CHAPITRE PREMIER

Hydrocéphalie.

Parmi les maladies qui gênent le plus souvent l'expulsion de la tête hors des parties génitales, Y Hydrocéphalie est celle que l'on rencontre le plus fréquemment. On a donné le nom d'hydrocéphalie à toute accumulation de liquide dont la tête pouvait être le siège : les auteurs anciens avaient établi plusieurs sortes d'hydrocéphalie : hydrocéphalie externe; hydrocéphalie interne et enfin une troisième sorte que l'on appelait hydrocéphalie bâtarde (Chassinat. 1). L'hydrocéphalie externe comprenait toutes les collections de liquide qui se formaient entre la peau et les os de la tête. L'hydrocéphalie interne, de beaucoup la plus fréquente, désignait comme son nom l'indique, les collections de liquide situées à l'intérieur du crâne. Quant à la dernière espèce d'hydrocéphalie, celle que les auteurs anciens appelaient hydrocéphalie bâtarde, elle comprenait les cas dans lesquels on trouvait une poche extérieure, remplie de sérosité, et communiquant avec la cavité intra-

(l) De l'hydrocéphalie du fœtus considérée comme obstacle à l'accouchement. Gaz. méd. Paris 1864, p. 44*2.

crânienne. En réalité, on donne le nom d'hydrocéphalie à tout épanchement de sérosité qui se forme dans les cavités de l'encéphale ou dans ses membranes. Les épanchements les plus considérables et les plus fréquents sont ceux qui siègent dans les ventricules cérébraux. Camper(l) affirme n'avoir jamais trouvé de liquide ailleurs que dans les ventricules. Petit (2) est. du même avis. M. Chassinat (3), sur 55 observationsdont l'autopsie a été publiée, a trouvé que 35 fois la sérosité avait existé dans les ventricules latéraux, 5 fois dans les ventricules et dans la cavité de l'arachnoïde, 16 fois le liquide était contenu dans la cavité arachnoïdienne, 5 fois le cerveau manquait complètement. M. Chassaignac(4), qui a observé un certain nombre d'hydrocéphalies, dit même n'avoir jamais trouvé de liquide dans les autopsies qu'il a faites, que dans les ventricules. « Cependant le liquide peut encore s'épancher dans le tissu interstitiel de l'encéphale, dans les mailles de la pie-mère et les espaces sous-arachnoïdiens, enfin entre l'arachnoïde et la dure-mère, dans la cavité que formerait cette membrane en se réfléchissant sur la dure-mère. » (Jaccoud et Hallopeau) (5>.

Les autres sortes d'hydrocéphalie (externe, bâtarde) ne se produisant le plus ordinairement que pendant le travail à la suite de tractions ou de compressions plus ou moins énergiques, l'hydrocéphalie interne sera seule étudiée, l'hydrocéphalie externe n'en étant qu'une terminaison plus ou moins anormale, comme nous aurons occasion de le montrer un peu plus loin.

(1) Mémoire sur les hydropisies, in Mém. delà Société royale de méd. an 1784-1783.

(2) Mém. sur l'hydrocéphale, in mém. Académie des sciences de Paris, 1718, p. 1)8.

(-5) Loc. cit. p. 44°2.

(4) Société de chirurgie de Paris, séance du 27 novembre, 1861.

(5) Art. Encéphale. Nouv. dict. de méd. et chir. pratiques, p. 150.

Historique. — L'hydrocéphalie semble avoir été peu connue des anciens ; les écrits d'Hippocrate et de Celse n'en parlent pas. On trouverait d'après le docteur Ouvrier (4), dans Léonide d'Alexandrie, quelques indications qui sembleraient faire admettre que cette affection fut connue, bien que très-imparfaitement, par cet écrivain.

Si l'on s'est beaucoup occupé de l'anatomie pathologique de l'hydrocéphalie, les écrits des accoucheurs du xvii* siècle sont muets relativement aux difficultés que cette affection peut amener dans le travail de l'accouchement. On ne trouve aucune observation d'hydrocéphalie comme cause de dystocie dans les livres cependant si remarquables d'Ambroise Paré, de son élève Guillemeau, de Mauriceau, de Levret et de Stein l'ancien, son élève; Peu (2), dans son traité sur la Pratique des accouchements, est le premier qui publie un cas qu'il observa, en 1671, et les détails qu'il donne semblent plutôt faire admettre l'existence d'une ascite chez un enfant mort, que celle d'une hydrocéphalie. Smellie (3) le premier, publia une observation complète de l'affection qui nous occupe, dans laquelle il raconte qu'il fut obligé de perforer les téguments avec la pointe de ses ciseaux, et qu'il put alors extraire la tète après qu'une quantité considérable de liquide se fut écoulée par l'ouverture qu'il venait de pratiquer.

Nous rapportons cette observation surtout à cause de son intérêt au point de vue chronologique.

