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d’après les expériences de notre maître M. le professeur Tillaux, fixent les espèces, et limitent le déplacement de la tête. C’est ainsi que, dans la luxation ovalaire, le degré d’ascension de la tête est mesuré par l'étendue plus ou moins grande de la déchirure capsulaire dans sa portion antéro-interne, et la lèvre antérieure de la déchirure capsulaire contribue à maintenir la tête dans sa position fixe, en l’empêchant de remonter plus haut. Mais si la capsule joue un rôle important dans la détermination des luxations de la hanche, ainsi que le fait remarquer notre maître M. le professeur Tillaux, ce n’est là qu'un effet purement passif, et la capsule est incapable, par elle-même, de produire une variété plutôt qu'une autre; son rôle ne commence que lorsque la luxation est produite. Dès lors, on conçoit que les portions de capsule intacte interviennent pour maintenir la tête dans sa nouvelle position, et empêcher que l'espèce de luxation produite ne se change en une autre. Aussi ne peut-on expliquer que par une déchirure exceptionnellement étendue de la capsule, l'observation rapportée par Axenfeld d’une luxation, qui était à volonté iliaque ou ovalaire (1). Il n’en va pas de même du passage de la tête de la position ischiatique dans le plan du trou sous-pubien et de son retour à sa position postérieure. Dans les deux variétés ischiatique et ovalaire, la tête occupe une situation basse, sur un plan sensiblement horizontal, et la luxation ischiatique présente une déchirure capsulaire commune avec l’ovalaire, aussi conçoit-on qu'en modifiant l'attitude du membre qui est inverse dans les deux cas on puisse, avec la plus grande facilité, transformer une luxation ischiatique en ovalaire et réciproquement: et de fait cette transformation s'opère souvent dans les manœuvres de réduction, la tête glisse alors dans la gouttière sous-cotyloïdienne, tandis que le fémur est soutenu par le ligament de Bertin et la partie supérieure de la capsule. Dans l'étude du rôle physiologique de l'appareil capsulaire,

(4) Bulletin de la Société Anatomique, 1854.

Pinault. — 2

PRRYNESS

le ligament en Y mérite une mention spéciale, Bigelow attache à l'action de ce ligament une importance telle, que pour lui, les luxations sont régulières ou irrégulières, suivant que le ligament est intact ou altéré. Le faisceau interne de ce ligament ou ligament de Bertin est .surtout puissant; il est représenté par cette longue bande fibreuse qui s'étend de l'épine iliaque antérieure et inférieure au petit trochanter. Il est presque toujours conservé dans les déplacements les plus étendus de l’extrémité fémorale, et, sur le cadavre, il permet à la tête d'atteindre en dedans la branche ascendante de l'ischion,; il est ordinairement très tendu, et il ne se rompt que dans des circonstances tout à fait exceptionnelles. Aussi conçoit-on qu'il doive jouer un rôle important dans la physiologie pathologique des luxations de la hanche.

C'est le ligament en Y qui immobilise et suspend les trochanters, pendant que la tête fémorale descend au-dessous du cotyle. Cest encore lui qui les soutient, pendant que la tête accomplit son mouvement de bas en haut vers la fosse ovale, jusqu'à ce que le grand trochanter, suspendu en dehors, trouve un point d'appui sur l’acétabulum, et que les muscles adducteurs deviennent tendus. Lorsque le déplacement de l'extrémité fémorale est terminé, et que la tête a pris une position fixe, le ligament de Bertin ou faisceau interne du ligament iléo-fémoral, tendu au maximum, continue à attirer en haut et en dehors le corps du fémur, en lui faisant subir un léger mouvement de rotation dans le même sens. 11 conserve toute sa puissance d'action, par suite de l'appui solide que prennent le grand trochanter et le col sur le rebord cotyloïdien où ils sont imobilisés, et aussi parce que la lèvre antérieure de la déchirure capsulaire empêche la tète de remonter. Dans ces conditions, l'extrémité luxée se trouve immobilisée, et le membre conserve son attitude; car le fémur, attiré en haut et en dehors par linextensible ligament, ne pourra être porté en dedans à cause de l’immobilité du grand trochanter ; par suite de

la même circonstance, le mouvement de rotation interne du

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fémur sera impossible, et le col ne pourra être abaïssé, si la tête ne remonte pas.

