SECTION II

Inflammation.

C’est seulement depuis que Nathaniel Highmor a fait coiiiiailre la disposition du sinus maxillaire, qu’on a étudié les maladies de ces cavités, maladies confondues

(1) Mém. de Bordenave.

(2) Mém. de V Acad. roy. dechir., t. V.

(3) De insectis vivenlibus inlra vivenlia.

jusqu’à celte époque sous les noms ùi'épulis , d'orœne el de polype. En parcourant les auteurs anciens, on reconnaît, sous ces dénominations, les traits principaux des affections développées dans le sinus maxillaire. C’est seulement dans le siècle dernier que les chirurgiens s’occupèrent avec quelque fruit des maladies de ces cavités, c’est Ringue (1) et Jourdain (2) qui ajtpellent l’attention sur la question. Plus lard, Bordenave (^») réunit dans deux mémoires lus à l’Académie royale de chirurgie, les points les plus importants concernant les maladies des sinus maxillaires. Mais c’est surtout, d’une part, à l’impulsion donnée à l’anatomie pathologique, et, d’autre part, aux progrès de la médecine opératoire pendant ce siècle, que nous devons une connaissance plus approfondie des maladies de ces cavités; la chirurgie peut aujourd’hui opposer aux envahissements des tumeurs dont le sinus est le siège, une opération importante, créée par les travaux de Lisars (4) et de Gensoul (5), l’amputation de la mâchoire supérieure.

Depuis que la chirurgie s’est enrichie de celle importante découverte, la pathologie des sinus est restée stationnaire, el une confusion regrettable règne encore aujourd'hui dans l’élude des lésions qui ont pour siège cette cavité. Aussi nous ne craignons pas de dire que la pathologie des sinus est encore à faire, que les produits morbides qui s’y développent demandent à être examinés

(1) Haller, dispufanonischiVwrgr. demorbis præcipui sinuum,t. I,dis. XI.

{2j Journ. deméd., 1767.

(3) Mém. de V Acad, chir., obs. IV et V.

' (4' Analomical plates, l. Il, part. IX, 1826.

(5) Lettre^ chirurgicale.

de nouveau , avec l’aide des précieuses ressources fournies par le microscope et par l’anatomie de texture ; et c’est seulement lorsque ces études auront été faites, qu’on pourra bien distinguer les produits anormaux aujourd’hui confondus, qu’on appréciera la gravité de toutes ces "(Tections, et qu’il sera permis d’adopter ou de rejeter les opérations proposées.

L’inflammation de la membrane muqueuse du sinus maxillaire peut être aiguë ou chronique. Elle s’observe à la suite de fractures, de plaies, de coups dans la région des joues, des dents, etc. ; mais elle s'observe le plus souvent comme phénomène de voisinage, accompagnant l’inflammation du périoste des alvéoles qui complique la carie dentaire; c’est même par suite de cette cause qu’elle a lieu le plus souvent. Quelques auteurs, Jourdain et Brodie (1) entreautres, pensent que souvenfrinflammation de la membrane du sinus survient à la suite d’une cause interne, même d’une cause rhumatismale. Jourdain essaie de montrer que, dans beaucoup de cas, celte inflammation ne saurait être rattachée à la présence d’une dent cariée. Rust (2) admet les causes internes comme étant celles qui produisent le plus souvent celte inflammation. Il distingue même l’inflammation qui siège dans la membrane flbreuse, dans le périoste , de

(1) London medic. Gaz.

(2) Encyclopadrich worterbuch ner med. Niss., t. III.

Inflainmation de la membrane muqueuse du sinus.

celle (|ui occupe la membrane iiilerne ou muqueuse; il les sépare sous le nom distinct de genganlritis et eiagantritis, et les rattache toutes deux à des causes générales.

L’inllammation du sinus maxillaire se mani/este par des symptômes locaux et sympathiques, et par des symptômes généraux.

Symptômes locaux. Une douleur vive , intense et profonde dans la mâchoire, s’étendant du côté de la tête et de l'oreille , accompagnée d’une sensibilité très grande dans la vision, de larmoiement, de bourdonnements dans les oreilles, d’une sensibilité très grande dans les racines dentaires, dont le simple contact exaspère le mal, de gonflement de la joue avec persistance de la douleur.

Symptômes généraux. Fièvre , un état d’irritation , d’agacement nerveux, vomissements quelquefois, dans quelques cas délire.

