DE LA MOLE HYDATOIDE

(Ancelet, Gasetledes hôpitaux, janv. 1868.)

Les môles hydatoïdes sont rares. Sur 20375 accouchements à la Maternité, madame Boivin n'en a rencontré qu'un cas, et un dans sa clientèle privée.

L'auteur cite ensuite l'observation ci-dessus et en résume ainsi les principaux points :

Expulsion à six semaines d'un fœtus revêtu de ses membranes.

Développement de l'utérus beaucoup moins prononcé que dans la grossesse ordinaire, contrairement à ce quia été noté dans la plupart des cas.

Vers l'époque terminale de la grossesse, expulsion d'une môle vésioulaire.

L'auteur se pose les questions suivantes :

Quel rapport y a-t-il entre l'avorlement et la môle? y a-t-il eu double fécondation simultanée, l'un des deux œufs s'étant normalement développé et ayant été expulsé avant terme par suite de la présence de l'œuf anormal ?

Y a-t-il eu deux fécondations successives, celle qui a donné naissance à la môle étant postérieure à l'avortement ?

Y a-t-il eu une seule fécondation ; le fœtus et la môle faisaient-ils partie du même œuf, et dans ce cas la coque qui entourait l'embryon était-elle l'amnios seulement, auquel cas le cliorion serait devenu le siège des vésicules. La coque représentait-elle l'amnios et le chorion, et faudrait-il chercher ailleurs la membratie qui sert de subslraturn aux vésicules? —-C'est à cette dernière hypothèse, que s'arrête l'auteur, et il fait delà maladie une maladie non plus du chorion, mais une affection spéciale de la caduque.

Suivons-le donc dans l'exposition de ses idées qui, on le voit, sont en désaccord avec les idées que l'on pourrait appeler classiques.

Quel est le siège, quelle est la nature de ces différentes productions? «

Cest ici que se trouve l'historique dont nous avons parlé plus haut.

Pour H. Cloquet, ce sont des acéphalocystes ; Percy, qui adopte ces idées, prétend même les avoir vus se mouvoir.

Nous avons vu plus haut quelles sont les idées de madame Boivin.

Yelpeau, Desormeaux, Robin, leur assignent comme siège unique le chorion, mais chacun, comme nous l'avons vu, avec des idées différentes.

Bidlos, Vallionieri, Sœmmering, placent le siège dans les vaisseaux lymphatiques.

Reuss, Barlholin, Muller.dans les vaisseaux sanguins. Cruveilhier admet non-seulement l'oblitération de distance en distance des vaisseaux sanguins, mais il lui faut pour l'expliquer une altération des parois vasculaires qui les ramène au type celluleux.

Ruysch les attribue à l'accumulation de sérosité dans le tissu cellulaire qui unit les tuniques vasculaires, par suite de laquelle la cavité des vaisseaux s'etface et s'oblitère. Quant à Robin, nous avons exposé ses idées en détail dans l'analyse de la thèse de M. Cayla.

Cette opinion est partagée par Mattei, Cazeaux, Courty, Joulin, Martin Saint-Ange.

Si la théorie de Robin est vraie, dit M. Ancelet, les vésicules doivent avoir pour siège constant la surface utérine du chorion. — Or, sur Ixl observations recueillies par l'auteur, 7 seulement entrent dans celte catégorie : elles sont dues à Âlbinus, Mercatus, Coste, Leray, Dufour et Martin Saint-Ange.

Les vésicules siégaient-elles bien à la face interne dans le cas de Gardien, dans l'un des cas de Martin le jeune? — Cela est au moins discutable. — Gardien dit : « Le sac ouvert à l'étendue de la main, les corps grenus qui entourent la membrane se détachent successivement. »

Cruveilhier écrit : En écartant les vésicules, on arrive à une membrane transparente; c'est le chorion. Sous le chorion très-ténu est l'amnios. El pourtant il ajoute : Le chorion et l'amnios sont sains, mais plus intimement unis que de coutume.

Les vésicuhis adhèrent à une membrane dont il est impossible de déterminer la cavité dans l'une des observations de Martin le jeune, dans celle d'Ancelet, de Depaul. Elles sont suspendues à l'intérieur d'un sac membraneux dans les faits de Leray , Lomus, Percy, Bremser, Malichecq, Tarneau, Dardignac, Fauconneau-Dufresne, Leclerc, Melcieul, Labrousse, Valeriola, Chevelier, Souville, Stiilpart, van den Will.

Mclcieul dit bien qu'elles adhéraient à la paroi de l'amnios ; mais

il ajoute que le placenta, le cordon, les membranes étaient dans leur état normal.

Dans quelle catégorie ranger le cas suivant de Martin le jeune : Expulsion d'un placenta volumineux dont les membranes sont intactes. — On remarque dans son épaisseur, tant à la surface qu'à son intérieur, un grand nombre de vésicules, ayant la forme d'une grappe de groseilles, séparées par des bandelettes de tissu spongieux de ce corps ainsi dégénéré. — En le divisant, on ne trouve aucune trace d'embryon dans sa cavité qui est remplie par deux hydatides plus grosses que les autres.

Pelvet a eu l'occasion d'observer la môle encore contenue dans l'utérus; les vésicules étaient couchées sur les parois de l'utérus, fixées à la face interne par une de leurs extrémités.

Morgagni avait rencontré la même chose chez une chienne.

Elles adhéraient à l'une des faces du placenta (Haller, Morgagni, Leblanc, Villiers, Cruveilhier) ;

Ou à un corps que l'on peut considérer comme le placenta et que les auteurs considèrent comme un placenta dégénéré (Nauche); des chairs confuses (Mauriceau); du tissu analogue à un morceau de foie (Millot); une masse fibrineuse (Carteaux); des masses un peu parenchymateuses, bulbeuses (Bourguin); du tissu charnu spongieux, vasculaire, friable (Bienfait, Garnier, Debourge, Gibert); une membrane ténue, adhérente à des masses semblables à un placenta multilobé (Dardignac).

Leclerc les a trouvées adhérentes à une masse de couleur et de consistance du placenta, mais distincte du placenta auquel elle était attachée par plusieurs filets rouges liés ensemble au moyen d'une membrane commune.

On peut conclure de ces opinions que si les vésicules ont été quelquefois rencontrées à la surface extérieure de l'œuf sur le chorion, elles attenaient beaucoup plus souvent à une membrane adhérente à l'utérus qui n'est pas le chorion, et qu'elles étaient pendantes dans la cavité utérine.

En examinant ensuite les arguments tirés du mode de ramification des grappes, H. Cloquet dit qu'elles naissent latéralement et d'une manière alterne, à droite et k gauche, en avant et en arrière d'un pédoncule commun ;

Millot parle de longues queues, à chacune desquelles tiennent 8 ou 10 vésicules par de petits pédicules.

Selon Destrez (de Vailly), elles sont appendues à un pédicule commun ;

SuivantFrnnche, aux ramifications multipliées d'une tige centrale;

Et, selon Villiers, h tles pédicules très-tins, qui se rendaient à d'autres pédicules plus tins, insérés sur des rameaux communs qui se rendaient à un centre plus massif.

Depaul dit qu'elles étaient appendues à une tige commune et formaient des grappes.

Gibert parle aussi d'un pédicule formé de tissu cellulaire. Est-ce pédicule ou membrane qu'il faut dire?

Luys dit que chaque dilatation vésiculiforme est constituée soit par un renflement terminal des villosités, soit par des dilatations successives et placées à la file de la cavité même de la villosité. — Elles sont séparées par des espèces d'étranglements qui leur forment deg collets. En général, elles ont un pédicule étroit qui les relie à la masse de la villosité. — D'autres se continuent avec elle par une large base d'implantation.

Cruveilliier, d'un autre côté, dit qu'elles présentent deux, trois, quatre, cinq pédicules, de sorte qu'il n'y a pas de grappes à proprement parler, mais des espèces de réseaux formés par des vésicules liées entre elles au moyen de filaments grêles et fragiles.

Haller dit que les vésicules naissent les unes des autres, les dernières attachées à un pédicule.

Selon Garnier, les vésicules sont liées entre elles de façon à pi ésenter la forme de grappes ou de chapelets. '

Et, suivant Pelvet, elles forment des chapelets couchés à la face interne de l'utérus. Une grande vésicule est, le plus souvent, le point de départ des autres. Sur sa partie renflée, elle donne naissance à plusieurs petits prolongements filiformes, qui se terminent par des vésicules plus petites. — La même subdivision peut se répéter cinq à six fois, et donner naissance à de longues grappes.

Donc, à mesure que la description devient plus précise, il n'y a plus de grappes, il y a un réseau. Les vésicules ne sont plus ramifiées autour d'un axe commun, elles sont seulement appendues, attenantes les unes aux autres et, finalement, à une membrane commune. Seulement, dans l'observation de M. Ancelet, les vésicules les plus volumineuses étaient les plus superficielles.

Ceci, on le voit, se rapporterait à la description de M. Cayla, que nous avons citée plus haut.

M. Ancelet admet deux modes d'adhérence des vésicules, dont le développement est, d'une manière générale, proportionnellement inverse : un pédicule et des filaments.

Le pédicule, dont le diamètre est d'autant plus grand que, la vésicule est moins développée, représente, dans ces cas, un simple rétrécissement circulaire, et est constitué, par la juxtaposition, la

fusion plus ou moins intime de la membrane interne des deux vésicules adjacentes.

