DE L'ALTÉRATION DITE GRAISSEUSE DU PLACENTA

Nous ne pouvons mieux faire que d'analyser ici le ménaoire de M. Robin et à le suivre dans le développement de ses idées. Avant dépassera la description de la lésion proprement dite, il étudie d'abord en quelques mots quelle est la structure delà substance du cliorion et de ses villosités sous le titre de

Modifications des villosités du chorion précédant Valtération ditt; graisseuse du placenta.

La substance du cliorion et celle de ses villosités sont identiques, elles sont constituées par une espèce particulière d'élément anatomique appelé substance choriale. Cet élément est disposé sous forme membraneuse.

C'est une substance amorphe, grisâtre, résistante, rarement un peu striée ou fibroïde par place et de loin en loin. Elle est rendue transparente par l'acide acétique, mais non dissoute par lui, parsemée de noyaux ovoïdes longs de 8 à 10 millièmes de millimètre, larges de 5 à 6.

Ces noyaux sont empâtés dans l'épaisseur et non à la surface de cette substance, ils font partie constituante de cet élément anatomique, ils sont écartés plus ou moins les uns des autres, et les intervalles qui les séparent sont parsemés de quantités considérables de fines granulations moléculaires, grisâtres la plupart, dont quelques-unes sont graisseuses.

Lorsque les villosités se développent sur le cliorion, elles sont pourvues d'un canal central simple, tant que les vaisseaux allantoidiens ne sont pas venus s'y distribuer. Une fois ceux-ci développés^ le canal se divise en conduits artériel et veineux adossés en canon de fusil, mais irrégulièrement et en décrivant de nombreuses flexuosités, La substance même est dépourvue de vaisseaux. II arrive une période de la vie embryonnaire où une partie des villosités cessent de grandir plutôt qu'elles ne s'atrophient ; elles restent sans vaisseaux, ou si elles en avaient, ceux-ci disparaissent ou s'atrophient. Quant aux autres, elles continuent à se ramifier de plus en plus en augmentant de volume, elles restent seules vascu-

Inires et uonstituenl le placenta. L'ensemble des ramifications d'une vdlosité, s'allongeant, se tassant, s'enclievêtrant, constitue un cotylédon avec sa circulation indépendante de celle des autres cotylédons, car les ramifications ne s'anastomosent pas, et à chaque extrémité des ramifications, le conduit artériel placentaire se recourbe en anse veineuse pour descendre franchement à côté de l'artère en direction inverse ; donc deux sortes de villosités :

1° Villosités choriales, celles qui n'ont pas pris part à la formation du placenta.

2° Villosités placentaires ou cotylédonnaires, celles qui constituent définitivement le placenta.

Description des divers états offerts par les villosités du chorion ou par leur ramification.

1° Un certain nombre des villosités choriales et placentaires, à tous les âges, ne sont pas creuses. Généralement courtes, ovoïdes, allongées, elles sont remplies de granulations grisâtres, fines, trèsrapprochées les unes des autres ; en même temps, on voit soit au centre, soit dans toute l'étendue des rameaux, un certain nombre des noyaux dont il a été question précédemment.

2° Sur les œufs plus jeunes, un certain nombre sont restées vides, les vaisseaux allantoïdiens ne s'y sont pas introduits, elles sont par suite aplaties. Plusieurs d'entre elles sont remarquables parla quantité considérable de granulations moléculaires graisseuses, à centre brillant jaunâtre, à contour foncé, dont leur paroi est parsemée. Ces granulations masquent plus ou moins complètement les noyaux propres à la substance clioriale, mais qui apparaissent par l'acide acétique.

3° Enfin, la plupart des villosités ont leur conduit central rempli de tissu cellulaire semblable à celui qui forme une même couche entre le chorion et l'amnios.

Ces fibres, toutes longitudinales parallèles, sont réunies en faisceau serré et donnent à la villosilé un aspect fibroïde qui pourrait être considéré comme propre à. la paroi de lavillosité; mais la dilacération prouve son indépendance propre, le faisceau élastique ne se brisant pas au même niveau et pouvant être arraché comme d'une gaîne. Ce tissu cellulaire est accompagné d'une petite quantité de matière amorphe unissante et quelquefois de fines granulations moléculaires; il contient en outre des noyaux fibroplastiques un peu plus étroits et plus allongés qu'à l'ordinaire,

tous dirigés en long et qui n'apparaissent que par l'action de l'acide acétique.

/i° Cette oblitération par du tissu cellulaire existe chez les œuts [)lus âgés d{ins\es villosités placentaires d'an ou de plusieurs cotylédons pris au hasard.

