CHAPITRE DEUXIÈME

Des tumeurs du tronc qui peuvent faire obstacle à

l'accouchement.

Suivant la même marche que précédemment pour l'étude des maladies et des tumeurs de l'extrémité cé-

phalique qui peuvent gêner la parturitioti, nous examinerons maintenant les différentes tumeurs implantées sur le tronc qui, par leur volume ou leur situation, sont un obstacle à l'expulsion du fœtus. Nous commencerons par celles que l'on observe le plus fréquemment, les tumeurs sacro-coccygiennes, puis nous examinerons les tumeurs formées par la moelle épinière e1 ses enveloppes distendues par de la sérosité, les spina bifida, enfin nous terminerons ce chapitre par la relation de quelques cas extrêmement rares de tumeurs observées soit au niveau de la région cervicale, soit dans l'épaisseur des parois abdominales.

lien tuêneura congénitale» tte l'extrémité inférieure Un tronc.

Les tumeurs qui naissent à la partie inférieure du tronc, le plus souvent entre le sacrum, le coccyx et le rectum, ont été l'objet de deux monographies fort intéressantes au point de vue de Tanatomie pathologique et du traitement de ces tumeurs.

En 1846, leDr Veling (de Wissembourg), s'appuyant sur une observation fournie par M. le professeur Stoltz, publia sa thèse inaugurale sur les tumeurs enkystées de V extrémité inférieure du tronc fœtal ; l'observation qui a motivé ce travail fait connaître l'extirpation d'une tumeur coccygienne faite avec succès ; l'auteur réunit un ensemble de 16 observations sur lesquelles 3 seulement donnèrent lieu à des accouchements difficiles; des tractions énergiques furent toutefois suffisantes pour achever la sortie du fœtus qui, jusqu'à la naissance de la partie moyenne du tronc, n'avait présenté rien de particulier; il n'est pas démontré pour nous que dans l'observation 15 il ne se soit pas agi d'un spina bifida, car

à la région lombaire, il y avait une poche membraneuse de grande dimension, ayant la forme d'une ampoule ou d'une bouteille, se détachant de la dernière vertèbre lombaire, le sacrum et le coccyx manquant en totalité » L'observation 16 empruntée à Peu laisse subsister aussi un certain doute sur la nature de la tumeur, car il y est dit : « La tumeur était de figure ronde, deux fois plus grosse que la tète de l'enfant, située au bas de son épine et qui occupait l'os sacrum et le coccyx. »

Le président de cette thèse intéressante, M. le professeur Stoltz, ne pouvait permettre que cette étude fut faite par son élève, sans envisager ces tumeurs au point de vue de leur influence sur la parturition ; bien que le paragraphe consacré à cette question soit secondaire pour l'auteur, on y trouve des vues fort intéressantes; il dit qu'il n'y a point de signes qui puissent faire présumer l'existence de pareilles tumeurs, qu'elles ne se révèlent qu'après la naissance et pendant le travail, en arrêtant à un moment donné la sortie totale de l'enfant ; leur influence sur la marche de l'accouchement dépend de la forme, de la longueur du pédicule, de la grosseur et de la consistance de la tumeur.

En 1867, un nouveau cas de tumeur coccygienne se présenta à l'observation de M. Stoltz qui en fit l'ablation suivie aussi de succès; il inspira un nouveau travail inaugurai, et c'est M. Molk (2), ancien interne, qui s'en chargea; il parvint à réunir 106 observationsdont il présentele sommaire avecun tableau à la finde la thèseet une étude bibliographique. Ici, plus encore que dans le premier travail, Tanatomie pathologique et le traitement de la maladie occupent la première place dans les préoccupations de l'auteur; toutefois il indique l'influence que ces tumeurs ont eue sur l'accouchement (2) : sur 107 observations, il trouve

(!) Thèse de Strasbourg, 1846, p. u24. M. Véling.

(2) Thèse de Stasbourg, 1868.

(3) Thèse citée p. 102.

relatés seulement 18cas d'accouchements pénibles ; 16 d'entre eux ont nécessité les secours de l'art, deux se terminèrent spontanément : dans tous les cas connus, l'enfant s'est toujours présenté par la tête, j arnais par les fesses ; comme on peut le présumer facilement, la tête, les épaules et même une partie du tronc sortent facilement, mais la partie inférieure est arrêtée au détroit supérieur ; c'est alors que le médecin est appelé et se perd en conjectures sur les causes de l'arrêt, jusqu'à ce qu'un examen, qui est parfois fort difficile, l'ait éclairé sur la nature véritable de l'obstacle. Sur ces 18 accouchements, 13 ont nécessité des tractions énergiques, pendant lesquelles les enfants sont morts, deux enfants ont succombé peu après la naissance, par suite de la rupture de ces tumeurs. Dans un seul cas on fit la ponction de la tumeur qui s'affaissa presque aussitôt et l'accouchement se termina heureusement. Ce fait seul prouverait amplement, si on n'avait d'autres raisons encore, qu'il vaut infiniment mieux diminuer l'obstacle par une évacuation inoffensive, que faire passer le fœtus à travers la filière du bassin, moyennant de longues tractions, pendant lesquelles l'hématose est nécessairement suspendue, et qui peut avoir pour résultat les lésions les plus graves du corps foetal et des parties génitales de la mère.

