ABSORPTION

Quant à l'absorption du placenta, si nous en parlons, c'est que nous ne voulons pas courir le risque d'être accusé d'être incomplet, car elle ne rentre pas à proprement parler dans notre sujet.

Admise par Velpeau et les anciens auteurs, contestée par madame Boivin et d'autres, elle semble incontestable si l'on s'en rapporte aux mémoires de MM. Maslieurat-Lagémard et Mordret (du Mans).

Voici leurs conclusions :

l** L'absorption du placenta est un fait qui, tout extraordinaire qu'il est, ne laisse pas que d'être incontestable.

2° Cette absorption ne peut s'exercer que sur un placenta intimement adhérent en totalité ou en partie.

3» L'absorption a lieu sans production de locliies ni d'hémorrhagie dans le cas d'adhérence totale, avec hémorrhagie dans le cas d'adhérence partielle.

U° L'adhérence totale n'est peut-être jamais mortelle. Les cas de mort n'appartiennent qu'à l'adhérence partielle, soit qu'alors l'hémorrhagie nécessite l'introduction fréquente et fatigante de la main, que la perte de sang soit entretenue ou par l'inertie utérine, ou par la présence de fragments placentaires détachés, soit que l'absorption putride ait été favorisée par l'introduction de l'air et l'inflammation de l'utérus, soit enfin que ces manœuvres aient déterminé une péritonite.

5° Un placenta qui n'est pas fixé à l'utérus par des adhérences intimes ne s'absorbe pas. 11 peut être conservé sans danger pendant plusieurs jours s'il y a contraction de l'utérus, plusieurs mois, plusieurs années, si les villosités choriales, prenant un développement anormal, subissent la transformation hydatiforme.

6° Pour faire cesser l'hémorrhagie, enlever avec soin les fragments détachés du placenta partiellement adhérents.

7° La décortication est plus dangereuse qu'utile. On peut entamer l'utérus, de plus les portions adhérentes peuvent être absorbées, car le placenta s'identifie avec l'utérus, et sa constitution se confond avec celle de cet organe ; il subit les lois de l'absorption interstitielle de la même manière que la graisse est absorbée chez une personne condamnée à une longue abstinence.

Nous citons à la suite de ces conclusions la liste des observations citées par ces deux auteurs dans leur mémoire.

Le premier fait appartient à Guillemeau. Femme qui devient enceinte au bout de quatre mois sans avoir été délivrée.

Planque. — Femme du Berry qui n'a pas été délivrée,

Ingleby parle de l'absorption de portions peu étendues du placenta.

Gobillot, Glower, Porcher, Morlanne, Deubel, Velpeau en 1833-1 834, en rapportent aussi des cas

Mai 1 836. — M. Maslieurat-Lagémard, Deux observations de rétention du placenta sans qu'il fût possible de l'extraire. Les accidents cessèrent promptemenl et les femmes revinrent à la santé sans avoir rendu aucune portion du placenta.

Juillet 1 837. — Villeneuve rapporte à oe sujet huit observations dont la dernière est intéressante.

11 s'agit d'une femme enceinte pour la seconde fois et qui, au sixième mois de sa grossesse, accoucha en quelques heures de trois filles, qui moururent peu de temps après. Les placentas des deux derniers enfants sortirent d'eux-mêmes, mais le placenta du premier ne put être extrait malgré toutes les tentatives faites dans ce sens. Cette femme se rétablit prompte-

ment et, s'étant livrée à des actes sexuels, fut prise, vingt jours après sa sortie de l'hôpital, d'une hémorrhagie qui dura huit jours et qui eut le caractère de règles ; mais elle ne rendit aucun corps fibreux ni fibrineux, et le trente et unième jour, l'utérus irès-mobile et léger, ne se sentait plus à travers les parois abdominales.

Novembre 1 846. — Gourrier(de Carcassonne) en publia une autre observation .

Femme chez laquelle on ne put extraire le placenta et qui, ayant eu des syncopes et ne pouvant supporter la décortication qui fut essayée, se rétablit promptement et allaita son enfant, quoique les trois quarts environ du placenta fussent restés dans l'utérus.

