Ces apoplexies ne peuvent être distinguées l'une de

* La conséquence que M. Abercrùmbie tire ici de faits incontestables , me pa-

5M6 Bi L'APonniB lÉBiiifB.

l'autre par aueun tymptôme que Ton puisse supposer propre à indiquer aucune différence essentielle dans leur nature*.

4. On trouve quelquefois dans le cerveau , sans qu'il se wA% manifesté aucun symptôme d'apoplexie, un épanchement séreux en- quantité égale ou supérieure à celui que Ton rencontre après que ces symptômes ont existé.

5. Il est donc prol>able oue Tépanchement séreux , rencontré dans le cerveau d'inoividus qui sont morts avec des svmptômes apoplectiques , n'est pas la cause de ces accidents * .

6. Les apoplexies , après lesquelles on ne découvre aucune lésion dans le cerveau , sont vraisemblablement produites par une cause qui doit être considérée comme un dérangement dans la circulation cérébrale , essentiellement distinct d'un état inflammatoire.

7. Les apoplexies après lesquelles on rencontre un épanchement séreux, sont probablement à leur début de même

* L'apoplexie qui dépend uniquement de la compression du eenreau par un ëpanchement séreux, offre cependant un caractère important k noter, cpii s'est présenté dans tous les CalU réiuiis ci-dessos; ce caractère est la ginératiti de la paralysie. La compression étant générale , on comprend que toutes les parties àm cerveau suspendent également leur action sur les oi^anes des sens et du mouvement. Cettit géairaliû n'appartient à la vérité pas exclusivement k cette cause de maladie; cependant il me semUe qu'il suffit qu'elle n'existe pas, pour qu'on ne ÊtAt pas fondé k admettre que les accidents dépendant exclusivement de la présence d'un fluide séreux en trop grande quantité. On a cependant des faits dans lesqneb ce fluide ne s'est trouvé augmenté en quantité que dans une partie des cavités qu'il remplit , comme par exemple dans un seul ventricule ; dans ce cas , la paraljsie est limitée & une moitié du corps : mais il faut remarquer que cette clrconscripti<m de l'épandiement dépend de l'occlusion d'un point des voies de communication des cavités, et le {dus souvent de l'aqueduc de SyMus ou du trou céphalo-rachidien, soit par un caillot de sang, soit par un grumeau albumineuz, soit par une pseudo-membrane , d'où l'on voit que dans ces cas il a existé antre chose qu'une apoplexie séreuse rimple. A. N. G«, trad.

* Il parait , au contraire , bien établi que c'est cet épanchement , ou plutôt l'augmentation de sérosité céphalo-rMiidienne qu'il constitue , qui est b cause des phénomènes apoplectiques ; mais il faut remarquer , et c'est là le point de vue capital en pratique , que l'augmentaUon normale de la quantité de sérosité n'est elle-même que 1 effet de la congestion sanguine dont l'encéphale est devenu le siège, 11 me parait indubitable que c'est cette congestion , ou plutôt la modification de la circulation qui la constitue , qui est la maladie. M. Abercrombie est d'ailleurs de cette opinion , comme on le voit par les articles suivants, 6 et 7.

A. N. 0.. trmé.

APOPLEXIES AVEC ÉPANCBEHERT SAIIGinN. 367

nature que celle qui ne laissent aucune lésion aacéphalique aperceyÀle. Je considère alors l'épanchement séreux comme le résultat de ce dérangement particulier de la circulation dans le cerveau , qui constitue l'apoplexie simple. En d'autres termes, il est probable que la maladie qu'on a appelée apoplexie séreuse serait considérée ayec plus de raison comme une apoplexie simple terminée par un épanchement séreux.

SECTION n.

VtB CAS DE lA SECORDB ESPÈCE , DANS LESQUELS LA FORME APOPLEC- TIQUE FIE SE HAIIIFE8TE PAS DÈS L'iRTASIOIf .

9168 AfOKBXIi»

alors que la face secolone; le malade devienl de pïwaeir plus accablé ; il répond lentement et d'un air hébété aux questions qu'on lui adresse; il tombe enfin dans le coma, qm ne se termine que par la mort. L'espace de t^nps dans lequel ces changements s'opèrent varie considérablement dans diiérents cas. Chez le sujet d'une des obserrations qui seront rapportées, cinq heures s'écoulerait depuis la prenûke jusqu'au commencement du coma. Chez un autre , il se passa douze heures ; chez un troisième , trois jours , et chez un quatrième , pas plus de quinze à vingt minutes. Le coma du premier de ces sujets se termina par la mort , en sept heures ; celui du second , en trente-deux heures , et celui du troisième , en deux jours.

Nous rapporterons des faits qui ont présenté d'autres variétés dans la marche des accidents. Le coma se manifeste quelquefois ayec une si grande rapidité, que la maladie se rapproche beaucoup d'une attaque d'apqplexîe simpte. Je suis cependant persuadé qu'il y a presque toujours un certain intervalle dans lequel le malacte jouit de toutes ses facultés, et ne souffre que d'une violente céphalalgie , et que l'on n'observe pas cette perte immédiate et complète de sensibilité qui se manifeste dans ce qu'on doit rigoureusement appeler une attaque d'apoplexie. On trouvera un exemple de cette marche de la maladie dans l'observation CXIII. Le sujet de l'observation CVIII a aussi présenté, après la première attaque , l'intervalle' d'une quinzaine , pendant laquelle il ne s'est manifesté aucun symptôme grave : la maladie reparut ensuite, et devint rapidement funeste. Dans le CIX« fait qui parait avoir offert aussi une mardhe semblable des accidents , après trois jours de coma , le malade se rétablit complètement , et tomba ensuite dans le délire maniaque , lequel dura six jours , et fit enfin place au coma , qui devint fatal au bout de trois jours. La malade qui fait le sujet de l'observation CVI, sortit temporairement, aussi après des évacuations, de l'état de coma , qui durait depuis environ douze heures; eHe périt vingt heures après.

