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à trois ou quatre pouces. De même Chélius (1), Hüter, Bardeleben, Hamilton, Hoffa, Stetter, Bryant (2), et plus récemment M. le docteur Bouilly, indiquent comme un fait positif l’allongement du membre dans celte variété de luxation. Quelques auteurs, Hamilton et Hüter entr’autres, accordent même une grande valeur à ce symptôme. Hamilton admet que le membre luxé est le plus souvent allongé, et, dans certains cas, fait de cet allongement un élément de diagnostic. Suivant cet auteur, l'allongement du membre dans la luxation obturatrice, servirait à différencier cette lésion d’une fracture du col du fémur. Toutefois il fait remarquer, que cet allongement n’est pas constant, et semble pouvoir manquer quelquefois. De son côté Hüter, lorsqu'il traite du diagnostic différentiel entre une fracture du col et une luxation ovalaire, admet que la confusion entre les deux lésions est d'autant moins possible que la fracture s'accompagne d’un raccourcissement, tandis que la luxation s’accuse par un allongement. Cet allongement, suivant cet auteur, proviendrait de ce que le trou obturateur est situé au-dessous de l’acétabulum. Chélius, qui accorde la même valeur à ce symptôme, dit que le membre luxé présente ordinairement un allongement de 2 à 3 pouces. Enfin, M. le Dr Bouilly, dans son article du Manuel de Pathologie externe, admet que dans la luxation ovalaire,l’allongement du membre varie de 3 à 5 centimètres.

D'autre part, Rivington (3), n’a constaté ni allongement ni \ raccourcissement du membre chez un blessé qui présentait une luxation ovalaire, et ce résultat, obtenu en faisant les mensurations de l’épine iliaque antérieure et supérieure aux malléoles, aurait élé contrôlé par des expériences cadavériques, pratiquées dans les mêmes conditions. Suivant Holmès (4), la longüeur du membre luxé serait variable, et serait en rapport

(1) Chélius, — Traité de Chirurgie. Trad. Piqué, I. (2) Bryant. — Med. Time and. Gaz., 4875. T, II. (3) Rivington. — The Lancet, 1878. Vol. II.

(4) Holmès. — Med. Time and. Gaz., 1877. Vol. II.

avec le degré d’abduction et de rotation externe du membre, l'allongement étant d'autant plus faible que ces deux symptômes sont plus prononcés.

Enfin, il, convient d'ajouter qu’un certain nombre de chirurgiens, parmi ceux qui se sont plus spécialement occupés de l'étude des luxations, Roser, Kocher, Bigelow, ne parlent pas de mensurations.

D'où vient donc cette profonde divergence dans les opinions émises par les auteurs? Faut-il attribuer ces contradictions à l'emploi de procédés de mensuration différents? ou bien doiton admettre qu'on peut observer indifféremment de l’allongement ou du raccourcissement suivant les cas ?

Malgaigne, qui admettait un raccourcissement constant, malgré un allongement apparent, attribuait volontiers à une défectuosité dans les moyens d'apprécier la longueur du membre, l'opinion généralement répandue, que dans la luxation ovalaire, le membre luxé est le plus souvent allongé. Une première cause d'erreur proviendrait, selon lui, de ce qu'on n’a pas toujours pris le soin de tenir le membre sain parallèle à l’axe du corps, de sorte qu’en le rapprochant du membre luxé, porté en abduction on a déterminé un allongement apparent de ce dernier. Il fait remarquer à ce propos, que chacun peut juger sur soi-même de l'effet de cette attitude, et que, même en l'absence de luxation, le membre, porté en abduction forcée, apparaît toujours plus long. Une autre cause d'erreur proviendrait encore, selon lui, de ce que la tête fémorale, se trouvant dans la fosse ovale au-dessous du niveau qu’elle occupe dans la cavité cotyloïde, les chirurgiens sont naturellement enclins à admettre un allongement du membre, ce qui serait possible, si le membre était plus ou moins vertical, et mesuré dans cette position. Mais il fait remarquer que, dans la luxation ovalaire, le fémur étant toujours fortement relevé en dehors, et devant être mesuré dans cette position, l'extrémité luxée chevauche sur le bord interne de la cavité cotyloïde, et il faut, selon lui, tenir compte de ce fait

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que la tête fémorale, en mème temps qu’elle descend au-dessous du cotyle, se porte plus où moins en dedans, selon le degré d'abduction. Par suite de cette déviation de la tête en dedans, la longueur du membre se trouverait diminuée, que les mensurations fussent prises de l’épine iliaque antérieure et supérieure ou de l’épine pubienne.

