CHAPITRE Il

Etiologie — Mécanisme

La luxation ovalaire ne se produit ordinairement qu'à la

suite de traumatismes d'une très grande intensité, ainsi que

le montrent les quelques observations rapportées par les auteurs, aussi est-elle très rare. Suivant Cooper, Syme, on la rencontrerait une fois sur dix. Hamilton, sur 104 luxations de la hanche, relève 13 ovalaires. La statistique de notre maître, M. le Dr Polaillon, donne la proportion de 1 pour 14.

Les causes les plus habituellement invoquées sont des chutes d’un lieu élevé, des chocs extérieurs, des éboulements ; parfois il s’agit d'un corps animé d'une vitesse considérable, d’un train de chemin de fer par exemple. Tous ces traumatismes agissent de la même manière, pour produire la luxation ovalaire, et, quel que soit le traumatisme invoqué, la lésion ne peut se produire que si le membre inférieur se trouve dans une abduction plus ou moins prononcée. De plus labduction doit être précédée ou accompagnée d'une flexion prononcée de la cuisse sur le bassin, ou, dans certains cas, d’après Malgaigne, d'un certain degré d'extension qui tend à fléchir la cuisse en arrière. Gette attitude peut être déterminée par le traumatisme luimême, ou bien le membre inférieur est surpris par le choc, dans la position que nous venons d'indiquer. Malgaigne rapporte, d'après A. Cooper, le cas d'un homme enseveli sous un éboulement de sable, et que l’on trouve les jambes fortement écartées l’une de l’autre. Dans une autre observation, la luxation était due à un éboulement qui avait surpris le blessé dans une

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position accroupie. D'autre part, Malgaigne rapporte le cas d’un cocher, qui, levant la jambe droite pour monter sur son siège, avait la jambe gauche étendue, et portée en dehors et en arrière, un mouvement de la roue le renversa en arrière, et détermina une luxation ovalaire de la hanche gauche. Parfois c’est le tronc qui est courbé en avant, et Hamilton incline à penser, que la luxation ovalaire est le plus souvent due à la chute d’une masse pesante sur la région postérieure du bassin, alors que le tronc est courbé en avant, et les cuisses écartées l’une de l’autre. Quoi qu'il en soit, le mécanisme qui préside à la production de la luxation ovalaire, bien que relevant de traumatismes variés, dont il n’est pas toujours facile d’analyser le mode d'action, n’en présente pas moins dans tous les cas une grande analogie; c'est d’ailleurs ce que confirme l'expérimentation cadavérique. k

Un certain degré de flexion du membre est indispensable pour que la tête sorte de la cavité cotyloïde. Lorsque l’articulation coxo-fémorale est en état de flexion, si on imprime au membre inférieur un mouvement de rotation en dehors, en se servant du fémur comme bras de levier, la tête vient appuyer violemment sur la partie inférieure et antérieure de la capsule qui se rompt ; la tête, sortie de sa cavité de réception, se dirige alors obliquement en bas et en avant, en suivant le plan incliné du bassin, pour aller se fixer dans le plan du trou obturateur, et sa situation dépend de l'étendue plus ou moins grande de la déchirure capsulaire; elle peut dans certains cas, remonter jusqu'au devant du pubis ou bien descendre jusqu’au périnée, et, dans les cas où la déchirure capsulaire sera très étendue, la tête pourra prendre une position quelconque suivant l’intensité du traumatisme et même très exeeptionnellement atteindre la ligne médiane du périnée.

Mais, ainsi que l’a montré Bigelow, dans l'immense majorité des cas, la position fixe, occupée par la tête, serait secondaire en quelque sorte à un déplacement primitif, qui serait toujours le même. C'est ainsi que le déboîtement se produirait

toujours dans la flexion forcée de la cuisse ; la capsule céderait alors à sa partie inférieure, qui est la moins résistante, et par suite la tête descendrait directement au-dessous du cotyle. Dans certains cas extrêmement rares, la tête pourrait rester fixée dans ce déplacement primitif sur le rebord cotyloïdien, hésitant à se porter en dedans ou en dehors, pour constituer la variété, que Bigelow désigne sous le nom de luxation verticale en bas, encore appelée luxation sous-cotyloïdienne ; Luke en a constaté un cas à l’autopsie, et M. Tillaux en a observé un exemple sur le vivant. La tête est située immédiatement au-dessous du cotyle, le membre est en simple flexion ou bien allongé dans la rectitude complète, et ne présente de rotation ni dans un sens, ni dans l’autre.