Les cas de cette espèce, si j'en juge d'après ma propre expérience, se terminent gâiéralement par la mort, as constituent une modification de la maladie , qui diffère d'une manière remarquable de l'état d'apc^lexie simple. On ne

AVEC ÊPAlfOmiEIlT SANGnif. S69

trouve pins à l'ouverture des cadavres , après cette makdie , ces lésions v«^iées et douteuses qu'on rencontre dans les apoplexies ; on observe une eitravasation de san§^ uniforme et étendue. On est, ce me semble , fondé à admettre, d'après tous les faits reeueilb's sur cette maladie, qu'elle reconnaît pour cause prochaine la rupture immédiate d'un vaisseau considérable , sans aucun dérangement préalable dans la circulation. Cette rupture est probablement le résultat d'une maladie de l'artère au point ou elle s'opère. A l'instant de la lu sont temporairement déranmptement à leur état normal; nue à apporter du sang sans quantité de sang extravasé soit «ma. Les choses se passent ici ière que lorsqu'il s'opère un Bice du cerveau après un coup rapidement des effets immé • et au bout de quelque temps , ures, il tombe dans l'accable- . si Ton enlève dans le cas , par le coma disparaît. On peut la nature de la maladie, la eut présenter. Il parait dans n se fait progressivement jusa; épanché soit suffisante pour peut croire , dans d'autres cas »

le presque aussitôt que la rupition d'un caillot , et qu'après »père une nouvelle rupture qui sont vraisemblablement ainsi : VII et C VIII : on peut même te espèce, distinguer par l'aps l'un de l'autre ; quelquefois ent se fait sur un autre point bablement arrivé chez le sujet b rétabli temporairement à un )mateux. L'état apoplectique :ès l'attaque, et avait continué itions auxquelles on eut alors recours eurent pour effet de rétablir la circulation , quioon^

tkHNi iâon à rester imparfaite ja^'è èe qiÉ^ellê flkt de lum- ¥ean interrompue par on nouyel épanchement de sang dans le eerveau* La rapidité des progrès de la maladie, dans les eas de cette espèce , dépend {vobablement beaucoup du diamètre du Yaisseau qui fournit le sang qui s'eitrayase : tantôt les accidents marchent très-lentement, tantôt ils sont extrême ment rafrides, et il n'y «que très-{H3a d'intenraUe entre Tin- Tasion de l'attaque et la manifestation du coma complet. Les rai^ades sunÎYent qudquefois pendant un temps considérable aux attaques qu'ils ont ^rourées, tandis que d'autres fois la termÉiaison funeste surVi^t avec une grande rapidité.

Les fiedts suivants ont été choisis pour montrer les variétés prindpales de cette forme intéressante de l'apoplexie.

§ I. Cofna svccédant rapidement à la première attaque.

Obs. Gni. Un ecclésiastique, âgé de cinquaute-cinq ans, s'arrêta subitement en portant la main à sa tête, au milieu de son sermon, le dimanche 15 mai 1837 ; il fit ensuite des efforts pour contimier, mais il ne pouvait plus parier distinctement , il avait évidenmient perdu la mémoire; il ne se soutenait qu'en s'accroehant à la chaire. On l'emporta immédiatement; il avait perdu la parole, et il était paralysé de tout le côté droit du corps ; mais il paraissait avoir encore sa connaissance. L'accablement fit des progrès successifs, et vingt minutes après l'altaque , il était dans le cottia complet. A peine l'avait-on descendu de la chaire qu'il était pâle et fr^, et son pouls était extrêmement faible. Il était dans le même état lorsque je le vis , environ une heure après l'ib- Tasion de l'attaque ; j'ouvris la veine, mais je ne pus obtenir que très-peu de sang. La circulation se rét«^lit graduellement; une heure plus tard, on put pratiquer une large saignée, ma^ sans en c^itenir aucun avanti^. Tous les autres moyens ordinidres furent employés sans succès; le coma ne diminua pas im seul instant. Je le laissai avec les yeux fermés , la face pâle et ttvMe, mais n'offrant aucune distorsion des traits : le pouls était faible, la déglutition impossible. La respiration, stertoreuse dans le premier moment , devint ensuite lente et gênée ; il resta dans cet état jusqu'au milieu de la journée du lundi; il périt alors envhron vingt heures après Pattaque.

AVEC ÉPAHCHEURT SANGUIN. ^1

Oh (rouvt à Fouverture du cadavre une grande quantité 4ie MBg épanché dans le ventricule gauche , d'où il avait passé en partie dans le ventricule droit , par la déchirure du septum- JhiGidum. Ce sang paraissait provenir de la substance du cerveau à la partie externe et antérieure du ventricule, tA il existait une large et irrégulière déchirure rem^e de sang coagulé , et communiquant avec le ventricule. Toutes les artères du cerveau étaient ossifiées dans unegmde étendue.

Ois. GIY. Un honane de tr^te-deux ans, très-rqilet, fut subitement pris , le soir du 3 septembre i804 , comme il était assis auprès du feu, d'une violente céphalsJgie, suivie de vomissement : quelques minutes après , il tint des propos incohérents, et il tomba immédiatement dans un état d'insensibilité avec une légère convulsion; la face était extrêmement pâle, le corps fnâ, et le pouls k peine sensible. Cet état, qui ressemblait à une syncope , prit graduellement les formes d'une apoplexie ; trois neures après l'attaque , la respiro^ion était stertoreuse; le corps avait repris sa chaleur, le pouls donnait soixante-douze pulsations , et était assez fort ; la £Me était encore pâle; il avait des vomissements fréquents; il ne pouvait avaler , et le coma continuait au même degré. Cet état comateux profond persista jusqu'à la mort, qui arriva vingt-nenf heures après l'attaque. Il ne survint jusqu'à la ûa aucun changement dans les symptômes , sauf cependant que pendant les douze dernières heures le pouls s'éleva de cent à cent douze pulsations. On eut recours , sans en tirer le moiiidre avantage , aux saignées et aux autres remèdes ordinaires.

Ouperinre du cadavre, — Tous les ventricules cérébraux étalât distendus par du sang ^nché et coagulé. Ce Uquide paraissait s'être épanché dans ces cavités par une dédurure irrégulière qu'offrait la substance cérébcale.

§ II. IntenàUe de retourparfaitdês fonctions dwraniphtsiems heures entre V attaqua ei la manifestation du coma.

