MALADIES DES MEMBRANES

Suivant l'ordre, pour ainsi dire inverse à celui que nous avons observé dans l'élude des maladies du placenta, nous commencerons par étudier, dans les maladies des membranes, celles qui sont les moins nettes et qui sont le plus discutées, et nous terminerons par celles sur lesquelles les auteurs se sont le plus étendus : nous voulons parler de la môle vésiculaire et de l'hydramnios.

L'hydrorrhée, comme nous l'avons déjà dit, sera celle dont l'étude nous occupera dans les dernières pages de cette thèse.

Observations et recherches sur quelques maladies de la membrane

caduque.

(Devilliers, Revue méd., 18A2.)

1» Congestion. — La congestion modérée d'une partie ou de la totalité de la caduque n'est pas toujours immédiatement nuisible à l'existence de l'œuf. Elle peut n'être que passagère ou être heureusement modifiée par un traitement énergique. Quand elle a déterminé l'avortement, on peut, sur les parties soumises à l'examen, distinguer les parties congestionnées à plusieurs degrés de celles qui ont subi une altération plus avancée.

La congestion peut, au contraire, se prolonger et donner lieu à un travail inflammatoire particulier et à une altération de sécrétion qui fournissent divers produits.

Dance a cité deux observations dont l'une a déjà été relatée plus haut. Voici l'autre :

1''^ Observation,

Vomissements opiniâtres sans fièvre suivis de la morl après trois mois de durée.

Grossesse de trois mois et demi. — Inllammalion de la membrane caduque.

Aucune lésion dans l'estomac. — Ouverture du cadavre vingt-deux heures après la mort.

(Dance, Arch., 18A9.)

Les membranes du fœtus que contenait l'organe étaient également transparentes dans toute leur étendue, mais entre l'utérus et la membrane caduque, ou plutôt entre les cellulosilés de cette membrane on voyait des concrétions pseudo-membraneuses, blanchâtres, assez résistantes, comme

inBItrées dans un tissu spongieux, formant une couche d'une à deux lignes d'épaisseur, et entièrement semblables à une fausse membrane pleurétique. Entre le placenta et l'ulérus existait également une couche de pus concret qu'on soulevait sous forme de flocons jaunâtres. Le placenta lui-même adhérait faiblement à la matrice, avait deux pouces de diamètre et contenait très-peu de sang. Le cordon ombilical avait huit pouces de longueur, et s'enroulait deux fois autour du cou de l'embryon qui avait six pouces de long : son épiderme ne se détachait pas du reste de la peau, les chairs étaient fermes, et il paraissait avoir vécu autant que sa mère. Quant à l'utérus, il avait six pouces trois lignes d'étendue de l'orifice interne du col à son bas-fond : le col formait un renflement arrondi et cylindrique, terminé, du côté de l'utérus, par un rétrécissement assez droit: cette conformation singulière lui donnait une forme assez analogue à celle du gland du pénis. Il avait un pouce de longueur et sa cavité renfermait une matière gélatiniforme.

Dans une deuxième observation de Lesauvage, Arch. méd., t. II, 2" série, on trouva, à l'autopsie d'une jeune femme qui se croyait enceinte de quelques semaines, et qui, après avoir eu une perte légère, mourut quelques jours après d'apoplexie foudroyante :

La caduque, fortement adhérente à l'utérus, est complètement détachée à gauche de la caduque ovarienne sur les trois quarts à peu près de l'œuf. La surface intime de la première aux points où elle était contiguë au feuillet interne était comme villeuse et recouverte d'une sécrétion muqueuse puriforme plus abondante dans le col. Dans sa partie libre, le feuillet ovarien était triplé d'épaisseur par l'addition d'une couche sanguine déjà altérée par l'absorption et qui lui était intimement unie.

Breschet a vu deux cas analogues à ceux de Dance. Ainsi l'état de congestion et d'inflammation de l'utérus peut se propager à la caduque et y déterminer les différents effets de l'inflammation : l'engorgement sanguin, l'exhalation sanguine et la sécrétion puriforme.

Il cite ensuite' l'observation d'une dame chez laquelle, à deux reprises différentes, l'avortement eut lieu. Voici le résultat de l'examen des pièces résultant du deuxième avortement. Fœtus mort depuis quelquesjours seulement. Age, quatre mois et demi environ.

Observation.

Les membranes ovariennes étaient entières et s'étaient rompues sur le point le plus éloigné du placenta. Celui-ci, de forme circulaire, paraît normal.

Entre le point de jonction des bords du placenta et des membranes

propres do l'œuf exislait, sur presquo toute la circonférence, un tissu brun jinuiàtre assez résistant, disposé sous forme de lambeaux de membranes larges en certains points de 3 ou 4 centimètres, épais de 6 ou 8 millimètres, adhérent on partie aux bords du placenta, en partie aux membranes ellesmêmes. Ce tissu contenait gà et là, dans son épaisseur, des caillots sanguins d'ancienne et nouvelle formation, et était imprégné de liquide roussâlre analogue à celui qui s'était écoulé pendant la grossesse. Il me parut dès le premier abord évident que ce tissu évidemment altéré était le reste de la membrane caduque épaissie, hypertrophiée, malade enfin. Pour m'en assurer, je détachai l'amnios du chorion, puis celui-ci du placenta dans une partie de sa circonférence, et il ne me fut pas possible de découvrir, à la surface de la dernière membrane, d'autres traces de la caduque que celles dont je viens de parler. En effet, on voyait sur certains points que le tissu tomenteux malade était disposé sur deux couches: l'une externe ou utérine, l'autre interne attachée au chorion par le moyen des villosilés fines et nombreuses de celui-ci. L'un et l'autre feuillet venaient se réunir à angles sur les bords du placenta avec lequel ils semblaient se continuer, mais l'altération pathologique qui les avait envahis ne s'étendait pas au delà de 2 ou 3 millimètres sur la face fœtale de ce gâteau vasculaire et n'intéressait nullement la caduque secondaire. De plus, malgré le degré d'altération qu'avaient subi ces restes de membranes, on pouvait encore distinguer çà et là des portions de leur surface en contact, lisses et polies, tandis que d'autres présentaient les porosités caractéristiques de la caduque. Enfin entre le chorion et l'amnios parfaitement sains, on voyait une couche de tissu réticulé au pourtour et à la base du cordon qui était intact ainsi que ses vaisseaux.