Quand les vésicules se développent, l'adhérence diminue d'étendue, et les vésicules prennent l'aspect pirilbrme, puis elles tendent à se détacher, restant quelquefois retenues par un pédicule fibro-cellulaire qui finit par se rompre. — A mesure que ce travail de séparation progresse, les filaments apparaissent, s'isolent de plus en plus.

Les vésicules communiquent-elles entre elles? Vallisnieri l'admet ainsi que Cayla. Shrokius les avait insufflées; d'un autre côté, M""* Boivin le conteste, mais pas d'une façon absolue, J-ittre, Cruveilhier, semblent l'admettre. M. Ancelet, quia cherché cette communication, ne l'a point constatée.

Quant à la structure, pour Cruvoilhier, la membrane du kyste est constituée par un seul feuillet, dont la transparence laisse voir une disposition réticulée parfaitement indiquée.

Pelvet l'a trouvée uniquement formée de granulations moléculaires.

Selon Luys, elle est fibroïde, formée d'un accolement très-uni de fibres fusiformes dont les noyaux sont, la plupart, étouffés par un développement exubérant de granulations graisseuses ; pas de vaisseaux dans l'épaisseur des parois.

Nous avons vu l'opinion de M"" Boivin, celles de Robin et Cayla.

De toutes ces opinions, M. Ancelet conclut que la science n'est pas encore faite sur ce point, et il arrive à cette conclusion :

Les vésicules sont pendantes dans la cavité utérine; elles siègent sur une membrane qui tapisse, tantôt les parois de l'utérus, tantôt les membranes de l'œuf. — Elles ont donc pour siège la caduque directe ou réfléchie. — On peut admettre que, sécrétées par les glandes de la muqueuse utérine, elles poussent devant elles la couche la plus superficielle de cette muqueuse qui recouvre ainsi l'ensemble des vésicules, et qui, moins extensible, cède et se désagrège en filaments. A l'état normal, celte couche entoure les villosités et leur sert de gaîne ; on la retrouve donc à la surface des villosités choriales normales. — Les observations microscopiques de Sirelius, de Helsingsfords, sur les modifications des éléments qui composent la muqueuse utérine pendant la grossesse, permettent cette manière de voir.

M. Ancelet croit donc pouvoir, mais, comme il le dit sous toutes réserves, se résumer de la façon suivante :

Les môles hydatoïdes sont une altération particulière de l'une des faces de la membrane caduque produite sous l'influence de

l'imprégnation, consistant en la production par poussées successives par un travail exogène, de vésicules indépendantes, adliérentes les unes aux autres, revêtues d'une membrane commune, tendant à s'isoler à mesure qu'elles se développent. — Âncelet ( Gazette des hôpitaux, 1868).

iM. Ancelet revient donc à l'idée des auteurs qui considéraient la môle hydatique comme une maladie de la caduque et non du chorion, erreur bien évidente, puisque le siège est dans les villosilés choriales.

Mais n'y a-t-il pas encore d'autres opinions, qui, tout en admettant lesiégedans les villosités, différeraient cependant sur lanalure de la maladie? Si. M. Virchow, dont les idées sont adoptées par toute la jeune école micrographique, a sur ce point des idées trèsarrêlées sur lesquelles nous allons insister un peu longuement. Pour lui, il n'y a pas, à proprement parler, hydropisie des villosités choriales. Ellessont bien encore malades, ce sont bien elles qui sont le siège de la maladie, mais cette maladie est constituée par l'hyperplasie du tissu muqueux préexistant, et il lui donne le nom de myxomedes villosités du chorion.

Quelques détails ne seront pas inutiles pour faire comprendre les idées de Virchow, qui sont, nous le répétons, partagées par MM. Gornil, Ranvier, Damaschino et autres jeunes micrographes.

Voici quelles sont pour Virchow les différentes bases sur lesquelles il établit son système sur le développement des tumeurs :

1° Développement aux dépens d'éléments du sang (tumeurs par extravasation et par exsudation) ;

2° Développement aux dépens de substances sécrétoires, tumeurs par dilatation et par rétention ;

3° Développement par voie de prolifération du tissu, excroissances, pseudoplasmes, tumeurs proliférantes qu'il subdivise en tumeurs histioïdes, organoïdes, tératoides ;

h° Tumeurs complexes.

Enfin, les tumeurs proliférantes se divisent en deux séries parallèlles, suivant leur homologie ou leur hétéromorphie, c'est-à-dire suivant la persistance ou la destruction du tissu originaire.

C'est parmi les tumeurs dues à une prolifération du tissu muqueux, c'est-à-dire parmi les myxomes qu'il range les môles hydatiques, qu'il appelle myxome des villosités du chorion.

Le tissu muqueux existe à un haut degré dans le tissu du cordon ombilical que l'on a appelé gélatine de Wharton ; on le rencontre encore dans d'autres endroits chez le fœtus, eton pourrait le nommer tissu graisseux imparfait, car il se transforme plus lard dans la plus

part des cas en tissu graisseux, soit que ses cellules se remplissent simplement de graisse, soit qu'elles prolifèrent d'abord et forment ensuite des lobules de graisse, mais il n'en est pas moins vrai qu'il a une individualité propre, et doit être distingué comme une espèce particulière de tissu.

L'exemple le plus typique de la production des tumeurs de ce geï)re se trouve df\jà dans le développement primitif du fœtus dans les membranes de l'œuf. C'est ce qu'on a décrit sous le nom de môle hydatique vésiculaire, cyslique, et que Virchow appelle myxomedes villosités duchorion.

Cet état pour lui se rencontre presque sans exception dans l'œuf humain lors d'un avortement, tandis qu'il est rare de l'observer dans l'accouchement à terme, i.e cas le plus ordinaire est l'expulsion d'une grosse masse qui, au premier coup d'œil, ne semble consister qu'en un mélange de sang et de vésicules -de grandeur variée. En enlevant les caillots de sang, on voit les nombreuses vésicules réunies en grappes, de telle sorte que chaque vésicule a un pédiculeetque lesgrosses vésicules donnent à leur tour, sur leur surface, insertion à de plus petites également pédiculées et portant à leur tour de nouvelles vésicules.

De grandes grappes de ces vésicules s'insèrent enfin par de gros pédicules au chorion, quelquefois dans toute son étendue, souvent seulement à l'insertion placentaire. L'idée que ces vésicules sont de véritables entozoaires est facilement renversée par le rapport organique indubitable de ces produits avec l'expansion membraneuse du chorion.

Longtemps on a admis avec Ruysch que ces vésicules provenaient d'une transformation des vaisseaux, mais lorsqu'on connut le parenchyme des villosités, on commença à y chercher le siège des altéra tions.

Grashuis semble avoir rapporté le premier les vésicules au tissu cellulaire. Les observateurs plus récents ontbeaucoup hésité à savoir s'ils devaient rapporter la dégénérescence au tissu même, à la tige des villosités ou à leur revêtement, et dans le premier cas, s'ils devaient regarder comme point de départ de Taltération les éléments cellulaires plutôt que le tissu tout entier.

Velpeau, le premier, démontra que les prétendues hydatides ne sont pas des vésicules dans le sens ordinaire du mot, que l'état des villosités ressemble bien plutôt à une éponge imbibée de liquide.

Joh. Muller disait n'y trouver aucun kyste, mais des grosseurs pleines.

GierseetH. Meckel démontrèrent avec plus de précision qu'il

existe une hypertrophie des villosités avec œdème, qu'ils considéraient comme secondaire.

Henrich Mûller, au contraire, plaça le début de l'affection dans le revêtemeDt externe des villosilés.-dans le soi-disant exochorion qui s'épaissit et donne lieu à la formation, dans son intérieur, de cavités qui se recouvrent plus tard d'une couche fibreuse de l'endochorion.

Mettenheimer, enfin, dont l'opinion est adoptée par Pajet, admit une transformation en kystes des cellules contenues dans l'intérieur des villosités, et les excroissances de celles-ci étaient pour lui le point de départ de l'agencement ultérieur sous forme de grappe.

Ces contradictions s'expliquent, suivant Virchow, par la connaissance incomplète de la structure des villosités du chorion.

Virchow a montré le premier que les villosités hypertrophiées de la môle hydatique, aussi bien que les villosités normales, consistent en un prolongement du même tissu muqueux qui forme la gelée du cordon ombilical, que les villosités ne sont formées que de deux parties essentielles : un revêtement épilhélial (exochorion), et un substratum ou corps de tissu muqueux (endochorion), qui non vascularisé d'abord, renferme plus tard des vaisseaux. Quant aux proliférations de l'épithélium, telles que Henrich Mûller les regardait comme le point de départ de la production des kystes, Virchow les reconnut pour être l'expression régulière du début de tout dé veloppement même normal. Quelque temps après suivait le déve loppement sous forme de bourgeon du corps de la papille ou villosité. Seulement, ce n'est que dans cette dernière partie et non dans l'épithélium que se passe la transformation particulière qui conduit à la production du môle.

On a en effet rencontré ces productions sur d'autres parties des enveloppes de l'œuf. Ruysch en a vu daus le cordon ombilical, Virchow aussi.

Dans le principe, l'œuf entier est garni de villosités, mais celles qui correspondent au placenta se développent seules, les autres restent stationnaires ou suivent une marche régressive ; mais lorsqu'il se développe de très-bonne heure, c'est-à-dire dans les premiers mois de la grossesse, un état pathologique, il arrive que toutes les villosités entrent en prolifération et deviennent hyperplasiques. D'ordinaire, alors survient l'avortement, mais il peut arriver aussi que la prolifération progresse et que l'œuf entier soit garni d'hydatides tout à l'entour; d'autrefois, au contraire, le placenta se développe normalement, mais un rameau quelconque de villosités situé en dehors devient hydatique. Gela, il est vrai, est très-rare, il est beau-

coup plus ordinaire que la maladie se limite à la place occupée par le placenta ou qu'elle ne frappe même dans l'étendue de celle-ci qu'un ou quelques cotylédons.