Wilhelm Braune a publié, en 1862, à Leipzig une importante monographie sur les monstruosités doubleset les tumeurs de la région sacrée (1).

Cette étude, très-riche en faits, est extrêmement intéressante au point de vue de l'anatomie pathologique de ces tumeurs, de leur classification et de leur étiologie embryologique; mais la partie essentiellement utile pour nous se

(1) Die Doppelbildungen und angebornen Geschwùlste der Kreutzbeingegend in anatomischer und klinischer Beziehung. Leipzig. Verl. von Engelmann, 1862, l vol. in-4, 156 pages et 20 planches.

trouve très-écourtée, et les faits d'accouchements entravés par elles fort rares et ne donnant que des indications insignifiantes au point de vue qui nous occupe. Braune se contente le plus souvent dans les observations dont il donne le résumé, de dire : Quelques difficultés pendant la naissance, si l'enfant survit, est ou non opéré plus tard.

Il est intéressant, toutefois, d'indiquer sommairement ce que J'anatomie et la physiologie pathologique enseignent sur la nature et l'étiologie, le siège, la forme, la marche et le diagnostic de ces étranges tumeurs. Elles varient de la grosseur d'un œuf de poule à celle de la tête d'un fœtus à terme et bien au delà ; l'enfant semble comme assis sur la tumeur qui, le plus souvent, est fixée à la partie antérieure du sacrum et du coccyx, et qui repousse l'anus en avant.

Lotzbeck, en 1858 (1) les a divisées en tumeurs graisseuses, cartilagineuses, osseuses, vasculaires, fibreuses et cystiques. M. Depaul n'admet que les myélocytes, les tumeurs embryo - plastiques et les kystes, il exclut les monstruosités par inclusion et le spina bifida. En 4 865, M. Robin présenta à la Société de biologie (2) une tumeur de la région coccygienne de la grosseur d'un œuf, que M. Depaul lui avait remise ; dans l'analyse histologique qu'il avait faite, M. Robin reconnut le caractère des tumeurs à myélocytes, et il pensa qu'elle pouvait être la conséquence d'une hypertrophie des éléments de la substance grise du système nerveux avec lequel elles ont conservé des rapports de continuité, qui n'existent pas dans toutes les tumeurs, et qui, dans le cas présent, permettent de supposer que la continuité qui a existé a été rompue à l'époque de la réunion des lésions vertébrales.

(1) Die angebornen Geschwûlste der Hinterkreutzbeingegend Munich 1858,

(2) Bullet., 1868, p. 27.

La cause des tumeurs ne peut être unique, et elle est souvent fort obscure. Il n'est pas possible parfois de trouver la moindre relation entre elles et d'autres organes. M. Perrin (1) pense qu'elles peuvent être rapportées à la glande coccygienne ; Molk a fortement combattu cette opinion dans sa thèse (2); quant aux inclusions fœtales, on ignore absolument leur cause précise, et il est inutile de citer une foule d'hypothèses plus ou moins ingénieuses ou vraisemblables, il faut attendre que ce chapitre de tératologie ait reçu de nouvelles lumières.

Il ne faut pas oublier que la plupart de ces tumeurs constituent des difformités dont les sujets peuvent être débarrassés avec succès, que les enfants sont donc parfaitement viables, et que l'action qu'on aura à exercer sur eux doit s'inspirer de cette pensée, et faire agir le chirurgien avec la plus grande prudence et les plus grands égards. Quelle que soit la somme de recherches dont j'ai esquissé ci-dessus le résumé, nous croyons toutefois que quelques faits d'obstétricie bien observés sont plus utiles à notre point de vue, aussi en donnons-nous deux, un ancien déjà et un autre récent, qui offrent des exemples des difficultés que causent de semblables tumeurs dans la parturition.

Dans le premier cas, publié par M. Serrurier, l'accouchement fut long et douloureux et se termina au moment où on allait intervenir autrement que par des tractions. Le second, qui appartient à M. le Dr Charpentier, est intéressant. En faisant la version, on sépara la tumeur du tronc, et cette tumeur, restée dans la cavité utérine, fut prise pour les membranes d'un second fœtus. Dans l'un et l'autre cas, comme du reste dans beaucoup d'autres analogues, on croyait à l'existence d'une grossesse gémellaire.

(1) Thèse de Strasbourg, 1860. De la glande coccygienne et des tumeurs dont elle peut être le siège.

(2) Loc. cit., p. 88.

Obs. LXXXIII. — Accouchement d'un fœtus monstrueux extraordinaire, tumeur périnéale adhérente au coccyx, dystocie, par M. Serrurier. — La nommée J..., âgée de 38 ans, mère de cinq enfants dont deux jumeaux, ses premières couches ont été heureuses.

Devenue enceinte pour la sixième fois, la grossesse n'étant que de huit mois, elle ressentit les premières douleurs de l'enfantement vers les huit heures du matin, le 2 septembre 1825. L'énormité du ventre avait fait soupçonner une grossesse double. A dix heures les membranes percèrent, une grande quantité d'eau s'écoula, tout annonça un prompt accouchement, puisque l'enfant se présentait dans la position dite première de la tète.