Le ligament de Bertin joue donc uu rôle considérable dans la production et le maintien de l'attitude du, membre. Bigelow a insisté particulièrement sur la puissance du faisceau interne du ligament iléo-fémoral, et son importance dans le mécanisne et la symptomatologie des luxations coxo-fémorales. Ses démonstrations reposent sur des expériences cadavériques, corroborées par de nombreux faits pathologiques. La persistance de l'attitude du membre, après l'abolition de la-contraction musculaire du fait de la narcose et l’allération cadavérique des muscles, avait amené les chirurgiens à penser que l’action des muscles n'était pas l'agent principal de cette attitude. Bigelow a montré que, sur une même articulation, malgré une grande déchirure capsulaire et la section des tendons et des fibres musculaires périarticulaires, on pouvait, par la seule action du ligament en YŸ, reproduire l'attitude propre et caractéristique des quatre grandes variétés de luxations de la hanche. C'est ainsi que le membre prend une attitude, toujours la même, dans telle ou telle position de la tête, attitude imposée par la conservation du ligament en Y. Cette attitude est plus ou moins prononcée suivant l'étendue du déplacement de la tête, mais elle présente toujours les mêmes caractères généraux. Le tableau clinique du traumatisme varie au contraire dans des proportions notables, en rapport avec les lésions plus ou moins grandes du ligament de Bertin. Dans le premier cas, la luxation est dite régulière, dans le second, elle est considérée par Bigelow comme irrégulière. En ce qui concerne la déviation de la tête en bas et en dedans, si la branche interne de l'Y est rompue, l'os est suspendu par le grand trochanter, et le membre est encore attiré en haut et en dehors, mais dans une proportion beaucoup moindre, et son attitude n'est pas fixe.

On ne saurait cependant refuser aux muscles une action réelle. Le tendon du psoas en particulier, qui fut trouvé tendu

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par Parmentier au cours d’une autopsie de luxation ovalaire (1) fut également trouvé par M. Sourdille dans un état de tension très marquée, il formait sangle à la face antérieure du col, et renforçait d'une façon certaine, le ligament de Bertin; son action était évidente, mais n’était pas comparable à celle de la corde rigide formée par l’inextensible ligament. Ce sont les muscles psoas et iliaque qui, après la division du ligament en Ÿ, attirent le membre en haut et en dehors, mais on n'observe pas une déviation du membre aussi marquée que si le ligament était intact; de plus, l'attitude du membre peut être rectifiée, ce qui n'a pas lieu lorsque le ligament est conservé. De même, les muscles pelvi-trochantériens paraissent, eux aussi, avoir une action manifeste sur l'attitude du membre en rotation externe. À côté de l’action passive des muscles qui sont allongés et étendus, par suite du déplacement de l’extrémitlé osseuse, il faut placer l'intervention active de ceux qui sont contracturés et contribuent dans une certaine mesure, à la production de l'attitude du membre et à son immobilisation. Mais il convient d’ajouter que, si le rôle des muscles est évident, il n'en est pas moins secondaire et accessoire, et l'attitude du membre persiste malgré leur suppression, si le ligament de Bertin est intact. D'autre part, Bigelow a montré que, si les muscles seuls sont conservés, la capsule étant complètement incisée, la luxation ne peut être reproduite qu'imparfaitement.

Des considérations qui précèdent il ressort, que les portions de capsule intacte et en première ligne le faisceau interne du ligament iléo-fémoral jouent le rôle primordial dans la fixation de la tête d'une part, let dans la production et le maintien de l'attitude du membre d'autre part. Dans la variété de luxation qui nous occupe, la lèvre antérieure de la déchirure capsulaire contribue à maintenir, dans sa position, la tête, déjà immobilisée par l'appui, que le col et le grand trochanter prennent sur le rebord cotyloïdien, où ils sont maintenus par

(1) Bulletin de la Société Anatomique 1854.

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le ligament de Bertin tendu au maximum, et, c'est surtout pour obéir à la traction des fibres tendues de ce ligament, que le membre prend et conserve son attitude. Dans le cas observé par M. Sourdille, la portion postérieure de la capsule était flottante et ne paraissait jouer aucun rôle dans la production de cette attitude ; le ligament de Bertin, et accessoirement le psoas, paraissaient être, comme l'a signalé

Bigelow, les véritables agents en cause.

Ligament rond. — Autrefois les auteurs étaient divisés sur le point de savoir si le ligament rond était rompu ou non. Astley Cooper (1) n'’hésitait pas à dire qu'il était toujours rompu, et quil se rompait avant même que la tête eût quitté la cavité cotyloïde.

Boyer (2) au contraire, pensait que la disposition de ce ligament lui permettait de céder à la traction sans se rompre: et, suivant cet auteur, il ne se rompait que dans les déplacements très étendus. Aujourd'hui on considère la rupture du ligament rond comme une lésion constante, et, dans toutes les autopsies, on signale son arrachemént à l'insertion fémorale. Cependant ce ligament est susceptible, dans certains cas, de résister à une forte traction ; c’est ainsi que Braün (3), a signalé dans une luxation consécutive à un tamponnement, une fracture partielle de la tête fémorale, qu'il attribue à une fracture par arrachement occasionnée par la résistance du ligament rond. La tête était brisée suivant une ligne oblique partant du ligament rond, pour aboutir aux insertions capsulaires à l'arête intertrochantérienne, le fragment était presque complètement

détaché.

Muscles péri-articulaires. — L'état des muscles péri-articulaires

est variable. Dans la relation de l’autopsie pratiquée après réduc-

(4) A. Cooper. — OEuvres chirurgicales. Trad. Chassaignac Richelot, 1837. (2) Boyer. — Traité des maladies chirurgicales, T. III, 1845. (3) Braün. — Arch. für clin., 1891, page 109.