Diagnostic. L’inflammation de la membrane muqueuse du sinus concorde souvent avec la présence d’une inflammation produite par une dent cariée ; souvent même on observe, à la suite de cette dernière cause, tout le groupe des symptômes que j’ai énumérés. Mais il faut ajouter que, lorsque l’inflammation est produite par la présence d’une dent cariée , par l’inflammation du périoste dentaire, la douleur, après quelque temps , diminue au lieu d’augmenter. Dans l’inflammation de la membrane du sinus, au contraire, la douleur est plus persistante, plus intense et plus durable.

L’inflammation du sinus peut se terminer par résolution et par suppuration. Il est probable ((ue lorsqu’elle

succède à une carie dentaire, qu’elle devient phénomène conconiilani , elle se lerininc par résolution.

Lorsque la suppuration est établie, il se forme dans le sinus une collection purulente, un abcès; le pus s’y accumule, le dilate et forme une tumeur dans la joue. .)ourdaiu(!) cite l’observation d’une religieuse chez laquelle le sinus ma.xillaire était dilaté depuis un an et formait une tumeur accompagnée d’œdème de la joue. Beaupréau (2) cite l’observation d’une femme âgée de trente-ciiKj ans, chez laquelle le sinus maxillaire était dilaté parle pus. M. C!o(iuet (3) a vu, à l’bôpital des cliniques, un malade âgé de trente ans, chez lequel le sinus maxillaire formait dans la joue une tumeur du volume d’un œuf de poule. La dilatation du sinus, dans quelques cas, se fait non seulement du coté des joues, mais aussi vers l’orbite. Bœncck (i) rapporte l'observaliou d’une femme âgée de soixante-six ans, chez laquelle ce fait s’observait.

Lorsque la matière purulente est accumulée dans la cavité du sinus maxillaire, elle y entretient l’irritation; le pus, se mêlant aux mucosités, augmente la quantité du liquide contenu dans le sinus qui subit une dilatation considérable, comme dans l’observation de Bœneck.

Lorsque l’abcès est formé, il se fait alors un travail d’usure, d’érosion; la tumeur perce les parois osspuse.s ; se fait jour, soit du côté de la boucUe, soit du côté des

(1) Loc. cit.

(2) Mém. de Bordenave.

(3) Lancelle française, l. X, p. 82.

(4) Gazette méd.

fosses nasales. La présence'd’une matière purulente dans une cavité tapissée par une membrane muqueuse, non seulement irrite cette membrane, mais encore la rend épaisse et fongueuse, comme cela s’observait dans le cas cité par Beaiipréau, et dans un autre cas rapporté par Coucb, et ces fongosité.s sont une des causes qui contribuent à entretenir la suppuration.

Les parois osseuses du sinus peuvent aussi être altérées; elles sont quelquefois cariées. Gooch(l) cite le fait d’un abcès du sinus maxillaire, datant de trois ans, et qui avait déterminé la carie du sinus. Il se forme, dans ce cas, des fistules du sinus maxillaire, et les trajets fistuleux sont entretenus par la carie des parois osseuses. On trouve, dans le travail de Jourdain et dans le mémoire de Bordenave, des observations de ce genre.

Disons que cependant un abcès formé dans le sinus maxillaire peut y séjourner pendanlun temps assez long, sans se faire jour à l’extérieur. L’exemple cité par Goocli le confirme.

Marche et diagnostic. Lorsque l’abcès se forme à la suite de l’inflammation de la membrane interne du sinus, on reconnaît son existence à la présence d’une tumeur de la joue, qui a succédé à des douleurs vives, intenses, persistantes. Celle tumeur augmente, elle distend lesparois du sinus et occasionne des phénomènes de compression, notamment du côté de l’orbite. Lorsque l’abcès date de quelque temps, lorsque, surtout, il s’est formé sans

(1) Cares in surgery, vol. II, p. 63.

(2) Medical Times, 24 août 1850.

être précédé de douleurs vives, comme dans le fait vu par M. Cloquet, la dislinction devient alors plus difficile, et, dans ce cas, on pourrait confondre un de ces abcès avec une hydropisie du sinus maxillaire, à moins que la sortie du pus par les narines correspondantes, ou une ponction exploratrice, ne viennent préciserle diagnostic.