Obs. I. — Présentation du sommet, hydrocéphalie, ponction à Vaide de ciseaux. — Je fus mandé par une sage-femme qui me dit que, malgré de grandes douleurs, le travail n'avançait pas. La sage-femme avait cru à une position vicieuse de la tête, et au premier examen je fus de son avis; mais, une seconde fois, ayant

(1) De l'hydrocéphalie congénitale. Thèse de Paris 18C9, p. 9.

(2) Peu, La pratique des accouchements, 1694.

(3) Smellie, Traité de la pratique des accouchements, t. III, p. 1, 1765.

introduit mon doigt par derrière, le long- du sacrum, je trouvai un écartement considérable entre les os de la tête.

Ayant fait reconnaître cet accident à la sage-femme, je dis que les difficultés de l'accouchement provenaient de ce que la tête était pleine d'eau et si distendue qu'elle ne passerait jamais outre, à moins qu'on ne la tirât de force avec les eaux qu'elle contenait, ou qu'on y fit une ouverture pour les faire couler.

J'examinai de nouveau la malade dans le temps que les douleurs étaient moindres, et, trouvant que le cuir chevelu n'avançait point, que les douleurs diminuaient et qu'elle tombait de nouveau en faiblesse, je pensai qu'il était dangereux de retarder plus longtemps la délivrance. Je fis coucher la femme à travers son lit, et, dans le temps que les douleurs se firent sentir un peu plus vivement, j'introduisis deux doigts de la main gauche dans le vagin ; avec ces doigts, je comprimai l'espace qui était entre les os du crâne ; ensuite, avec l'autre main, j'introduisis la pointe de mes ciseaux le long et entre mes doigts, de peur de blesser la femme Les douleurs étant diminuées, j'attendis un moment qu'il en vînt un autre accès, et, lorsqu'il fut venu, je fis une ouverture à la tête en poussant la pointe de mes ciseaux à travers les téguments. Aussitôt, les eaux sortirent de plein jet à la quantité d'environ 3 pintes. La tête, étant désemplie, fut tirée dans le vagin ; quelques douleurs achevèrent l'accouchement; il y avait plusieurs jours que l'enfant était mort.

Vers la même époque, 1762, Salomon Naumannus (1) publiait à Leipzig une thèse sur la difficulté de l'accouchement dans les cas d'hydropisie fœtale. Une autre thèse sur le même sujet aurait été, d'après le docteur Chassinat, publiée par Maray à Upsal 35 ans plus tard. On trouve dans l'édition de De la Motte, publiée en 1769, la relation suivante de l'accouchement d'une femm- dont l'enfant était hydrocéphale.

Obs. IL — Le 8 septembre, l'on vint me prier de voir la femme d'un fermier de la paroisse de Monneville, qui était malade pour

(1) Salomo Daniel Naumannus, De partu difficili ex hydrope foetus. Leipzig H61.

accoucher depuis deux jours, dont l'enfant présentait la tête, au rapport que m'en fit la sage-femme, mais sans qu'elle eût suivi les eaux, ni que les plus fortes douleurs l'eussent beaucoup fait avancer. Je trouvai cette malade fort faible et presque sans douleurs. Je lui demandai si elle sentait son enfant et si elle le croyait vivant; elle me dit qu'il y avait huit à dix jours qu'elle ne l'avait senti, mais qu'avant ce temps il était fort et vigoureux; qu'elle avait souffert de violentes douleurs à plusieurs reprises, qui cessaient de temps en temps et qui la laissaient dans le même état où elle était pour lors, sinon qu'elle se sentait beaucoup fatiguée. Elle me parut très-grosse, quoique ses eaux fussent écoulées dès le commencement du travail, ce qui me fit juger que l'arrière-faix ou son enfant était bien gros, ou qu'ils l'étaient l'un et l'autre. Je la plaçai sur le travers de son lit, afin de voir si la sage-femme m'avait parlé juste sur la situation de l'enfant, dont je trouvai la tête à l'extrémité du vagin, sans être en aucune façon engagée de a même manière qu'elle me l'avait dit, ce qui me détermina à l'accoucher à l'instant; et pour cela je repoussai un peu cette tête, et coulai ma main à côté pour aller chercher les pieds, que je joignis, et les attirai au passage; puis je continuai de tirer l'enfant jusqu'aux aisselles; je dégageai les bras l'un après l'autre, et ensuite la tête, où je trouvai plus de résistance que je n'avais fait au reste du corps, ce qui me fit mettre ma main aplatie par-dessous le menton, et mon doigt dans la bouche de l'enfant; après quoi je tirai de cette main et de l'autre, qui était par-dessus alternativement, jusqu'à ce que cette tête fût sortie, ce qui ne s'exécuta qu'à force de s'allonger à mesure qu'elle s'avançait dans le passage, parce qu'étant très-molle à l'occasion d'une quantité deaux dont elle était remplie et qui la rendait très-grosse; elle était forte et capable en même temps de prendre la figure du lieu par où elle devait passer. Je délivrai la femme ensuite, et la laissai assez doucement, mais toujours bien faible. (De la Motte, obs. 338, p. 990, 1765.)

