bassin à double luxation, au niveau du détroit inférieur, de même que la diminution de sa hauteur, favorisent tout particulièrement zelle expulsion précipitée. S'il s'agit d'un bassin à disjonction simple, la rapidité avec laquelle le travail se termine peut s'expliquer par les mêmes raisons, mais à la condition que le sommet, de

la îête soil tournée vers le côté le plus large du bassin, c'est-à-dire vers le côté luxé.

On voit donc, en définitive, que chez les femmes affectées de luxation fémorale, les accouchements simples, ou ceux qui se terminent sans une intervention opératoire, sont tantôt rapides, parfois même trop rapides, tantôt sans caractère particulier à noter, tantôt enfin lents et pénibles, soit par le fait d'une présentation irrégulière, soit parce que la grosse extrémité de la tête fœtale correspond, dans les bassins obliques, au côté qui offre le moins d'amplitude.

Pour les accouchements laborieux, c'est-à-dire ceux qui réclament une intervention active, nous voyons que tantôt c'est un rétrécissement notable du détroit supérieur qui engendre les difficultés, tantôt une inclinaison excessive du bassin en avant, qui s'oppose à l'engagement de la partie fœtale, tantôt une présentation du fœtus en travers, tantôt enfin la procidenee d'un membre et du cordon ombilical. Et ces causes de difficultés dans l'accouchement ne se présentent pas toujours isolées les unes des autres; mais comme dans un cas de M. Blot, on les voit assez communé- | ment s'associer entre elles.

De ces sources diverses de complications, il en est [quelques-unes qui ne se relient pas directement avec le fait de la luxation; ce sont, par exemple, les présentations du tronc et les procidences. Quoique la configuration spéciale du bassin ilio-fémoral exerce, comme 'e l'ai d"-t plus haut, une influence incontestable sur lîes deux accidents, cependant elle est, en général, nssez difficile à saisir dans les cas particuliers, parce lue les faits cliniques ne se présentent presque jamais i l'état de complète simplicité. Il me paraît donc, pour

ce motif, que jusqu'à plus ample observation, il convient de retrancher, au moins en partie, ces deux complications du bilan de la déformation à type ilio-fémoral. Mais, par contre, je dois en ajouter d'autres qu'il n'est pas rare de rencontrer dans les cas de luxation d'origine coxalgique ; je veux parler de Yankylose et de Yadduction extrême du membre luxé.

Les deux particularités qui précèdent se trouvent ordinairement réunies entre elles :1e membre estankylosé dans une adduction forcée. De là, des conséquences toutes spéciales dans l'accomplissement de divers actes fonctionnels de la reproduction. Ainsi, l'acte initial d'où dérive la grossesse s'effectue d'une façon variable, mais qui n'est presque jamais conforme à son mode le plus naturel. D'autre part, l'expulsion du fœtus est, quelquefois aussi, modifiée dans sa période finale par le fait de cette situation insolite de la cuisse. Toutefois, sur ce dernier point, je dois dire qu'on serait fort trompé si l'on s'en rapportait aux simples apparences. La nature a des ressources que souvent nous ignorons ; et, dans un cas très-compliqué de ce genre, ce n'est pas sans un grand élonnement que j'ai appris l'expulsion facile et prompte de l'enfant au moment de la parturition.

Mais c'est surtout au point de vue des opérations, obstétricales ou même des simples explorations de l'appareil génital que cette situation vicieuse des membres luxés doit être prise en sérieuse considération; de même d'ailleurs que ceriaines autres particularités du bassin ilio-fémoral, telles que son inclinaison anormale, la petitesse et la fragilité de l'arc antérieur du bassin, et, dans la variété asymétrique, l'ampleur plus grande d'une moitié du pelvis. La lecture

des observations mettra ces faits dans tout leur jour.

On verra ainsi comment, par le fait de cette barrière

insolite que constitue l'une des cuisses au-devant de ' la vulve, le toucher est rendu plus difficile; comment ; l'introduction de la main ou des instruments, soit pour I la version, soit pour toute autre opération, devient «parfois une œuvre délicate et laborieuse; comment } enfin cette disposition nécessite parfois des modificai tions toutes spéciales dans les procédés opératoires. ] On verra pareillement de quelle façon les altérations

de forme, de direction et de dimensions du pelvis B peuvent commander l'emploi de précautions particuv| liéres pour mener à bonne fin des opérations qui, dans Iles cas ordinaires, n'offrent guère que des difficultés I prévues.