La sage-femme qui l'assistait seconda les douleurs, elle amena l'enfant à la moitié du corps; ses cris annoncent sa présence ; elle veut compléter l'accouchement par la sortie entière de l'enfant ; vains efforts, il reste fixé sans qu'aucune tentative de sa part puisse le dégager. La vie de l'enfant se prolonge pendant une demi-heure, après laquelle il expire.

M. Lignac est appelé. Il reconnaît que l'obstacle dépend d'une adhérence de l'enfant à un corps volumineux dont il ne peut définir la forme ni le caractère. M. Serrurier arrive peu d'instants après. Il reconnaît également l'obstacle, et, pour éclairer davantage le diagnostic, il se hâte de dégager l'extrémité inférieure gauche, ce qu'il fait avec assez de facilité ; l'extrémité inférieure droite se trouvant entièrement masquée parle corps inconnu, et les contractions de l'utérus se répétant, il fallut attendre. Le dégagement en eut lieu peu d'instants après, avec assez de difficulté.

La sortie complète du corps de l'enfant mit MM. Lignac et Serrurier à même d'explorer un peu plus facilement la nature de l'adhérence, son étendue et le corps qui lui était contigu. En effet, en suivant le trajet du rachis, à partir des lombes jusqu'au coccyx, la main arrêtée là, M. Serrurier remarqua que l'adhérence partait de ce point et se continuait à une masse énorme qui occupait toute la cavité de la matrice dont le col refoulé vers la partie supérieure de la tumeur l'embrassait avec force dans plus d'un tiers de son volume.

Lorsque les contractions cessaient, il était facile de pénétrer plus avant; alors, sans pouvoir distinguer néanmoins quelle était la nature de ce corps adhérent, on sentait une portion granulée qui le recouvrait vers son extrémité supérieure, et dans laquelle ce corps paraissait enchatonné. Mais aucun signe n'indiquait qu'il dût

y avoir un second enfant. Le cordon ombilical fut suivi aussi haut que possible ; circulant autour do cette masse informe, molle et comme liquide, il ne put servir de guide dans les recherches que fit M. Serrurier. La tumeur lui parut avoir refoulé le placenta vers le fond de la matrice, et elle le pressait tellement que, lors de sa sortie, il présenta un aplatissement considérable et une concavité qui donna la conviction que la tumeur s'y était, en quelque sorte, logée tout entière dans sa partie supérieure.

Les tractions que MM. Lignac et Serrurier firent alternativement pour dégager cette masse semblaient offrir quelques résultats avantageux, mais cependant pas assez sensibles pour espérer un succès prompt et complet.

La crainte de faire développer une série d'accidents qui auraient pu compromettre l'existence de la femme, dont la sensibilité exaltée vivement par les souffrances et l'impatience ne permettait plus qu'on l'approchât sans qu'elle manifestât une sorte de fureur, et redoutant que par des efforts aussi extraordinaires il ne survînt, dans le cas de la sortie de la tumeur, un renversement ou une déchirure de la matrice, ils préfèrent s'entourer des lumières de confrères distingués, mais l'heure à laquelle l'accouchement avait lieu, deux heures, donnait peu d'espoir d'en rejoindre aucun. Dans l'attente d'un confrère, M. Serrurier se décida à faire de nouvelles tentatives. Un dégagement assez sensible lui fit, pour un instant, espérer un changement favorable, et la manœuvre qu'exerça M. Lignac sembla ajoutera cette première apparence de succès. Mais les cris de la femme, son exaltation, ses forces qui n'étaient nullement épuisées engagèrent M. Serrurier à suspendre ces tentatives et à la laisser reposer, laissant auprès de la parturiente une sage-femme, et recommandant à M. Lignac de la visiter durant son absence, avec promesse de ramener avec lui le docteur Dufresnoy.

M. Dufresnoy et M. Serrurier arrivaient en effet à six heures du soir. La satisfaction et l'étonnement de ce dernier furent extrêmes. Peu de temps après son départ les douleurs les plus vives s'étaient manifestées et s'étaient répétées coup sur coup. La malade n'avait pu résister aux efforts du pousser. La masse, ébranlée primitivement par les tractions qui avaient été faites, s'était engagée complètement dans le détroit inférieur et avait franchi la vulve accompagnée d'un énorme placenta dont la concavité paraissait, comme il a été dit plus haut, avoir embrassé la tumeur, si immédiatement

qu'il avait pris la forme de ces immenses champignons qui se distinguent parleur forme parasolée.

Aucun accident n'eut lieu, l'accouchée perdit peu de sang, suites de couches normales.

Ainsi se réduisit à sa plus grande simplicité par les efforts de la nature un accouchement qui présentait des circonstances extraordinaires et avait donné les craintes lesplus fondées.

Comme MM. Serrurier et Lignac l'avaient reconnu pendant le travail, cette tumeur, examinée extérieurement après l'accouchement, était adhérente à la région coccygienne et présentait une circonférence de 52 centimètres et une largeur de 15.