Dans tous les cas, l'affection. débute sous forme irritative par une multiplication de noyaux et de cellules. Que les choses restent à l'état simplement hyperplasique ou qu'il en résulte un état hydatique, dans l'un ou l'autre cas, il n'est rien de plus ordinaire que de trouver des cellules isolées munies d'espaces tranparents vésicutaires, ce sont les cellules que Virchow a appelées physaliphores. On les rencontre aussi bien dans l'épithélium que dans le parenchyme des villosités, mais elles n'ont pas de corrélation avec la môle vésiculaire, et Hewitt a montré que l'accroissement réel des villosités a lieu en dehors de ces cellules. La marche du travail morbide répond en tous cas à ce qu'on a décrit comme métamorphose muqueuse de cellules, et Virchow ne nie pas que quelques cellules ne disparaissent ainsi et ne puissent également se résoudre en mucus. Mais d'autrefois, elles disparaissent par métamorphose graisseuse ; d'autrefois enfin elles persistent en grand nombre, et la principale accumulation de mucus se fait dans le tissu intercellulaire. Partout où la substance inlercellulaire consiste dans sa plus grande partie en mucus, le tissu pi'end l'aspect d'une masse cystique relativement liquide. Là au contraire où se forme une grande quantité de parties fibrineuses, l'apparence est plutôt celle d'une simple hypertrophie ou plus exaclenienl d'une hyperplasie.

Ainsi se forment ces tumeurs. Une villosité dont le diamètre normal est peut-être à peine d'une demi-ligne, peut alors atteindre un demi-pouce et au delà. Plus elle augmente de volume, plus elle revêt nettement les caractères du tissu muqueux. Elle devient gélaliniforme, claire, transparente; et, lorsqu'on y lait une piqûre, 1 s'en écoule un liquide filant qui donne lés réactions de la mucine. L'aspect vésiculaire dépend donc principalement de la délicatesse du tissu rempli de liquide.

Ce développement n'est pas lié à l'existence des vaisseaux, mais ceux-ci existent d'ordinaire lorsque la maladie ne se développe qu'à une période tardive de la grossesse. Il arrive même queiquetois que les vésicules deviennent le siège d'un développement extrêmement riche du réseau capillaire. Mais, d'ordinaire, les vaisseaux manquent au moins dans les œuls provenant des premiers mois de grossesse où se produit très-souvent l'hydropisie de l'amnios, et où l'embryon même s'atrophie et meurt par suite de la maladie , qui suspend par conséquent toute circulation. Cela explique les différentes descriptions des auteurs, les trois

variétés de môles hydaliques, et ce ne sont que de simples dégrés d'une seule et même lésion qui va depuis les simples vices de conformation jusqu'à la destruction complote du fœtus et du cordon.

L'altération des membranes est-elle l'effet ou la cause de la destruction de l'embryon ?

La plu[)art des auteurs modernes se sont prononcés en laveur de la priorité de la maladie des membranes, et regardent l'atteinte du fœtus comme secondaire et consécutive.

Hewitt est revenu à la première théorie; et la première est la la vraie ; car personne n'a montré jusqu'à présent la croissance continue du placenta retenu après la naissance de l'enfant. Lesvillosités restent intactes; et, de plus, les états en question se rencontrent aussi bien dans les môles carnifiées ou sanguines que dans les môles hydatiques; mais il est ici très- vraisemblable que la production du myxome n'est pas là le phénomène secondaire, mais bien l'hémorrhagie qui produit la soi-disant môle carnifiée.

Enfin, et c'est là un argument capital, c'est qu'il y a des myxomes partiels du placenta chez des enfants bien développés morts seulement dans les derniers temps de la grossesse.

La lésion des membranes est donc la lésion primitive; mais il faut en cliercher le point de départ dans une irritation transmise par l'une des faces utérines ou directement par le sang de la mère. Un argument en faveur de celte opinion, c'est que chez les femmes qui accouchent plusieurs fois de môles 'hydatiques, la caduque porte des traces évidentes d'épaississement inflammatoire, et même parfois, comme Virchov l'a vu, de petites excroissances polypeuses. S'il existe une endométrite plus ou moins étendue, la surface entière de l'œut se trouve poussée vers l'accroissement, et si l'accroissement des villosilés est très-considérable à une époque où l'embryon est très-petit, si chacune d'elles donne lieu à une véritable tumeur, celle-ci acquerra un caractère indépendant parasitique. Non-seulement les villosités enlèveront à l'embryon les matériaux de nutrition qu'elles devaient lui transmettre, mais celui-ci lui-même étantdétruit, elles peuventencore continuer à exister comme parties vivantes, et fournissent ainsi un exemple parfait d'une tumeur véritablement parasitique , devenue étrangère même au corps de la 7nère, hétérolofjue, et cependant procédant de celui-ci.

Ainsi donc, on peut ranger sous deux grandes divisions la môle hydaiique :

Les ims voulant en faire une maladie de la caduque; cette opinion, nous l'avons vu, n'est plus admissible.

Les autres voulant, avec Robin, en faire une hydropisie des villosités.

Les autres, avec Virchov, simplement le développement exagéré du tissu normal de la villosité.

D'accord tous deux pour placer la lésion dans les villosités, ils diffèrent en ce que Robin voit un véritable liquide là où Virchow ne voit qu'une prolifération des cellules du tissu muqueux normal, et une apparence de liquide là où en réalité il n'y en existerait pas.

Laquelle de ces opinions est la vraie? Laquelle est la bonne? Question, pour nous, impossible à résoudre, et qui ne permet de constater qu'une seule chose, c'est que là encore c'est la lésion des membranes qui produit la mort et la disparition souvent complète de l'embryon, qui, par conséquent, est la lésion primitive.

Symptômes et diagnostic. — Ceci encore à M. Depaul que nous empruntons cette partie de notre travail.

Dans la môle vésiculaire, le diagnostic de la maladie est rendu plus obscur encore que celui des autres maladies du placenta, par la rareté même de la maladie. Cependant tous les auteurs s'accordent à constater trois signes qui se rencontrent généralement dans cette affection, mais qui peuvent manquer cependant, au moins en partie. Ce sont :

Le développement rapide et exagéré du ventre, peu en rapport avec le terme de la grossesse, de petites hémorrhagies avec quelques caractères particuliers.

Enfin l'expulsion de vésicules hydatiformes en plus ou. moins grand nombre.

M""" Boivin signale, dans une de ses observations, le développement du ventre qui indiquait une grossesse de sept mois, quoique la femme ne fût enceinte que de trois mois et demi.

M. Depaul, dans l'observation que nous avons citée, a observé le même phénomène. Il en a été de même de la malade qui lui a fourni l'occasion de faire sa leçon clinique.

Pourtant il n'en est pas toujours ainsi, et l'utérus, après s'être développé, reste stalionnaire ou suit la marche ascendante normale.

Voyez observation de Boivin. — Observation de Brachet.

Les hémorrhagies sont beaucoup plus fréquentes; on doit, de plus, remarquer, dit Levret, que la terminaison de cette fausse grossesse est souvent précédée, accompagnée ou suivie d'une hémor rhagic, tandis que dans les autres espèces il n'y a jamais de pertes de sang.

D'après Percy, il existe une alternative de petites pertes rouges et

aqueuses, qui conimenceiit, chez lu plupart des feiTirries, dès le (louxièuie aïois, et se continufiit, à de plus ou moins longs intervalles, jusqu'à la parturition.

Gardien ajoute que l'expulsion des liydalides est ordinairement accompagm^e d'hémorrliagies et de syncopes.

M. Depaul a observé cette particularité chez une de ses malades, en 1849; il en a été de même dans sa dernière observation.

Quant au troisième signe, ce serait, ainsi que le disent les auteurs du Dict. en 30 vol., le signe pathognomonique ; nialheureusement il est très-rare, et s'il se rencontre, c'estgénéralement peu de temps avant l'expulsion de la masse entière, et s'il vient éclairer le diagnostic, il n'est plus temps pour l'accoucheur du proliter de cette indication, si tant est qu'il puisse en profiter.

Le diagnostic basé sur ces signes est bien difficile.

Le premier de ces signes, le développement du ventre, appartient aux fausses grossesses et aux kystes de l'ovaire.

Le deuxième donnerait à penser à un cancer du col ou à une insertion vicieuse.

Le dernier, nous l'avons vu, est rare ou trop tardif dans son apparition.

Il faut donc, pour que le diagnostic soit possible, que les premiers signes soient réunis et se présentent dans les premiers mois de la grossesse, où le développement de Tutérus est plus sensible ment apprécié, et où l'insertion vicieuse du'placenta ne donne pas encore lieu à ces pertes fréquentes qui accompagnent cet état dans les derniers mois.

Les anciens, qui ne considéraient pas toujours la môle comme un produit de conception, disaient que les mamelles ne se gonflaient pas; il n'en est rien. (Observation de Cartereau, Archives de médecine, 1824, où il y eut montée de lait très-abondante.)

La femme ne sent pas remuer ; ce fait est contredit par les faits de môles où l'enfant est né vivant et à terme.