Les suites de couches ne me paraissent pas devoir a être influencées d'une manière notable par les défor- ) mations du bassin ilio-fémoral. Cependant l'existence i d'une forte claudication, jointe à celle d'une ankylose, (pourrait peut-être, par les secousses que la marche imprime au bassin et aux viscères pelviens, provoquer plus facilement l'apparition de ces écoulements sani guins, qu'il n'est, pas très-rare d'observer à une épo- :que tardive de la période puerpérale. Peut-être aussi >: cette infirmité serait-elle susceptible de favoriser les { déviations ou les abaissements de la matrice, si l'ac- •i couchée reprenait trop promptement le cours de ses habitudes. Je signale ces possibilités sans m'y arrêter lavantage, car il me serait difficile de les appuyer sur les observations.

Pour terminer ce chapitre, je vais relater quelquesms des faits cliniques les plus significatifs, renvoyant a relation des autres à la fin de ce travail.

Obs. II. — Luxation coxo- fémorale droite avec raccourcissement de 20 centimètres dans le membre correspondant. — Ankylose du fémur luxé. — llétrécissement de l'arcade pubienne. — Femme primipare. Accouchement spontané et prompt. — Enfant vivant.

(Obs. personnelle).

M... (Zélie), âgée de 32 ans, primipare, de constitution faible, entre à la Clinique le 31 décembre 1862, et en sort non accouchée le 7 janvier 1864. Cette femme présenta et dans l'examen de sa personne, et dans son (accouchement les particularités suivantes.

A deux ans et demi elle fut renversée par une voiture qui lui fractura le bras. Puis, dans une période étendue de la troisième année à la douzième (époque de la première menstruation), des abcès multiples se formèrent autour de la hanche droite, de la cuisse et de la fesse correspondantes, qui sont encore sillonnées de grosses cicatrices déprimées, vestiges de ces abcès. De plus, à l'âge de 10 ans, la malade eut la cuisse droite fracturée.

Actuellement la tête fémorale est luxée en dehors, ankyl losée dans cette position, et le membre très-raccourci est immobile dans une adduction forcée et permanente. Le genou droit répond au quart supérieur de la cuisse gauche; il est distant du pli de l'aîne d'environ 11 centimètres, et par la pression qu'il exerce sur le point correspondant de la face antéro-interne de la cuisse gauche il a déterminé en ce point une dépression en cupule très-prononcée, laquelle est revêtue d'un tégument rougeûtre et d'aspect érj> thémateux. En haut l'intervalle qui sépare les deux cuises est à peine de 5 centimètres; tout le membre s'incline en dedans, et le toucher ne peut être pratiqué à la manière ordinaire. La jambe droite est elle-même à demi ankylo et fléchie sur la cuisse, le membre tout entier est à la fois atrophié et raccourci, le fémur droit est moins long que son

congénère de 10 centimètres environ. Ici, les causes de raccourcissement, la luxation et la fracture, se sont superposées, et il en est résulté un raccourcissement total d'environ 20 centimètres qui oblige la malade à marcher avec une béquille et un support en bois à deux colonnes adapté à un soulier de l'orme spéciale.

La déformation s'étant prononcée avec le temps, la malade qui pouvait jusque-là pratiquer le coït à la manière ordinaire, s'est vue plus tard réduite à n'avoir de rapprochements sexuels qu'à rétro. C'est dans ces conditions qu'elle est devenue enceinte (1), et actuellement le toucher révèle les particularités suivantes.

La femme est primipare, le col est mou, long, fermé, et proémine dans le vagin ; le doigt reconnaît un rétrécissement peu prononcé de l'arcade pubienne dû sans doute à la difformité des parties; enfin, le sommet de la tête fœtale commence à s'engager dans l'excavation. Zélie M... sort dans cet état de la Clinique, pensant y rentrer pour y accoucher. Surprise inopinément par les douleurs de l'enfan- I tement à la fin de janvier 1864, elle accoucha si rapidement qu'elle ne put se faire transporter à l'hôpital. Aucune particularité remarquable ne se produisit dans le cours du travail qui ne dura que deux heures. Je n'ai pu savoir dans quelle position s'est placée la parturiente au moment de l'expulsion de l'enfant.

Obs. 111. — Accouchement spontané et à terme chez une femme atteinte d'une luxation coxo-fémorale ancienne.

(Observation communiquée par M. Chantreuil.)

Cette femme, entrée à la Maternité de Cochin, le 20 noi vembre à quatre heures du soir, était bien réglée, et primipare selon son dire; en l'interrogeant bien, l'on put se

(I) Pendant sa grossesse elle a été tourmentée par des nausées, des vomissements et des épislaxis fréquentes.

convaincre qu'elle avait l'ait une fausse couche antérieurement à sa grossesse actuelle, qui s'est bien passée sauf quelques vomissements au début, et une tendance continuelle à la constipation.