Lauenstein (1) eut l’océasion d'observer un cas de luxation ovalaire récente, et trouva, en pratiquant la mensuration de l'épine iliaque antérieure et supérieure à la malléole externe, un raccourcissement de 5 centimètres. Il se range à l'avis de Malgaigne, et admet que, dans la luxation ovalaire, la mensuration du membre, pratiquée dans les conditions habituelles de l'épine iliaque à la malléole, donne toujours une diminution. Il fait remarquer tout d'abord que la mensuration d’un membre inférieur, prise de l’épine iliaque antérieure et supérieure à la malléole externe, donne des résultats différents suivant la position du membre. La longueur du membre, ainsi mesuré, serait plus grande dans un certain degré d'adduction, plus faible dans la position parallèle des deux membres, plus faible encore dans l'abduction. L'abduction aurait ainsi pour effet de produire, à la mensuration, une diminution apparente de la longueur du membre, il en serait de même de la flexion, qui ne manque jamais dans la luxation obturatrice; par suite de cette flexion, la longueur du membre diminuerait encore.

En ce qui concerne l'influence, que peut avoir, sur les résultats de la mensuration du membre fléchi et porté en dehors, le glissement de la tète fémorale en bas et en dedans du cotyle, Lauenstein admet que, si le membre présente une abduction d'au moins 45°, et cet angle est non seulement presque toujours atteint, mais le plus souvent dépassé, le glissement de la tête en dedans diminuera encore la longueur du membre, et la diminution sera d'autant plus grande, que la tête se rapprochera davantage de la ligne médiane. Dans les cas, où l'abduction n'atteindrait pas 45°, en supposant que le glissement de la tête

(1) Lauenstein — Centralblatt für Chirurgie, 1889.

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en bas augmente la longueur du membre, avant de s'attendre à trouver un allongement, il faudrait admettre, selon Lauenstein, que cet allongement püût compenser le raccourcissement apparent produit par l'attitude du membre. Or, la différence de hauteur entre l’acétabulum et la fosse obturatrice, ne permettrait pas, selon lui, de croire à la possibilité de cette compensation et, par suite, de conclure à la constatation possible d’un allongement du membre à la mensuration.

Kümmer (1) de Genève, dans un cas de luxation ovalaire récente, qu'il eut l'occasion d'observer, pratiqua les mensurations du milieu de la symphyse pubienne au milieu de l’interligne articulaire interne du genou; il trouva 34 centimètres du côté luxé, et 31 centimètres du côté sain. Le membre luxé, qui était en flexion et en abduction d'environ 1100, présentait donc trois centimètres d’allongement; mais, suivant Kümmer, cet allongement ne serait qu'apparent, et, en réalité, le membre luxé, loin d'être allongé, présenterait, au contraire, un raccourcissement manifeste.

Kümmer a insisté, à ce propos, sur les causes d'erreur qui résultent d’une mensuration défectueuse. Il fait remarquer tout d’abord que, pour comparer la longueur des deux membres, il est indispensable de placer les deux membres dans une position aussi symétrique que possible. Or il insiste sur ce fait que, dans Les cas de luxations obturatrices régulières, comme celle qu'il a observée, et qui présentait une abduction de xrov, il est impossible de placer les deux membres dans une position absolument identique, et sur la cause d'erreur qui résulte de ce défaut de symétrie dans l'attitude des membres. Aussi propose-t-il d'ajouter le correctif suivant aux résultats, que lui a donnés la mensuration directe, dans le cas qu’il a observé « Si l'on peut admettre, dit-il, que la dis- » tance de la symphyse pubienne au milieu du cotyle est à » peu près le quart de la distance entre la pointe du grand » trochanter et le milieu de l’interligne articulaire externe du

(1) Kümmer. — Revue d’orthopédie, Paris, 1891. Pinaull. — 3

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» genou, 34 centimètres dans notre cas, la distance de la » symphyse au cotyle serait donc de 8 centimètres et demi, » et la seule abduction produirait par conséquent un allonge- » ment de 8 centimètres et demie environ de la jambe en » abduction de 110° environ. Notre mensuration ne donnant » que trois centimètres d’allongement apparent, c’est qu’en » réalité la jambe disloquée n’est point allongée, mais raccourcie.»