Elle refoulait le rectum en avant et le coccyx en arrière, et son ouverture, faite avec ménagements, fit reconnaître qu'elle était constitué par des éléments multiples. Outre deux litres et demi environ d'un liquide sanguinolent, elle contenait deux tumeurs renfermées dans des enveloppes particulières et séparées par une cloison mince adhérente à la partie inférieure du coccyx. Elles étaient divisées en une foule de loges communiquant ensemble et contenant un liquide purulent ; la tumeur inférieure était de consistance lardacée. Quelques noyaux d'ossification se rencontraient dans l'épaisseur des parois des tumeurs, qui ne communiquaient point avec le canal rachidien, et l'on trouva deux hydatides, l'une dans la masse générale, l'autre près du rectum.

On constata un épanchement considérable de matières pultacées et sanguinolentes dans l'abdomen.

Le bassin était dans l'état normal, ainsi que les autres parties du corps qui ont été trouvées bien conformées (Gazette des hôpitaux, 25 juin, 1833).

Obs.LXXXIV. — Tumeur congénitale sacro-coccygienne arrachée pendant Y accouchement. Extraction de la tumeur, par le docteur Charpentier. — Accouchement commencé par une sage-femme, continué par le docteur Bourgeois, qui me fit appeler à son tour et me raconta ainsi les antécédents.

Présentation de l'épaule reconnue par la sage-femme : volume énorme du ventre faisant supposer une grossesse gémellaire ; femme enceinte de six à sept mois d'après son dire.

M. Bourgeois constate une présentation de l'épaule et fait une tentative de version. Il amène les deux pieds dans le vagin ; mais, effrayé par un craquement violent qui se produisit dans les efforts de traction, et une certaine résistance, il m'envoya chercher.

Je constate, en effet, nn volume énorme du ventre qui me fait admettre la grossesse gémellaire, étant donnée surtout la petitesse des membres du fœtus apparent. Extraction très-facile d'un enfant mort de six mois et demi environ, sur le siège duquel je remarque une plaie de 5 à 6 centimètres, avec un lambeau assez notable que j'attribue, je dois le dire, à des touchers maladroitement pratiqués. Le volume du ventre conservant les dimensions d'une grossesse à terme après l'extraction, le palper me fait sentir des parties dures, mais qu'il m'est impossible de délimiter, vu l'embonpoint de la femme. Au toucher, sensation très-nette d'une poche d'eau volumineuse qui remplit toute la cavité vaginale, s'engage dans le col, et au travers de laquelle je sens une grosse masse solide, qui me paraît être la tête d'un enfant. Contractions fortes, je cherche à rompre la poche, mais je suis étonné de sa solidité et de sa résistance, ainsi que de son épaisseur. Pourtant au moment de la contraction, je parviens à rompre la poche, et il s'écoule un jet de liquide qui frappe assez mon attention pour que je laisse écouler environ ] litre et demi. Pour bien me rendre compte de cette limpidité, ma main, introduite dans la cavité, cherche en vain des parties fœtales, mais je rencontre à gauche une masse du volume d'une tète foetale, puis plusieurs masses variant du volume d'une pomme à une noix. Absence de parties fœtales. Mais ce qui me frappe, c'est que ma main, introduite dans cette poche, constate son isolement de la cavité utérine, car elle est mobile et se déplace dans tous les sens, en pivotant sur elle-même. J'essaie alors, en retirant ma main, de la passer derrière toute la masse que je parviens à entraîner sans difficulté notable et d'un seul bloc.

La masse, qui représente le volume d'un enfant à terme, présente un sac formé par une enveloppe cutanée identique à la peau, oe qui m'explique la résistance qu'il a offert à la rupture ; puis sur un point, un lambeau d'environ 2 ou 3 centimètres formant pédicule et correspondant ou s'adaptant à la plaie que l'enfant extrait présente à la région sacro-coecygienne, la tumeur formant ainsi un sac énorme appendu à cette région.

La tumeur ouverte ne permet de constater aucune partie fœtale ; elle est formée d'une série de masses de volumes inégaux, tout à fait analogues à des cancers encéphaloïdes par places, à du squirrhe dans d'autres. La plus grosse masse, du volume d'une tête fœtale, est à gauche, c'était celle que j'avais prise pour la tête d'un deuxième enfant. Lapoche renferme encore environ un demi-litre de

liquide limpide, analogue à celui qui s'est écoulé quand j'ai cru rompre la poche des eaux (Archives de Tocologie, mars 1874, p. 166).

Deux choses sont importantes dans les accouchements entravés par les tumeurs coccygiennes : leur volume et leur constitution anatomique; leur volume même s'il est considérable, peut, si la tumeur est remplie de liquide, permettre le passage du fœtus moyeonant quelques efforts de traction secondés par d'énergiques contractions utérines et des pressions au-dessus du pubis ; si l'on voit que tous ces efforts n'ont pas pour effet de faire avancer le fœtus, il faut sans perdre un instant introduire la main pour reconnaître la nature de l'obstacle ; si la tumeur est liquide, une ponction faite avec le trocart courbe qui se trouve dans les trousses d'accouchement évacuera une partie du liquide, réduira son volume et en permettra le passage ; si la chose est faite promptement. le fœtus ne succombe pas, et plus tard il peut être débarrassé de sa tumeur, les exemples de guérison sont nombreux. Si la tumeur renferme des éléments solides, de ceux qui lui ont fait donner le nom de tumeur par inclusion, la chose n'est pas si aisée, mais les tumeurs solides acquièrent bien rarement un assez gros volume pour gêner la sortie de l'enfant, et si cet obstacle se présentait, il est clair que l'ouverture et la fragmentation de la tumeur et son extraction moyennant des crochets serait la seule ressource ; inutile d'insister sur les précautions à prendre pour pratiquer cette opération sans léser la mère.