Les premières douleurs apparurent le 20 novembre, à neuf heures du matin. Au toucher, le col était complètement effacé, et présentait une dilatation d'environ 3 centimètres ; les bruits dii cœur fœtal avaient leur maximum à droite, en bas et en arrière. L'enfant se présentait par le sommet en position occipito-iliaque droite postérieure. La dilatation complète eut lieu le soir, et, les membranes ayant été artificiellement rompues, la femme accoucha spontanément d'une petite fille pesant 3,500 grammes, parfaitement vivante. Le travail avait duré dix heures et demie.

Cette femme avait à droite une luxation coxo-fémorale. A l'âge de deux à trois ans, elle avait fait une chute sur la hanche droite, avait refusé dès lors de marcher à cause des douleurs causées par la contusion et n'avait recommencé que beaucoup plus tard à marcher en boitant notablement. La luxation avait été reconnue par M. Raspail, qui ne lit aucune tentative de réduction, à cause de l'ancienneté même de l'accident.

Du côté du bassin, on trouvait l'épine iliaque antérieure et supérieure abaissée du côté malade, d'où résultait une égalité apparente dans la longueur des membres pelviens. Mais si l'on ramenait les épines iliaques au même niveau, il était facile de constater un raccourcissement de 0m.02o. Le membre était dans une légère adduction et avait subi une rotation peu marquée, la rotule regardait directement en dedans par sa face externe. Le pied faisait avec le plan du lit un angle à peu près droit.

Les mouvements étaient très-étendus et indépendants de l'os iliaque. La flexion ainsi que l'extension s'exécutaient spontanément, dans de très-larges limites, l'adduction se faisait également bien ; l'élévation était limitée. Au cou-

traire, la rotation du pied en dedans était plus étendue qUe du côté sain.

Sur cette femme, si l'on faisait mouvoir le fémur, on voyait que, pendant l'adduction, le grand troehanter faisait saillie en arrière et en dehors; son bord supérieur avait dépassé la ligne qui joint l'épine iliaque antéro-supérieure à l'ischion. Si de plus, plaçant la main dans l'aine on cherchait à percevoir les mouvements de la tête dans la cavité cotyloïde, on n'y pouvait parvenir.

Cette luxation, en haut et en arrière, de la tête du fémur droit, n'avait eu qu'Une influence très-minime ou même nulle sur la forme générale du bassin. Par le toucher, nous ne pûmes pas atteindre l'angle sacro-vertébral pendant l'accouchement, parce que la tête était déjà descendue dans l'excavation pelvienne. Après la délivrance, nous pûmes, il est vrai, atteindre cet angle avec l'extrémité de l'indicateur, nuiis il tant avouer que ce léger raccourcissement du diamètre diagonal du détroit supérieur n'avait que peu d'importance, puisque l'accouchement s'est terminé spontanément^ avec une position occipito-iliaque droite postérieure, par l'expulsion d'un enfant vivant à tête de volume ordinaire. La déformation pelvienne (si elle existait dans ce cas) n'aurait donc apporté qu'un obstacle absolument insignifiant à l'accouchement.

Obs. IYî — «Enl'année 1673, la femme boiteuse d'un mari manchot demeurant au faux-bourg Saint-Laurent , fut trois jours en travail sans pouvoir accoucher. La mauvaise posture de l'enfant et l'incommodité de la mère en etoient la cause Elle avoitles cuisses si serrées l'une contre l'autre qu'elle ne pouvolt marcher que de coté aiant les jambes et les pieds écartez etjettez en dehors, depuis les genoux, lesquels etoient serrez étroitement l'un contre l'autre. Dès que la sage femme vouloit aprooher d'elle pour les lui écarter c'etoient des cris épouvantables. Elle y manda plusieurs accoucheurs qui n'y firent rien non plus qu'elle. Enfin quelques voisines

de la malade en eurent pitié et me vinrent trouver à l'insçù de la matrone qui s'y opposoit. Quand je fus arrivé et que j'eus considéré l'état des choses, je ne laissai pas de la prier de demeurer pour être témoin de l'opération qui méritoit bien d'être vûë. Mais soit dépit, soit crainte d'être maltraitée de la populace, elle n'en voulut rien l'aire et s'alla cacher sur un escalier pour se dérober à leurs cris. J'en pris une autre pour m'aîder. Je lis situer la malade sur le ventre dans la posture ou l'on met ceux à qui l'on fait l'opération de la fistule du fondement, et lui tiroi un enfant fort gros qui présentoit le bras et l'épaule tout livide et cangréné. Elle reprit sa parfaite santé et je l'ai depuis accouchée heureusement plusieurs fois de cette façon quoique ses enfants se présentassent dans une posture très-fâcheuse. »

(Peu, Pratique des Accouchements, p. 107.)

