II. — Méthode sanglante

Sections fibreuses et tendineuses sous-cutanées. — La ténotomie, tentée à différentes reprises, n’a pas permis d'obtenir la réduction. Elle ne s'adresse pas à la principale cause d'irréductibilité, c’est-à-dire au rétrécissement de la capsule, à son adhérence au pourtour cotyloïdien et à son interposition entre la tête et sa cavité de réception. La section des tendons des muscles rétractés ou des brides fibreuses qui immobilisent la tête, ne suflit pas d'ordinaire à permettre la réduction. Or, la section sous-cutanée du plan fibreux interposé entre la tête et la cavité est le plus souvent impossible et on conçoit qu’elle ne serait pas exempte de dangers dans les cas de luxations ovalaires. Aussi ce procédé doit-il être complètement abandonné.

Arthrolomie. — L'idée de remettre en place les surfaces articulaires, en sectionnant à ciel ouvert les brides fibreuses qui immobilisent la tête, avait de bonne heure tenté les chirurgiens. Mais les tentatives de réduction, faites dans ces conditions, restaient infructueuses, et les chirurgiens, après avoir incisé les téguments et mobilisé la tête, se trouvant dans l’impossibilité de réduire, terminaient invariablement leur opération par une résection.

Notre maître, M. le Dr Polaillon (1), réussit, en 1882, à réduire, après arthrotomie, une luxation ovalaire de la hanche (Obs. XV). Après plusieurs tentatives de réduction par les tractions, la luxation étant restée irréductible, M. Polaillon se proposa d'opérer la réduction, en mettant à nu la capsule articulaire, et en détachant les adhérences. Il fit une incision de dix centimètres environ à partir de l’épine iliaque antérieure et inférieure et arriva sur l'articulation coxo-fémorale. Le grand trochanter fut trouvé fixé dans la cavité cotyloïde. Le bord

(4) Polaillon. — Bull. de la Soc. de Chir., 1883.

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supérieur de celle-ci était masqué par une couche épaisse de tissu fibreux, qui s’étendait entre le bord supérieur du col du fémur ‘et la partie supérieure du sourcil cotyloïdien. M. Polaillon conduisit alors un bistouri le long de son doigt, et sectionna cette couche fibreuse. Il put ensuite contourner le col, et introduire le doigt dans la cavité cotyloïde, qui était libre. La réduction fut alors tentée, mais elle échoua. Les muscles qui s’'inséraient au bord antérieur et à l'extrémité supérieure du grand trochanter apportaient un obstacle à la rentrée de la tête. M. Polaillon détruisit alors ces insertions avec une rugine, puis il fit les manœuvres de réduction, et la tête rentra dans la cavité cotyloïde. Malheureusement, le malade, qui était un alcoolique avéré, succomba quelques jours après l'opération, et il ne fut pas possible de juger .des suites opératoires. Néanmoins, à l’autopsie, la tête fémorale fut trouvée solidement fixée dans le cotyle, et il fallait faire effort pour l'en faire sortir.

L'observation de M. Polaillon présente un très grand intérêt, car, le premier en France, il avait réussi à réduire une luxation ancienne de la hanche à la suite de l’arthrotomie, à une époque où la question de l’intervention sanglante dans les luxations anciennes de Ja hanche préoccupait vivement les chirurgiens. À l'étranger, Vecelli réussit deux fois à obtenir la réduction à la suite de l’arthrotomie. Dans l’un de ces cas, il s'agissait aussi d’une luxation ovalaire (1).

M. Polaillon avait ainsi démontré que le véritable obstacle à la réduction était bien dû à l'intégrité du ligament de Bertin et aux débris capsulaires qui s’interposent entre la tête et la cavité cotyloïde. L’incision pratiquée par lui, à partir de l’épine iliaque antérieure et inférieure, et descendant à la partie antérieure de la hanche en suivant le bord antérieur duf#trochanter, l'avait conduit directement sur l'articulation êt sur les adhérences qu'il fallait détruire. On ne peut, en effet, réussir

à obtenir la réduction, qu’au moyen d’une incision permettant:

(1) Vecelli. — Archivio di Orthopedia, 1887.

Pinault, — 5.

d'explorer la cavité cotyloïde, et d’inciser le tissu fibreux qui l'obture. M. le docteur Ch. Nélaton a insisté sur ce fait à propos des échecs subis par les chirurgiens à la suite de l'arthrotomie pratiquée pour des luxations iliaques. Pratiquée dans ces conditions, l’arthrotomie pourra donc donner des succès, mais il convient d'ajouter que si la luxation est déjà ancienne, il faudra, pour obtenir la réduction, inciser, outre les débris capsulaires et le ligament de Bertin, une partie des muscles péri-cotyloïdiens ainsi qu'a dû le faire M. Polaillon. Au bout d'un certain temps, en effet, les lésions musculaires deviennent un nouvel obstacle à la réduction. Ces lésions se produisent à une époque variable, qu'il est diflicile de préciser, mais, en général, suivant M. le docteur Ch. Nélaton, on peut supposer qu'après deux ou trois mois, elles. sont assez prononcées pour s'opposer à la rentrée de la tête dans le cotyle, et dans les luxations très anciennes, cet obstacle peut être tel, qu'il faut, pour obtenir la réduction, pratiquer des sections multiples, ce qui entraine des dégâts considérables autour de l'articulation (1). La réduction opérée dans ces conditions ne donnera donc qu’un résultat imparfait, l'articulation se trouvant privée de ses principaux moyens de soutien, par suite des sections ligamenteuses et musculaires très étendues.