Il y a encore une circonstance qui peut avoir une influence sur la manière dont peut se faire la naissance des enfants atteints de tumeurs sacro-coccygiennes, c'est le mode de présentation; bien que la statistique que nous avons indiquée plus haut semble dire que dans ces cas la présentation a été crânienne, elle n'est pas nécessairement toujours telle ; il faut admettre qu'il puisse en être autre-

ment. M. Guibout a communiqué à la Société de médecine du département de la Seine une observation d'accouchechement par les fesses (1er mai 1857, Gaz. heb., 1857, 396), et nous venons de donner un exemple de présentation transversale; un cas analogue observé par M. Depaul a été publié dans les Archives de Tocologie, (1874, p. 163). Or, si les enfants se présentent par le siège, la tumeur sera aplatie sur le détroit et en partie refoulée en haut, elle doublera l'épaisseur de l'abdomen, rendra l'engagement plus difficile, tandis que si l'enfant vient par la tête, ce qui a lieu presque toujours, la tumeur se loge entre les extrémités inférieures et s'allonge pour passer par la filière du bassin.

Spina bifida.

L'hydropisie cérébro-spinale ou des méninges cérébrospinales peut, si elle arrive à un certain moment de la vie embryonaire, avoir pour résultat la formation de diverti culum dans la hauteur du rachis comme nous l'avons déjà vu à la surface du crâne; dans ces cas les lames vertébrales sont maintenues écartées, et à travers leur écartement, s'échappe le liquide accumulé, coiffé des enveloppes et des téguments et forme alors, à l'extérieur, des tumeurs, dont le volume est très-variable et dont le siège peut exister sur toute la longueur du rachis; il est cependant une région où ces tumeurs se montrent plus souvent qu'en d'autres, c'est la région lombo-sacrée. Cette hernie a été appelée par Virchow hydroméningoccle, si elle ne communique qu'avec la cavité méningienne et hydromyélocèle, si elle communique avec le centre médullaire, ce qui est le cas le plus fréquent, cinq fois sur six d'après M. Duplay (1). Ce diverticulum herniaire peut donc

(1) Jamain et Terrier 1878, 1. 11, p. 348.

rester en communication avec la cavité dont il émane ou s'en séparer par le rétrécissement et l'oblitération complète de l'ouverture. Si la communication subsiste, ou si elle ne se ferme que tardivement, les lames des apophyses épineuses et les arcs vertébraux restent séparés, de là le nom de Spina bifida donné à cette lésion qui n'indique qu'un de ses résultats, même celui qui n'est pas constant. Cette hernie myéloméningée peut former des tumeurs, qui quelquefois sont assez grosses pour constituer un obstacle à la parturition ; on en a trouvé quelques exemples, rares, il est vrai, mais qui démontrent que la dystocie a à compter avec elles.

Il est vraisemblable que quelques-unes des tumeurs sacro-coccygiennes dont nous nous sommes occupé ne sont pas autre chose que des hernies méningo-rachidiennes de la région sacrée dont le canal de communication a été oblitéré, notamment celle dont M. Robin a fait l'analyse histologique et surtout celle que M. Guibout a publié et dont l'examen anatomique a été fait par Cruveilhier. Ces détails ne^sont pas inutiles pour l'accoucheur, car n'est-il pas souventappelé à donner son avis sur ce qu'il y a à faire pour les malheureux enfants nés avec cette affection, et leur cure radicale n'est-elle pas subordonnée à l'exactitude de ces connaissances d'anatomie pathologique?

On a vu quelquefois une hydrocéphalie succéder à un spina bifida rompu accidentellement et guéri spontanément, puis la tumeur se reproduire par la distension du tissu cicatriciel sous l'influence de l'accumulation du liquide dans la cavité commune. M. Herrgott a observé un cas de ce genre qui a été communiqué à la Société de médecine du Haut-Rhin et publié dans la Gazette médicale de Strasbourg; et la pièce anatomique se trouve déposée au musée de Strasbourg (1). On a pu assister ici véritabie-

(I) Voy. Catalogue du musée, par le professeur Ehrmann. 2e supplément, 1857, p. 8. 1F

ment à la reproduction de la tumeur rachidienne qui pendant un an avait disparu sous la cicatrice.

Rares cependant, comme nous l'avons dit, sont les cas de dystocie causés par le spina bifida, il nous paraît nécessaire de reproduire ici quelquesexemples qui nous ont paru offrir quelqu'intérêt. Dans la première observation, qui appartient au DrVinchon, le fœtus se présentait par latête ; le deuxième exemple est dû au Dr Cayrel, le fœtus se présentait par l'extrémité pelvienne ; quant au troisième cas, il a été publié par le DrPorro dans une lettre écrite au professeur Chiara, de Milan et contient la relation de l'expulsion d'un fœtus monstrueux atteint de spina bifida, qui se présentait transversalement.