Devilliers admet ici une altération profonde de la caduque, et celte hypothèse lui semble d'autant mieux fondée que pendant la grossesse, la malade, après une hémorrhagie, avait rendu une portion de membrane analogue, par sa texture, à la caduqije.

Devilliers cite encore comme résultat de la congestion inflammatoire l'observation suivante de Dubrcuil (de Montpellier), publiée dans la Bévue médicale de 1831.

Observation.

Anenccjihalie, — Suite d'une hydrocéphalie avec rupture au sommet du crâne, observée sur un embryon de sept semaines. — Etat pathologique à la membrane caduque réfléchie.

(Dubreuil, Revue médicale, iSM.)

La plus extérieure des enveloppes, épichorion , caduque réfléchie, ilecidua (Huntcr), n'avait plus cet aspect tomenteux, celluleux, à mailles apparentes .qui lui est |)ropre. Elle ne présonlail pas sa structure normale; ir.air sur lout!: l iHciiduo do sa surface oxlerne, celle on rapport avec la caduque utérine, on voyait di' nombreuses vésicules ovoïdes,

transparentes, la plupart du volume d'un grain de mil, appendues à un pédicule cellulaire implanté sur l'épichorion. Chaque vésicule avait un pédicule particulier n'aboutissant point à une sorte de tige commune ainsi qu'on l'observe dans certaines môles vésiculaires ou hydatides dites en grappe. Une membrane unique d'apparence celluleuse constituait les vésicules, et quoique mince elle jouissait d'une certaine résistance. Le Quide contenu était limpide. Examinées à la loupe et au microscope, ces vésicules n'avaient rien qui pût les assimiler aux hydatides, rien qui permît d'y supposer la vie. La caduque offrait plus d'une ligne et demie d'épaisseur ; ordinairement molle, élastique, elle était ici résistante. La face interne de la caduque adhérait à l'externe du chorion. Après une dissection longue et pénible, je parvins cependant à isoler la caduque du chorion et à distinguer les débris d'une fausse membrane d'une extrême ténuité, se déchirant à la moindre traction et placée entre les deux premières enveloppes de l'œuf.

L'adhérence accidentelle de la surface externe du chorion ne laissait plus apercevoir que de faibles vestiges de ces filaments qui la recouvrent à l'état normal et la font paraître comme rugueuse et chagrinée. Un fluide d'une certaine consistance existait entre le chorion et l'amnios. Partout le chorion naturellement mince avait perdu sa transparence en acquérant de l'épaisseur. L'amnios ne présentait rien de particulier.

L'union accidentelle et médiate de la membrane adventive avec celle qui lui est subjacente n'est-elle pas le résultat évident d'un travail inflammatoire?

2° Apoplexies. — Devilliers entend par apoplexie de la membrane caduque un épanchement sanguin, soit partiel, soit général, dans le tissu de cette membrane ou dans sa cavité, et qui peut encore être produit par une vive congestion de l'utérus. Cette congestion, soit active, soit passive, envahit rapidement et directement les vaisseaux de la caduque ou bien sollicite les contractions utérines qui, à leur tour, refoulent le liquide dans la membrane. Dans l'un et l'autre cas, les vaisseaux distendus se rompent et laissent épancher le sang dans les mailles de son tissu.

C'est une maladie beaucoup plus fréquente que celles qui viennent d'être décrites. Presque tous les auteurs en ont observé et cité des cas, et ont comparé les œufs abortifs à de véritables caillots. Ici, en effet, il y a véritable épanchement dans l'épaisseur du tissu de la caduque, épanchement qui fait corps avec lui et dont il est difficile, souvent même impossible, de le débarrasser à l'aide de lavages réitérés.

Cet épanchement peut être partiel ou général et peut envahir, soit le feuillet utérin, soit la cavité de l'hydropérione, soit aussi le feuillet réfléchi.

Aux observations citées par Deneux dan&le Journal \généml de

médecine^ et à celles que nous avons déjà citées de Jacquemier, Devilliers ajoute la suivante :

OBSEnVÀTION.

Avorteraent à deux mois et demi environ, suite de fatigue.

La masse rendue se compose de la caduque réfléchie avec un lambeau qui lui est encore attaché, du chorion et de i'amnios contenant entre eux les vestiges de la vésicule ombilicale. On voyait encore dans la cavité de l'œuf une portion du cordon ombilical, mais l'embryon n'y existait plus. Trois jours après, la malade rendit un débris de la caduque rouge infiltré de sang et surchargé d'un caillot noir de nouvelle formation et peu adhérent.

La dissection de la pièce fait voir le chorion et I'amnios entièrement sains, excepté en un point où existe une déchirure à bords rougeâtres par laquelle l'embryon s'est sans doute échappé.

La caduque réfléchie formait la couche la plus extérieure. Elle était unique, épaisse, lisse à sa surface externe, lomenteuse sur l'interne, qui recouvrait le chorion dans les trois quarts de son étendue et lui adhérait fortement au moyen de villosités nombreuses. Sur la face choriale de ce feuillet de la caduque, on voyait manifestement cinq petits foyers apoplectiformes disséminés çà et là. Ils étaient pour la plupart éloignés du point d'insertion du cordon ombilical et formés par des caillots de la grosseur d'un pois, adhérents à la caduque seule, qui, aux environs, était légèrement rougeâtre, et ils se trouvaient détachés du chorion très-sain d'ailleurs, et sans aucune connexion apparente avec lui. Ces caillots formaient dans la cavité de l'œuf et à travers les membranes, des bosselures analogues à celles que l'on retrouve sur un certain nombre des œufs aborlifs représentés dans les planches de Velpeau et de*Breschet. Enfin le lambeau de la caduque qui était encore adhérent à celui que je viens de décrire, offrait dans presque toute son étendue une congestion assez vive et contenait dans son épaisseur quelques foyers apoplectiques isolés ou réunis.