Traitement. — Le traitement de rinflammation du sinus maxillaire est local ou général. Toutes les fois qu’on peut établir que la maladie du sinus n’est pas occasionnée par une cause générale, le traitement antiphlogistique doit être employé: des sangsues en grand nombre, soit sur la joue, soit sur la muqueuse gengivale, des cataplasmes, des fomentations et des fumigations émollientes seront employés avec avantage. Le traitementgénéral consiste dans : la diète , des purgatifs, du calomel , par exemple , à la dose de 0,2 à 0,5; enfin , une médication spéciale dans le cas où une cause spécifique aura occasionné cette pblogose.

Lorsque l’inflammation s’est terminée par suppuration, qu’il y a un abcès, que, surtout, il existe des fistules au niveau des arcades alvéolaires, etc.; quelle conduite le chirurgien doit-il suivre? Lors(|u’un abcès est reconnu, doit-on l’ouvrir et par (|uelle voie cette ouverture doit-elle être pratiquée? L’abcès proémine-t-il de préférence dans un point ou dans un autre? Est-il accompagné d’une carie dentaire? Dans le premier cas, l’ouverture doit en être faite largement, dans la partie la plus déclive; on fera ensuite des injections pour débarrasser de la matière purulente tout l’intérieur du sinus; enfin, on injectera un mélange d’eau iodée, dans le but de mo-

«lifier la membrane muqueuse du sinus. Dans le second cas, c’esl-à-dire, lorsque les dents sont cariées, il y a avantage à enlever une des dents malades, à perforer le fond de l’alvéole, à agrandir ronveiiure, comme fit Meibomius (1), et à pratiquer ensuite, par cette voie, les injections dont nous avons déjà parlé. Jourdain insiste sur l’emploi des injections faites par les fosses nasales; mais, comme nous l’avons déjà dit, la pratique du calhé'érisme de ces cavités olfre quelques difficultés, et il a été reconnu par la commission de l Académie de cliirurg ie (2) que, dans la majeure partie des cas, le cathéter perçait les parois des fosses nasales. Il est incontestable que l’emploi des injections dans les collections purulentes du sinus peut donner de bons résultats. Nous dirons eu passant queM. Hullben (5) a prétendu que des injections d’azotate d'argent dans le sinus maxillaire guérissaient le tic douloureux de la face.

Les abcès du sinus maxillaire, lorsqu’ils s’ouvrent spontanément, donnent lieu fréquemment à la formation de fistules entretenues très souvent soit par l'étal des os et de la muqueuse, soit par leur position élevée. Lorsque ces fistules existent, il faut s’enquérir, avant tout, <le l’état du sinus maxillaire, de l’état de l’alvéole et de.s dents. Il est nécessaire aussi d’explorer le trajet de la fistule et la cavité du sinus ; lorsiiu’il y a carie des parois osseuses, il faut agrandir l’ouverture ou en pratiquer

(1) Méra. de Bordenave.

(2) Henr Meib., De ahscessuum internorum nalura et dissert., 1718.

(3) Hullhen, the Chadeston med. Journal, 1839, v. IV, juillet, ii“ ■*,

rag. 50.

une autre dans un point plus déclive, dans le fond de l’alvéole, par exemple.

Dans les cas de carie des parois, on doit faire des injections dans leur cavité avec de l’eau iodée, dans le but de modilier la surface cariée et de favoriser aussi l’expulsion des parties détruites. Dans quelques cas, très rares, ces fistules peuvent être entretenues par la nécrose des parois osseuses; alors, si des séquestres sont libres dans la cavité on doit agrandir l’ouverture (isluleuse et extraire les esquilles. Je dois ajouter que les nécroses qui atteignent le sinus maxillaire doivent être plutôt considérées comme des nécroses de la mâchoire que comme des .suites des abcès ; elles se forment rarement dans le sinus; presque toujours elles surviennent à la suite de contusions, de maladies de la joue. Baron (1) décrit une afl’eclion de la joue chez des enfants, dans laquelle les os de la mâchoire supérieure étaient nécrosés. L’exemple cité par Lassus, d’une nécrose du sinus, est plutôt un cas de nécrose de la mâchoire supérieure. Il en est de même de ces nécroses produites par des vapeurs pliospborées décrites avec beaucoup de soin par Bibra,Geist (2) et jM. Heyfelder (5).

(1) Bullelin de la Faculté deméd., vol. V, pag. 151.

(2) Die Kranliheilen der in den phosphorsundholrfabriken. Erlg. )8-t7.