Celte femme eut une seconde grossesse très-heureuse, mais à une troisième le placenta fut encore adhérent et elle mourut victime, soit des manœuvres faites pour l'extraire, soit des suites de résorption purulente.

Avt-il 1848. — Nouvelle observation à ce sujet publiée par Ovalide.

Ce qui frappe dans cette observation, c'est la facilité a^^c laquelle, durant le cours de cette résorption, on a pu constater par le toucher la diminution graduelle du placenta.

Septembre 1 849. — Fait analogue observé par Delpierre.

L'auteur dit qu'à ces observations il faut aussi rattacher des faits malheureux où la femme est morte victime des manœuvres faites pour extraire le placenta.

Dans ces cas, on a trouvé une adhérence telle qu'il a fallu un scalpel pour les séparer. Desormeaux dit avoir vu deux cas semblables, et il cite le cas deRœderer, « d'une femme morte d'hémorrhagie utérine après avoir été délivrée avec violence ; la surface interne de l'utérus fut trouvée déchirée, de manière que les fibres charnues étaient mises à nu.

Observation de Morgagni {De sed. et caus. epist., 48, art. 28).

Une autre du même auteur, art. 44.

Observation (de La Motte, obs. 389).

En terminant son premier chapitre, l'auteur fait remarquer que dans les observations il n'est pas fait mention que le délivre ait jamais offert quelques modifications dans sa texture. Il en est ainsi si les adhérences sont physiologiques. Si, au contraire, le placenta offre des dégénérescences ou de la dureté, il y a tout lieu de croire que l'adhérence est morbide et, partant, qu'elle sera temporaire.

L'auteur a trouvé quatre cas qui tendraient à prouver que chez quelques femmes, cet accident pouvait se reproduire plusieurs fois.

Premier cas, observation de Courrier, déjà citée.

Le deuxième cas appartient à Godefroy, professeur à Rennes.

Deux fois successivement, la même femme a offert à M. Godefroy le phénomène de l'adhérence du placenta.

A une troisième grossesse, on fut obligé d'accoucher la même femme à sept mois, pour insertion vicieuse sur le col.

Prost (Soc. de méd. de Paris), 19 mai 1826, — ^ Deux observations de séjour prolongé du placenta dans l'utérus.

L'un fut èxpulsé huit mois après un avorlement de quatre mois.

L'autre, cent trois jours après un avortemenl de cinq mois.

Femme non délivrée, prise de pertes utérines légères déterminées par le toucher ; utérus volumineux, dur, résistant. — On donne de l'ergot, expulsion du placenta au bout de trois mois (Journ. des conn. méd.-chirurq 8oct. 1845).

Adoplant donc complètement les idées de M. Robin, nous résumerons ainsi la question :

Une oblitération et une dégénérescence graisseuse se produisent dans les villosités. Normale dans les villosités choriales, cette lésion se produit accidentellement dans les villosités placentaires. Le tissu du placenta ainsi altéré, il se tait dans son épaisseur des épanchements sanguins : apoplexie placentaire de Jacquemier, thrombose de Bustamanfe. Ces coagulations sanguines se transforment, et c'est l'âge et le degri auxquels sont arrivées ces transformations qui constituent seuls les différents aspects sous lesquels se présentent la lésion qui, en réalité, est une et toujours la même. Si les auteurs ont décrit tant de maladies diverses, c'est uniquement parce qu'ils ont voulu être trop exclusifs et qu'ils ont fait autant de lésions diverses de phénomènes qui, en réalité, n'étaient que l'évolution graduelle d'une seule et unique maladie qui constitue la lésion du placenta.

Nous trouvons encore une confirmation de ces idées quand nous voulons étudier la partie clinique. Les auteurs, en effet, peuventils citer un seul signe caractéristique de telle ou telle lésion ? Non, la confusion règne ici comme dans l'anatomie pathologique, et ici encore les idées préconçues font adopter tel ou tel symptôme, et c'est ce qui nous a engagé à ne pas donner isolément la symptomatologie et l'étiologie de chacune de ces maladies, mais à étudier dans un seul groupe la partie pathologique de ce que nous appellerons la lésion placentaire.