Obs. GV. Un homme de leftres, âgé de quarante-six ans , de petite taille, replet, d'une constitution molle , menant une vie sédentaire , fut.pris tout d'un coup , en parlant en nuUic , le 28 avril 1807 , d'une douleur à k tête, « eomme si sa tête » avait éclaté, ou comme si le cerveau était trq^ vdumiiwux

372 AMnems

» pour la eii^acitédu crAne. » Celte douleur di^Mnit aussitôt , et il n'interrompit pas son discours; mais À peine ravàit-il terminé, qu'il se trouva extrêmement mal en quittant l'i^partement. 11 fut pris de frisson, de nausées et de yomissements r^lés ; il se plaignait de céphalalgie et de faiblesse ; la face était pAle et le pouls faible. Au bout de quelques instants il put revenûr chez lui , où je le vis à neuf heures du soir , une heure au plus après l'attaque. Il se plaignait alors d'une violente douleur au côté droit- de la tète , qui venait par accès , dans l'intervalle desquels il était beaucoup mieux : il avait des nausées et des vomissements répétés; il se sentait froid et défidUant; il avait la face pAle et livide; le pouls était faible et avait de la fréquence : les sensations étaient conservées , mais il était très-abattu , et il ne faisait que des réponses très-brèves aux questions qu'on lui adressait. Il fut immédiatement saigné au bras , et le pouls prenant de la force à mesure que le sang coulait , on tira jusqu'à trente onces de ce fluide, sans obtenir aucun soulagement dans l'état du malade. L'accablement augmenta progressivement; à onze heures du soir, le malade était dans le coma, avec respiration stertoreuse et insensibilité complète. Il resta dans cet état jusqu'à la mort , qui arriva le lendemain matin à six heures : on avait eu recours à la saignée de la temporale ; et à tous les autres moyens ordinairement employés dans ces circonstances , sans en retirer le plus léger avantage. Pendant les six dernières heures le poius varia beaucoup , tantôt il était lent et petit , tantôt il était fréquent et plein, il passait très- rapidement de l'un à l'autre état. Peu de temps avant la mort , il était fort et fréquent; les pupiUes avaient conservé leur état naturel; aucun symptôme de paralvsie ne fut observé, à quelque période que ce fût de la maladie.

On trouva à la dissection du cadavre une grande quantité de sang coagulé sur toute la surface du cerveau , dans toutes les directions et au-dessous de la dure-mère, particulièrement du côté droit. Ce sang provenait évidemment de la substance de l'hémisphère droit, de l'épaisseur de laquelle il s'était échappé par une large déchirure. Cette déchirure communiquait avec une cavité creusée dans l'épaisseur de l'hémisphère, et également remplie de sang coagulé. Un caillot étendu se . trouvait aussi à la base du caveau , autour du cervelet et de

AVEC ÉPAUfCSEIEIlT SANGUIN. 275

la partie supérieure de la moelle épinière ; il y avait environ une once de fluide séreux dans les ventricules.

Obs. C VI. 4[Jne dame de soixante-dix ans , bien portante et active nour son à^e , se plaignait depuis un ou deux jours de céphalalgie ; elle n'était cependant pas retenue h la chambre, et sa santé était d'ailleurs bonne. Le 7 aeût 1816, elle se plaignit subitement , en poussant des cris perçants , d'une céphalalgie violente. Elle fut prise de Yomissements, et elle tomba &DS un état semblable à la syncope. Son visage était extrêmement pâle , et son pouls était à peine perceptible : elle avait quelques apparences de convulsions ; elle se rétablit en quelques minutes , et se coucha. Elle fut agitée toute la nuit : die eut plusieurs vomissements, et trois ou quatre défaillances de quelques minutes de durée. On dit que pendant quelques-unes de ces défaillances elle fît entendre un bruit de gargouillement dans la gorge , et qu'elle eut des mouvements convulsifs des bras.. Elle jouissait de toutes ses facultés dans les intervalles de ces défaillances, et elle se plaignait de céphalalgie. Elle tomba dans le coma sur les huit heures du matin du 8; il était environ dix heures lorsque je la vis ; l'état comateux était complet ; la respiration était stertoreuse; la face était pâle, les pupilles contractées, le pouls assez fort et peu fréquent : on eut recours aux moyens ordinaires. Le soir , son état était tellement amélioré, que lorsqu'on l'eut soulevée dans son lit , elle prit dans ses mains un verre qui contenait une médecine purgative qu'elle but; elle semblait faire des efforts pour parier, mais elle n'y put parvenir : bientôt après elle retomba dans le coma complet ; le pouls s'éleva la nuit à cent douze pulsations ; il ne paraissait pas exister de paralysie. Le 9 , le coma complet continua ; elle mourut à quatre heures après midi.

Ouverture du cadavre. — Il y avait dans le lobe antérieur de l'hémisphère droit du cerveau, une cavité qui contenait un caillot du volume d'un petit œuf de poule. Le sang s'était répandu dans toutes les directions , sous la base du cerveau , et en dehors , sur les deux côtés , entre la dure-mère et l'arachnoïde , au point qu'il se trouvait du sang à la surface supérieure du cerveau, des deux côtés de la faux. La substance cérébrale autour du fover était ramollie et désorganisée ; il n'existait aucun épanchement dans les ventricules ; l'état de vacuité de tous les vaisseaux sanguins était remarquable.

§ in. Intervalle de trois jours après l'attaque et Pinvaston du coma,

Obs. CVn. Un jeune homme de dix-huit ans, ayant jusqu'alors joui d'une bonne santé , rentra chez lui ayant dtner, après s'être livré dans la matinée à un exercice assez violent ; il était assis auprès du feu , lorsqu'il se leva tout à coup inopinément en poussant sa chaise avec yiolence , et en s'écriant :

« Oh ! ma tête ! » et au même instant il tomba sur

le plancher, privé de sentiment, et dans un état léger de convulsion ; je le vis environ dix à quinze minutes après l'attaque : il avait repris connaissance; il était assis sur une chaise, et jouissait entièrement de ses facultés. Il avait la face extrêmement pâle ; tout le corps était froid et fHssonnant ; il se plaignait d'une violente céphaldgie; son pouls était faible et avait de la fréquence. On pratiqua immédiatement une saignée , sous l'influence de laquelle le pouls s'éleva ; on y revint au bout de quelques heures, et l'on administra en même temps les purgatifs et les autres moyens ordinairement employés dans ces cas. Le fh)id et la pâleur ^érale disparurent au bout de quelque temps ; il ne se plaignait plus alors que de céphalalgie violente , avec sentiment de roideur dans le cou, et avec douleur qui s'étendait en bas, suivant le trajet des vertèbres cervicales. Le pouls conservait de la frémience, et avait une force convenable. €et état persista pendant deux jours ; l'intensité de la céphalalgie variait beaucoup et fréquemment : le malade se pl»gnait plus particulièrement du cou ; le pouls était toujours à cent vingt pulsations , et même au-dessus , et assez résistant : les autres fonctions s'exécutaient naturellement , et le malade conservait ses facultés de relation ; il jouissait aussi de l'usage de tous ses membres ; il pouvait quitter le lit avec un peu d'aide , et rester assis penoant un temps assez prolongé. Le troisième jour, il était plus abattu; ses idées offraient quelque confusion, et il perdait la mémoire; les autres symptômes persistaient. Le quatrième jour, 9 tomba graduellement dans le coma, et mourut le lendemain; le pouls continua jusqu'à la fin à battre de cent vingt à cent quarante fois par minute. Il ne se manifesta aucune trace de paralysie, mais il y eut le cinquième jour des convulsions réitérées : on avait eu recours , sans aucun avantage , aux saignées et aux autres remèdes ordinaires.