La réduction à ciel ouvert ne donnera un résultat favorable que si elle est pratiquée à une époque peu éloignée du traumatisme, avant l'apparition des lésions musculaires; elle réussira dans les cas de luxations irréductibles récentes, ou ne datant que de quelques semaines, car, en décollant les adhérences cepsulaires et ligamenteuses avec la rugine, et en libérant la cavité cotyloïde, on pourra obtenir la réduction et conserver le ligament de Bertin. Malheureusement, dans la majorité des cas, le chirurgien est appelé à intervenir beaucoup plus tard, et la réduction, pratiquée dans ces conditions, ne donnera pas ce qu’on serait en droit d’attendre.

(1) Ch. Nélaton. — Bulletin de la Société de Chirurgie, 1890.

Résection de la tête. — Réintégration du col dans la cavité cotyloide. — La résection de la tête fémorale, pratiquée en

dernier ressort par les chirurgiens, lorsqu'ils échouaient dans leurs tentatives de réduction à ciel ouvert, n’en donne pas moins des résultats en général satisfaisants, et, malgré un raccourcissement notable, la marche est le plus souvent facile. Mais, si les résultats immédiats de la résection sont relativement bons, il n’en est pas toujours de même des résultats éloignés. Il arrive souvent, ainsi que le fait remarquer M. Ch. Nélaton, qu'au bout d’un temps plus où moins long, l’extrémité osseuse, imparfaitement fixée, remonte et occasionne un raccourcissement parfois considérable, entraînant une claudication très prononcée.

En réduisant le col dans la cavité cotyloïde après résection de la tête, M. le Dr Ricard (1) remédia d’une façon heureuse à ce dernier inconvénient. Après avoir réséqué la tête au ras du col, M. Ricard, le premier, put obtenir et maintenir la réduction; car, en raccourcissant le fémur de la hauteur de la tête, trois centimètres environ, il avait pu remédier au raccourcissement des muscles ; en détachant avec la rugine la capsule de ses adhérences, en la rendant mobile, il avait remédié à l'obstacle capsulaire : et, en évitant ainsi les sections musculaires et ligamenteuses, il avait conservé de la force à la nouvelle jointure.

Dans les cas, où la cavité cotyloïde n’est pas trouvée normale, M. Ricard la nettoie, l’élargit avec la rugine, et si elle est déformée ou obiurée par des ostéophytes, il la reconstitue à l’aide du ciseau et du maillet.

Notre maître, M. le professeur Tillaux, dans un cas de luxation obturatrice datant de quatre mois, obtint, par la résection de la tête et l'introduction du col dans la cavité cotyloïde, un succès remarquable (Obs. VII) (2). Après plusieurs tenta-

tives infructueuses de réduction par le procédé de force au

(4) Ricard. — Bullelin de la Société de Chirurgie, 1890. (2) Tillaux. — Revue d’orthopédie. Paris, 1893.

DEOT: vE

moyen des mouffles, M. Tillaux pratiqua une incision de dix centimètres parallèlement et en arrière du relief formé par le tendon du grand adducteur. La résection de la tête, qui était immobilisée, fut pratiquée au niveau de son insertion au col à l’aide du ceiseau et du maillet. Puis, le membre étant remis dans la rectitude, M. Tillaux plaça le col dans la’ cavité cotyloïde, qui ne présentait pas d’altération, Le membre fut soumis à l’extension continue. L'immobilisation complète fut prolongée pendant un mois. Le malade put alors faire quelques mouvements dans son lit. Deux mois après l'opération, il commença à se lever, et la marche fut possible presqu'aussitôt, d’abord avec deux béquilles, puis avec deux cannes. Lorsque le malade quitta l'hôpital, on ne constatait à la vue aucune déformation apparente; les deux membres présentaient exactement la même longueur. Le malade exécutait facilement tous les mouvements; il pouvait marcher aisément sans canne, et sans claudication, et le membre, ni dans son attitude, ni dans ses fonctions, ne consepvait aucune trace de l'intervention opératoire. Les résultats étaient donc absolument parfaits et équivalaient à une véritable restitutio ad integrum.