Dans les observations 7, 8, 9, 11 de Deneux, le sang, qui s'était aussi épanché entre l'épichorion et le chorion, s'était présenté sous la forme d'une couche plus ou moins épaisse ou de caillots isolés en nombre variable.

Deneux attribue ces héraorrhagies, non à la rupture des vaisseaux ombilicaux trop ténus pendant les premières semaines de la grossesse, mais à ces vaisseaux que Jacquemier a décrits ensuite sous le nom de vaisseaux utcro-^lacentaires et auxquels il attribue le principal rôle dans les apoplexies placentaires.

Mais Devilliers diffère de l'opinion de Jacquemier en ce sens que, pour ce dernier, l'hémorrhagie ne peut se faire que dans le lieu même où se forme le placenta ou bien au pourtour de ce point,

tandis que pour lui les foyers apoplectiques peuvent se trouver, comme le prouve son observation, non pas dans la couche utéroplacentaire seule, mais sur la caduque réfléchie elle-même et dans des points assez éloigtjés du cordon ombilical. Malgré cette différence, pour lui lu source de l'hémorrhagie est la même que pour Jacquemier, et voici pour quelle raison : Le placenta, constitué en partie par les vaisseaux appartenant au Cœtus, en partie par ceux de la mère, se forme là où, d'une part, les villosités du chorion plus développées se laissent traverser par les vaisseaux ombilicaux qui se dirigent vers la surface de l'utérus, et d'autre part, là où les vaisseaux de ce dernier organe croissent et s'allongent pour traverser la couche adventive secondaire et se ramifier entre les arborisations clioriales. Mais des rameaux de ces vaisseaux utériris peuvent encore se répandre sur la caduque parce qu'ils dépassent les limites que se sont imposées les vaisseaux ombilicaux, qui seuls déterminent l'étendue du placenta.

Ce n^est donc plus ici, à proprement parler, une apoplexie utéroplacentaire, mais un épanchement partiel à la surface de la caduque.

Au reste, Devilliers ajoute : J'ai quelquefois trouvé disséminés çà et là, à une distance éloignée du placenta, sur la face fœtale de l'épichorion, des plaques peu épaisses, en partie rosées, en partie jaunâtres, composées d'une substance crémeuse et qui semblaient n'être que les restes d'anciens caillots formés très-probablement au début de la gestation. Godefroy (de Rennes) leur attribue la même origine (^nna/es d'obstétrique, t. P"', p. 201).

Enfin, une autre preuve des apoplexies partielles de la caduque, c'est la présence évidente de foyers sanguins distincts et disséminés dans l'épaisseur du lambeau, et qui font véritablement corps avec lui.

Devilliers cite ensuite une deuxième observation que nous nous bornons à mentionner, et où il y avait à la fois trois foyers apoplectiques disséminés dans la masse des villosités choriales et une caduque, réfléchie, très-développée, congestionnée, et dans l'épaisseur même de son tissu des 'traînées de sang, ainsi qu'un certain nombre de foyers sanguins plus ou moins considérables.

Quant à la cavité qui existe entre les deux feuillets de la caduque, elle peut être le siège de l'épanchement sanguin. Observations de Lesauvage, de Heuzinger, citées par Devilliers.

Ces divers faits prouvent que lorsque l'apoplexie est partielle ou qu'elle est générale et peu intense, il est encore possible de retrouver et de distinguer la plupart des éléments de l'œuf. Si le raptus sanguin est violent, l'épanchement peut occuper, non seulement l'é-

paisseur des caduques et leur cavité, mais aussi rompre les autre? membranes et pénétrer dans leur intérieur.

Observation.

Grossesse de deux mois et demi. — Avortemenl, suite de fatigue. (Maccartan, cité par Devilliers.)

Une des faces de la masse rendue par la malade était bombée, dure, formée par un tissu lomenteux organisé, et dont l'épaisseur devenue considérable, puisqu'elle dépassait 4 à 5 centimètres, était infiltrée de sang et de caillots noirs. L'autre face offrait des anfractuosités parmi lesquelles j'en reconnus une plus vaste, assez profonde, inégale, sur les parois de laquelle je parvins à isoler, à disséquer une membrane que, par sa résistance fibreuse et les villosilés de sa face externe, je jugeai être le chorion et qui était recouverte en dedans par les sillons fragiles et noirâtres de deux autres membranes dont la texture et la disposition m'indiquèrent que ce devait être l'amnios. J'avais donc sous les yeux la cavité de l'œuf; et les bosselures qui la rendaient inégale étaient causées par les caillots et l'infiltration sanguine de la caduque sous-jacente.

Quelques faits portent à croire que lorsque l'épanchement sanguin des caduques n'est pas considérable, il peut se terminer par résolution et ne pas donner lieu à l'expulsion de l'œuf.

A mesure que la grossesse avance, la congestion et l'apoplexie de la caduque ne semblent plus possibles; cependant Devilliers a souvent vu, par la dissection d'arrière-faix d'enfants nés à terme ou près du terme, sur les membranes caduques, à la surface du feuillet utérin, du feuillet réfléchi ou entre eux deux, des caillots d'ancienne ou de nouvelle formation, de petits foyers sanguins entourés d'arborisations vasculaires évidentes. — Les caillots antérieurs provenaient sans doute d'une exhalation du sinus utérin, mais ceux qui occupaient la cavité des membranes ou leur feuillet ovarien, semblaient être le résultat d'une véritable congestion. Chez quelques-unes de ces femmes, on pouvait, aux symptômes éprouvés pendant la grossesse, assigner une date à ces épanchements.