ATEC ÊPA9€iffiKEIIT SARGCIN. 375

On trouva à roaverture du cadavre tous les ventricules cérébraux rémois complètement de sang coagulé. Il existait dans la substance de Tnémisphère gaudie une cavité formée ^ la^ déchirure de la substance cérébrale , remplie aussi par un caillot , et communiquant avec le ventricule : il n'y avait du reste aucune trace de maladie.

§ IV. Invasion dujcoma quinze jours après la première attaque-

Obs. Gym. Une dame de cinquante-six ans avait joui jusqu'alors d'une bonne santé , sauf quelques désordres passagers des fonctions de Pestomac; elle sortit, se portant très-bien , le mardi 30 juillet 1816; elle n'avait parcouru qu'un petit espace, lorsqu'elle fut prise d'une violente céphalalgie et d'étourdissements : immédiatement après, elle perdit connaissance et tomba. La connaissance revint presque aussitôt ; la malade ne pouvant se soutenir, fiit transportée chez elle. M. White , qui la vit alors , la trouva pâle et faible ; elle avait de l'incohérence dans les idées , se plaignait d'une violente céphalalgie, et avait des vomissements répétés ; le pouls était fflJbleet donnait cent dix pulsations. Ces vomissements se reproduisirent fréquemment pendant deux jours, après lesquels ils se calmèrent : la céphalalgie violente dura une semaine. Pendant cette période, la malade fut en général confinée au lit ; mais elle put le quitter par intervalles pour quelques instants. Son visage était pâle: son pouls donnait de soixante-dix à s<Hxante-seize pulsations , et était assez faible ; il y avait de l'appétit , mais le sommeil était mauvais : aucun symptôme de paralysie n'existait , et elle ne se plaignait d'aucune douleur, excepté d'une céphalalgie constante qu'elle rapportait toujours à la partie postérieure de la tète. Cette douleur diminua beaucoup à la fin de la semaine : elle se plaignit surtout alors de douleurs dans le dos et dans les membres , et de dysurie ; le pouls restait dans le même état , et les facultés intellectuelles conservaient leur intégrité. Une deuxième semaine se passa dans cet état , sans qu^eUe quittât le lit ; mais vers la fin de cette semaine son état parut s'améliorer. Le mardi 13 août, exactement quinze jours après la première attaque , elle fut prise subitement d'une violente

yGoogle

276 kfùfmm

cépbiUalgie , qu'elle rapportait particulièrenq^pl à la légion

ritérieure de la tête J elle tomba en moins d'une heure danç coma, et elle mourut trois heures au plus après. La face resta pùle et le pouls naturel. Je n'ai point vu cette malade

Sendant sa vie, mais j'étais présent à l'ouverture de son caavre.

On trouva dans la substanca du lobe antérieur de l'hémisphère droit du cerveau, une cavité remplie de sang coagulé qui eût pu contenir un œuf de poule. Une déchirure mettait cette cavité en communication avec le ventricule droit , et tous les ventricules étaient complètement remplis de sang coagulé ; du sang qui semblait s'être échappé des ventricules eo se frayant un passage sous les piliers postérieurs de la voûte, formait une couche mince sous la base du cerveau. Autour de la cavité creusée dans l'hémisphère droit, la substance cérébrale était très^ramoUie et désorganisée : les deux reins étaient extraordinairement injectés; il y avait autour du droit une turgescence remarquable des veines , et du sang eitravasé derrière lui dans le tissu cellulaire.

§ V. Deus épanchements de sang distincts.

Obs. CIX. Une dame de quarante ans, maigre, fut prise subitement , le 15 mai 1811 , à deux heures après midi , de céphalalgie accompagnée de vomissements et de diarrhée, et en même temps d'incohérence dans les discours. Cette incohérence dura deux heures , après lesquelles elle tomba dans le coma. Je la vis à cinq heures , et je la trouvai dans l'état de coma complet : la face était pâle; la peau était plutôt froide que chaude , la respiration naturelle ; le pouls donnait soixante-cinq pulsations ; il était mou et faible. Pendant tout l'après-midi, elle eut de fréquents vomissements et des éva^ cuations diarrhéiques répétées ; il n'y eut aucun autre changement dans les symptômes; on pratiqua une large saignée, et l'on appliqua un vésicatoire sur la tête ; elle ne pouvait plus avaler. Elle resta les 16, 17 et 18 dans cet état de coma complet ; elle n'ouvrait jamais les yeux , et elle ne manifestait pas la moindre sensibilité ; seulement elle retira son bras avec violence lorsqu'elle fut saignée. Elle agitait fréquemment tous ses membres , et se retournait de temps en temps dans