En d’autres termes, Kümmer se range à l'avis des auteurs, qui indiquent un allongement du membre dans la luxation obturatrice, en prenant comme point de repère le milieu de la symphyse pubienne ; mais il attribue cet allongement à l'abduction seule. La luxation ne contribuerait en aucune façon à la production de cet allongement, bien au contraire elle ne ferait que le diminuer, et il fait observer qu'en pratiquant la mensuration à partir de l’épine iliaque antérieure et supérieure, on trouve immédiatement un raccourcissement du membre luxé. Pour lui, dans toute luxation ovalaire régulière avec flexion et abduction forcée, le raccourcissement serait la règle; cependant il admet que, dans certains cas, il puisse y avoir un allongement, et il expliquerait volontiers, de la façon suivante, les assertions contradictoires des auteurs relativement à la longueur du membre dans la luxation ovalaire. Il fait observer que la tête se trouve située à la fois en bas et en dedans du cotyle. La déviation en dedans occasionnerait, selon lui, un rac-

“courcissement du membre, dans le cas où le membre, par

suite de l'abduction et de la flexion, se trouve placé plus ou moins horizontalement et est mesuré dans cette position, ce qui à lieu dans les luxations ovalaires régulières. Dans les cas au contraire, où le membre luxé, ne présentant qu'une abduction et une flexion peu prononcées, est mesuré dans une situation plus ou moins verticale, la déviation en bas pourra donner un allongement. Mais il fait remarquer que cette attitude du membre ne peut s'observer que dans les cas de luxations irrégulières, avec déchirure complète du ligament en Ÿ. En d’autres termes, Kümmer admet que dans la luxation ova-

laire régulière, le raccourcissement du membre est constant, et que l'allongement ne peut être observé que dans les cas de luxations irrégulières.

Toutefois, dans un cas de luxation ovalaire récente, régulière, en pratiquant, sur le cadavre,les mensurations de l’épine iliaque antérieure et supérieure à l'extrémité inférieure de la rotule, après avoir préalablement placé le membre sain dans une attitude sensiblement symétrique à celle du membre luxé, M. Sourdille trouva un allongement de un centimètre et demi, à l'actif de ce dernier ; tandis qu’en pratiquant les mensurations, avec les mêmes points de repère, mais en laissant le membre sain dans l'extension et dans sa position normale, c’est-à-dire parallèle à l’axe vertical passant par le milieu du corps, il avait constaté un raccourcissement apparent de trois centimètres du côté luxé. De plus, au cours de la dissection de la pièce, M. Sourdille constata aisément qu'il y avait de l'allongement ou du raccourcissement selon qu’on diminuait ou augmentait la flexion de la cuisse sur le bassin. En d’autres termes, l'allongement paraissait être d'autant moindre que la flexion était plus prononcée.

Des considérations qui précèdent, il ressort que l’évaluation de la longueur du membre luxé, par rapport à celle du membre sain, donnera des résultats différents suivant le modus faciendi. En dehors de toute luxation, le mouvement d’abduction de la cuisse tend à fermer l'angle que forment l’épine iliaque antéro-supérieure, la cavité cotyloïde et le pied, c'est-à-dire à rapprocher les deux points extrêmes qui servent à la mensuration ; aussi un membre en abduction, qui paraît à l’œil plus long que l’autre, se trouve-t-il plus court à la mensuration, bien que les deux membres aient en réalité la même longueur. La flexion produit également, en rapprochant les deux points extrèmes de la mensuration, une diminution de longueur apparente du membre. L’abduction au contraire, si la symphyse pubienne est prise comme point de repère, en éloignant les deux points extrêmes de la mensuration,