Wagner {Traité de physiologie) pense que, dans la majorité des cas, un épanchement de sang dans la caduque {decidua), lors de la formation de la réflexe, est la cause première de la mort du fœtus; malgré cela, l'œuf peut continuer à croître, mais l'embryon n'est plus nourri, d'où la disproportion entre les diverses parties de l'œuf ou le manque de quelques-unes d'entre elles. — Il en fait ainsi une cause de maladie de la caduque et de vices de conformation du l'œtus.

11 peut se faire aussi, dans la caduque, des exhalations anormales séreuses et mên^e sanguines; mais Devilliers ne peut eu déterminer les caractères et les symptômes.

Parmi les causes, il cite les tempéraments sanguins, les femmes qui ont habituellement des règles abondantes, un molimen trèsprononcé, et les affections utérines.

Les symptômes sont ceux de tous les avorlements, et en particulier, outre les malaises précurseurs, l'écoulement peu abondant d'un hquide brunâtre sur lequel Nsegele a attiré l'attention, et qu'il attribue à une exsudation des faces interne de l'utérus et externe delà caduque. — Ce liquide est composé de sérosité et de grumeaux sanguins décolorés. — L'hémorrhagie est ensuite le phénomène saillant, et son pronostic en général fâcheux. Cependant, si elle est légère, elle peut être favorable chez les personnes pléthoriques. — Enfin, un écoulement séreux ou séro-sanguin, longtemps prolongé, semble être le signe d'une maladie chronique de la membrane adventive.

Pour ce qui est des maladies de la caduque inler-utéro-piacentaire, Devilliers renvoie au travail de Jacquemier. Nous n'avons pas à y revenir.

En résumé, les maladies de la caduque doivent être considérées comme causes fréquentes d'avortement.

Quant au traitement, il est le même que celui qu'on met en usage contre les menaces d'avortement : Saignée, repos, opiacés, en lavement surtout; traitement tonique; les préparations iodées, surtout le sirop ioduré.

Rush, de Philadelphie, a préconisé l'acétate de plomb à l'intérieur.

Enfin, Beatty, Chastaingt, Russel et Tourel ont vanté les préparations mercurielles.

Dans un deuxième mémoire {Revue médicale, 1843), Devilliers cite une autre observation relative à la même femme qui lui a fourni déjà deux observations dans son mémoire précédent. Cette fois, l'enfant naquit vivant, mais l'arrière-faix offrit les lésions suivantes :

Obrervation.

Accouchement légèrement prématuré, dix jours avant le terme. — Enfant vivant. — Menaces d'avortement à sept mois. (Devilliers.)

Le chorion et l'amnios sont sains. — Le placenta, peu large mais épaisse n'offrait aucune trace d'altération dans son tissu ou à la surface utérine, recouverte par la caduque utéro-placen taire saine.

La partie de celte face utérine qui avoisinait les bords véritables du placenta se trouvait fortement relevée, de façon à simuler un autre bord extérieur au premier, tandis que la face fœtale de l'organe était comme déprimée, surtout vers la circonférence en dehors de laquelle on remarquait une sorte de ceinture saillante formée par un tissu que nous allons étudier. Afl'ectanl une vraie forme de chapeau de champignon, le tissu qui couronnait le bord réel du placenta était blanc jaunâtre, disposé en quelques endroits sur deux rangs, et séparé delà face fœtale par un sillon souvent assez profond, tandis qu'à son bord excentrique il se confondait intimement avec le reste de la membrane caduque, qui tapissait extérieurement le chorion. La caduque, en efTel, paraissait n'être qu'une continuité du tissu anormal, et participait complètement à sa couleur, à sa densité près des bords du placenta, tandis que plus loin, on la trouvait avec les caractères qui lui sont propres, et même encore en certains points avec des traces évidentes de vaisseaux sanguins. — Ce tissu était ponctué comme la caduque par un certain nombre de villosités du chorion, et présentait en plusieurs points de sa structure extérieure une disposition de fibres semblable à celle de la membrane. A la coupe, on voit le tissu altéré devenir de plus en plus dense, à mesure qu'on se rapproche de la couche vasculaire, et prendre l'apparence d'un tissu graisseux lardacé, tout à fait semblable à celui que l'on rencontre sur certains placentas, et l'on pouvait remarquer enfin, soit sur l'une des tranches de l'incision, soit sur une des faces du placenta, que cette substance blanchâtre se confondait complètement avec le tissu de cet organe.

Devilliers considère cette maladie comme une hypertrophie des deux feuillets de la caduque fortement congestionnée autour du placenta; hypertrophie dont la cause première a été la congestion active ou un état particulier de celte membrane, et, par conséquent, de l'utérus, et qui a été suivie d'une dégénérescence, d'une transformation cellulo-graisseuse.

Enfin, dans un article qui serait peut-être mieux placé un peu plus loin, mais que nous laissons ici, pour ne pas scinder le mémoire de Devilliers, et qui est intitulé : Hypertrophie et transformation morbide des membranes ovariennes. Voici comment il s'exprime :

« Si l'on veut bien se reporter à ce que nous avons dit plus haut quand nous avons discuté la question de la placenlite et des dépôts de pus à la surface de la caduque et du placenta, ou même dans l'épaisseur de ce dernier, on comprendra que nous n'y revenions pas ici; si donc on a trouvé du pus à la surface de la caduque, il ne peut venir que de l'utérus enflammé, car nous avons vu, avec M. Robin, que ces organes ne sont pas susceptibles de s'enflammer, et que ce que les auteurs ont donné comme étant du pus, n'est pour

lui que du pseudo-pusfibrineux, c'est-à-dire une transformation de la fibrine.

DYSMÉNORRHÉE PSEDDO-MEMBRANEDSE.