Nous nous bornevons seulement à signaler, chemin taisant, les signes qui ont été donnés par les auteurs, comme caractérisant plus particulièrement telle ou telle lésion.

Avant d'aborder ces différentes parties de notre sujet, il est une autre grande question qu'il faut traiter tout d'abord, c'est l'influence que la lésion du placenta peut exercer sur la mère et sur le fœtus, et les relations qui existent entre cette lésion et l'état de vie ou de mort, de santé ou de maladie de la mère et du produit de conception.

Pour la mère, tous les auteurs s'accordent, quelle que soit la lésion qu'ils aient admise, l'influence est pour ainsi dire nulle. Les épanchements sanguins seuls, par les hémorrhagies dont ils s'ac-

compagiient souvent, peuvent venir compromettre sa santé, exceptionnellement sa vie, mais le plus habituellement tout se borne à un état de malaise plus ou moins prononcé, plus ou moins prolongé, mais qui en réalité n'influence que d'une manière tout à fait accessoire et passagère sa santé. Suivant que la maladie a été plus ou moins intense, qu'elle s'est plus ou moins compliquée d'accidents, la mère en subit plus ou moins le contre-coup, mais la maladie par elle-même semble la laisser dans un état d'indifférence pathologique à peu près complète ou du moins presque insignifiante.

En est-il de même pour le fœtus? Ici au contraire tons les auteurs constatent l'influence directe de la lésion sur le fœtus, et pouvait-il en être autrement? Le placenta est l'organe essentiel au développement du fœtus, c'est par lui que s'accomplissent toutes les fonctions de nutrition, d'assimilation du fœtus, c'est par lui que l'embryon respire, c'est par lui qu'il se nourrit, c'est en lui qu'il puise tous les éléments nécessaires à son développement. N'est-il donc pas tout naturel d'admettre que si cet organe est malade, s'il est lésé dans ses fonctions ou sa constitution propre, le fœtus devra s'en ressentir, et d'autant plus que ces altérations de fonction ou de constitution seront plus profondément altérées et modifiées ?

Mais le fœtus à son tour ne peut-il pas réagir sur le placenta et son état de santé ou de maladie, de vie ou de mort, ne peut-il pas déterminer à son tour la lésion du placenta? C'est ce que nous allons tâcher d'élucider dans ce paragraphe.

1° Influence des lésions du placenta sur le fœtus.

Faisant complètement abstraction de la lésion, puisque nous la considérons en réalité comme unique, nous dirons avec Dubois :

Si la lésion permet au placenta de conserver une partie de sa structure naturelle et de conserver ses fonctions, non -seulement le fœtus continuera de vivre, mais encore sa nutrition ne souffrira pas ou souffrira peu. Dans le cas contraire, s'il ne meurt pas, il vivra faible, chétif, amaigri. Que la lésion suive une marche progressive et incessante, elle amènera, malgré les secours de l'art, l'affaiblissement graduel des battements du cœur et des mouvements du fœtus, puis la cessation complète des uns et des autres, et dans ces cas malheureux il n'est pas rare que la femme, d'une part, et l'accoucheur, de l'autre, assistent en quelque sorte à l'agonie du fœtus et à sa mort. Nous verrons tout à l'heure, en étu-

diantlps causes, qu'il en est quelques-unes qui semWenl avoir une action plus spéciale, plus active, si nous pouvons nous exprimer ainsi, les unes que les autres.

2° Influence des maladies du fœtus sur la lésion placentaire.

Quelle est maintenant l'induence des maladies du fœtus sur la lésion placentaire? Ici, il faut bien l'avouer, nous entrons dans le domaine de l'hypothèse. S'il est certaines lésions qui, comme l'œdème du placenta, l'atrophie du placenta, l'hypertrophie du placenta, semblent plus particulièrement être des lésions consécutives à la mort du fœlus, cela n'a cependant rien de bien certain, et nous avouons que l'atrophie du placenta en particulier s'explique très-bien par les progrès successifs de la lésion placentaire.