On le voit, le fœtus porteur de spina bifida peut se présenter au niveau du détroit supérieur, soit par l'une ou l'autre extrémité de son ovoïde, soit transversalement.

Obs. LXXXV. — Présentation du sommet, spina bifida énorme entravant la marche de f accouchement, par M. Vinchon. — L'enfant présentait la position occipito-cotyloïdienne gauche. Sa tête est arrivée sans peine au détroit inférieur, mais là se borne l'expulsion, malgré les contractions violentes de la matrice. L'application du forceps devenant nécessaire, M. Vinchon n'hésite pas et parvient, non sans grande difficulté, à amener la tête hors de la vulve ; il fait ensuite l'extraction des épaules et tire le tronc de l'enfant jusqu'à la région lombaire. Dès lors, les tractions les plus méthodiques ne peuvent venir à bout d'achever l'accouchement. L'introduction de la main dans le vagin lui fait constater à la région lombaire du fœtus une tumeur fluctuante, dépressible, de la grosseur de deux têtes d'enfant et remontant jusqu'au détroit supérieur. Rien ne faisant prévoir la fin de cet accouchement laborieux, et la femme se trouvant entièrement épuisée, l'accoucheur a introduit dans le vagin la branche de ciseaux droits, conduite sur l'indicateur et a percé la tumeur non sans difficulté. Ecoulement d'un flot de liquide sanguinolent, contraction utérine et expulsion immédiate de l'enfant, qui est mort quinze heures après l'accouchement, et qui présentait à la région lombo-sacrée une poche ri- Herrgott. 16

dée et flasque du volume de la tête d'un enfant, se vidant par la pression. (Gaz. méd., t. VI.)

Obs. LXXXVI.— Présentation du siège, cas d'accouchement rendu difficile par la présence d'un énorme spina bifida, par M. Cayrel fils. — M. le DrCayrel fils, médecin à Toulouse, fut appelé conjointement avec son père pour donner ses soins à une femme en travail au huitième mois de la grossesse. Les douleurs régulières, la dilatation du col utérin, la formation de la poche des eaux ne permettaient aucun doute sur la nature de l'acte qui allait s'accomplir. Trois ruptures de trois poches différentes eurent lieu en effet d'une manière successive, et l'on peut évaluer à 2 litres la quantité du liquide évacué. Bientôt, parut à l'orifice de la matrice un corps sphérique du volume de la tête d'un enfant à terme, mais dont il fut impossible d'apprécier la nature. Ses parois paraissaient assez denses, il se moulait contre les parois du bassin pendant les contractions et donnait au tact la sensation d'un globe plein d'un fluide.

La main, glissée jusqu'à sa partie supérieure, reconnaissait une espèce de rétrécissement en mode de col, sans qu'on pût pénétrer plus avant.

Du reste, l'absence complète d'ossification et de toute espèce d'orifice le distinguait très-bien de toutes les parties normales du fœtus.

Cependant, le travail obstétrical avait commencé depuis longtemps; les douleurs se ralentissaient d'une manière alarmante et paraissaient sans prise sur ce corps mollasse qui, comprimé un instant, remontait sans cesse dans l'utérus. Comme la femme perdait du sang, on se décida à terminer l'accouchement par les pieds. A cet effet, la main fut introduite et, dans l'effort qu'elle fit pour franchir l'orifice utérin, elle provoqua la rupture de la tumeur qui en fermait l'entrée. Cette partie s'aplatit en partie par l'abondante évacuation d'un liquide de couleur eitrine et permit d'atteindre la région inguinale de l'enfant, qui servit de point d'appui pour l'attirer au dehors.

Alors il ne resta plus de doute sur la nature de cette affection. C'était un énorme spina bifida dont les parois étaient plus épaisses qu'à l'ordinaire et qui renfermait alors de la sérosité eitrine et une masse gélatiniforme distincte.

L'enfant, dont les extrémités pelviennes étaient peu développées,

mourut une heure après sa naissance. — Suites de couches normales.

(Compte-rendu des travaux de la Soc. de mèd. de Toidouse. Gazette des hôpitaux, p. 7, 1842.)

Obs. LXXXVII.— Dystocie grave par suite de monstruosité extraordinaire, spina bi/îda, éventration, présentation transversale, par le Dr Edoardo Porro. — Il s'agit d'une femme de 25 ans, robuste et bien constituée, ayant déjà eu deux accouchements naturels faciles. Dans les quatre premiers mois de sa grossesse, elle présenta de l'œdème et des varices de la vulve, quoique le ventre n'eût pris aucun développement, au point qu'on doutait de la grossesse. Au cinquième mois, l'utérus augmenta un peu de volume, un peu plus le sixième, énormément le septième, et dans les premiers jours du huitième, le ventre dépassait le volume qu'il avait eu dans les grossesses antérieures, ce qui lit croire à une grossesse gémellaire. L'état général resta bon et les mouvements du fœtus ne furent perçus qu'une seule fois vers le sixième mois.