occasionne un allongement apparent. Par conséquent, si l’on

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n'a pas soin de placer au préalable les deux membres dans une position symétrique, l'attitude du membre luxé en abduction et en flexion donnera lieu à des modifications de longueur apparentes, qui masqueront les modifications de longueur vraies dues au déplacement de la tête fémorale, et seront d’ailleurs variables suivant qu'on prendra comme point de repère l’épine iliaque antérieure et supérieure ou la symphyse pubienne. Les résultats de la mensuration varieront encore, suivant que les deux membres seront placés dans une situation symétrique plus ou moins parfaite, et nous avons vu qu'il n'était pas toujours possible de placer le membre sain dans une position absolument identique à celle du membre luxé. Enfin la déviation de la tête en dedans occasionnera un raccourcissement, si ‘le membre est mesuré dans une situation plus ou moins horizontale; si l'abduction du membre au contraire n'atteint pas l'angle droit, la déviation en bas pourra occasionner un léger allongement, qui sera d'autant plus rmarqué que l'attitude du membre se rapprochera davantage de la verticale.

En résumé, il nous paraît rationnel de conclure, que les contradictions des auteurs, relativement à la longueur du membre dans la luxation ovalaire, sont dues probablement en partie à ce que les mensurations n'ont pas toujours été pratiquées dans les mêmes conditions. De plus, il convient de considérer comme accessoires, les modifications de longueur du membre, dans cette variété de luxation. Elles accusent tantôt un raccourcissement, tantôt un léger allongement, suivant que

le membre est plus ou moins fléchi et porté en dehors.

Symptômes. — Dans la luxation ovalaire, l'attitude du membre est caractéristique. L'abduction, la rotation externe et la flexion, tels sont les trois grands symptômes, qui caractérisent les luxations en dedans et en bas.

Dans la majorité des cas, l’abduction est très prononcée, du

moins lorsqu'il s’agit de luxations ovalaires régulières, avec con-

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servation du ligament en YŸ ; c'est elle qui ordinairement attire tout d’abord l'attention, et éveille l’idée d’une luxation en dedans, Variable suivant les cas, elle atteint parfois un degré extrême, et, sur une planche de Malgaigne, le fémur est relévé au-delà de l'angle droit. Le même auteur rapporte un cas de lIuxation récente, qui présentait une abduction telle, que le sujet, pour se tenir couché sur le dos, était obligé de faire porter la jambe sur une chaise à côté du lit. L’angle, formé par la cuisse avec la verticale, varie ordinairement entre 30° et 60°. A. Cooper (1) a figuré une abduction d'environ 45°. Dans le cas, observé par M. Sourdille, l’abduction. était telle, que le membre luxé formait un angle d'environ 50° avec la verticale.

Cependant, quelques auteurs ont rapporté des exemples de luxations ovalaires, ne s’accompagnant que d'une abduction très légère du membre. Sédillot (2) entr'autres a cité plusieurs observations de luxations ovalaires, qui n'ont pas empêché ceux qui en étaient atteints de marcher immédiatement, et de se livrer à leurs occupations habituelles, sans douleur vive, et sans claudication très prononcée. C'est ainsi qu'il rapporte le cas d’un soldat, atteint d'une luxation ovalaire, qui, à la suite d'une chute, avait continué à marcher, et s'était aperçu, au bout de trois jours seulement, que sa jambe et sa cuisse restaient inclinées légèrement en dehors, et qu'il boiïtait un peu. En supposant avec Sédillot, que la tête fémorale ait pu trouver, dans la profondeur ou sur les contours de la fosse ovale. des points d'appui suflisants pour permettre la marche, il est diflicile d'expliquer la déviation peu marquée du membre, autrement que par l'existence de luxations incomplètes ou irrégulières. De même, Axenfeld rapporte un cas de luxation ovalaire, où l'abduction était à peine marquée, la luxation était d'ailleurs à volonté iliaque ou ovalaire, ce qui ne peut s'expliquer que par une déchi-

rure exceptionnellement étendue de la capsule. Dans la

(1) A. Cooper. — OEuvres chirurgicales. Trad. Chassaignac-Richelot, 1837. (2) Sédillot. — Gaz. des hôp., 1861.

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