On sait qu'exceptionnellement, il est vrai, mais les faits cités cités par Simpson et Oldiiam, par Bernutz, sont là pour le prouver, que certaines femmes, à l'époiiuede leurs règles, rendent une sorte de membrane que l'on a comparée à une caduque, et dont l'expulsion constitue ce que l'on a appelé la dysménorrhée pseudomembraneuse. Nous n'avons pas à nous en occuper ici, puisque ces membranes sont rendues en dehors de l'état de conception, Nous les citons seulement ici pour mémoire, et parce qu'il semble bien prouvé aujourd'hui, par les faits, que c'est une véritable expulsion de la muqueuse utérine, comparable en partie à l'expulsion de la caduque dans l'étai de grossesse, c'est le seul point de rapprochement que nous voulions étabUr, et nous n'insistons pas davantage sur ce sujet qui, encore une fois, est complètement en dehors de In question qui nous est posée.

Faut-il admettre comme lésions distinctes, ces affections du chorion et de la caduque. Nous croyons que l'on doit n'y voir qu'un des degrés de l'altération placentaire.

Passons maintenant à l'étude de ce que l'on pourrait appeler les membranes propres du fœtus, c'est-à-dire des maladies du chorion et de l'amnios.

Ici encore il faut prier le lecteur de vouloir bien se reporter à ce que nous avons dit à propos des hémorrhagies utéro-placentaires. Nous avons vu que si, le plus habituellement, ces deux membranes, la dernière surtout, échappaiet)t aux lésions produites par les congestions, les apoplexies, les épanchemenls sanguins, il n'en était pas toujours ainsi, et que quelquefois le sang s'épanchait jusque dans l'intérieur de l'œuf, enveloppant ainsi complètement le produit de conception, et en amenant quelquefois la disparition complète, et nous avons cité à ce propos les observations qui avaient été relatées par les auteurs; mais il est d'autres lésions qui doivent ici trouver leur place et sur lesquelles nous devons nous arrêter au moins quelques instants.

Les membranes peuvent être trop résistantes ou trop faibles; et, de ces deux conditions anatomiques peuvent résulter des phénomènes variés pendant la grossesse et l'accouchement. Devons-nous étudier ces phénomènes d'une façon complète, au point de vue pratique surtout, nous ne le croyons pas; la question qui nous est

posée : maladies du placenta et des membranes, comporte surtout l'étude (les altérations anatomiques ; c'est surtout l'anatomie pathologique qui nous paraît devoir appeler plus spécialement notre attention; c'est surtout elle que nous avons eue en vue dans la première partie de ce travail; c'est surtout elle sur laquelle nous insisterons dans cette deuxième partie.

La faible consistance des membranes, dit Dubois, peut être le résultat d'une disposition naturelle, ou dépendre d'une altération consécutive à l'infiammalion. On peut en din; autant de leur résistance trop grande. N'est-il pas, en effet, possible que cette rougeur, ce gonflement, ce ramollissement, cette consistance comme cartilagineuse, et presque osseuse, signalée par plusieurs auteurs, ces ^ adhérences des feuillets opposés entre eux et avec le lœtus, et auxquelles on attribue, non sans raison, l'origine de beaucoup de monstruosités, soient l'effet d'un travail inflammatoire antérieur ou encore existant?

En s'exprimant ainsi, Dubois ne se dissimule pas qu'il soulève une grosse question, celle de l'inflammation de l'amnios, et les auteurs sont loin d'être d'accord pour la résoudre. Peut-on admettre l'inflammation dans des membranes où les phénomènes de la vie s^nt si obscurs? un mot, l'inflammation de l'amnios doit-elle être admise? C'est ce que nous discuterons tout à l'heure. Terminons d'abord ce qui a trait à la résistance ou à la faiblesse trop grande des membranes.

La faiblesse des membranes, leur peu de- résistance, expose, on le comprend, la femme à leur rupture prématurée, et, par conséquent, peut faire courir au fœtus quelques chances défavorables, surtout si ses conditions" de présentation ou de position ne sont pas parfaitement normales.

Leur résistance trop grande, au contraire, peut devenir une cause de lenteur du travail, et donner lieu à certaines indications particulières qui seront remplies plus ou moins facilement. Elle peut déterminer une intervention devenue, dans quelques cas, nécessaire, sinon indispensable. — Elle peut même faire courir au fœtus quelques dangers, comme quand le fœtus est expulsé enveloppé de ses membranes; elle peut même exposer la femme à des hémorrhagies, peu graves le plus habituellement, mais qui pourraient, dans certains cas, acquérir une gravité exceptionnelle. Nous devions donc les signa\er ici; mais il est encore une autre condition des membranes que nous voulons tout de suite traiter ici, — pour n'avoir plus à y revenir.— Nous voulons parler des adhérences des membranes.

Dans quelques cas rares, il est vrai, mais peut-être moins qu'on ne le croit, il peut exister des adhérences entre les membranes et l'ulérus, sans que le placenta lui-môme soit adhérent, et nous en avons vu un cas celte année à la Clinique. — Voici ce qui s'est passé dans ce cas : L'enfant était né vivant, et rien d'anormal n'avait eu lieu pendant l'accouchement. — Au moment de la délivrance, des tractions avaient été exercées sur le cordon ; une certaine résistance fit augmenter ces tractions à la sage-femme chargée de l'accouchement, et on amena bientôt le placenta en entier; mais, en l'examinant, on ne fut pas peu surpris de l'aspect qu'il présentait. Les membranes s'étaient déchirées circulairement à environ 6 centimètres de l'insertion du cordon, qui avait résisté aux efforts de traclion, et le placenta avait passé au travers du trou, ainsi produit artificiellement. Les membranes, décollées delà face foetale du placenta, étaient restées adhérentes à l'utérus, et on les sentait en partie engagées dans l'ouverture du col et pendantes dans le vagin.