Vers le milieu du huitième mois, le travail se déclare ; au bout d'un moment, rupture des membranes et écoulement considérable de liquide ; bientôt après, hémorrhagie devenant peu à peu assez abondante. On diagnostique à ce moment une présentation transversale. Ventre modérément développé, utérus dépassant l'ombilic de troistravers de doigt, plus large que long Dans la fosse iliaque droite, corps arrondi, dur; à gauche, autre corps arrondi, moins dur et moins circonscrit, battements du cœur à la limite inférieure de la région ombilicale. L'orifice utérin, suffisamment dilaté et dilatable, laissait saillir vers la gauche un corps mou, irrégulier, couvert de caillots, qui fut reconnu pour le placenta implanté vicieusement et dont le décollement avait amené l'hémorrhagie. Entre le placenta et le bord libre de l'orifice du col, on sentait le bras droit du fœtus La présentation de l'épaule était donc compliquée d'implantation vicieuse du placenta.

La main, introduite pour la version, au lieu de sentir le dos du fœtus, rencontre une poche membraneuse, tendue, fluctuante, s'étendant vers la gauche et au delà de laquelle elle ne peut aller. A droite, entre la tête et la poche fluctuante, au fond d'une espèce de sillon, on sent les vertèbres, les omoplates, le cou. L'opérateur ne pouvant atteindre les fesses, retire sa main et sent en même temps que l'abdomen présente une tumeur molle, inégale, se cou-

fondant avec le placenta. Outre la présentation de l'épaule, on avait encore affaire à un fœtus monstrueux atteint de spina bi/ïda énorme et d'exstrophie abdominale.

La main gauche, introduite à son tour, finit par atteindre les pieds qui permettent d'engager le tronc dans l'excavation. A ce moment, un flot de liquide séreux s'échappe et le fœtus ne tarde pas à sortir sans être retenu par le cordon ombilical dont il n'existe que des traces. Délivrance et suite de couches normales.

Le fœtus est normal quant à la tête, aux membres supérieurs et au thorax. Mis dans la position verticale, il présente au même niveau deux tumeurs, l'une antérieure, constituée par une hernie complète de tout le. contenu abdominal ; l'autre postérieure, due à un spina bifida. Le tronc du fœtus est très-court.

La poche dorsale remplie artificiellement contient 800 grammes de liquide ; sa circonférence maximum est de 37 centimètres ; sa partie supérieure appuie sur l'occiput du fœtus ; sa partie inférieure atteint le tiers inférieure des cuisses. La circonférence horizontale des deux tumeurs et de l'abdomen qui les sépare est de 50 centimètres. L'ouverture du fœtus montre d'autres anomalies importantes. Ces détails montrent que, même dans le cas de présentation ordinaire, l'accouchement ne pouvait se terminer sans l'évacuation du liquide hydrorachidien.

{Lettera del Doctor Porro al prof. Chiara, Milano, 1873, et Annales de Gynécologie, t. III, p. 457.)

Le spina-bifida peut donc, s'il est considérable, être un obstacle sérieux à la terminaison de l'accouchement qui ne pourra s'effectuer, que si le chirurgien intervient en ponctionnant la tumeur ou si les parois du kyste se rompent spontanément sous la pression exercée par les contractions de l'utérus; mais, dans ces cas qui heureusement sont rares, l'opérateur doit lorsqu'il est obligé d'agir prendre toutes les précautions nécessaires, non-seulement pour la mère, mais aussi pour le fœtus dont l'affection n'est pas fatalement mortelle. En un mot, sa conduite sera la même que celle qu'il devra tenir lorsqu'il se trouve en présence d'un fœtus porteur d'une tumeur sacro-coccygienne kystique, c'est-à-dire réductible par une ponction.

Tumeurs de la région cervicale.

En 1828, en France et en Angleterre, parurent deux observationsd'accouchements rendus difficiles par des tumeurs volumineuses situées au niveau de la région cervicale du fœtus.

La première est due à Monod, la seconde a été publiée par Chalmer. Comme ces cas sont très-rares et que ce sont même les seuls qu'il nous a été possible de trouver, nous les reproduirons l'un et l'autre.

Obs. LXXXVlIl. — Accouchement laborieux causé par une tumeur énorme du cou. (Lue par M. Monod au nom de Mme Legrand, sage-femme en chef de la maison d'accouchement.) — Une femme primipare est prise des douleurs de l'accouchement à huit mois de grossesse. L'enfant se présente dans la quatrième position, c'està-dire ayant l'occiput devant la symphyse sacro-iliaque droite et le front et la face derrière et au-dessus delà cavité cotyloïde gauche.Mais, une tumeur volumineuse que l'enfant portait sur le côté droit du cou fait dévier la tête de cette position et rend l'accouchement laborieux. Au bout de vingt-deux heures de travail, on recourt au forceps. L'enfant est amené vivant, mais périt au bout de cinq heures. La mère se rétablit. Latumeur que portait l'enfant sur le col était grosse comme le cerveau d'un fcems à terme; elle était attachée au col par un pédicule qui lui permettait de se replier de tout côté sur l'enfant; la surface était d'un rouge foncé et sillonnée de nombreux vaisseaux. Sa consistance, était celle d un lipome; son tissu intérieur était un tissu élastique comme le squirrhe, facile à déchirer, d'un blanc sale, parsemé de beaucoup de points noirs formés par les ouvertures béantes de vaisseaux incisés, compact et sans trace de lobules ni de granulations. Au centre était une petite cavité du volume d'une noisette, à parois lisses et pleine d'une matière gélatineuse, demi-transparente et d'un caillot sanguin.