5" Sur un certain nombre do villosités choriales, on trouve en outre à tous les ftges de l'œuf, que depuis le moment de l'oblitération, la paroi propre ne renferme pas seulement de fines granulations tnoléculaires ou jaunâtres ; on constate en outre la présence de granulations graisseuses et de véritables gouttes d'huile qui se sont déposées dans son épaisseur. Ces granulations et gouttes graisseuses sont la plupart sphériques ou ovoïdes, d'autres sont irrégulières polyédriques, mais il y en a aussi, surtout les plus grosses, qui sont étirées en forme de larmes bataviques ou à contours flexueux arrondis. Leur diamètre peut aller depuis 1 jusqu'à 10 millièmes de millimètre. Elles sont à centre jaune brillant, à contour net et foncé noirâtre, elles réfractent en un mot fortement la lumière à la manière des corps gras. Insolubles dans l'acide acétique, elles sont attaquées par la potasse ; elles sont les unes éparses, sans ordre, les autres contiguës, soit disposées en séries moniliformes, soit en groupes de formes variées.

C'est là ce qu'on a appelé la dégénérescence graisseuse du placenta, qui n'est autre chose que la production de graisse dans des éléments anatomiques ; comme on le voit, toutes les fois que la nutrition d'un tissu se trouve ralentie par diverses causes ou modifiée dans de certaines conditions.

De raltération dite graisseuse du placenta.

C'est la lésion que l'on a décrite sous le nom de : Induration du placenta; encéphaloïde , dégénérescence squirrhense, cancéreuse et tuberculeuse du placenta. Dans ces derniers temps, elle a reçu le nom de dégénérescence graisseuse.

Cette lésion se présente sous forme de masses grisâtres, moins rouges, moins humides que le reste du tissu placentaire, ou même blanchâtres ; elles sont plus dures que ce tissu, et ne se laissent pas aussi facilement dilacérer en longs filaments. Elles peuvent occuper une partie seulement d'un cotylédon, la totalité de l'un d'eux, plusieurs d'entre eux, le quart, la moitié et plus du placenta.

Suivant M. Druitt {The Lancet, 1853), c'est surtout à la circonférence de l'organe que se rencontre cette lésion; il l'a décrit même comme constante sur une partie des cotylédons les plus extérieurs,

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mais ce ne sont que certaines ramitications qui sont lésées, et elles sont perdues au milieu de ramifications restées perméables.

Ce sont ces lésions qui sont indiquées comme causées par l'inflammation du placenta-, mais elles ne sont qu'une conséquence de l'évolution naturelle aux villosités choriales se manifestant accidentellement dans les villosités placentaires.

A. On trouve sur certains placentas un ou plusieurs cotylédons, une ou plusieurs parties de cotylédons qui semblent déprimés, plus durs, formant une masse compacte se déchirant en fragments dont la surface est filamenteuse et irrégulière. Ce tissu est formé de villosités olfrant l'oblitération fibreuse à un degré avancé, c'est-àdire celui dans lequel les fibres sont fortement serrées les unes contre les autres et très-adhérentes à la face interne du canal des ramifications qui forment alors des cordons pleins et résistants. La substance propre choriale est devenue très-granuleuse, souvent plus mince, les noyaux sont moins nombreux qu'à l'état normal. Les granulations sont généralement petites, grisâtres, ne sont pas toutes graisseuses, mais toutes les ramifications n'offrent pas ces granulations graisseuses. Les villosités sont adhérentes les unes aux autres ; un peu de matière amorphe, dense, et des granulations moléculaires peu abondantes, leur sont interposées.

B. Il est des placentas sur lesquels on rencontre la disposition suivante : les cotylédons sont nettement séparés les uns des autres par des sillons profonds ; la surface utérine offre des lobes saillants distincts, dont chacun est un cotylédon. Plus durs que le tissu normal, ils offrent une certaine friabilité et ont pourtant une déchirure filandreuse. Leur tissu est gris ou gris jaunâtre, blanc jaunâtre, moins humide que le tissu placentaire sain. Plus profondément, le tissu placentaire reprend un peu son aspect normal, quoiqu'il reste un peu plus dense, moins rougeâtre, moins humide.

Ces portions du tissu sont toutes composées de villosités oblitérées par du tissu cellulaire, comme dans le cas dont il a été question ci-dessus. Seulement beaucoup d'entre elles ont leur substance propre parsemée de granulations graisseuses décrites plus haut.

En général, partout où il y a abondance de granulations grais- .seuses, les noyaux de cette substance ont disparu, en partie ou même en totalité, dans les portions où ces granulations graisseuses se touchent. Mais cela n'est pas con.stant et, même dans les parties les plus blanchâtres, il est des ramifications dont les parois ne renferment pas trace de granulations graisseuses, ou à peine.

Les cotylédons atteints le sont toujours plus du côté de la face adhérente à l'utérus que dans leur profondeur du côté du chorion.

Là, en général, ils reprennent peu à peu leur mollesse, leur humidité, leur teinte rougeàtre. Déprimés sur les placentas injectés, ils sont saillants sur les placentas vicies de sang.

Le dépôt graisseux n'est donc qu'une complication de l'oblitération naturelle des villosités clioriales proprement dites ; l'oblitération placentaire est accidentelle; le nom de dégénérescence graisseuse n'est donc pas complètement exact.