/3) Medic. IH.

SECTION ni.

Hydropisie du sinus maxillaire.

Sous la (lénominalion d’iiydropisie du sinus maxillaire (I), Descliamps fils décrivit, en 1805, une maladie formée par la dilalalion de ce sinus avec accumulation d’un liquide blanc, légèrement jaunâtre, filant.

Cette dilatation est toujours accompagnée d’amincissement des parois de la cavité. La dilatation et l’accumulation d’un liquide non purulent sont les traits principaux de cette maladie, et ces caractères, comme nous le verrons plus loin, servent à la distinguer d’une antre maladie avec laquelle on peut la confondre, à savoir les kystes développés dansl’épaisseurde la mâchoire. Mais, avant que Deschamps appelât l’attention des chirurgiens sur cette maladie, Runge avait déjà cité dans son travail une observation d’hydropisie du sinus maxillaire.

On comprend que l’accumulation d’un liquide dans la cavité osseuse, s’augmentant tous les jours, amène forcément la dilatation et l’amincissement des parois de cette cavité. Celle distension ne se fait pas toujours dans le même sens et également dans toute la périphérie. Si l’on examine les sinus maxillaires d’un très grand nombre de crânes, on rencontre des particularités très importantes, et qui viennent expliquer les variétés de forme qu’on observe danscette hydropisie. On trouve souvent les sinus dilatés ; tantôt la dilatation de la cavité se fait dans toute son étendue, le sinus est distendu, ses parois sont très amincies , elles sont devenues transpa-

(1) Traité des malad. des fosses nasales. Paris, 1804.

rentes, se laissent déprimer facilement, et reviennent sur elles-mêmes avec un bruit caractéristique ; d’autres fois, au contraire, elles se laissent briser comme, des lames de mica. Dans d’autres cas, c’est seulement la partie postérieure et supérieure de la cavité qui est distendue; elle forme alors , eu arrière de l’orbite, une tumeur qui rétrécit les fentes maxillaires, ainsi que le sommet de la cavité orbitaire. D’autres fois, c’est la partie antérieure du sinus qui subit cette dilatation ; elle se pro-, longe, dans ce cas, dans la racine île l’apopliyse montante, et forme, sur la pièce sèche, une tumeur arrondie d’un volume variable. D’autres fois, la dilatation se porte en dehors; elle elface alors cette espèce d’écbancrure qui fait suite à l’apophyse malaire, et y forme également une tumeur. Enlin , dans quelques cas, c’est en arrière , vers la tubérosité malaire , que la dilatation a lieu; elle se prolonge même quelquefois dans l’épaisseur des arcades dentaires.

L'hydropisie du sinus maxillaire se manifeste donc par une tumeur de la mâchoire supérieure, tumeur d’un volume variable, se montrant en avant ou en dedans, du côté du nez ou du côté de l’orbite : Delavaclierie (1) rapporte une observation recueillie chez un homme âgé de treiite-six ans, chez lequel la dilatation du sinus se prolongeait dans les fosses nasales, dans le palais, et déterminait un tiraillement, une déformation des ailes du nez; M. Bertrand (2) a observé une bydropisie du sinus maxillaire chez un homme âgé de trente-sept ans, chez

[1] Mémoire sur quelques maladies de la mâchoire. Bruxelles, 1843.

(2) Lombard, Tbèse de Montpellier, 1836.

lequel la dilatation se prolongeait également dans la bouche et dans le nez, la base de l’apophyse monlanle était très distendue. Dans les deux cas dont je viens de parler, les parois osseuses étaient devenues très minces, se laissaientaisément déprimer, et permettaientau doigt, appliqué dans un point de la tumeur, de recevoir la pression de l’autre doigt comprimant un point éloigné.

La naturedii liquide contenu dans le sinus varie ; tantôt il est 11 ès éj)ais, filant et rappelle le li(|uide qu’on obtient de la membrane muqueuse du sinus, en la pressant avec une pince; d’autres fois il est légèrement coloré, moins filant; la nature chimique de cette matière n’est pas connue; dans un cas, observé par M. Fergusson (! : , il contenait de la cholestérine. Les variétés de coloration et de consistance licnnenl à des causes qui n’ont pas étédéterminées.