Mais le plus souvent, cette position de la tête n’est que momentanée, et, sous l'influence des mouvements de la cuisse, d'efforts, la tête tend à se porter soit en dedans, soit en dehors. Ce déplacement secondaire peut n'être qu’'esquissé ; c'est ainsi que la tête peut incliner plus ou moins en dedans, faisant ainsi un premier pas vers la fosse ovale, et représentant la forme incomplète de la luxation ovalaire ; la cuisse est alors en abduction légère, modérément fléchie et en rotation externe, par suite de l’action du ligament en Y, présentant ainsi l'attitude propre de la luxation ovalaire proprement dite, mais à un degré moindre.

Toutefois ces déplacements incomplets sont tout-à-fait exceptionnels, et, dans l'immense majorité des cas, dès sa sortie du cotyle, la tête prend une direction variable suivant l'attitude du membre qui, tout en étant dans la flexion forcée, présente ordinairement un degré plus ou moins marqué d’abduction ou d'adduction, et, si l’on suppose qu'au moment où la tête descend au-dessous du cotyle, la cuisse est en abduction et en rotation externe, le déplacement aura lieu en bas et en dedans vers la naissance de la branche ascendante de l’ischion, où la tête ne restera fixée que très rarement pour faire saillie au

périnée ; le membre est alors très fortement fléchi, et l’abduc-

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tion est très prononcée, mais, par suite du manque d'appui du grand trochanter, l'immobilisation du membre est moins prononcée que dans la variété ovalaire proprement dite, et les orteils peuvent être tournés indifféremment en dedans ou en dehors.

Sous l'influence directe du traumatisme, la tête pourra toutà-fait exceptionnellement aller se fixer‘plus ou moins en dedans, du côté de la ligne médiane du périnée. Le ligament en Y permet ordinairement des déplacements très étendus sans se rompre, et il a toujours été trouvé intact dans les déplacements même les plus étendus.

Mais, dans la grande majorité des cas, le déplacement en dedans et en bas sera limité. Par suite d'une violence consécutive, de la traction exercée habituellement à la suite du traumatisme sur le membre luxé, ou même par le simple effet de la pesanteur, la cuisse s’étendra. La tête, suspendue par l'insertion du ligament iléo-fémoral aux trochanters, ne restera pas fixée au périnée; elle remontera, par une sorte de mouvement de bascule, sur le côté antéro-interne du cotyle, en déchirant la capsule dans ce sens, pour aller se fixer dans le plan de la fosse ovale. L'ascension de la tête sera alors limitée par l’appui solide que prendront le col et le grand trochanter sur le rebord cotyloïdien, et aussi par la lèvre antérieure de la déchirure capsulaire. C’est ainsi que la luxation ovalaire proprement dite, complète et régulière est la plus fréquente des variétés basses de luxations en dedans.

Dans quelques cas, si la déchirure capsulaire est très éten due, et si le grand trochanter occupe une situation élevée, la tête pourra continuer son mouvement d’ascension au-delà de la fosse ovale et remonter au-devant du pubis ; la variété 1liopubienne sera alors constituée.

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CnaprirRE III

Symptômes et Diagnostic

Avant de présenter le tableau symptomatique de la luxation ovalaire, nous nous occuperons d'une question, qui autrefois a beaucoup préoccupé les chirurgiens, à savoir là longueur du membre dans la luxation ovalaire.

Ÿ a-t-il allongement ou raccourcissement du membre. — Cette question est résolue différemment suivant les auteurs, et a été, de tout temps, l'objet d'opinions les plus contradictoires. Malgaigne a trouvé, en mesurant le membre luxé de l’épine iliaque antérieure et supérieure au rebord du condyle fémoral externe, un raccourcissement de deux centimètres, et il admet que, dans les luxations ovalaires, la longueur du membre est constamment diminuée. D'autres auteurs, Treub (1), Lauenstein, Kümmer, qui ont eu l’occasion d'observer des luxations ovalaires récentes, ayant pratiqué des mensurations, se sont rangés à l’avis de Malgaigne, qui est encore partagé actuellement par un certain nombre d'auteurs, et ont admis l'existence d’un raccourcissement constant.

Cependant, nombre de chirurgiens ont émis des opinions absolument opposées, et ont considéré l'allongement du membre comme un signe constant de la luxation ovalaire. A. Cooper, Key, admettaient que, dans la luxation ovalaire, le membre

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est allongé ; l’un évalue l'allongement à deux pouces, l’autre

(1) Treub. — Centralbalt für Chir. N° 45, 1882.

nb 2) Nb Late Se bot vid