Disons de suite que, dans ce cas, leur extraction se fit sans difficulté, quelques instants après; mais il est des cas bien plus nombreux, où ces adhérences sont partielles et où il reste, dans l'utérus, quelques lambeaux de ces membranes; le plus souvent, elles sont expulsées dans les quelques heures qui suivent l'accouchement; mais, quelquefois, elles restent plusieurs jours dans l'utérus, et deviennent alors la cause d'hémorrhagies secondaires, et peuvent donner lieu à des phénomènes de putridité qui ne sont pas sans danger pour la femme.

Voyons donc quelles sont les causes que l'on peut assigner à ces adhérences anormales des membranes.

Le plus habituellement, quand on les examine une fois qu'elles sont rendues, on ne peut rien constater de particulier dans leur aspect ni dans leur texture. Mais, quelquefois, elles semblent plus épaisses, plus opaques, et semblent présenter des traces d'une lésion antérieure. — Or, ceci nous ramène à la question que nous nous sommes posée tout à l'heure : — Existe-t-il une inflammation de l'amnios?

Dans quelques-uns des cas que l'on a considérés comme une inflammation du placenta, on a irouvé du pus déposé sur la portion de l'amnios qui recouvre la face fœtale de cet organe vasculaire; — c'est sur ce point que Dance en a rencontré une fois entre le chorion et l'amnios; — mais les trois observations suivantes sont encore plus importantes, parce qu'on a noté les symptômes qui ont été observés pendant la grossesse. — Nous les empruntons encore à Jacquemier, dans l'ouvrage duquel on ne saurait trop puiser.

Observation.

Mercier (de Rochefort) cite l'observation suivante : Une femme enceinte de cinq mois, à la suite de refroidissement, est prise de péritonite, et avorte au bout de quinze jours; on est obligé de rompre les membranes, et on reçoit un fœtus vivant dont l'expulsion est accompagnée de l'écoulement de plus de 1 0 litres d'une eau trouble blanchâtre dans laquelle nageaient des morceaux d'une substance semblable à du lait caillé.

L'amnios opaque et très-épais était recouvert sur la face fœtale d'une fausse membrane adhérente, concrète, albumineuse, et de la même nature que la substance qui nageait dans l'eau de l'amnios. Cette surface ayant été nettoyée, parut rosée, et présentait çà et là, soit des traces rouges de diverses formes, soit des veines sanguines flexueuses entortillées. Le chorion était sain et le placenta très-rouge.

Observation.

Menaces d'avortement à quatre mois. — Arrêt du travail. — Naissance à terme d'un enfant vivant et bien conformé. (Ollivier, d'Angers.)

Les membranes, dans le tiers environ de leur étendue, étaient considérablement épaissies, blanchâtres, opaques, villeuses, à leur surface interne. Toute la portion épaissie était parcourue dans le voisinage du placenta par des vaisseaux très-déliés. A mesure qu'elles s'éloignaient de sa circonférence, ces ramifications capillaires devenaient de moins en moins apparentes, mais il existait encore à une assez grande distance du placenta des rougeurs ponctuées semblables à celles qu'on observe à la surface des muqueuses.

Observation.

Fille fort bien constituée, dont le ventre était tellement volumineux que l'on croyait à une grossesse gémellaire. — Accouchement à terme, enfant vivant. (Brachet.)

Au moment de la division de l'œuf, écoulement d'au moins 4 litres d'eaux blanchâtres savonneuses. Le placenta n'offrait rien de particulier, mais les parties des membranes diamétralement opposées étaient enflammées dans l'étendue de la paume de la main, et présentaient une épaisseur trois ou quatre fois plus grande qu'ailleurs, et une rougeur intense qui contrastait avec la blancheur ; du reste on y voyait ducôté de la face fœtale une foule de petits vaisseaux très-déliés, mais ce qui augmentait surtout l'épaisseur, c'étaient des flocons celluleux attachés à la face utérine, et contenant dans leurs cellules une matière rouge consistante, semblable à des caillots de sang fort anciens.

Cette fille avait reçu au troisième mois un coup de pied dans le basventre, qui n'avait été suivi d'aucun accident fâcheux.

Le seul signe notable dans ces observations, c'est le développe

nieiil rapide et exagéré du verilro, car ies autres se rapportent aussi bien à de la hiélrite ou de la péritonite.

Si nous nous en rapportons à ces descriptions, il faudrait bien admettre que l'aninios peut s'enflammer, — Mais comment admettre cette propriété pour une membrane qui, au dire de tous les anatomisles, est lisse, transparenle, dépourvue de vaisseaux, de nerfs et de lymphatiques à toutes les époques de son existence? — Le Vii^juc le plus complet règne encore sur cette question.

Quant au chorion, Holil, Cruveilhier ont cité des cas où lechorion a été trouvé épaissi, optique, couvert de rugosités à l'intérieur, — l'amnios désorganisé et ayant contracté des adhérences anormales,

et ils rapportent ces faits à d'anciennes inflammations; — or, le chorion. comme l'amnios, ne présente pas de vaisseaux propres, — et ne semble pas, par conséquent, pouvoir être susceptible de s'enflammer.

D'un autre côté, ajoutent ces deux auteurs, et avec eux Dubois, Jacquemier et les auteurs plus récents, les maladies de la caduque semblent rester sans action sur ces deux membranes.

Ne semble-t-il pas plus rationnel, dans ces cas, d'admettre qu'il y a eu erreur d'interprétation de la part des auteurs qui ont admis ces inflammations, et ne doit-on pas rapporter à des transformations sanguines et fibrineuses ces plaques et ces dépôts qui ont été trouvés sur ces membranes? — La dernière observation de Brachetque nous avons citée, et où il est dit que ces flocons celluleux contenaient dans leurs cellules une matière rouge, consistante, semblable à des caillots de sang fort anciens, semble nous autoriser à conclure dans ce sens.