AVEC ÉPARcnsngrr sangoin. 277

SOD lit : les pupiltes se contractaient légèrement k>reqii'0B approchait une lumière de ses yeux ; sa face était parfois légèrement colorée, mais elle était en général pâle. Le pouls, assez résistant , donnait de soixante-dix à quatre-vingts pulsations. Il n'y eut point de retour de la diarrhée après le 15 : lessaignées générales et locales furent employées, ainsi que les purgatifs et les autres moyens ordinairement usités dans ces cas. Le 18 au soir , elle sortit presque subitement du coma , comme une personne qui sort du sommeil; elle regarda autour d'eUe , tira la langue lorsqu'on lui demanda à la voir, et prit tout ce qu'on lui offrit; elle parla peu, mais avec incohérence. Le 19 et le 20 , elle tint beaucoup de discours incohérents; elle semblait parfois comprendre ce qu'on lui disait?,, mais elle ne pouvait rendre raison de ce qu'elle éprouvait ; eUe disait seulement qu'elle était bien mal ; le pouls battait de soixante-dix à quatre-vingts ibis. Le 21 et le 22, elle ne* cessa de délirer; elle était par Instants intraitable, et faisait des efforts pour quitter son lit; sa face était alors colorée, tandis qu'elle était pâle à tous autres instants : le pouls variait de quatre-vingt-dix à cent pulsations, et était faible et irrégulier; dlesemblait privée de la vue, maiselle avait Fusage de tous ses membres. Le 23, ellefut dans un délire maniaque continuel. Le 24 et le 25 , elle devint calme et traitable , mais en même temps très-ûiible. Le pouls était petit et faible ; la peau était firoiae et enduite d'une sueur visqueuse ; elle semblait parfois voir et reconnaître ceux qui l'entouraient. Le 26 , retour du coma avec les paupières entr'ouvertes et les yeux portés en dehors : le pouls donnait de quatre-vingts à cent pulsations ; il était faible ; la face était p&le ; elle ne pouvait avaler ; ce coma complet persista le 27 et le 28 ; elle mourut dans l'aprèsmidi du 29. Le pouls continua jusqu'à la fin à donner envifon quatre-vingt-dix pulsations.

Ouverture du cadavre, — Tous les ventricules cérébraux étaient remplis d'un liquide brun comme du café. Il existait dans la substance de l'hémisphère droit une cavité qui con • tenait un caillot de sang du volume d'un œuf. Cette cavité communiquait avec le ventricule ; la substance cérébrale qui l'environnait immédiatement était très-ramollie et désorganisée. Dans l'hémisphère gauche , à sa partie supérieure et postérieure, se trouvait une cavité du diamètre d'une grosse

278 APOKSXIES

oeil, rempUe d'une matière braDe, qui ressemblaft à du sang coagulé, mais considérablement (àangé dans son api»renee : il était plus dense que du sang récemment coagulé, et d'une couleur brune mêlée de parties d'une teinte moins foncée, qui paraissaient être de la substance cérâtnde nuh lade. La substance cérébrale autour de ce foyer était désorganisée et très-ramollie.

€omme dans les fûts précédents, certaines parties de la substance même du cerreau semblent être la source la plus commune des hémorrhagies dans les cas de cette eq>èoe; il acrive aussi quelquefois , quoique beaucoup ifim rarement , que Textravasation est limitée dans les Tentricules. Dansi'c^ servation suivante, le sang ne s'était épanché que dans les troisième et quatrième ventricules.

§ VI. EstravasaHon confinée aux trotsièmê et qttainèm§ ventricules j avec maladie remarquable des artères cMbra^ les.

Obs. CX. Un homme de cinquante-cinq ans, maigreet dhme frêle constitution, eut environ six mois avant sa mort one attaque d'hémipl^ie , qui se dissipa graduellement par traitement ordinaire. Le 10 octobre 1819, il se plaignit subitement après dtner, de vertiges et de malaise : il passa dans ime autre chambre, où on le trouva quelques minutes après se soutenant au poteau du lit ; ses idées étaient confuses, e< il était pâle; on le coucha ; il tomba aussitôt dans un commencement de coma. Il marmottait entre les dents , et ftdsrit des efforts pour se feire entendre. Je le vis plus d'une heue après l'attaque: il était pâle et livide; le pouls était mou, languissant et ralenti; les yeux étaient ouverts, mais il m semblait pas comprendre ce qu'on lui disait. On ouvrit use veine, qui fournit très-peu de sang; la circulation paraissait extrêmement languissante. Quelques instants plus tard il fut saigné de nouveau par le docteur Aitkin. On put tirer plus de sang , mais il n'en résulta pas de soulagement : il toMM dans le coma complet , e^ périt vers les trois heures du matin.

Ouverture du cadavre. — Les ventricules latéraux contenaient une quantité considérable de sérosité sanguim^te; le troisième et le quatrième ventricnlet étaient «amplia 4e

AVEC ÉPARCHEmrr SANGUIN. 279

sangeoagidé; les Brtères daeervcian Paient , dans une grande étendue et en plusieurs points , dans un état de maladie remarquable; dles étaient ossifiées : la membrane interne de ces vaisseaux présentait en plusieurs points un singulier état moiinde; eUe était fort épaissie et d'une consistance molle pulpeuse. En comprimant un fragment de Partère entre les doigts , on exprimait de larges portions de sa membrane interne.

Dans les cas que nous avons rapportés jusqu'ici , l'hémorrhagie a semblé provenir des artères profondes du cerveau. Dans les deux faits suivants , que je dois au docteur Barlow , de Bath > et au docteur Hunter, d'Edimbourg , le sang épanché paraît avoir été fourni par les vaisseaux superficiels du cerveau.

§ VIL ExiravaaaHon du sang à la êwrfaoe du eerveau.

Obs. €XI. Un homme d'environ soixante-trois ans, mince et grand , tempérant dans ses habitudes , fut pris d'apoplexie le 2 mai 1822 au matin. Une saignée le tira rapidement de cet état; son état continua à s'améliorer toute la journée, et le 5 au matin , il semblait entièrement rétabli. Cependant , vers les deux heures , il y eut un retour de l'attaque , pour lequel il fut de nouveau copieusement saigné , mais sans que la connaissance se rétablit. C'est alors que le docteur Barlow le vit , et eut recours, sans succès, de la manière la plus active , à tous les moyens ordinaires. Le 4 mai , il était encore dans le coma; il y resta jusqu'à dix heures du soir, que la connaissance se rétablit, mais seulement pour un temp^ très-court. Le 5, il eut un retour de connaissance, qui dura trds heures; il reprit ensuite de nouveau l'usage de ses facultés pour environ un quart d'heure dans la soirée. Le 6 , il y eut encore un intervalle lucide d'environ une heure et demie ; mais le 7 , le coma persista tout le jour. Il y eut le 8 un léger retour de connaissance dans la matinée , et vers le soir, les facultés se rétablirent pendant plusieurs heures. Pendant toutes ces variations , la liberté du ventre fut entretenue ; le pouls resta à soixantedouze pulsations, et conserva de la mollesse : on n'observa pas de trace de paralysie. Le 9 , il y eut de la léthargie avec