L'utérus ne présente pas d'inégalités; il n'en est rien non plus. Observation de Depaul, utérus bosselé d'une façon permanente, pas d'analogie avec les déplacements du foetus.

Enfin, la môle peut être accompagnée de tous les signes delà grossessf;, nausées, vomissements, etc.

Pronostic. — Envisageons-le à deux points de vue : la mère et l'enfant.

Pour la inhn:. — Assez grave; il y a des exemples nombreux où la mère a succombé, mais ce n'est pas le développement de la môle qui produit ces accidents, ils sont la suite des pertes, et le seul

exemple où U mort puisse être attribuée directement à la môle est celui de rupture utérine cité par madame Boivin.

Les pertes, au début légères, ne prennent de gravité, en général, que vers la fin de la grossesse et surtout au moment de l'expulsion!

De toutes façons, la femme reste exposée aux suites fâcheuses des hémorrhagies.

Il y a dans la science des exemples de femmes ayant produit plusieurs fois de suite des môles vésiculaires. Observation citée par Depaul trois fois de suite, mais il ne s'ensuit pas qu'une femme ayant produit des môles ne puisse dans la suite mener à bien une autre grossesse. Des femmes ayant eu des enfants bien portants produisent une môle aussi bien que celles qui ont produit une môle peuvent devenir mères.

Pou7' l'enfant. — Toujours grave. Dans les deux premières formes, l'enfant est liquéfié ou mort; dans la troisième, il naît toujours chétif, malingre, et par conséquent dans de mauvaises conditions d'existence.

Traitement. — Se borne donc à traiter l'hémorrhagie comme accident de la grossesse. Moyens généraux et expeclation si elle est légère, tamponnement si elle est grave ; la conduite ne doit pas changer lors même qu'il y a expulsion de quelques vésicules pendant la gestation. Lorsque le travail est commencé et l'hémorrhagie grave, tamponner encore si l'on ne croit pas pouvoir extraire le produit hydatique ; si au contraire ce résultat peut être obtenu, ce sera soit aux mains, soit à la pince à faux germes qu'il faudra avoir recours. Exemple heureux de Levret.

Nous ne voulons pas, bien entendu, étudier ici ce que les anciens étudiaient sous le nom de môles charnues, nous voulons seulement rapprocher des môles deux laits qui auraient peut-être été mieux placés à propos des maladies du placenta et des transformations consécutives qu'il peut subir dans l'intérieur de l'utérus.

Les titres qui sont donnés par M. Devilliers aux réflexions dont il fait précéder son observation et celui donné par i\L Guichard à son observation même, feront peut-être comprendre que nous les ayons intercalés ici.

Hypertrophie et tranformation morbides des membranes ovariennes.

Dans quelques circonstances où l'œuf fortement altéré par la maladie n'est pas expulsé et séjourne un certain temps dans l'utérus, il acquiert, la plupart du temps, une densité, des dimensions plus grandes, et ressemble véritablement à une masse charnue,

épaisse, plus ou moins consistante, qui constitue ce qu'on appelle môle.

Si l'œuf qui a cessé de vivre sans être chassé hors de l'organe a conservé avec l'utérus quelques relations vasculaires, ses membranes ou une partie du placenta peuvent continuer à être nourris et croître; cela a lieu à plus forte raison quand le fœtus a péri seul et que les annexes jouissent encore de la plus grande partie de leurs connexions vasculaires. Les annexes subissent alors une véritable hypertrophie, par suite d'une nutrition irrégulière.

Meissner, Velpeau, pensent que la môle est toujours ou presque toujours le résultat d'une véritable hypertrophie de l'œuf.

On voit, dit Devilliers, que pour moi, non-seulement la môle peut provenir d'une hypertrophie de quelque partie de l'œuf, mais qu'elle peutencore être constituée par un œuf ou les débris d'un œuf malade, conservé pendant plus ou moins de temps dans l'utérus et transformé en une masse compacte, tant» par l'infiltration des liquides que par la compression des parois utérines contractées. Comme pendant les deux premiers mois, c'est la caduque qui est le plus développée, se serait elle qui, grâce surtout à ces altérations dont nous avons parlé, constituerait la môle; plus tard ce serait le placenta.

Quant à l'opinion qui a fait attribuer la môle ou le faux germe à une fécondation ou une conception imparfaite et irrégulière dès leur origine, il faut en faire justice.

Cette opinion est partagée par Velpeau.

Devilliers cite, à l'appui de sa manière de voir, l'observation suivante :

Observation.

Môle. — Rendue à huit mois, — Sans cause connue.

Le corps rendu est piriforme et représente la figure de la cavité utérinô. — Du volume d'une grosse poire, il est recouvert d'une membrane celluiovasculaire peu adhérente aux parties sous-jacentes; son tissu incisé ressemble à celui de la rate et offre comme lui des ouvertures vasculaires béantes; au centre, existe une cavité sans ouverture, étroite, oblongue, qui divisait la môle intérieurement en trois lobes inégaux, deux petits et un grand. Elle contenait un peu de liquide citrm, et sa paroi libre semble fournie par une seule membrane adhérente au tissu. Extérieurement, à l'extrémiié la plus rétrécie, existait une espèce de pédicule épais, court, représentant une section assez nette, et parcouru dans sa longueur par deux ou trois vaisseaux volumineux. — .N'était-ce point là le seul endroit par lequel cet œuf dégénéré avait conservé des relations vasculaires avec l'utérus? —

La membrane externe avait de l'analogie avec la caduque utérine et la masse charnue pouvait avoir été formée par la caduque réfléchie 'et les autres parties dont on .ne retrouverait aucune trace indistincte.

Obsekvation.

Fausse môle de nature peu connue.

(Guichard, médecin à Troyes, Archives générales de médecine, Aiin. 1863, t II

Le 1 octobre \ 862, je suis appelé auprès d'une femme de la campagne, madame B, L.,., propriétaire à Sainte-Sabine, près Troyes. A la suite de douleurs expultrices comme dans l'avortement, une sorte de tumeur sest échappée à travers la vulve et reste pendante au dehors. — Dès la veille, la malade, effrayée de cette procidence inattendue, s'était efforcée de la refouler; mais elle venait de faire irruption au dehors. Une odeur de gangrène, un ichor fétide l'accompagnent. La femme se croit perdue et l'on m'envoie chercher en toute hâte.

J'avais vii quelques jours auparavant cette femme qui m'appelait de loin en loin pour combattre des douleurs dans les lombes, les hanches, et qui s'étendaient jusque vers les cuisses. Depuis un an il y avait à chaque époque menstruelle des hémorrhagi^s utérines qui se prolongeaient presque jusqu'à l'époque suivante, ne laissant qu'un intervalle de quelques jours pendant lesquels une leucorrhée très-abondante prenait la place du flux sanguin. — Une douleur dans le bas-ventre et la région inguinale gauche avec des envies fréquentes d'uriner, et la suspension de son hémorrhagie presque habituelle, avaient précédé de peu de jours l'apparition de la tumeur. Les douleurs onlinaires étaient devenues presque intolérables, et la malade croyait encore à des accidents de ménopause. Elle a quarante ans. Elle me racontait que depuis sa dernière couche, qui remontait à quatorze ans et qui était gémellaire, elle avait toujours souffert dans le basventre, que la sage-femme qui l'avait accouchée avait introduit la main dans l'utérus pour la délivrer à cause d'une perle inquiétante, que les placentas avaient été extraits; mais qu'elle supposait qu'on n'en n'avait pas enlevé la totalité, à cause d'une sensation de déchirement qu'elle avait ressentie et de cette pesanteur interne avec douleurs qui datent de cette époque. X partir de ce temps elle avait éprouvé une grande difficulté à marcher, à porter des fardeaux; des coliques violentes l'assaillaient quelquefois au milieu des champs et lui permettaient à grand'peine de revenir se coucher à la maison. Néanmoins elle avait pris de l'embonpoint, mais son teint avait pâli depuis quelques mois surtout. Pendant douze ans, ses règles avaient paru périodiquement; elle n'avait eu ni grossesse ni fausses couches.

Ces préliminaires indispensables étant posés, je reviens à la tumeur qui réclamait l'intervention de l'art C'est une sorte de masse grisâtre dans la partie la plus déclive qui est gangrenée, rougeâtre dans la portion la plus rapprochée de? parties génitales. La procidence est de \ décimètre

enviror» ; elle est molle, grasse; on peut cependant l'élaier, la déployer en quelque .-orte sur la main ; elle prési^nle l'aspect d'anses membraneuses aboulissanl à des masses charnms. — La surface est lisse, presque séreuse, humectée de liquide ichoreux et d'une fétidité repoussante.

Dans le vagin, la tumeur semble roulée sur elle-même en cordon épais; quelques tractions en font sortir une plus volumineuse portion, mais elle n'a pas de ténacité, cède et se déchire. A défaut d'instrument de traction, je porte une grosse ligature assez loin dans le vagin et je fais descendre une nouvelle portion du produit pathologique qui se déchire encore au moindre effort.

A mesure que des portions nouvelles arrivent à l'extérieur, l'odeur de gangrène, qui a disparu depuis l'arrachement du premier fragment, est remplacée par l'odeur particulière à la délivrance.

Par le loucher, on Irouve le vagin remj)U de celle substance mollasse, comme charnue et amorphe, enveloppée de membranes lisses et faciles à déchirer. Elle sort de l'ulérus, elle est resserrée dans l'ouverture du col où elle semble passer à la filière. Il n'y a pas d'hémorrhagie.