Il est difficile d'être plus net, plus explicite que M. Robin ne l'est dans ce mémoire, et cette altération ne ressemble en rien à celle que M. Jacquemier et les auteurs ont décrite sous le nom d'apoplexie placentaire. Nous allons voir pourtant que la distinction n'est pas aussi facile à faire qu'il semblerait au premier abord, et qu'il y a des cas où les deux lésions, coïncidant ensemble, viennent ainsi compliquer la question, et ont été la cause des confusions dans lesquelles sont tombés les auteurs.

Voyons avant l'opinion de quelques autres auteurs, et les descriptions qu'ils donnent de cette dégénérescence graisseuse.

M. Barnes, dans un travail publié dans The Lancet, 1853, décrit ainsi la lésion dans les cas qu'il a eu occasion d'observer.

La surface maternelle du placenta est profondément divisée par des sillons, son aspect général ressemble à celui du cerveau, tant par sa couleur que par la séparation lobulée des parties. Tous ces lobes avaient une apparence d'un jaune pâle, brillante comme de la graisse ; au fond dessillons interlobulaires, on trouvait une coloration rouge, là on constatait évidemment une connexion vasculaire avec l'utérus; excepté en ce point, le placenta avait un aspect exsangue. Une coupe dans l'épaisseur du placenta fit voir que la matière jaune graisseuse était beaucoup plus distincte vers la surface utérine du placenta , tandis qu'en approchant de la surface fœtale, on reconnaissait mieux la couleur du sang, mais on ne distinguait pas là le tissu normal du placenta. L'examen microscopique fit aussi apercevoir une altération plus grande des villosités situées près de la surface utérine. D'ailleurs, aucune villosité n'était parfaitement saine; dans les lobules les plus fermes, les villosités étaient fragiles, déformées; les vaisseaux étaient rompus et avaient perdu la netteté de leur contour. Le cliorion était en grande partie détruit, et les noyaux, dans les parois des vaisseaux, étaient élargis et remplis de granules.

Dans les parties moins malades, les vaisseaux conservaient leui propre volume.

Sur les six observations que cite M. Barnes, les cinq premières présentent des lésions identiques. Dans la sixième, on constate en

plus, dans ce cas, que la caduque était très-épaisse. A la surface utérine, on distinguait des ouvertures vasculaires obliques - d'ailleurs, cette surface était pâle et avait un aspect graisseux; on voyait dans les cellules de la caduque de nombreuses granulations graisseuses; la surface fœtale de la caduque présentait une semblable apparence, mais la transformation graisseuse était moins étendue.

Millet (thèse, 1861) reproduit exactement les opinions de Robin sous l'inspiration de qui sa thèse a été écrite. Tainier, Joiilin, Stein, mômes idées.

Doutrepont, Wilde, Kilian, envisagent la lésion que nous étudions comme une dégénérescence graisseuse du placenta.

Aussitôt que les travaux de M. le professeur Robin ont été connus, les observations se sont multipliées; mais on s'aperçut bien vite que les faits n'étaient pas aussi simples qu'ils le paraissaient d'après ces descriptions si nettes et si précises, et des cas mixtes, c'est-à-dire où il était permis à la fois de constater les lésions de l'apoplexie placentaire, et la dégénérescence graisseuse des villosités furent cités par différents auteurs.

Le premier, que nous reproduisons ici tout au long, car il a été le point de dé(3art de toutes les discussions, est celui qui a été soumis, en 185Zi, à la Société de biologie, par MM. Hiffelsheim et Laboulbène, quelque temps après la communication de M. Robin. Celui-ci, à la Un de son article, s'exprimait du reste déjà ainsi. Ces altérations sont indépendantes de l'hémorrhagie ou apoplexie placentaire, elles coïncident quelquefois, il est vrai, mais ce sont deux lésions indépendantes l'une de l'autre, et il est fréquent de trouver la dégénérescence des villosités sans qu'il y ait de caillots dans le placenla à quelque phase de modification que ce soit. Lorsque la fibrine se rencontre dans le placenta à un degré de modification assez avancée pour offrir une complète décoloration ou seulement la teinte gris jaunâtre des cotylédons à subdivisions oblitérées avec dépôt ou non dégouttes graisseuses, c'est à la face profonde du placenta, contre le chorion lui-même, que se trouve cette fibrine; il est possible que l'oblitération d'une ou de plusieurs branches, ou d'un cotylédon, modifie la circulation du placenla pris dans son ensemble, et qu'elle soit cause d'hémorrhagie; mais la lésion elle-même est certainement indépendante de l'hémorrhagie.

Nous verrons tout à l'heure que, si cette opinion est admise par. certains auteurs, il en est d'autres parmi les jeunes micrographes qui sont loin de la partager, et nous aurons alors à discuter quelle

est la part qu'il faut faire à ces diverses opinions et s'il est possible de les concilier.

Voyons d'abord le cas do WM. Laboulbène et Hiffelslieim, et les conclusions i|u'iis on ont tirées.