Si l'on pouvait reconnaître que le fœtus est malade, si l'on pouvait surtout reconnaître quelle est la lésion dont il est frappé, peutêtre arriverait-on à quelquechose de précis. La seule chose que nous puissions constater, et encore bien rarement, c'est l'état des battements du cœur, c'est-à-dire la vie ou la mort du fœtus. Mais celle-ci une fois constatée, et ceci n'est possible qu'à partir de la deuxième moitié de lagrossesse, à moins d'une expérience déjà grande, la cause primitive de la mort du fœtus nous échappe. Un seul fait est possible à constater lors de la mort du fœtus, c'est la tendance presque constantede l'organisme à sedébarrasser du produitde conception, c'està-dire la tendance à l'avortement ou à l'accouchement prématuré. Mais combien de fois ne voit-on pas cet accident se produire sans qu'il soit possible de trouver ni dans le placenta, ni dans les membranes, ni dans le fœtus de causes pour expliquer cette mort? C'est dansées cas que l'on se rejette sur les causes générales, sur les diathèses; mais en réalité ces diathèses satisfont |)eu l'esprit et l'obscurité la plus complète existe. Est-ce lefœtus, est-ce le placenta? Lors même que l'on trouve une lésion du placenta, est-ce le placenta, est-ce le fœtus ? Le placenta est-il malade parce que le fœtus a succombé, lefœtus a-t-il succombé parce que le placenta était malade? La question subsiste tout entière, nous nous bornons à la soumettre au jugement du public.

Ce serait le cas de parler ici des idées du docteur Druitt que nous avons citées plus haut ; nous nous bornons à y renvoyer le lecteur.

Dans un mémoire publié dans les Archives (1850), M. le docteur John Bremmer étudie: « Les altérations pathologiques du placenta

dans le rapport de leur iiittneiiçe sur la marche du travail de l'accouchement. »

Les altérations du placenta, pourcel auteur, détermineraient, par suited'nne contamination de voisinage, un état de torpeur, de débilitation du corps de l'utérus, qui se traduirait au moment du travail par une sorte de paralysie de l'énergie contractile de l'utérus à un plus ou moins haut degré. Certains symptômes pendant la grossesse pourraient faire préjuger cet état pendant le travail, ce seraient: la pâleur, la m.iifzreur, l'aspect languissant de la face, la flaccidité des mamelles, la diminution du tissu adipeux, di.'S douleurs fréquentes dans le dos et la région utérine, mais surtout un état de malaise continuel et intolérable durant jour et nuit, et qui résisterait en grande partie même aux narcotiques; le pouls mou et dépressible; le moindre abaissement de l'utérus.

Au moment du travail, la lenteur, la difficulté de l'accouchement chez des femmes ayant déjà eu des accouchements faciles, contrastant' avec des douleurs continues, très-pénibles et peu efficaces, avec l'état de souplesse et de flaccidité du col qui ne semble mettre aucun obstacle à l'accouchement.

L'enfant, au moment de la naissance, est dans un très-grand état de faiblesse, ou voisin de l'asphyxie dans lequel quelques-uns d'entre eux succomberont. Un certain nombre présentent des taches livides après la naissance.

D'autres, quoique à terme, ne pèsent que la moitié du poids moyen d'un enfant ordinaire, néanmoins ils naissent vivants et peuvent vivre quelques jours.

Le degré d'altération du placenta ne semble pas en rapport bien direct avec l'état de vie ou do mort de l'enfant.

Enfir) l'écoulement du méconium qui, s'il n'indique pas la mort du foetus d'une façon certaine, annonce au moins un grand état de faiblesse qui a produit un relâchement des sphincters.

Le diagnostic néanmoins n'est jamais porté qu'après l'expulsion du placenta, et on trouve alors le cordon plus sombre, presque sale; les vaisseaux ont une teinte jaunâtre, vert de mer. Le placenta exhale une odeur fétide. La texture de l'organe ést peu altérée en général, quelquefois il paraît avoir diminué de poids et de volume et être plus compact que d'habitude.