S80 AForuixiBS

de la respîrayoïi stertoreuse ; raak après une ssâgaée loede et Paction d'un purgatif, son état fut beaucoup plus amé- Uoré; U passa une nuit tranquille. Le 10, au naatin, toutes les facultés étaient entièrement rétablies ; c^est alors qu'on reconnut qu'il avait perdu la vue de l'œil droit, qui était porté en dehors. Le 11, il avait les yeui fermés; mais il prit de la nourriture , et répondit intelligiblement aux questions qu'on lui adressa. Il resta pendant toute la journée du 12 dans un état léthargique ; mais il pouvait répondre aux questions qu'on lui adressait lorsqu'on l'en faisait sortir. Cet état continua le 15 : dans l'après-midi de ce jour, il y eut une augmentation de la stupeur avec difficulté d'avaler. Il fut encore soulagé par une application de sangsues, un purgatif et un vésicatoire à la nuque ; mais ce soulagement ne fut que passager. Le coma devint de plus en plus profond , et la mort arriva le 16 dans la matinée.

On trouva à l'ouverture du cadavre un abondant épanchement de sang à la surface du cerveau. Cette coudie de sang était fort adhérente à la dure-mère , et se détachait par lanibeaux comme une membrane. La substance cérébrale était saine , et il n'y avait pas d'épanchement dans les ventricules.

En me communiquant ce fait important , le docteur Barlow m'a fait remarquer que les retours fréquents des £icultés semblaient pouvoir faire concevoir l'espérance qu'il ne s'était encore effectué aucune extravasatipn de. sang irrémédiable , et que cependapt on a reconnu qu'il n'en existait pas moins un épanchement sanguin. U s'est, demandé si l'état léthargique indiquait cette extra vasation? et si cela était, comment une cause permanente aurait-elle produit un effet si variable? Je n'entreprendrai point, quant à présent, <to répondre à ces questions *,

Obs. GXII. Un honune de trente-cinq ans environ, gardien d'une taverne, habitué à l'usage des liqueurs spirl-

* Ce b&t «I^montre, comme ndni qae j'ai rapporte dans la note de la pagf 241» que l'iuteruiitteace d'accidents cérâiraux n'exclut pas la permanence d un désordre local encépbalique. Toutefois , en lisant l'observation ci-dessus de M. Aberciombie, on ne peut s'empècber deremanjurr la ressemblance de la marche de la maladie avec celle d'une fièvre intermittente soporeose*

A. N. G., trad, •

AVEC ÉPAIfCHEIKIfT SARGOIN. 281

tamisies, avait bu jusqu'à Tivresse, dans la nuit du 12 au 15 juillet 1816. Vers sept heures du matin , on le trouva dans de violentes convulsions. On ne put obtenir aucun renseignement sur son état antérieur, si ce n'est qu'il avait bu pendant la soirée une très-grande quantité d'eau>de-vie de grain, et que , lorscpi'on l'avait quitté à trois heures du matin, il marchait dans la maison, mais qu'il était incapable de parler. Le docteur Hunter le vit à huit heures moins un quart ; il était alors couché sur le côté gauche dans un état d'insensibilité complète , avec la respiration laborieuse ; la salive coulait de sa bouche; ses yeux étaient fort injectés et renversés; la cornée de l'un et l'autre était cachée entièrement sous la paupière supérieure ; le pouls donnait cent vingt j^ulsations, et était large et mou. Pendant que le docteur Hunter était auprès de lui , il fut encore pris des convulaons, qui commencèrent dans la mâchoire , qui était portée de droite à gauche avec une grande force , d'où résultait un bruit très-fort de grincement de dents. Ces mouvements spasmodiques s'étendaient au corps et aux extrémités , qui se roidissaient d'abord violemment et restaient ainsi en convulsion pendant une à deux minutes , après lesquelles les

ient , comme il était aupaté complète. Ces attaques cette forme sous les yeux ron une demi-heure qu'il arriva dans une autre atta- (uvela dix minutes après, plus rationnelle à la sai- I eut le temps d'employer, inlèvement de la voûte du i surface de la dure-mère )agulé , qui semblait proon considère comme glanrface externe de la dure-

msculaires et très-gorgées

de sang. L» surface interne du crâne présentait de petites dépressions correspondantes à ces petits corps ; l'enlèvement de la dure-mère mit à découvert un caillot de sang qui cou • vrait et cachait comi^ement l'hémisphère droit du cerveau : ce caillot avait environ deux lignes d'épaisseur sur le

28i APOPKEIIES

lobe mof en ; il détenait gradaelteroent phi9 minée en iféten dant sur les lobes aslérleur et postérieur; il s*étendaH jusque sur la base du cerveau. Ce caillot enleyé pesait environ cinq onces : sur rhémisphère gauche, les veines étaient gorgées de sang , tandis qu'à la surface de la moitié droite du cerveau elles étaient absolument vides. On ne put cependant trouver la source de Fhémorrkagie ; Festomac fut examiné avec soin ; il ne contenait que de Pair et du mucus è Tétai sain.

Je dois Fobservation suivante au docteur Maeauley; elle a pour objet un fait des plus remarquables. Je n*ai jamais rencontré de maladie cérébrale qui se soit terminée aussi la* ptdement.

Obs. GXIII. Une femme de cinquante-quatre ans, qui était» depuis plusieurs années r sujette à des céphalalgies, passa la soirée du âô ^uin 1819 , dans une assemblée trèsnombreuse , et parut jouir d'une bonne santé. Vers la fin de cette assemblée , elle poussa un cri perçant et conndsif , tt tomba immédiatement dans un état d'insensibiUté. On l'en^ porta, et elle fut vue par le docteur Maeauley, qui étaii . présent. Il la trouva dans un état de pMeur et d'insensibilité complète; le pouls était faible; elle avait cessé d'exister cinq minutes après l'invasion.

Ouverture du cadavre — Les téguments de la tète étaient fort injectés de sang. La dure-m«re enlevée, on trouva une couche très-mince et très-étendue de sang extravasé, on , pour mieux dire , une ecchymose qui couvrait presque toute la surface du cerveau. Un caillot de sang , du vohirae d'une grosse lève , se trouva dans la substance du kdte antérieur de l'hémisphère droit du cerveau. Tous les autres viscères furent examinés avec la plus mimitieuse attention : on ne put trouver de trace de makdie, excepté un tidbereide da foie et une petite plaque d'oasiieation à Faorte abdominide.