Obs. V. — Luxation coxo-fémorale consécutive à une coxalgie dans l'enfance. — Bassin déformé. — Accouchement naturel. (Obs. personnelle).

Le 7 décembre 1867, une dame de 30 ans, primipare, enceinte d'environ 2 mois, se présente dans mon cabinet pour me prier de l'examiner. Elle m'était adressée par M. le docteur Cazalis. Grande et bien constituée, robuste même, cette femme boite depuis l'âge de cinq ans. A cette époque, elle fut atteinte de luxation spontanée du fémur droit dans son articulation coxo-fémorale. Des abcès se développèrent à la partie externe et supérieure de la cuisse, et l'on en voit encore les cicatrices déprimées, ainsi que celles laissées dans la fosse iliaque par des cautères anciennement appliqués à ce niveau. Laguérison s'est effectuée avec ankylose après trois ans de séjour au lit, et depuis l'âge de 1 3 ans la malade a pu quitter ses béquilles. Elle marche actuellement en claudicant, sans appui, et sur la pointe du pied ; le membre est dans l'adduction et la rotation en dedans, ce qui imprime à la marche un aspect tout particulier. Cette dame monte bien à cheval, mais s'assied sur la selle

du côté opposé au côté habituel; les rapports sexuels doivent également s'effectuer dans une position spéciale, inclinée sur le côté, à cause de l'infirmité.

Un examen plus précis permet de reconnaître que le raccourcissement du membre dépend seulement de celui du fémur. Le bassin est dévié fortement en avant, d'où une cambrure lombaire considérable. L'arcade pubienne est déjetée en dedans du côté malade. Les mensurations du bassin avec le compas de Baudelocque donnent une distance de 19 centimètres de la partie supérieure de la symphyse à l'apophyse épineuse de la 5e vertèbre lombaire, et seulement une de 25 centimètres entre les 2 crêtes iliaques, en leur milieu. La crête iliaque droite paraît un peu déviée en arrière. L'abdomen est très-proéminent probablement à cause de l'ensellure. Au toucher, je trouve le col ramolli, volumineux.

Je revis souvent cette dame dans le cours de sa grossesse. Vers la fin de mars 1868, je constatai par l'examen pelvimétrique et digital que le bassin avait des dimensions suffisantes pour permettre l'accouchement. Le 5 juin, la tête fœtale était accessible à travers le segment inférieur de la matrice, et elle tendait à s'engager ; la malade avait les pieds et les mains un peu gonflés par de l'œdème. Bientôt la face se gonfla également, il n'y avait ni céphalalgie ni troubles nerveux, la tête fœtale descendait lentement dans l'excavation en repoussant devant elle le segment utérin dont elle était coiffée. Pendant ce temps, l'urine examinée par la chaleur donna un abondant précipité d'albumine.

L'albuminurie continuant, le travail véritable débuta le 30 juin à midi ; à six heures du soir la dilatation du col atteignait le diamètre d'une pièce de 5 francs, mais il n'y avait pas de mouvements fœtaux, le cœur fœtal avait cessé de battre, il y avait chevauchement des os du crâne, l'enfant était sûrement mort. Le travail marcha nonobstant régulièrement, et le 1er juillet à 3 heures et demie du matin naquit spontanément en position occipito-iliaque gauche antérieure

un enfant mâle volumineux, macéré. Le cordon, quoique d'une longueur ordinaire, s'enroulait autour du tronc et du cou de l'enfant en formant un 8 de chiffre, dont le nœud était à peu près au niveau de la mamelle gauche. Ce no-ud formé par le cordon était serré, mais n'imprimait pas sa trace sur le fœtus. Le délivre, petit, contenait dans son épaisseur un noyau fihrineux de date ancienne. Ces trois causes de mort réunies, albuminurie de la mère, enroulement du cordon autour du cou de l'enfant, et lésion placentaire, expliquent facilement la mort du fœtus survenue trois jours avant le travail. La mère se rétablit graduellement; l'albuminurie disparut sans aucune atteinte d'éclampsie, l'œdème se dissipa en quelque temps, et le 1 1 juillet la guérison était assurée.

Obs. VI. — Luxation du fémur, suite de coxalgie datant de l'enfance. — Pas de rétrécissement très-notable du bassin.

(Obs. communiquée par M. Blol.)