Que de choses à reprendre dans cette description, que de faits à interpréter d'une tout autre façon que l'auteur, à qui nous laissons, comme du reste les auteurs qui ont analysé son mémoire dans les Archives, la responsabilité entière des opinions qu'il a émises dans cet opuscule I

Quelles sont les causes des altérations du placenta?

Ces causes, il faut encore bien en convenir, nous échappent le plus habituellement, et à part quelques-unes qui semblent avoir une efficacité réelle, les autres sont bien hypothétiques.

Si ce n'était préjuger la question, on pourrait dire que ce sont toutes celles qui déterminent l'avortement.

Enumérons-les donc rapidement, en signalant celles que les auteurs ont données comme prédisposant à telle ou telle maladie du placenta. J'emprunte cette énumération à une leçon clinique que M. Depaul nous a faite dans le cours de cette année.

Du côté de la mère : Age. — Trop jeune ou trop avancé. Tempérament. — Sanguin nerveux, bilieux???

Les femmes qui ont des règles très-abondantes et un molimen hémorrhagique très-accentué, sont prédisposées aux congestions et inflammations du placenta. Cette cause est indiscutable; ne saiton pas que les avortements coïncident, surtout pour le début tout au moins, c'est-à-dire pour l'hémorrhagie, avec la période cataméniale ? «

Epidémie. — Mesdames Boivin et Lachapelie ont de la tendance à l'admettre.

Maladies de la mère. — Toutes les fois qu'une maladie aiguë trouble profondément la circulation, la calorification, la respiration, elle retentit ou peut retentir sur le produit de conception. Mais il en est qui ont plus ou moins d'influence, et parmi les premières, il faut citer les maladies érupfives, la variole et la scarlatine en première ligne, la rougeole, ensuite la pneumonie, signalée par Grisolle, le choléra par Laugier, les maladies chroniques, surtout lesdiathèses, et parmi celles-ci en premier lieu la syphilis.

Quoique l'on en soit encore à trouver les lésions propres à la syphilis dans les placentas ou les membranes, car les deux casque nous avons cités deLébert n'oH'rent rien de spécial, tous les accoucheurs s'accordent à reconnaître que la syphilis a une action manifeste sur la grossesse et le produit de la conception ; il n'est guère que M. Desprès qui soutienne aujourd'hui que c'est le traitement mercuriel qui imprime ici son cachet, et non la maladie. Nous avons eu assez de fois l'occasion k la Clinique de constater, sinon les fâcheux, du moins les inutiles eff'ets de ce qu'il appelle le traitement tonique et réparateur, pour que cela ne laisse aucun doute en notre esprit.

Trois cas peuvent se présenter :

1° Le fœtus meurt avant terme.

2° L'enfant naît vivant et intact^ mais présente des traces syphilitiques, ou bien nait vivant, succombe quelques jours après avec ou sans manifestations spécifiques.

3° L'enfant va à terme et paraît sain, quoique ses parents soient manifestement syphilitiques ou en puissance de syphilis.

Nous ne voulons pas entrer ici dans la description de ces faits et des raisons que l'on a données pour expliquer ces différents états; ce que nous voulons seulement constater, parce que nous l'avons vu par nous-même, c'est que, si dans quelques cas des placentas ne présentaient aucune lésion, il en est d'autres plus nombreux où elle existait manifestement, et je pourrais citerici plusieurs cas recueillis par moi à la Clinique, et où la lésion, invisible à l'œil nu, a été constatée au microscope par M. Damaschino, à l'examen de qui ces placentas avaient été soumis.

D'un autre côté, M. Cornil, à l'examen de qui des placentas syphilitiques provenant de la Maternitéavaientétésoumis, n'a jamais rien trouvé de particulier dans ces placentas.

Nous en dirons autant de l'intoxication saturnine, qui a été signalée par M. Paul comme une cause fréquente d'avartement.