Une membrane très-mince, résultat de l'expansion de la peau,

recouvrait toute cette tumeur qui probablement était développée dans l'intérieur de la peau.

(Archiv. de médecine, lre série, t. XVIII, 1828, p. 597.)

Le deuxième cas de ce genre qui a été publié dans The Lancet, a une grande analogie avec celui qui vient d'être rapporté,

Obs. LXXXIX. — Tumeur cervicale entravant la marche dutravail, parle D'Chalmer.— Le Dr Chalmer fut appelé près d'une femme qui était en travail depuislongtemps ; il y avait déjà une heure que la tête était au dehors; un bras l'avait accompagnée, on alla chercher l'aulre, puis les pieds, et cependant l'enfant ne pouvait être séparé de la mère. A l'aide du toucher, on reconnut comme une seconde tête qui, fixée, immobile derrière le pubis de la mère, attenait au fœtus par une base assez large et semblait un pivot sur lequel il pouvait tourner ; après maintes tractions, l'accouchement fut terminé. L'enfant était mort pendant le travail, car la mère assura l'avoir senti remuer quelques jours avant. La tumeur siégeait au cou, un peu déviée à gauche et renfermait beaucoup de liquide ; la poche était très-vaste ; les trois premières côtes gauches et la partie correspondante des vertèbres sur lesquelles la tumeur se trouvait implantée, étaient entièrement détruites.

{The Lancet, 1828, t. II, p. 638 et Thèse de Joulin, 1863, p. 119.)

Tumeurs enkystées des parois de l'abdomen.

On trouve dans la Gazette médicale de Paris, l'observation suivante qui est intéressante, mais il est à regretter que l'auteur, qui n'a pas cru devoir faire connaître son nom n'ait pas été plus explicite dans les détails anatomiques qui l'accompagnent, afin de faire connaître exactement la nature de ce kyste qui semble avoir de la ressemblance avec certaines formes de tumeurs sacro-coccygiennes,

Obs. XC. — Tumeur enkystée des parois de V abdomen chez un fœtus à terme, retard de V accouchement. — Mme M..., âgée d'environ 30 ans, déjà mère de plusieurs enfants, était depuis plusieurs heures dans les douleurs de l'enfantement, lorsque son accoucheur fut appelé le 9 mai 1832.

Il trouva les choses dans l'état suivant :

La poche des eaux s'était percée depuis la veille à 6 heures du matin. Le travail n'avait commencé qu'à une heure après minuit. Les douleurs avaient été rares et de peu de durée. La tête et le tronc de l'enfant jusqu'au sacrum avaient traversé le col de la matrice; L'enfant était évidemment mort; l'utérus, depuis plusieurs heures, demeurait dans l'inertie, et malgré la sortie de presque tout le tronc du foetus, le ventre de la mère n'était point affaissé et l'on voyait à l'épigastre une tumeur arrondie qu'on ne. pouvait palper que bien légèrement, eu égard aux douleurs qu'éprouvait la malade.

L'accoucheur procéda au toucher ; du côté droit du bassin, l'introduction de la main était absolument impossible ; du côté gauche, elle pénétrait assez facilement. L'index étant glissé dans l'utérus, on reconnut que le bassin de l'enfant n'en était encore point sorti, et qu'il existait une masse unie à l'enfant qui paraissait être l'obstacle qui empêchait sa sortie. Après quelques tractions inutiles, on fit appeler plusieurs médecins des environs, qui décidèrent qu'il fallait faire la ponction de la tumeur. Mais cette ponction fut reconnue impraticable : on recourut donc à de nouvelles tractions qui amenèrent le tronc de l'enfant. On tira ensuite sur les deux jambes, dont l'une était sortie depuis longtemps. On sentit une résistance vaincue, et des flots d'un liquide jaune et limpide se répandirent dans l'appartement, on vit alors que la difficulté était venue d'une hydropisie enkystée du fœtus. La tumeur, du volume de la tête d'un adulte, s'étendait en haut à un pouce et demi du nombril, en bas au pubis, et latéralement aux hypochondres. Elle était située entre les téguments et les muscles abdominaux, et formée d'un tissu cellulaire condensé et parsemé d'appendices d1 apparence adipeuse.

La mère, malgré la longueur et les obstacles de l'accouchement n'en a éprouvé aucune suite fâcheuse (Gaz. mèd. de Paris, 1833 p. 418).

Une observation analogue à celle-ci a été publiée par

le Dr Ozanam (Journal général de médecine, t. LX, p. 33). Il s'agissait d'un accouchement entravé par une tumeur kystique volumineuse située au niveau de la région pubienne du fœtus, mais dans ce cas également, les détails anatomiques exacts font défaut, aussi croyons-nous qu'il est inutile d'y insister davantage.