Madame de V...., atteinte de luxation fémorale à la suite d'une coxalgie survenue à l'âge de 11 ans, présente un raccourcissement de 1 0 centimètres dans le membre correspondant à lo luxation.

Première grossesse , compliquée d'albuminurie extrêmement abondante. Anasarque, éclampsie à huit mois, mort de l'enfant. — Guérison de la mère. Au moment de sa naissance, l'enfant paraissait mort depuis cinq ou six jours. Son petit volume lui a permis d'être extrait avec le forceps sans difficulté.

Deuxième grossesse. Pas d'accidents pendant la grossesse. L'accouchement se fait à terme. L'enfant, d'un volume moyen, se présentait par le siège; l'extraction fut assez laborieuse; l'enfant est encore aujourd'hui vivant.

Troisième grossesse. Accouchement à terme d'un enfant de volume moyen, se présentant par le sommet. L'application du forceps, qui fut assez simple, fut nécessitée plutôt par

l'inertie utérine que par le rétrécissement du bassin qui était à peu près normal, sauf un léger redressement de la ligne innommée du côté opposé au membre le plus court. L'enfant fut extrait vivant.

Obs. VII. — Coxalgie dans l'enfance.

(Obs. communiquée par M. Blot).

Madame B...., sœur d'un confrère. Le membre gauche est de beaucoup plus court que le droit. Le bassin est rétréci.

Première grossesse. Suivie d'un accouchement à terme mais extrêmement laborieux. Procidence du bras droit le long de la tête maintenue au-dessus du détroit supérieur. Trois applications inutiles de forceps. — Céphalotripsie; glissement répété. — Version après la céphalotripsie. L'extraction fut difficile.

Deuxième grossesse. M. Dubois, qui avait vu la malade lors de son premier accouchement, conseille l'accouchement prématuré à huit mois. Les douleurs sont provoquées par des injections intra-utérines; une seule injection suffit pour développer un travail régulier. Quand je vois la malade, huit heures plus tard, la dilatation est complète ; je romps les membranes; la tête plonge dans l'excavation pelvienne, et après quelques douleurs une petite fille bien vivante naît spontanément.

Cette enfant a aujourd'hui 1 3 ans.

Obs. VIII. — Anhjlose coxo-fe'morale du côté gauche. — Application de forceps rendue difficile par cette cause. — Métropéritonite. — Guérison.

(Obs. communiquée par M. Bïot).

Missotot (Joséphine), 40 ans, multipare (trois accouchements à terme.) Une fausse couche de trois mois il y a quatre ans), entre à la Clinique le 25 avril 1856 à cinq heures du soir. Cette femme, atteinte de luxation coxo-fémorale du côté

gauche, est d'une bonne santé habituelle et bien menstruée depuis l'âge de 1 7 ans ; elle se croit à terme. Pendant sa grossesse elle a eu à souffrir de crampes dans les jambes. En même temps que ces douleurs, il apparut un œdème considérable de la jambe gauche et des parties génitales. Ces accidents remontent au troisième mois de la grossesse.

Les premières douleurs avaient apparu le 24 avril à 7 heures du soir. Les membranes se rompirent le 25, ù 5 heures, en même temps la dilatation complète du col s'effectua. L'enfant se présentait en position occipito-iliaque droite postérieure. Les bruits du cœur fœtal étaient perceptibles mais de plus en plus sourds. Les eaux étaient teintes de méconium. M. Paul Dubois appliqua le forceps à 7 heures 1 0 minutes du soir et fit l'extraction d'un enfant du sexe masculin bien constitué. La délivrance fut naturelle.

Les suites de couches furent marquées par la production d'une métro-péritonite qui céda aux sangsues et aux frictions avec l'onguent napolitain belladoné. La femme sortit guérie le 4 mai 1856.

M. Dubois éprouva dans ce cas quelque difficulté à appliquer le forceps à cause de l'ankylose coxo-fémorale; il a dû laisser la femme étendue sur son lit, sans essayer de la placer sur le bord dans la position ordinaire. Il en est résulté que l'application des cuillers du forceps n'a pu être faite d'une manière régulière; l'une d'elles a été mise sur le frontal droit, l'autre sur le point diamétralement opposé du crâne. L'enfant est venu vivant et bien portant nonobstant ces conditions.

Les préceptes sont presque impossibles à suivre dans les cas de vices de conformation du bassin. On est alors obligé de placer les branches, du forceps comme on peut. Ni M. Paul Dubois, ni M. Blot n'ont vu d'inconvénients sérieux résulter de ces applications irrégulières. Il serait possible cependant qu'on produisit ainsi une fracture des os de la face. M. Paul Dubois n'en a jamais observé de cas.