CHAPITRE IIl

Traitement

Avant d’énumérer les divers modes d'intervention, appliqués au traitement des luxations anciennes. il convient de donner un aperçu des principaux obstacles qui s'opposent à la réduction.

Causes d'irréductibilité. — Les obstacles à la réduction proviennent soit des muscles, soit de l'appareil ligamenteux et capsulaire. Nous avons vu précédemment qu'autrefois l'unique obstacle à la réduction, admis par les chirurgiens, était attribué aux muscles. Puis, nous avons vu, qu’à la suite des travaux de M. le professeur Tillaux, de Bigelow, il fut nettement établi que le principal obstacle provenait de la capsule et des ligaments, et que l’action des muscles n’était en somme que secondaire.

Ces divers obstacles agissent différemment pour s'opposer à la réduction, suivant qu'il s’agit d'une luxation récente ou d’une luxation remontant à une date plus ou moins éloignée. En général, dans les cas de luxation récente ou datant seulement de quelques semaines, les muscles font obstacle à la réduction parce qu'ils subissent une contracture d’abord passagère, puis’ permanente, qui peut gêner la manœuvre si la résolution par le chloroforme n'est pas complète, beaucoup plus rarement parce qu'ils sont traumatisés ou détruits; ils peuvent encore exceptionnellement s'’interposer entre la tête et la cavité ou bien la reténir dans un étranglement.

Du

Dans les cas de luxation récente, la portion capsulaire restée intacte, représentée surtout par le ligament iléo-fémoral, lorsqu'elle est soumise à des tractions intempestives, oppose une résistance insurmontable. Le ligament s'applique sur le col du fémur et l'empêche de revenir à sa place. D'autre part, la portion capsulaire restée intacte descend, s'interpose entre la cavité et la tête, et celle-ci ne pourra reprendre sa place à la suite d’un mouvement de rotation qu'au prix d'une déchirure capsulaire. Enfin, l’étroitesse de la déchirure devient un facteur d'autant plus puissant d'irréductibilité que les tractions, exercées sur la cuisse étendue, sont plus fortes ; nous avons vu, à propos de la manœuvre de réduction,

comment on obviait d'ordinaire à ces inconvénients, en employant

la méthode de flexion ; un lambeau capsulaire peut néanmoins

s'interposer entre la tête et la cavité; mais suivant M. Gellé, cette disposition ne s'observerait que dans les cas où la déchirure se fait à l'insertion fémorale ce qui est très rare. Dans les manœuvres de force, il sera rationnel d’exercer les tractions sur la cuisse fléchie.

Au bout d'un temps variable, les causes d’irréductibilité tiennent aux modifications qui se produisent au sein de l’article luxé et aux lésions musculaires. Les bords de l’orifice capsulaire tendent à se cicatriser, dès les premiers-jours qui suivent le traumatisme, et, par suite, peuvent dans certains cas amener par leur rétraction, une diminution notable de cet crifice, susceptible de résister plus ou moins et parfois même de s'opposer tout à fait à la rentrée de la tête dans le cotyle. Puis la bourse capsulaire se rétracte, les portions capsulaires et ligamenteuses, étendues au-devant de la cavité cotyloïde, ten-

dent à contracter des adhérences avec le rebord cotyloïdien, -de façon à obturer plus ou moins complètement la cavité. Enfin les muscles. péri-articulaires s’atrophient, se rétractent et ne

permettent plus à la tête de rentrer dans la cavité cotyloïde. Le rétrécissement de l'orifice de sortie, et la rétraction de

la bourse capsulaire, sant les obstacles .qui apparaissent les