Quoi qu'il en soit, il est bien évident que ces états divers des membranes doivent altérer leur consistance, leur force de cohésion, et les exposer à résister moins efficacement aux traumatismes extérieurs. — 11 semble pourtant n'y avoir rien d'affirmatif à cet égard, et nous avons vu que, dans l'une des observations que nous avons relatées, un coup de pied reçu sur le bas-ventre n'avait été suivi d'aucun accident. — D'un autre côté, les exemples de chutes suivies d'un avorlement immédiat ne sont pas rares, surtout dans les premiers mois; c'est une des formes de cet accident, et ce décollement immédiat des membranes n'a pas, que nous le sachions, permis de trouver dans ces cas de lésions particulières du côté de l'amnios ou du chorion. — Les opanchements sanguins que l'on trouve alors sont l'effet du traumatisme purement et simplement, et suffisent à expliquer l'expulsion si rapide dn produit do conception. Ya-t-il, dans ces cas, prédisposition, faiblesse des liens qui unissent l'œuf à

la paroi utérine ou autre altération ? Encore une fois, rien ne permet de l'al'tirnier, et les observations rtistent encore complètement à taire sous ce rapport.

On a encore cité parmi les maladies du chorion certains faits rares et exc^'pliorniels, que l'on peut ranger dans une seule et même catégorie sous le nom de ktjstes; leur siège même n'est [)as encore nettement limité.

Faut-il faire rentrer dans ces faits ce que M. Mattei décrit sous le nom de poche amnio-choriale normale dans l'œuf humain pendant toute la durée de la grossesse, quoiqu'il ne l'ait constaté que dans les deux tiers des cas.

Est-ce une cause d'hydrorrhée, comme il le pense?

Il faudrait d'abord que l'existence de cette poche amnio-choriale fût bien constatée, et ces idées sont malheureusement en opposition avec celles de tous les ovologistes qui admettent que les deux membranes chorion et amnios s'adossent (ft adhèrent complètement l'une à l'autre à partir du troisième mois de la grossesse, Y aurait-il dans les cas de M. Mattei persistance accidentelle d'un état qui n'existerait que dans les premiers temps de la grossesse.

Nous laissons à l'auteur la responsabilité complète de ses opinions.

Quant aux kystes du chorion, existent -ils réellement? Oui.

Les uns ont été décrits par M. Robin, dans le journal de Brown- Séquard, 1861. En voici la description d'après le savant micrographe :

A la face foetale du placenta, il n'est pas rare de trouver des kystes du volume de la moitié d'un œuf de pigeon dont le contenu est une substance analogue à celle du cordon, substance qui existe entre le chorion et l'amnios, La paroi de ces kystes est formée de tissu lamineux ou fibreux à faisceaux plus ou moins serrés. La paroi est souvent tapissée de mamelons blanchâtres pédiculés, parfois composés de trames fibreuses accompagnées de matière amorphe. Le contenu est transparent, gélatiniforme, opalin, de consistance muqueuse, fréquemment fibreux, il est homogène et sans trace d'éléments anatomiques.

Je dois à l'obligeance de M. Thierry un bel exemple de ces kystes :

Sur le placenla d'une femme accouchée ces jours derniers è la Clinique, à terme et d'un enfant vivant, on a trouvé, au niveau de la face fœtale du placenta, cinq de ces kystes dont les deux plus gros avaient le volumo d'une noisette , les trois autres variaient depuis le volume d'un pois à celui

d'une petile bille. Leur contenu offrait un liquidetransparent, limpide, complètement analogue à celui décrit par M. Robin.

Ces kystes sont-ils des productions morbides du chorion? Non, et si nous les avons mentionnés c'est pour qu'on no les confonde pas avec ce que l'on a appelé les kystes du chorion.

Très-rares, ces kystes existent cependant, au dire de quelques auteurs, mais leur existence est au moins problématique, car les cas où ils ont été signalés sont toujours accompagnés d'épanchements sanguins, et leur siège même au-dessus de le plaque hémorrhagique peut laisser du doute à l'esprit.

Us sont, en effet, le plus habituellement situés dans l'épaisseur d'une plaque héraorrhagique, dont ils semblent isolés par une membrane ténue; ils soulèvent l'amnios faisant une saillie plus ou moins prononcée dans la cavité de cette membrane, et contiennent dans leur intérieur un liquide qui a les caractères que nous avons donnés plus haut comme caractéristiques des kystes sanguins du placenta.

Nous croyons que s'il n'y a pas dans ces cas erreur d'interprétation, c'est-à-dire si ce sont bien des kystes, c'est à cette première variété qu'il faut les rapporter et qu'ils sont indépendants du chorion. Nous renvoyons donc le lecteur à l'observation que nous avons publiée à la suite des kystes sanguins du placenta.

Altérations diverses du liquide amniotique.

Le liquide amniotique peut présenter diverses altérations qui sont de deux ordres bien différents.

Les unes sont compatibles avec la vie du fœtus, les autres sont consécutives à la mort du produit de conception.

Limpide au-début de la grossesse, transparent, incolore, d'une densité inférieure à celle de l'eau, le liquide amniotique devient plus tard onctueux, un peu trouble et remarquable surtout par la présence de petits grumeaux caséeux, blanchâtres, qui ne sont autres que des débris de la matière sébacée qui recouvre le corps du fœtus.

La plupart des substances étrangères qui sont absorbées par la mère peuvent s'y rencontrer. Nous citerons entre autres le fait de Levret, qui a vu les eaux de l'amnios blanchir le cuivre chez une femme qui était soumise au traitement mercuriel. On a cité un cas où il avait l'odeur du camphre absorbé par la mère.

Il en est de même des substances solubles répandues dans l'nt-

mosplière. Tout le monde connaît le cas de Siolz, qni a vu un entant naître vivant dans un cas où le liquide amniotique oUril une odeur infecte de tabac en putréfaction. La mère était ouvrière dans une manufacture de tabac.

L'eau de l'amnios peut même contracter des propriétés irritantes, comme dans le cas de Nfegele où elle avait déterminé une espèce de macération do l'épiderme du fœtus qui, quoique né faible, résista parfaitement, et était en parfait état au bout de quinze jours après la chute de son épidémie.