Causes. On a supposé que la cause de ces hydropisies tenait à une oblitération, à un rétrécissement du canal de communication du sinus avec les cavités nasales, et que cette oblitération favorisait l’accumulation du liquide dans la cavité ; pure hyqiolhèse, et qu’aucune observation n’est venue démontrer. La cause assignée par Th. Bell (2) à la formation de ces collections est plus plausible. D après cet autour, elles tiennent à une modification de la membrane muqueuse; modification produite par l’irritation de cette membrane, à la suite du travail qui s’opère dans les racines dentaires. Dans quelques cas, la présence de collections séreuses dans le sinus a coïncidé avec la présence de dents anormales danssa cavité.

(1) Medical Times, mai 1850, p. 368.

(2) Notes Traité des dénis, de Huiiter,

Les faits observés par (1) Dubois et Gensoiil, de dents incisives, trouvées dans la cavilé du sinus, en sont des exemples.

Diagnostic. Le diagnostic des bydropisies du sinus maxillaire s’établit parla présence d'une tumeur de l’os maxillaire, proéminanl dans un des points indiqués; par la mollesse des parois du sinus qui se laissent déprimer et reviennent sur elles-mêmes quelquefois avec un bi uit comparable à celui donné par une feuille de parchemin qu’on froisse entre les doigts. On peut, à la vérité, prendre un kyste osseux du maxillaire supérieur j)our une collection du sinus. Ici l’erreur ne serait pas d’une grande gravité, car le moyen qu'on emploie pour guérir l’une de ces maladies peut également servir à guérir l’autre; mais 1 erreur devient grave toutes les fois qu’une hydropisie du sinus est confondue avec une tumeur de la cavité autre que le kyste. C’est ainsi que Fergusson a observé le cas d un malade qui lui avait été adressé comme atteint d’une maladie de la mâchoire nécessitant son ablation. Il en est de môme de l’observatiou de M. Bertrand (1). Néanmoins, dans quelques circonstances rares, on a vu des chirurgiens d’une grande expérience confondre une hydropisie avec une des autres maladies du sinus. Gensoul en cite un exemple : ce chirurgien se disposant à pratiquer l’ablation de la mâchoire chez un jeune homme, et ayant même exécuté le premier temps de 1 opération, reconnut, au moment de plonger son

(l) Bull, de la Société de ta Faculté, t. I, p. 107. {i} Loc. cil.

inslriiment dans l’os maxillaire, qu’il avait affaire à une hydropisie de la cavité de cet os.

Pronostic. Le pronostic de cette maladie n’est pas grave. La maladie, étant abandonnée à elle-même, la distension des os augmentera et se compliquera d’accidents de voisinage produits surtout par la compression des organes voisins ; accidents sans doute fâcheux , mais qui n’atteignent nullement la constitution du malade.

Traitement. — L’hydropisie du sinus maxillaire étant constituée par une accumulation de liquide qui augmente tous tes jours, son traitement présente une indication aussi précise que rationnelle, l’évacuation du liquide contenu dans 1e sinus. Cette opération peut être pratiquée par les fosses nasales, parla fosse canine, parla voiite palatine, et enfin par les alvéoles dentaires. On doit choisir de préférence, pour la pratiquer, celui de ces points suivant lequel la tumeur s’est le plus spécialement développée. L’évacuation du liquide par l’alvéole dentaire n’est que conventionnelle; elle doit être repoussée, à moins toutefois qu’une dent cariée, et qu’on pourra extraire, n’offre une voie favorable à l’écoulement du liquide.

Pour pratiquer l’opération destinée à l’évacuation du liquide par un des autres points cités, on peut se servir d’un bistouri ou d’un trois-quarts. Dans le premier cas, l’opération consiste dans une incision qu’on maintient ouverte pendant quelques jours; dans le second, elle consiste dans une simple ponction. La tumeur étant ponctionnée, se vide, les parois du sinus reviennent sur elles-mêmes et, au bout de quelque temps, celui-ci reprend son volume

normal. Dans quelques cas, cependant, l’ouverture reste fistuleuse. Brodie (1) cite une observation d’bydroi)isie du sinus opérée et dont l’ouverture resta fistuleuse pendant dix ans. L’observation de Sauvé en fournit également un exemple. C’est pour parer à l’inconvénient de cet état fistuleux que Blandin eut recours, dans un cas, à la ponction par l’alvéole, et fit placer, dans cette cavité , une dent à pivot qui permettait au malade d’évacuer à volonté le liquide accumulé dans le sinus maxillaire.