Ce procédé opératoire est applicable dans la majorité des cas, et est le procédé de choix. La ligne de conduite du chirurgien semble donc devoir être la suivante: après l’ouverture de larticulation, si la tête peut être mobilisée, on devra chercher à réduire en soulevant et en décollant la capsule avec la rugine, mais il ne faudra pas s’attarder à chercher une réduction qu’on n'obtiendra le plus souvent qu'au prix d'énormes sacrifices, on se comportera comme si la tête était complètement immobilisée, on réséquera la tête suivant le procédé de M. Ricard, et on introduira le col décapité dans la cavité cotyloïde, libérée ou reconstituée si elle est déformée. Dans les cas, où la réduction du col ne pourrait être obtenue, il faudrait s’en tenir à la résection pure et simple de la tête. En effet, suivant la remarque de M. Ch. Nélaton (1),

(1) Ch Nélaton. — Bulletin de la Soc. de chir. 1890.

MHPOU

il peut arriver que le raccourcissement des muscles, dépassant trois ou quatre centimètres, la résection de la tête ne suflise plus pour permettre de ramener le col dans la cavité cotyloïde; dans ces cas, le malade n’en retirera pas moins un bénéfice

relativement satisfaisant de la résection simple.

Ostéotomie. — Toutefois, dans certains cas de luxations très anciennes, où non seulement la tête. mais encore le col se trouvent englobés dans un abondant tissu osseux de nouvelle formation, dans ces cas où le membre est ankylosé dans une mauvaise position, on conçoit que la résection de la tête soit particulièrement laborieuse. L’ostéotomie sera alors d'une pratique plus facile, et dans les cas de luxations même peu anciennes où, pour un motif quelconque, la résection sera difficilement praticable, l’ostéotomie en redressant le membre donnera encore des, résultats fort acceptables. L’ostéotomie sera préférable à l’ostéoclasie, bien que ce dernier procédé aït pu, dans certains cas, donner de bons résultats (1).

M. le docteur Villeneuve, de Marseille (2) (Obs. XIV), eut l'occasion de pratiquer une ostéotomie intra-trochantérienne pour une luxation ovalaire, de date relativement récente, et obtint un bon résultat. Après plusieurs tentatives infructueuses de réduction, il divisa le trochanter vers son tiers inférieur et redressa le membre. Quand le malade quitta l'hôpital, le membre opéré occupait une situation normale avec une légère flexion de la cuisse sur le bassin; il existait un raccourcissement de quatre centimètres. Néanmoins le malade pouvait se livrer à de petits travaux sans même se servir de canne et sans clau-

dication gênante.

Résection de l'extrémité supérieure du fémur. — Quelques chirurgiens ont également pratiqué des résections de l'extré-

mité supérieure du fémur pour des luxations ovalaires ancien-

(1) Verneuil, Bouilly. — Congrès de chirurgie 1886 (2) Villeneuve (de Marseille). — Revue d’orthopédie. Paris, 1892.

nes et ont obtenu de bons résultats. Mac Cormac (1) (Obs. XIII) eut l’occasion de pratiquer la résection de l'extrémité supérieure du fémur, pour une luxation ovalaire, qui datait de deux ans. La cavité cotyloïde fut trouvée oblitérée, complètement déformée, et ne pouvait être utilisée comme surface articulaire. La tête fémorale était aplatie, partiellement absorbée, et avait perdu son cartilage. Dans ces conditions, Mac Cormac divisa l'os à l’aide du ciseau juste au-dessus du petit trochanter, et enleva la tête, le col et le grand trochanter. Le membre fut redressé dans une bonne position, et soumis à l’extension continue. Le résultat opératoire fut excellent. A sa sortie de l'hôpital, le malade pouvait marcher sans trop de difficulté, il pouvait fléchir et étendre la cuisse ; le membre était droit. Le raccourcissement, qui était de trois centimètres, pouvait être facilement corrigé par des brodequins à semelles épaisses.

Un chirurgien de Budapest, M. Ostermayer (2) (Obs. XVI), a publié une observation de luxation ovalaire ancienne, datant de 19 mois, pour laquelle il pratiqua la résection de la tête du col et du grand trochanter. À l'examen, il était impossible de sentir la tête fémorale, le grand trochanter était profondément caché au milieu des muscles; il y avait ankylose complète.

L’ancienneté de la luxation, et la soudure osseuse ne permettaient pas d'espérer la possibilité d’une réduction par la méthode sanglante. Ostermayer pratiqua alors une incision immédiatement en arrière du grand trochanter, commençant en haut au-dessous de la crête iliaque, et descendant parallèlement au bord postérieur du trochanter jusqu'au-dessous de sa base. Après avoir sectionné le grand fessier, il résèqua une lamelle osseuse, couverte de son périoste, et des insertions fibreuses des muscles tout le long du grand trochanter. Après avoir détaché les parties molles, qui s’insèrent sur le col et le grand trochanter, il arriva sur la moitié supérieure de la

cavité cotyloïde, dont la moitié inférieure était occupée par

(4) Mac Cormac. — Saint-Thomas Hosp. Rep. T. IX, 1878. (2) Ostermayer. — Wiener Klinische Wochenschrift, 1894.