Revenu le soir muni d'instruments et acfcompagné de mon honorable ami le docteur Forest, la malade placée sur le bord du lit, et en travers comme pour l'application du spéculum, nous constatons d'abord à l'aide de cet instrument le tissu rougeâtre qui remplit le haut du vagin.

Puis, le spéculum retiré et me servant de l'index comme guide, j introduis successivement et à de nombreuses reprises des pinces de Museux, puis des pinces à polypes qui ont plus de prise que les érignes sur ce tissu mollasse, el qui ramènent des quanlilés de lambeaux membraneux pulpeux. Il ne reste plus dans la cavité du col utérin que des filaments, comme des sortes de franges, derniers vestiges du' pédicule. — Une obliquité antérieure de l'utérus est très-génanle pour la manœuvre opératoire. L'embonpoint de la malade est un obstacle à l'action de la main sur le globe utérin, il ne permet pas non plus de circonscrire les dimensions de l'organe avec précision.

Après l'opération, la femme se trouve très-soulagée ; une éponge préparée introduite dans le col utérin, l'ergot de seigle à doses répétées, déterminent une dilatation suffisante de l'ouverture de l'utérus. Les débris du pédicule tombent dans une véritable dissolution très-putride; des injections amènent de nouveaux débris de lissu morbide avec des caillots de sang. L'hémorragie finit par céder au bout de peu de jours au perchlorure de fer. Le pédicule ayant disparu, l'orifice utérin se rétracte, mais l'anléversiori persiste.

Au bout de quinze jours la malade paraissait rétablie; la sensation de poids incommode, douloureuse, n'existe plus; l'état anémique se modifie sensiblement. J'ai rencontré celle femme un mois après, elle revenait de la ville à pied, elle marchait aisément. Les règles, revenues à leur époque ordinaire, n'avaient rien présenté d'insolite.

La pièce pathologique, examinée par mes confrères MM. les docteurs lorest, Bevalet el E, Charmont el moi, se pré.-;enle, comme je l'ai déjà dit, ^ous ra.spect d'une masse charnue allongée, cylindro'ide , elle est rougeâtre, tfiable;ce n'est pas un corps fibreux de l'utérus; la consistance, la forme.

la couleur, la texture enfin de ces productions présentent des caractères tout différents.

Ce n'est pas un polype vasculaire, encore moins un polype vésiculaire.

Au premier abord, on pouvait trouver à ce produit morbide l'aspect d'un placenta qu'un séjour prolongé dansl utérus aurait modifié dans son apparence vasculaire.

La texture, l'odeur, les circonstances commémoralive* pouvaient un instant autoriser cette hypothèse; mais il n'y a pas de faits connus de rétention ainsi prolongée du délivre. Sa rétention dans l'utérus s'accompagne de formidables accidents d'hémorrhagies, puis de phénomènes de pulriditéqui éclalent peu de temps après la parturition. Or, cette femme a pu allaiter ses deux jumeaux pendant neuf mois; elle a vu revenir ses règles après le sevrage, et sauf les douleurs elle n'a pas eu pendant douze ans d'hémorrhagies à signaler (cc-t accident ne remonte chez elle qu'à un an). On sait cependant, d'après qjelques cas rares et longtemps contestés, que cette rétention du délivre a pu s'effectuer sans accidents par suite d'une véritable résorption. Ce serait donc une pure hypothèse que d'admettre que le placenta, resté dans la cavité de l'utérus, pourrait y demeurer non ré.sorbé et cependant inoffensif pendant plus ou moins longtemps, à la manière d'un polype, d'une môle... , etc.

Il ne s'agit pas non plus d'une môle vraie, car une môle vraie est un produit de conception troublé dans son évolution et dans lequel on rencontre presque toujours quelques-uns des caractères qui rappellent l'origine du produit morbide, une cavité séreuse vestige de l'amnios, des membraneuses, etc., caractères que l'on ne retrouve pas ici.

Mais il y a une catégorie de produits pathologiques qui sont confondus sous le nom de fausses môles de nutrition, et rien n'empêche de faire entrer dans cette catégorie la tumeur dont je viens de donner la description.

Pour en fixer la nature et en finir avec les hypothèses; un examen microscopique était nécessaire. Je m'adressai au savant professeur d'histologie de la Faculté de médecine de Paris. Avec une bienveillance dont je ne saurais être assez reconnaissant, il voulut bien examiner une portion de cette tumeur, le cinquième environ du volume.

Voici, extraits de la lettre qu'il a eu la bonté de m'écrire à cette occasion, les détails qui caractérisent la pièce pathologique :

(((^e produit morbide est entièrement constitué par un tissu semblable, quant à la texture et à la structure intime, au tissu musculaire de l'utérus pendant la grossesse. C'est là le propre d'une forme particulière de l'hypertrophie locale polypiforme ou non du tissu musculaire de l'utérus, dont la masse finit par être expulsée spontanément ou à l'aide de l'art, comme le sont quelquefois certains corps fibreux sous-muqueux de l'utérus.

• Cette production n'est pas commune, c'est cependant le quatrième ou cinquième cas que je vois depuis dix ans, et certes tous ces produits ne m'ont pas été envoyés avec le zèle que vous avez déployé en cette circonstance.

» C'est là sans doute une des formes de production morbide que les anciens faisaient rentrer avec d'autres dans leur groupe des môles charnues.

• Dans un des cas dont la pièce pathologique m'avait été remise, la masse était près de dix fois plus considérable que la portion que vous m'avez adressée. »

Je n'ajoulerai qu'une seule réflexion, c'est que malgré l'examen de M. le professeur Ch.irles Robin, lequel ruinait toutes les hypothèses que j'ai passées en revue, j'ai cru devoir les reproduire dans le récit clinique de celle ob.-ervalion. J'ai suivi l'ordre où elles se présentaient à mon esprit et à celui du confrère qui m'assistait, afin de mieux faire ressortir l'inlervention du microscope dans l'étude des produits pathologiques qu'on pourrait se contenter de faire rentrer trop facilement et ranger sans critique dans des cadres à la fois trop larges et trop peu scientifiques.

DE l'hYDRAMNIOS.

L'œuf contient normalement une certaine quantité de liquide dans laquelle nage le fœtus, et qui est indispensable à son développement normal. Dans certaines grossesses, on voit ce liquide augmenter d'une façon considérable et prendre ainsi les proportions d'une véritable sécrétion morbide. C'est ce que l'on appelle Vhydropisie de l'amnios. Comme la quantité de liquide amnioti(jue à l'état normal varie dans des limites assez étendues, sans que la mère ou le fœtus en souffrent, on ne saurait dire d'une manière précise à quel point commence l'état morbide. Cependant, quand la quantité dépasse deux ou trois livres, on peut regarder son accumulation comme due à un état morbide.

Quelles sont les causes de cette maladie? Elles sont bien difficiles à définir dans l'état actuel de la science.

Si Mercier, dans l'observation que nous avons déjà citée, a trouvé des traces de l'inflammation de l'amnios, tous les autres auteurs sont muets sur cette question, et c'est en vain que nous cherchons des preuves à l'appui de cette assertion.

C'est ainsi que Dubois et Desormeaux citent deux faits où il y avait hydropisie de l'amnios sans lésion des membranes.

Maunoir, tout en rapportant la lésion à la pléthore sanguine ou à l'état inflammatoire, n'est pas autorisé à conclure dans ce sens par son observation.

Scarpa a noté un fait plus remarquable, c'est la co'incidence de l'hydropisie de l'amnios avec les grossesses gémellaires, licite, sur trois cas d'hydramnios, deux cas de grossesse gémellaire.

Alerriman et Lee l'attribuent, peut-être avec plus de raison, à un é!at morbide de la mère, et en particulier à la syphilis.

Le docteur Bourgarel en cite un cas {Arch, méd. nav. 1868). Mais ces causes, en réalité, sont toutes plus ou moins hypothéti-

— ir)0 —

ques, et la seule cliose que l'on puisse dire avec Churchill, c'est que la cause prochaine de celte affection gît dans un excès d'activité sécrétoire de l'amnios.

Les observations d'hydramnios sont nombreuses, et nous nous bornerons, à la suite de ce travail, à en citer quelques-unes, mais toutes ou presque toutes sont muettes sur les lésions des membranes; nous n'insisterons donc pas sur ce point.

Un lait à noter, c'est qu'elle est rare avant le cinquièmo mois; il semblerait donc, pour qu'elle se produise, qu'il faudrait déjà que l'enfant ait atteint un certain degré de développement.

S^Jmptômes.—î)s^us, quelques cas, elle a été précédée de tous les signes d'une inflammation violente, mais le plus souvent elle ne s'annonce que par une douleur sourde dans l'intérieur, un sentiment de pesanteur dans le bassin.

Puis tout à coup le ventre se développe, et avec une rapidité telle qu'en peu de temps il acquiert un volume énorme et en disproportion de plus en plus marquée avec l'âge de la grossesse. Ce phénomène est le phénomène capital et le seul qui frappe les femmes et appelle l'attention de l'accoucheur.

Mais bientôt on voit se produire des phénomènes qui ne sont que la conséquence des compressions que l'utérus, par suite de son développement, exerce sur les fonctions des organes thoraciques.

La dyspnée, d'abord modérée, peut, dans quelques cas comme celui de Duclos, devenir extrême; la respiration est comme sifflante, douloureuse; la malade est obligée de rester assise nuit et jour, et malgré cette position l'hématose peut devenirtellement incomplète, que la malade à chaque instant semble menacée de suffocation et qu'elle peut même aller jus(|u'à la syncope,

Evrat, à Lyon, a cité plusieurs observations analogues. Il suffit, pour que ces accidents se produisent, que l'hydropisie de l'amnios ait donné prématurément à la matrice le volume qu'elle n'a ordinairement qu'au temps de la grossesse. Cela s'explique tout naturellement, comme le fait remarquer Scarpa.