Il est une autre sorte d'altération qui est beaucoup plus fréquente : nous voulons parler de celle qui est due à la présence du niéconium dans le liquide amniotique. Normale dans le cas de présentation du siège, la présence de ce méconium donne au liquide amniotique une teinte verte plus ou moins prononcée, suivant la quantité qui y a été versée. Laissant dans quelques cas au liquide sa fluidité, dans d'autres elle le trouble profondément, le rend épais, gluant, et si l'on ne peut considérer cet écoulement de liquide verdâtre comme un signe de mort du fœtus, comme le voulaient les anciens, il indique en général une souffrance de ce petit être déterminée, soit par des compressions du cordon, soit par d'autres causes, travail prolongé, etc. Ce signe pourtant n'a rien de certain, et il n'est pas rare de voir des fœtus naître parfaitement vivants après des écoulements abondants de liquide amniotique très-foncés. On peut dire pourtant d'une façon générale (pie le degré d'intensité de ces teintes et le plus ou moins de fluidité du liquide sont en rapport avec l'état de santé parfaite du fœtus, quoiqu'on ait vu des fœtus naître parfaitement vivants avec du liquide amniotique très-trouble, très-fétide.

C'est l'auscultation seule qui peut ici venir juger la question et l'intégrité des battements du cœur, leur régularité parfaite et leur force normale, viendront rassurer complètement dans lés cas où l'on aurait pu tout d'abord concevoir quelques craintes.

Quant aux altérations qui sont consécutives à la mort du fœtus, voici les renseignements que nous trouvons dans la thèse inaugurale de M. le docteur Lempereur, sur les altérations que subit le fœtus après sa mort dans le sein maternel.

L'auteur admet trois degrés :

Dans un premier degré, il y a dissolution du fœtus; dans un deuxième, momification ; dans un troisième, macération.

IjCS autres altérations du fœtus ne pouvant se produire qu'après l'écoulement du liquide amniotique, c'est-à-dire après la péuétratiou de l'air dans l'intérieur de l'œuf.

CUARPENIIËR. 8

A cos trois périodes correspondent divers étals du liquide amniotique.

Dans la première période, période de dissolution, on a sous les yeux non plus le liquide amniotique clair, transparent, limpide, citrii), mais une liqueur tantôt simplement louche et troublée, tantôt IVancliement laiteuse, identique de tous points avec une émulsion suivant la quantité des éléments organiques dissous.

Ce lait n'a pas échappé aux anciens accoucheurs car on le trouve relaté dans:

Mauriceau ( Traité des accouchements), Puzos {Traité des accoiichemenls, 1159), Bischoff, Martin, de Lyon {Mémoires d'accouchements), et bien d'autres.

Dans la deuxième période ou momification.

Le liquide diminue de quantité, devient plus épais encore, granuleux, connne purulent, ou plutôt tel que si l'on avait délayé une terre argileuse dedans. (Observations recueillies à la Clinique, au mois de novembre 1867, observation de Dubois, Clinique 1838), et à un degré un peu plus avancé, ce liquide finit par disparaître en laissant sur l'embryon un sédiment terreux, grisâtre, analogue au dépôt des eaux débordées (Observation 7, Lempereur).

Dans la troisième période ou macération. Le liquide présente des altérations en rapport avec l'état du fœtus. On sait que cette période est caractérisée pour le fœtus par l'infiltration œdémateuse de ses tissus par la sérosité sanguine, l'irabibition complète des parties molles, qui coïncide avec leur ramollissement et leur affaissement, le soulèvement de l'épiderme en phlyctènes, en vastes ampoules. Eh bien, c'est le liquide contenu dans ces phlyctènes qui venant à s'épancher dans la cavité amniotique vient donner à son liquide des caractères spéciaux.

Il est alors rougeâtre et sanguinolent, plus ou moins trouble, et toutes les fois que l'on rencontre cet aspect du liquide amniotique on peut affirmer que le fœtus est mort. Four notre part nous trouvons ce fait noté dans toutes les observations que nous avons recueillies à la Clinique.

Cela ne veut pas dire pourtant que toutes les fois que l'enfant sera mort et macéré on trouvera cet état du liquide amniotique; non, car dans les observations de M. Lempereur on en trouve plusieurs où l'on a constaté l'écoulement lors de la rupture des membranes d'un liquide clair et bien transparent.

Cela tient à ce qu'au moment où les membranes se rompent ou sont rompues artificiellement, les phlyctènes sont encore intactes, et la preuve que c'est bien le liquide qu'elles contiennent qui vient

altérer après leur rupture le liquide amiiiotii|ue, c'est (|ue dans une observation citée par M. Lom|)ereur et recueillie à la Clinique, ces phlyctènes s'étaut rompues au moment v.ù le fœtus s'engagea dans le petit bassin , on remarqua alors l'écoulement d'une sérosité trouble qui précéda do (pielques instants l'accoucliement.

Quant aux altérations chimiques du liquide amniotique, existentelles, ont-elles été constatées, nous avouons notre ignorance complète à cet égard.

Ainsi donc, se tenir sur ses gardes quand on voit l'écoulement d'un liquide verdâtre, leiiité par le méconium, et considérer les écoulements de sérosité rougeatre comme des signes certains ou presque certains de mort du fœtus. Voilà les deux points qui doivent ressortir de l'étude que nous avons faite du liquide amniotique. On voit donc que ces altérations peuvent fournir des indications précieuses dans le premier cas surtout, et c'est pourquoi nous les avons traitées un peu longuement.

Nous ne croyons pas devoir insister sur la partie clinique à proprement parler de ces ditférentes lésions, nous ne pouvons que répéter ici ce que nous avons dit dans la première partie de cette thèse, à propos des maladies du placenta. Mais nous allons voir qu'il n'en est plus de même à propos des deux grandes lésions qui nous restent à étudier, et que la môle vésiculaire, hydatique et l'hydraranios sont deux maladies bien caractérisées qui exigent une description spécial e. »