§ Vin. ExtravasaHoK de samg dans le cervelet.

Lorsque Fextravasation de sang se fait dans le cervelet , ou k la partie inférieure de cet organe, les symptômes paraissent marcher avec phis de rapidité que lorsque c^est

AVEC ÉPAIICRE1K9IT SARGUIPf. ^83

dans la substance du cerveau que répancbement s'opère; les deux observations suivantes sont des exemples de cette ionae d'apoplexie; je dois la seconde ii Tobligeance de feu le docteur Hennen.

Ors. GXIV. Une sage-femme, d'environ soixante-dix ans, r^lète et de petite stature , étant auprès du lit d'une femme en travail , s'écria subitement : « Je suis morte! • et tomba presque immédiatement dans un état de coma , avec quelques vomissements. Elle resta ainsi dans l'état comateux, sans aucun changement dans les symptômes , pendant quarante heures , et périt.

On ne trouva , à la dissection de son cadavre , aucune autre lésion morbide qu'un caillot , du volume d'un oeuf de pigeon , dans le lobe droit du cervelet.

Dus. GXV. Un soldat du 10« régiment de hussards , d'une conpiexion grêle, fut pris, environ un mois avant sa mort, d'une douleur dans le derrière de la tête , qui se dissipa ra- ^.. «,.-... j, ' -[îatoire. Le 22 juil-

] et tomba. Aussitôt

t d'une violente céi'ailleurs toute sa senétait petit et languis ns le même état. 11 sembla revenir de sa ]ues minutes après, odes inspirations, et lit perdu , dès le mo- Ktrémités supérieures

^a rien d'insolite dans cervelet , on trouva s. Après avoir enlevé i de cet organe, un i environ , qui entou-

§ IX. Exiraoasation de sang dans la substance de la protubémnee annaUaire.

Oas. GXVI. Un homme de trente-sept ans était , depuis

284 APOMEXIE&

plusieurs mois, dftns un mauvais état de santé. Il ressentaft parfois une oppression à la poitrine, et de la difficulté de respirer : il avait aussi des douleurs dyspeptiques , et quelquefois des vomissements ; sa peau était d^une teinte jaune , et il souffrait un malaise coiteidérable à la région du foie. Les médecins lui avaient conseillé, pour ces accidents, de quitter les contrées septentrionales qu'il habitait , pour aller à Cheltenham : il arriva à Edimbourg , avec cette intention , le 32 mars 1838. Je le vis le lendemain avec M. Wishart ; il avait le pouls fréquent , la teinte de la peau livide ; l'expression de ses traits indiquait un état d'anxiété et de fièvre. Il se plaignait surtout d'oppression autour de la poitrine , et de douleur dans la région dû foie. La respiration se âdsait très-imi>arfaitement dans tout le côté droit du thorax, et les extrémités étaient oedémateuses. Des saignées locales, des purgatifs , etc., le soulagèrent beaucoup. Le 24 , H se trouvait lui-même beaucoup mieux ; mais son pouls conservait de la fréquence. Le 25 au matin , il fût pris subitement d'étourdissements avec la sensation de bruit et de confusion dans la tête , et d'un engourdissement dans tout le côté droit. Il était dans un état d'accablement, mais sans coma : il répondait bien distinctement aux questions qu'on lui adressait , mais avec une voix forte et toute particulière ; il se plaignait surtout de bruit dans la tête , d'une sensation de lourdeur et d'engourdissement du bras et de la jambe droite, avec beaucoup de fourmillements et perte de force dans ces parties : cependant lorsqu'il serrait la main d'une autre personne avec la sienne , la fbrce musculaire ne semblait pas diminuée ; il avait l'air égaré et stupide; les yeux étaient dans l'état naturel ; les traits étaient légèrement tirés de côté, et la parole était jusqu'à un certain point embarrassée ; le poufs donnait cent vingt pulsations. '

Après de larges saignées et l'emploi des autres moyens ordinaires, les symptômes prirent graduellement un aspect plus favorable , et au bout de quatre à cinq jours , le malade fut considéré comme hors de tout danger immédiat, quoique les effbts de l'attaque n'eussent aucunement cessé : le pouls était devenu naturel , la prononciation distincte , et les facultés intellectuelles avaient repris leur intégrité ; la vue était bonne , et les yeux avaient kur aspect oMurel ; il

Avsc ÉPAnomniff sahgoui. 289

eiistait un Mger degréxie paralysie de la iMOipièro sapérieme de rœil droit ; la respiration était facile ^ et il ne se plaignail que d^une sensation de gène et de roideur avec engourdSsse^ ment du bras et de la jambe droite : son regard était cepen^ dant toujours égaré et tout particulier ; Fappétit était bon et la digestion se faisait bien ; les évacuations alvines étaient aisément régularisées. Les forces se rétablissaient, et il pou' vait rester lev^ une partie de la journée. Cet état continua jusqu'au 14 avril, qu'il se manifesta beaucoup de fréquence dans le pouls , sans aucun changement dans les symptômes. L'état fâ)rile persista les deux jours suivants , pendant lesquels les forces déclinèrent rapidement : il mourut le 16 au soir. Il conserva jusqu'à la fin ses facultés intellectuelles , et il sembla avoir acquis pendant la fièvre une plus grande influence de la volonté sur les mouvements des membres du côté malade. Vers le commencement de sa maladie, au 25 mars, il s'était plaint d'une douleur considérable en urinant : Turine avait même été sanguinolente pendant un jour ou deux , et il y avait une assez vive sensibilité k la région de la vessie. Ces accidents se calmèrent au bout de quelques jours, et il commença à s'écouler une quantité considérable de fluide puriforme, d'une fétidité remarquable , qui préci-

Bu fond du vase dans leétion d'urine puriforme sa vie , bien qu'elle fût idant les jours qui préès de fièvre. Les urines !S sans difficulté, au et le cervelet étaient , e santé le plus parfait ; [laladie jusqu'à ce qu'on ice annulaire. L'incision rt une cavité qui eût pu ^étue d'une membrane mg noir bien consistant, is la substance de la proi base du cervelet; elle B que sur 1^ c6té droit, amollie et parsemée de uaicnt une injection de

fling noir. 11 eustait datas le ifaorai on ^anctemi at d^ moins deui l^res de sërasilé. Le poumon droit était refoulé sur fad-mème et faépatisé dans une grande étendue. Le poumon gaudie était très-ii^ltré de fluide séro-purulent. Le foie a?ait coosldérablement augmenté de volume, et étut d'une couleur cendrée p&le ; sa texture était granolâise. Le rein ganche était pâle , induré et tubercuteui. La surface inienie de la vessie était très-injectée; et elle présentait très" distinctement en |Jusieurs points des ulcères arrondis d'environ trois lignes de diamètre *,

* Le (kk salTant ofTre «n même temps un exempk d'^pnchemeot sanguiq dans la protubérance, et de pliuiears épanchements de sang sunreiuu ca dÎTers points du cerveau , probablement par suite de maladie des artèrrs.