Dans le premier cas, en effet, le développement est brusque, très-rapide, tandis que dans la grossesse régulière la dilatation s'opérant par degrés presque insensibles, les parois abdominales cèdent peu à f)eu et permettent à l'utérus de se porter facilement en avant et un peu moins en haut, de manière à refouler beaucoup moins le diaphragme.

La quantité de liquide contenu dans l'utérus, dans les cas d'hydropisie de l'amnios, est quelquefois énorme. Baudeloque a cité un

cas où l'iitérus eu laissa êcliapper'trenle pintes. Quelciues aul urs l'ont même vu s'élever jusqu'à trente ou quarante pintes.

Le diagnostic de l'Iiydropisie de l'amnios doit surtout être fait avec l'ascite, car ces deux maladies existant souvent ensemble, on pourrait les confondre. Dans l'ascite compliquant la grossesse, les urines sont rares, blanchâtres et troubles, la soi!' vive; les membres inférieurs sont souvent infiltrés. Dans quelques cas même, cet œdème se généralise, envahit les parois abdominales, les membres supérieurs et la face. Il est difficile, quelquefois impossible, de limiter le fond de l'utérus et sa forme. La percussion permet de constater une ondulation, une espèce de fluctuation beaucoup plus manifeste à la partie supérieure du ventre qu'à la partie inférieure.

Dans l'hydropisie de l'amnios, le volume du ventre est en disproportion avec lage de la grossesse.

La fluctuation est obscure; peu ou point de soif; urine.s normales. Enfin le toucher permet, dans certains cas, de constater le ballottement.

M. Godefroy (de Rennes) {Journal des conn. méd.-chir., 186?i) donne les signes suivants :

Si dans les premiers temps de la grossesse il est souvent impossible de produire le ballottement du fœtus, le ventre plus ou moins distendu n'a jamais la forme de l'hydropisie ascite, mais bien celle de la grossesse, c'est-à-dire que la femmcj étant debout, le ventre se porte et s'arrondit en avant, tandis qu'il s'aplatit sur les côtés ; la fluctuation est manifeste en avant et nulle en arrière. La percussion pratiquée en avant ne donne pas le son intestinal de l'ascite. Enfin, les signes coramémoratifs (absence des règles, mode de développement de la tumeur et du ventre) indiquent la grossesse et non l'ascite.

Lorsque l'hydramnios ne se montre que dans la seconde partie de la gestation, il est rare que la grossesse soit méconnue, mais sa complication vous fait croire à une grossesse gémellaire ou à un fœtus énorme.

Le diagnostic se rectifie assez facilement.

En effet, dans l'hydramnios, vous avez une fluctuation extrêmement prononcée, soit que vous percutiez l'utérus transversalement, soit qu'un doigt introduit dans le vagin jusqu'au col de l'utérus, vous percutiez le fond de l'organe. Les mouvements actifs du fœtus sont faibles et peu sensibles à la mère, toutes choses qui n'ont pas lieu dans la grossesse gémellaire ou lorsqu'il n'y a qu'un fœtus trèsfoi t. Ajoutons pour la première la forme du ventre, l'œdème suspubien, et sui toul les doubles battements en deux points distincts.

Enfin, si vous proçéde? au ballottement du lœtus, vous le soulevez avec la plus grande l'acilité, et le temps qu'il met à retomber sur le doigt est bien plus considérable que dans les grossesses normales.

L'extrême distension de l'utérus provoque souvent des contractions prématurées et l'avortement. Inutile de parler du diagnostic, avec les kystes de l'ovaire,

Pi^onostk. — Quelquefois le fœtus naît vivant, quoique trop peu développé pour continuer à vivre. Souvent il meurt dans le sein de sa mère, et n'est expulsé qu'au bout d'un temps plus ou moins éloigné.

Pour la mère, le pronostic est en général peu grave; dans quelques cas elle a succombé, mais, en général, elle n'est que gravement it)Commodée par le volume excessif de l'utérus et la gêne qui en résulte pour les autres organes. Le plus souvent, en même temps que le liquide qui est expulsé spontanément, sortent le foetus et le placenta, de sorte (|ue la cause n'existant plus, la malade est guérie.

On a dit que la rupture des membranes et l'expulsion du liquide n'entraînaient pas toujours la sortie de l'enfant. Les membranes se rompraient alors dans un point situé au-dessus du col, et permettant l'écoulement surabondant du liquide, laisseraient la grossesse continuer son cours (Ingleby). Tarnier, tout en admettant ces cas, les considère comme exceptionnels,

L'hydramnios peut se reproduire dans plusieurs grossesses successives.

Une circonstance plus remarquable, c'est qu'on a souvent noté que le fœtus présentait, dans les cas d'hydramnios, quelque maladie ou quelque vice de conformation. Ce fait est aujourd'hui classique.

Bunsen et Kill ont cité l'hydropisie du fœtus, l'hydrocéphalie, l'ascite. Tarnier a observé un cas d'hydrocéphalie.

Dans une des observations signalées par M. Godefroy, l'enfant présentait un bec-de-lièvre.

Nous avons vu nous-même à la Clinique, dans un cas d'hydramnios, un enfant naître avec une contraction des membres inférieurs ayant déterminé la flexion des cuisses sur le bassin, sans que rien, dans l'état des muscles ou des articulations, pùt expliquer celte lésion. La femme, qui était primipare, avait fait une chute au cinquième mois de sa grossesse, suivie d'uj)e perte abondante. A partir de cette époque, elle avait vu son ventre augmenter rapidement de volume.

A son entrée, ventre énorme; grossesse de sept mois; travail commencé; rupture artificielle des membranes; écoulement de

sept à huit litres de liquide ; le placenta offre une plaque fibro-graisseuse dans un tiers de son étendue; rien dans les membranes; enfant mort, vu son état, depuis quelques jours seulement.

Traitement. — Il est à peu près nul. 'Les diurétiques sont peu efficaces. On a conseillé la diète sèche, les bains froids. En général, quoi que l'on fasse, le mal augmente jusqu'au début du travail, et dans l'immense majorité des cas il n'y a rien à faire qu'à attendre ce moment. Cependant, si les accidents devenaient trop dangereux pour la mère, il faudrait rompre les membranes.

Ordinairement, la sonde, un stylet qu'on pousse au travers du col jusqu'aux membranes, suffit pour les rompre.

Quand le col est dilaté, le doigt suffit souvent.

Quand on n'est pas pressé d'agir, on peut préalablement solliciter des contractions à l'aide de l'éponge, des douches, du dilatateur intra-utérin; mais si la gravité des accidents nécessitait une intervention immédiate, il y aurait, je crois, avantage à suivre le conseil de Guillemot et à introduire la sonde entre le col et l'utérus pour aller rompre les membranes bien au-dessus du col. Ce procédé, permettant ainsi de limiter l'écoulement du liquide, laisserait peutêtre quelques chances de la continuation de la grossesse.

Si le col, par hasard, était oblitéré, on n'aurait plus de ressource que dans la ponction, qui devrait être faite par le vagin au voisinage de l'orifice de l'utérus. i

Dans une des observations d'Evrat aîné, la ponction fut faite au lieu dit d'élection pour la paracentèse. Huit jours après, la malade accoucha de deux enfants vivants; malheureusement, les détails donnés par l'auteur ne permettent pas de savoir s'il s'agissait d'une ascite ou d'une hydropisie de l'amnios.

La ponction vaginale nous paraît faire courir moins de chances défavorables à la mère et au fœtus.

• F° Observation .

Grossesse de cinq mois. — Hydramnios. (Godefroy.)

Appelé près d'une dame que l'on disait hydropique, Godefroy obtin; les renseignements suivants : La malade avait vu son ventre et ses extrémités inférieures se gonfler successivement, et depuis trois semaines elle était obligée de garder le lit; ulcération des sillons labio-cruraux ; ventre plus considérable que dans une grossesse à terme ; fluctuation trèsmanifeste en avant, fort obscure en arrière ; absence des règles depuis cinq mois ; à la fin du second mois de la suppression, le ventre avait commencé à grossir.

Le loucher fait reconnaître une grossesse; on perçoit très-nettement le

ballottement; col utérin réduit à ses deux lèvres, orifice non dilaté; l'auteur de cette observation crut pouvoir attendre, mais quatre jours après, la malade, éprouvant les douleurs de l'accouchement, l'envoya chercher.

Cette fois, administration de ï grammes do poudre d'ergot df! seigle, et perforation artificielle des membranes; écoulement abondant de liquide.

3 ou 4 litres environ; présentation pelvienne, fœtus mort; délivrance naturelle quoique tardive; rien au placenta ni aux membranes; rétablissement très-prompt.

Huit mois plus tard, grossesse et accouchement heureux.

II* Observation.

Grossesse. — Chute. — Hydramnios. (Godefroy.)

Madame E.. , petite, délicate, d'un tempérament lymphatique, fit, dans le courant du cinquième mois de sa sixième grossesse, une chute sur le ventre. A partir de cette époque, le ventre commença à prendre un accroissement considérable, et les membres inférieurs commencèrent à s'infiltrer peu à peu.

A sept mois, développement énorme du ventre ; dyspnée atroce, décubitus horizontal impossible, elle fait appeler le médecin , qui constate une fluctuation très-évidente. Au toucher, ballottement, col souple, mou, dilatation assez avancée ; rupture artificielle des membranes, écoulement de liquide

4 0 litres.