Peut-on ranger parmi les diathèses ayant de l'influence sur les lésions placentau'es ou du fœtus, le rhumatisme, lagoutte, la tuberculose ? Nous ne pouvons que constater l'absence des éléments de jugement.

M. Tardieu a signalé l'absorption des poisons corrosifs et notamment de l'acide sulfurique comme pouvant amener la coagulation du sang dans les vaisseaux,» et M. Buslamante n'hésite pas à admettre celte cause au nombre de celles qui peuvent déterminer ce qu'il appelle la thrombose placentaire.

Les maladies de matrice (Brachet, Jacquemier, Dubois et Desormeaux), surtout la raétrite, les affections organiques du corps ou du col.

Les violences extérieures (Brachet, Jacquemier et tous les auteurs).

Du côté du père, la syphilis surtout.

Le docteur Hegar admet que les maladies du placenta seraient dues en partie à une anomalie de la sérotine consistant dans son exiguïté, son développement considérable, son atrophie, et le développement considérable de la substance glandulaire. Cette théorie, adoptée par M. Verdier, est une pure hypothèse.

Une autre cause plus évidente serait la syncope. M. Depaul a

cité des cas dans lesquels des saignées prali(iuées chez une femme enceinte avaient déterminé des syncopes, à la suite desquelles les mouvenients du fœtus avaient cessé. Nous avons cité, a propos des kystes du placenta, une observation recueillie à la Clinique, où des syncopes répétées avaient déterminé la mort du fœtus. Le placenta, dans ce cas, olïrait des traces très-nettes de la lésion morbide.

On a cité des cas analogues par suite de la compression de varices existant aux membres inférieurs.

Enfin, il faut citer avant tout l'état puerpéral, qui à lui seul, on le sait, modifie la composition du sang, le rend susceptible de se coaguler, et la prédisposition à celte coagulation qu'il trouve dans le placenta, par suite du ralentissement qu'y subit la circulation.

Ajoutons en dernier lieu à tous ces laits la prédisposition qu'ont certaines femmes, comme celle dont M. Tarnier a cité un exemple, et qui, pour des causes qui nous échappent complètement, n'ont jamais pu aller jusqu'à leur terme et sont toujours accouchées d'enfants qui succombaient, sans cause connue, avant le terme régulier de la grossesse.

Symptômes. — Existe-t-il, dans l'état actuel de la science, une série de symptômes qui puissent permettre d'affirmer que l'on a affaire plutôt à telle maladiequ'à telle autre? Non ; or, c'est ce qui fait que nous avons préféré les réunir en masse plutôt que de les décrire après chaque maladie, comme nous l'avons fait pour l'anatomie pathologique. Seules, les adhérences du placenta se traduisent par des symptômes nets et tranchés, mais seulement au moment de la délivrance. Quant aux autres maladies, toutes, on peut le dire, se manifestent par les mêmes symptômes, ou du moins toutes se dissimulent sous un ensemble de phénomènes communs, qui accusent bien un état de souffrance de la mère ou du fœtus, mais qui ne permettent aucunement de les distinguer les unes des ■ autres.

Tel signe qui, pour Brachet, caractérisera l'inflammatien du placenta, pour Jacquemier, pour Dubois et Desorraeaux, caractérisera l'apoplexie placentaire, pour Bustamante, la thrombose; rien, en un mot, de tranché.

Des douleurs abdominales ou lombaires, douleurs variables en intensité, en durée, rémittentes ou continues, aiguës ou légères, profondes ou superfiicielles, obtuses ou brûlantes, lancinantes, légers mouvements fébriles accompagnés ou non de frissons, quelquefois de vomissements, quelquefois de légers écoulements san-

guins, un sentiment de lassitude i;t de malaise gtinéral, tels sont ces symptômes; on voit combien ils sont vagues et peu déterminés.