Oss. CXVI (bù). Une femme de quarante ans, habituellement bien portante jusque n y a huit ans , devint alors sujette a des palpitations fréquentes et à des étounoBcntst die eut ensuite, mais k une année dlntervane l'une de l'autre, deux attaques d'apoplexie. Gh*c«ae de ces attaques fut précédée de céphalalgie , d'étourdissements, et une fois de violents vomissements. Ken rétaUie de ces attaques, (fie ne conserva d'inBrmité de la dernière , qu'une légère faiblesse dans la janbe gaudie, qu'elle U«kait en raardtant. La dcriiièrt attaque avait été précé* dée , quelques semaines aiipmvvant , d'un accoadiement heureux , mais qui avait donné le jour à un enfant mor^, Le 27 décembre 1832, cette (emme passa la journée avec une légère céphalalgie et ayant quelques étourdîssements. A six heures du soir, elle fut prise de vomissements répétés*, à sept heures, elle tomba subiteaent sans connaissance; un médecin, immédiatement appelé , lui pratiqua une saignée, lui £t amliquer donse sangsues derrière les oreilles, et l^envova i l'hd-

Sltal Gockin , ou die fut couchée dans mon service. Le lendemain , je la trouvai ans réut de coma où elle étajt restée immédiatement après l'attaque. La respiration était stertoreuse, la boudie était entr'ouvcrte et non déviée, une salive écnmanto en décoalMt; les yeux étaient entr'ouverts , les pupilles fanmobiles ; tous les membres sonlevés retombaient comme dts corps inertes. La sensibilité de la peau était obtuse , mais non complètement éteinte, car on provoquait des mouvements, très-bornés, i la vérité, lorsqu'on pinçait la malade ; mais sur les mcmbresganches et la moitié gauche dq tronc, la sensibilité étaltéteinte. Les muscles étaient dans le relâchement, la peau était chaude et sèche, le pouls large, résis- tant, assez développé, ne présentait aucune fréquence anormide. Deux saignées du bras, de dix onces chacune, fqrent pratiqua sans aucun changement dans rétat de coma , où la malade était depuis l'invasion; elle n'ep sordt point, et aonoit dans la nuit suivante.

Oimertart du cadavre , pratifité4 vingt-sept heures aptis la mwU — La substance cérébrale était généralement molle sans présenter aucun aspect anormal. Toutes les artères cérébrales étaient parsemées de concrétions jaunâtres , molles, extrêmement friables. Les gonflements et rétrécissements alternatifs deees canaux artériels nudades, leur donnaient l'aspect de chapelets. Les ventricules brtéranx étaient vides et avaient leur capacité normale. La substance cérébrale était trèsmolle dans toutes ses parties en s'approchant des ventricules. Dans l'épaisseur de la coQchc optique ditdte , se trotf vait une petite cavité qui aurait pu recevoir

AVEC ÉPAKCIEHEIIT SAUGOIN. ^7

% X. Épamchêmênt de sang dans tous les vtwtrùmles ei sur toute ia longueur de la moelle èpiniére,

Je termine cette partie de mon travail par le fait suivant , qui est un exemple de Feitravasation de sang la plus considérable que j'aie encore rencontrée. Ce fait est d'ailleurs aussi remarquable par l'âge du malade qui en a été le sujet ,

A. N. G., trud.

Digiti'zed by VaOOQ IC

288 AHNPLBXlËfi^

flements et une légère coQvulsioD. Le f9^ Û fui vu pat M. Brown , qui le trouva se plaignant encore de céphalalgie et vomissant par Instants , mais n'éprouvant du reste aucun

Symptôme urgent. Ces accidents semblèrent se calmer graueUement par les moyens ordinaires , et le 25 , le petit malade imraissait entièrement rétabli. Mais dans l'après-midi de ce jour, les convulsions revinrent , et il se plaignit beaur coup de la tête : dans la soirée, le pouls donnait soixantequatre pulsations, Le S|6 çt le 27, le malade se trouvait mieux, mais il paraissait assoupi; le pouls était lent, et il y avait de la constipation^ Le 28, deux ajttaques de convulsions se ipanifestèrent ; la deuxième, qui fut très-intense et continua pendant plusieurs heures, affectait principalemei^ le côté gauche du corps ; le pouls s'éleva à cent trente pulsations par ininute. Le 29 , il y eut encore de l'amélioration.; mais de ce moment le malade tomba dans l'assoupissement, qui devint de pkts en plus profond ; enfin le malade tomba dans le coma avec strabisme, et par instants avec des mouvements convulsiÊ des membres. La mort arriva le 5 juin , après une violente convulsion , qui dura plusieurs heures. Je voyais ce malade depuis le 29 , de concert avec M. Brown.

Ouperiure du ccidavre, — ^La surface du cerveau était saine , les ventricules latéraux étaient distendus par un liquide brun sanguinolent ; et Chacun d'eux contenait un caillot de sang coagulé, du volume 4'une grosse noix , dans le ventricule droit , et d'un moindre volume dans l'autre ventricule. Le troisième et le quatrième ventricules étaient entièrement remplis de sang coagulé trè»-dense. Du fraid du quatrième ventricule , le coagi^lum sanguin s'étendait au dehors jusque sur la base du cervelet «t du cerveau, et autour de là moelle longée. Le canal radiidien ayant ensuite été ouvert, la dure-mère de la moelle épinière se trouva remarquablement distendue, et le cordouràchidienfut trouvé entièrement enveloppé dans toute son étendue par une couche uniforme et très-dense de sang coagulé. Le cerveau et la moelle épinière étalent exempts de toute lésion dans leur tissu , en sorte qu'il fut impojssible de découvrir la source de l'hémorrhagie.

Le sang qui s'extravase dans la tétè semble provenir de sources très-variables.