L'accouchement se termina promptement, par la naissance d'un enfant, du poids de 1 500 grammes ; cet enfant était maigre, respirait avec peine, et avait un bec-de-lièvre à gauche; il ne vécut que dix-huit heures.

Le placenta et les membranes présentaient à leurs surfaces utérines de larges plaques pseudo-membraneuses ; sur le placenta dont elles pénétraient assez profondément la substance, elles étaient dures, résistantes,, et d'un blanc-jaunâtre brillant ; sur les membranes, elles étaient d'un blanc mat et pullacé.

Les suites de couches offrirent ceci de remarquable, que les lochies des quatre premiers jours furent tellement abondantes, que l'on était obligé de changer plusieurs fois par jour les draps de garniture.

Observation (Ddclos).

Madame de S..., âgée d'environ vingt-cinq ans, constitution faible, lymphatique, éprouva à sa cinquième grossesse des incommodités extraordinaires. Vers le premier mois, elle est prise d'une toux sèche et très-fréquente, qui interrompt son sommeil; à la suite d'un bain de propreté, la toux devint plus forte et tout empire : fièvre, soif inextinguible, peau sèche, urines rares et briquetées, œdème des extrémités inférieures, visage décoloré, msomnie. En moins de huit jours, ventre dur, tendu, douloureux, et très- volumineux, respiration gênée et laborieuse; position horizontale impossible; hoquet, palpitations, vomissements, cessation des

mouvements de l'enfant. L'étal de la malade s'aggrave énormément ; consultations entre MM. Calviran, Viguerie, Froment, Duclos et Larrey.

Nécessité de l'accouchement unanimement reconnue.

M. Duclos, ayant introduit l'exlrémilé du doigt indicateur dans l'ouverture du col, perça les membranes, et fit évacuer les eaux de l'amnios en quatre reprises. Écoulement de 14 litres d'eau.

Bientôt les vomissements cessèrent, et la respiration devint libre, la toux et les palpitations de cœur disparurent, mais la matrice frappée d'inertie ne faisant aucun effort, Duclos se décida à terminer l'accouchement. Naissance d'une petite fille très-chélive qui fut mise en nourrice et vécut.

Rétablissement de la mère au bout de six semaines; deux ans après, couches naturelles et heureuses.

DE l'HYDRORRHÉE.

Nous ne pouvons mieux faire que de donner ici l'analyse d'une thèse de M. Basset, publiée en 1858, et où la partie historique surtout est traitée avec tout le soin possible.

C'est à lui que nous emprunterons aussi nos observations.

C'est aux Allemands que l'on doit les premiers travaux sérieux sur cette question. Si l'on parcourt les auteurs anciens, on trouve bien quelques passages dans Manriceau, Delamotte, Puzos, qui peuvent se rapporter à cette question; mais c'est Naegele qui, le premier, en 1822, dans la thèse d'un de ses élèves, indiqua le siège précis de l'hydrorrhée. M. Dubois, adoptant ces idées, les a vulgarisées dans ses leçons.

On donne le nom ç\' hydrorrhée à un écoulement d'eau qui provient de l'utérus pendant la grossesse et qui n'est, le plus souvent, précédé ni suivi des contractions qui amènent l'expulsion du foetus. Levret lui avait donné le nom de fausses eaux, faux travail: aqme spianae, Falsche, wilde Wàsser en Allemagne.

Nature et siège de l'hydrorrhée. — Tous les accoucheurs ne sont pas d'accord sur le siège et la nature de l'hydrorrhée. Les dissidences d'opinion tiennent peut-être au genre de l'affection qui, exceptionnellement pour l'hydrorrhée, n'a pas toujours le môme siège ni la même nature. Cette incertitude tient surtout à la rareté de l'occasion qui s'est offerte de constater d'une manière précise, par l'autopsie, le siège et la nature de la maladie. L'hydrorrhée, en effet, qui laisse presque toujours arriver la grossesse à son terme, n'a jamais entraîné la mort par elle-même. Aussi Cruveilhier a-t-il écrit: « Peut-il exister en même temps hydropisie de matrice et grûs.sesse? En admettant cette coexistence, quel est le siège de l'hydropisie? Voilà des questions qu'il nous est impossible de résoudre dfins l'état actuel de la science. Il est certain qu'on a vu

plusieurs fois des femmes enceintes rendre, à une époque plus ou moins avancée de la grossesse, une certaine quantité de liquide et accouclier heureusement. Dira-l-on que ces eaux étaient contenues dans l'amnios? Mais, à moins d'admettre la cicatrisation des membranes divisées, on ne peut expliquer pourquoi l'accouchement n'a pas eu lieu aussitôt après leur rupture; il faut donc reconnaître que ce liquide était contenu dans un kyste particulier. Jusqu'ici, l'analomie pathologique n'a pas dit son dernier mot. » Les travaux de Npegele, publiés en 1822 par Geil, son élève, et les leçons de P. Dubois, ont aujourd'hui fixé la majorité des accoucheurs. Voyons d'abord les opinions qui ont eu cours dans la science:

Denman, suspectant la véracité des cas qui ont été publiés jusqu'à lui, s'exprime ainsi:

(( J'ai rencontré un petit nombre de cas qu'on aurait pu rapporter à celte classe, car il y avait par le vagin, plusieurs mois avant l'accouchement, un écoulement journalier d'un fluide décoloré. Mais l'abdomen n'étant pas diminué de volume et les eaux s'écoulant régulièrement au moment du travail, on jugea que quelque vaisseau lymphatique s'était rompu et ne se refermait pas avant la délivrance de la malade. » 11 explique donc cette affection par la rupture d'un lymphatique, mais il n'en précise pas le siège.

Rœderer, Ruysch, Bœhmer, Schrœder, Fabrice de Hilden ont cru à la rupture d'une hydatide qui se trouvait dans l'intérieur du corps ou du col de l'utérus. Rœderer dit, dans son Traité d'accouchements :

« On ignore encore l'origine de ces fausses eaux. On ne peut l'attribuer à la rupture de l'allantoïde, à la transsudation qui se fait à travers les membranes ou à leur déchirement. Il y a plus d'apparence que cet écoulement est dû à la rupture de quelque vaisseau lymphatique, de quelque hydatide du col de la matrice, à des eaux amassées entre les membranes, ou à quelque œuf surnuméraire qui se vide. »

Ruysch attribue aussi cette affection à des hydatides ou à des dégénérescences hydatiformes du placenta, surtout à celle qu'on a appelée depuis la môle vésiculaire.

Bœhmer fait la même confusion que Ruysch et ne cite pas plus que Ruysch de cas observé pendant la grossesse.

Schrœder n'émet pas d'autre opinion.

Fabrice de Hilden cite aussi des faits que l'on ne peut rapporter qu'à la môle vésiculaire.

Philippe Salmuitz raconte l'histoire d'une malade qui rendit tout à coup, avec des douleurs très-vives, comme celles qui accompa-

gnent l'accouchement, trois à quatre litres d'eau un peu jaunâtre. Cet écoulement continua pendant deux jours. Les médecins pensèrent qu(î cette femme portait une môle hydatique. Les douleurs se calmèrent peu à peu et, six mois après cet écoulement, elle accoucha d'un entant vivant et bien portant.

Burns, tout en attribuant très-souvent l'hydrorrhée à des malatlies des femmes, explique encore cette affection par une augmentation de sécrétion des follicules muqueux du col de l'utérus hypertrophiés sous l'intluence d'une irritation locale. Si le col est ouvert It^gèrement, l'écoulement a lieu continuellement et goutte à goutte. S'il est fermé, le liquide se ramasse dans sa cavité, puis, à un certain moment, il s'échappe tout à coup, et alors l'hydrorrhée a lieu par flots et d'une manière intermittente.

Cette théorie ne peut soutenir un examen sérieux : la cavité du col est trop petite pour contenir les quantités considérables de liquide qui s'échappent à la fois, et la sécrétion des follicules n'est pas assez abondante pour les fournir.

Ortiob attribue l'hydrorrhée à la transsudation des eaux dè l'amnios à travers les membranes.

Baudelocque combat l'opinion de ceux qui placent le siège des fausses eaux entre le chorion et l'amnios, car « elles s'écoulent, dit-il, par transsudalion à travers les parois de l'œuf ».

Mais, s'il était vrai que c'est une transsudation des eaux de l'amnios à travers les membranes, l'écoulement ne pourrait se faire que goutte à goutte, tandis que presque toujours, c'est en assez grande quantité et même à flots que ce liquide s'écoule.

D'autres soutiennent que ces liquides proviennent de l'œdème ou de l'infiltration du tissu cellulaire de l'utérus.

Albinus, Fabrice d'Acquapendente, Diemerbroeck les font venir d'une rupture de la vésicule ombilicale (allanloïde de ces auteurs).

Fried, Bœhmer, Sigwart, Rœderer, Gardien, Capuron et autres admettent l'hypothèse d'un œuf surnuméraire fécondé en même temps que celui qui se développe dans l'utérus. Le fœtus, mort quelque temps après la conception, est dissous dans l'eau de l'amnios, et plus tard, les membranes de cet œuf venant à se rompre, on a un écoulement. En admettant cette hypothèse, cela n'expliquerait que le cas où il n'y a qu'une seule perte dans toute la grossesse, et ces cas-là sont fort rares.

Delamolle croit à la rupture d'un kyste particulier.