Un seul signe peut mettre sur fa voie, l'auscultation du fœtus, qui viendra nous indiquer, par les variations dans les battements du cœur fioelal, l'état de malaise ou de santé du produit de la conception. 11 faut donc, dans le cours d'une grossesse, pour ainsi dire, suivant l'expression de M, Dubois, tâter de temps à autre le pouls du fœtus, c'est-à-dire consulter son cœur afin d'être toujours averti du moindre dérangement dans la circulation, et prêt à prendre une décision rapide dès l'instant où les battements du cœur, par leur petitesse ou leur irrégularité, lui révèlent un danger couru par le petit être.

On comprend, par ce ([ui précède, que nous ne nous arrêtions pas sur la question du diagnostic ni du pronostic : le premier étant nul avec nos connaissances actuelles, le second ayant été traité accessoirement quand nous avons examiné l'intluence du fœtus sur le placenta et réciproquement.

Quant au traitement, nous croyons qu'il doit surtout être préventif. Traiter les causes générales et locales, la syphilis surtout parmi les premières ; administrer franchement le traitement mercuriel, qui, dans certains cas, peut permettre à la grossesse d'aller juiqu'à terme, éviter les syncopes, être très-prudent dans l'usage de la saignée, tout en reconnaissant son utilité dans certains cas ; tonifier la femme par le quinquina, les ferrugineux ; enfin surtout éviter d'être exclusif dans l'emploi de ces moyens et faire ici surtout ce que l'on a appelé de la médecine du symptôme en se basant sur l'état général de ■]& femme.

Quelques mots maintenant, avant de terminer, sur les adhérences du placenta pour lesquelles nous avons eu soin de faire une réserve.

Si les adhérences du placenta n'ont pas de signes pathognomoniques pendant la grossesse, peut-être en existe-t-il un immédiatement après l'accouchement. M. Caillaud, dans sa thèse inaugurale publiée en 1852, s'exprime ainsi :

Si immédiatement après l'expulsion du fœtus on applique l'oreille sur la région utérine, ou mieux le stéthoscope, on entend tout d'abord dos gargouillements dus aux gazintestinaux, mais deux ou trois minutes après on entend des craquements correspondant sans doute aux contractions utérines ; au même instant l'utérus revient sur lui-même et fait une saillie plus ou moins considérable à la région sus-pubienne. Si l'on continue l'auscultation, ces bruits se reproduisent à chaque contraction utérine, puis dis-

paraissent pour n'avoir plus lieu ensuite que lorsqu'on exerce de légères tractions sur le cordon. Si ces craquements ne se font pas entendre, on doit craindre l'adhérence du placenta, car ils sont produits par le décollement de cet organe.

En réalité, on soupçonne plutôt l'existence de ces adhérences qu'on ne les reconnaît jusqu'au moment où la main introduite dans l'utérus donne la certitude de cette existence.

L'introduction de la main dans l'ulérus est à la fois le procédé le plus sûr, le plus commode et le plus inofîensif pour rompre les adhérences et reconnaître le degré de leur solidité.

A quel moment faut-il aller décoller le placenta? Faut-il intervenir ou laisser la nature agir seule? Si l'on intervient, de quelle façon faut-il intervenir? Autant de questions que nous pourrions nous poser et chercher à résoudre, ce que nous nous garderons bien de faire, car les adhérences du placenta ne sont pas, à proprement parler, une maladie de cet organe, l'observation de M. Robin semblant exclure toute trace de lésion quelconque.

Signalons seulement l'hémorrhagie comme un des accidents à redouter dans les cas d'adhérences partielles, accident immédiat, et la putréfaction du placenta avec l'infection putride et ses conséquences parmi les accidents consécutifs, accidents du reste auxquels on remédiera par un traitement approprié.

Une autre conséquence, rare il est vrai, de l'adhérence du placenta, est l'enchatonnement, soit par encadrement, soit par enkystement qui, signalée par les auteurs, a été étudiée plus spécialement par Guillemot. Enfin le renversement de l'utérus qui peut venir compliquer encore la situation.

Tous ces accidents, on le comprend, donnent lieu à des indications diverses, sur lesquelles, évidemment, nous n'avons pas à insister ; mais notre devoir était de les signaler.