Chambon cite une observation concluante, puisqu'il a constaté que le délivre offrait deux poches. Mais il y a eu là, évidemment,

grossesse gémellaire, mort d'un fœtus et sa dissolution dans l'eau do l'iimnios : c'est ce qui ressort de l'observation.

Camper, Slark, Capuron, font venir les eaux de l'intérieur de l'amnios et en expliquent l'écoulement par une rupture des membranes dans un point élevé au-dessus du cercle utérin.

Guillemeau n'admet que cetle hypothèse ou celle de la transsudation.

Il croit à la première opinion lorsque l'écoulement se fait par flots ; il adopte la seconde lorsqu'il a lieu goutte à goutte.

Des accoucheurs modernes partagent encore aujourd'hui celte manière de voir.

Maiiriceau, qui, dans quelques cas, a adopté cet avis, ne publie aucune observation, parmi le grand nombre qu'il a citées, qui puisse autoriser cette manière de voir.

Ingleby donne une observation qui prouve que cette opinion peut être justifiée par des faits.

Burgess cite aussi une observation, mais elle est moins concluante.

Guillemot profes,se que toutes les fois que la qualité du liquide perdu se rapproche du liquide amniotique , il y a une rupture des membranes en quelque point de leur surface.

Velpeau croit que le plus souvent on ne peut expliquer les fausses eaux que par l'érailluredu chorion ou de l'amnios.

Dubois a vu deux cas analogues à ceux d'Ingleby.

Une autre opinion est celle qui place le siège de ces écoulements entre le chorion et l'amnios.

Hildebrand, Meckel, Osiander, Froriep, van Swieten, Gregorini, Franck ont pensé que le liquide qui se trouve entre le chorion et l'amnios pouvait expliquer l'hydroirhée par la rupture seule du chorion, et ils expliquent ainsi tous les cas d'hydrorrhée.

Puzos admet que des collections de liquide peuvent se faire entre les membranes et les parois de l'utérus, ou entre le chorion et l'amnios.

Deleurye dit que les causes des fausses eaux sont fort obscures, mais qu'il faut en soupçonner le siège entre la matrice et le chorion pour pouvoir expliquer cet écoulement sans la rupture de cette membrane.

Cette opinion se fonde sur l'espace amnio-chorial qui existe dans les premiers temps de la vie fœtale; mais Gunther et Lobstein ont prouvé que si cet espace existe il a disparu au quatrième mois, ce que des recherches plus récentes ont confirmé, et, de plus,

cela n'expliquerait pas les écoulements de la deuxième moitié de la grossesse de beaucoup les plus Iréqueuts.

Cette opit)ion a été renouvelée de nos jours par IM. Mattei; nous en avons déjà parlé plus haut.

iMais Nsegele, Paul Dubois, ont toujours trouvé, dans les cas (|u'ils ont observés, le chorion et l'amnios intimement accolés, sans qu'il existât le plus petit espace oii pût se loger la moindre collection de liquide.

Peu se mocjue déjà de cette opinion el des premières écoulées.

Les cas observés par le docteur Duclos, Chailly, Charrier et Basset confirment l'opinion d^^ Mi\I. Dubois et Naegele.

Devilliers a cru pouvoir considérer l'hydrorrhée comme une collection liquide produite entre les deux feuillets de la caduque. Basset repousse cette idée, car, dès le troisième mois, il y a contact des deux feuillets, qui vont dès lors en s'araincissant.

Mauriceau, le premier, en a placé le siège entre les parois externes des membranes et l'utérus. Nous avons vu qu'il n'a, du reste à ce point de vue, pas d'opinion bien arrêtée.

C'est Naegele qui, le premier, en réalité, a attribué ordinairement l'hydrorrhée à un décollement des membranes et qui en a précisé exactement le siège.

Dubois a adopté complètement ces idées, qui sont celles de IMM. Pajot et Depaul. .

Voici comment se produit ce phénomène sous l'influence d'une des causes que nous examinerons tout à l'héure. Le liquide sécrété parla surface interne de l'utérus décolle les membranes et forme une espèce de poche dans laquelle il séjourne jusqu'à ce que sa quantité, augmentant toujours, achève de décoller les membranes jusqu'au col de l'utérus, alors le liquide fait irruption.

Si l'on admet avec Burdach et Velpeau, qu'il se fait à la face internede l'utérusune exhalation qui, transsudant à travers les membranes, arrivejusque dans la cavité amniotique, on expliquera, dans certains cas, cette accumulation anormale du liquide par un excès de sécrétion ou un arrêt dans la transsudation. On pourrait encore l'expliquer en disant que cette sécrétion, continuant au delà du terme ordinaire, le liquide est obligé de se creuser un réservoir en décollant les membranes dans une certaine étendue. Le décollement serait d'autant plus facile que les connexions de l'œuf seront moins fortes ; or, nous savons que grâce au développement d'une muqueuse nouvelle, l'ancienne tend à s'isoler de plus en plus du tissu utérin, d'où la fréquence des écoulements pendant la deuxième moitié de la grossesse.

Nœgele admet une sub-inflammation des membranes et compare cet état à celui des sécrétions de la plèvre, quand celle-ci est enllammée.

Basset déclare rare cette sub-inflammation et croit qu'il y a seulement arrêt dans la transsudatioii du liquide.

Quant à l'hydrorrhée trauniatique de Devilliers, c'est une rupture des vaisseaux sanguins qui entraîne un décollement; l'épanchement peut se résoudre, mais le caillot fibrineux persiste et l'hydrorrhée survient par le même mécanisme.

Causes. — Elles sont des plus obscures. Monro, Camper, Haase, Leutin, Franck, Conradi, admettent un défaut d'équilibrement entre l'exhalation et l'absorption. *

On a admis la faiblesse de constitution, le tempérament lymphatique, la cachexie paludéenne (Basset, Bernier, Mauriceau, en ont cité des exemples).

La multiparité ; vingt- quatre cas sur trente-huit, Basset. L'hydrorrhée elle-même, qui prédispose à cette affection pour une grossesse suivante, surtout si elle est rapprochée, comme le prouvent les observations de Jean Alexander d'Halifax, citées par Basset, de Cheston.

Geil et Nœgele insistent sur l'exagéraiion vitale du système utérin, un commencement de pléthore vraie ou conûrmée, enfin sur une diathèse hypersthénique, sur toutes les causes d'excitation locales comme des indurations ou dégénérescences cancéreuses, le froid.

Cheston, Devilliers, ^édillot, citent les coups et violences extérieures.

Jantke cite l'histoire d'une femme qui avait de l'hydrorrhée toutes les fois qu'elle accouchait de filles.

On a encore signalé la grossesse gémellaire ; mais les cas sont trop peu nombreux pour que l'on puisse l'admettre comme positive.

Marche, durée, terminaison. — L'écoulement, pour la première fois, se déclare la nuit. Le plus souvent, un flot de liquide s'échappe, puis la perte continue, plus paisible et moins abondante. Les eaux qui s'écoulent sont claires, limpides, d'une odeur spermatique, empesant le linge. Tantôt l'écoulement se fait ensuite d'une manière continue, en abondance; le plus souvent il a lieu d'une façon intermittente; d'autres fois, il est continu, mais se fait goutte à goutte. Ordinairement, il n'est ni précédé ni accompagné de douleurs, de contractions, de malaise ; cependant quelques femmes éprouvaient de vives douleurs (Naegele, Belfmger, Cheston).

Rare avant le quatrième mois, c'est à partir du cinquième ou sixième mois qu'elle devient plus commune; on l'a vue se déclarer

seulement quelciues heures avant l'accouchement (Fabrice de liilden).

Il y a des cas qui prouvent qu'il a existé des collections de liquide entre l'utérus et les membranes qui ne se sont écoulées qu'au^oment de la délivrance (Sédillot).

Se répétant ordinairement trois ou quatre fois pendant la grossesse, l'hydrorrhée peut persister après la grossesse et remplacer les lochies (Mauriceau, Nfegele, Dubois).

Il est rare qu'il n'y ait qu'un seul écoulement, surtout lorsqu'il s'est produit quelques mois avant le terme. La quantité de liquide perdu pendant une grossesse varie depuis un verre jusqu'à cent et deux cents litres ^Stein). Il paraît y avoir antagonisme entre les sécrétions urinaires et sudorales.

Diagnostic. — Il est important, car on pourrait croire à un avortement ou un accouchement prématuré et vouloir intervenir, comme cela est malheureusement arrivé (Geil). Il n'y a, ea général, pas de douleur. Le col reste fermé, les contractions ne sont pas régulières et générales. Cependant, à la fin de la grossesse, chez les multipares surtout, l'erreur est possible. Des douleurs se déclarent, il y a écoulement d'eaux, le col est ouvert, en partie effacé. Mais on sent, à chaque douleur, les membranes bomber, et surtout, si l'on peut recueillir du liquide, on n'y trouve jamais ces grains de matière sébacée qui se trouvent toujours dans le liqilide amniotique. Enfin, si on laissa la nature agir, on voit les douleurs se calmer, le travail s aiTêter et la grossesse suivre son cours. Quand, au contraire, les membranes sont rompues, l'accouchement se produit toujours dans un temps plus ou moins rapproché.

Pronostic. — Il n'est grave qu'en ce que si l'hydrorrhée se répète trop souvent, elle peut quelquefois amener l'accouchement prématuré ou même l'avortement.

Quant au traitement, quelques diurétiques, le repos, les toniques et l'opium, surtout en lavements, suffisent, le plus habituellement, pour parer aux accidents.