Baudelocque, dans son traité, n'étudia que brièvement cette maladie au point de vue obstétrical; c'est surtout Dugès (1) qui, en 1827, lut à l'Académie de médecine un mé-

(1) Dugès, Mémoires de l'Académie royale de médecine, 1828, t. I.

moire sur les obstacles apportés à F accouchement par la mauvaise conformation du fœtus, qui expose l'état de la science sur cette affection. Ce travail est resté le plus complet jusqu'en 1864, époque à laquelle le docteur Chassinat (1\ d'Hyères, fit paraître un travail très-important sur Y hydrocéphalie du fœtus considérée comme obstacle à V accouchement .

Quelques années plus tard, en 1869, le docteur Ouvrier soutint devant la Faculté de Paris une thèse très-intéressante sur l'hydrocéphalie congénitale considérée surtout comme cause de dystoce.

Tels sont les principaux auteurs qui se sont occupés de l'hydrocéphalie dans ses rapports avec la parturition et qui ont fait insérer dans tous les traités classiqaes un chapitre sur cette affection. Notre énumération serait incom plète si nous ne mentionnions encore les thèses de Verdu (2), Buot de l'Epine (3), la thèse de concours si remarquable du professeur Tarnier (4), celle du docteur Joulin (5), dans lesquelles des chapitres spéciaux sont consacrés à l'étude de cette maladie,

Fréquence. — Si parmi les maladies qui nous occupent l'hydrocéphalie congénitale est la plus fréquente, cette affection est cependant relativement rare. A. Dugès, dans le remarquable mémoire que nous venons de citer, dit que si l'on compulse les registres laissés par Mme LachapelJe on trouve sur le total de 43,553 accouchements q ont eu

(1) Chassinat, loc. cit. Gaz. mêd. de Paris, 1864.

(2) Verdu, Essai sur les accouchements difficiles pa cause de l'enfant, Paris 1846.

(3) Buot de l'Epine, Des obstacles à l'accouchement qui peuvent dépendre du fœtus 1849.

(4) Tarnier, Des cas dans lesquels l'extraction du fœtus est nécessaire, etc., 1860, p. 193.

(5) Joulin, Des cas de dystocie appartenant au fœtus, 1863, p. 24.

lieu à l'hospice de la Maternité du 21 janvier 1799 au '31 décembre 1820, que 15 cas d'hydrocéphalie. Sur 4,066 accouchements observés à l'hôpital Guy. de Londres, par J.W. Le ver, pendant sept années il n'y a eu qu'un seul cas d'hydrocéphalie ayant nécessité l'intervention de l'art. D'après Merrimann, l'hydrocéphalie se rencontrerait 1 fois sur 900 accouchements. D'après Hohl ces proportions seraient trop faibles, les enfants hydrocéphales seraient beaucoup plus nombreux que ces statistiques ne sembleraient le faire supposer. Toutefois il ne rapporte que 77 cas dans lesquels l'hydrocéphalie aurait entravé la marche de l'accouchement.

D'après M. Chassinat, il résulte des observations plus récentes prises par P. Dubois que non- seulement la proportion de 1 sur" 2,904 établie par Mme Lachapelle ne serait pas trop faible, mais que l'on pourrait même conclure à une rareté plus grande de l'hydrocéphalie.

Quoiqu'il en soit, d'après les chiffres que nous venons de citer, on voit que cette affection peut être considérée d'une manière absolue comme ne causant que rarement un obstacle à la parturition ; mais les dangers que courent la mère et l'enfant lorsque l'hydrocéphalie existe, montrent combien cette maladie mérite d'attirer l'attention des accoucheurs. Les exemples que nous aurons à citer en seront une preuve évidente.

Etiologie. — On sait peu de chose sur l'étiologie de l'hydrocéphalie ; on a cité, sans preuves bien concluantes, comme prédisposant à cette affection, l'âge avancé des parents,leurs habitudesalcooliques,les excès de coït, etc.; les seules causes qui paraissent avoir une certaine importance sont l'existence du crétinisme chez les ascendants ; la corrélation qui existe entre le développement de l'hydrocéphale et celui du crétinisme est réelle.

La syphilis héréditaire a été considérée par certains auteurs, tels que Osiander, Haase, Rayer et M. Gros et Lancereaux comme pouvant occasionner l'hydrocéphalie.

« L'hydrocéphalie congénitale, disent les auteurs du Compenclium de chirurgie pratique, peut être consécutive à une phlegmasie chronique de l'arachnoïde et de la membrane interne des ventricules qui amène une exhalation de sérosité comme cela a lieu pour l'inflammation des grandes séreuses; quant aux causes qui seraient capables de donner naissance à cette phlegmasie intra utérine, nous ne les connaissons pas. »

Cependant, ainsi que l'a démontré Barrier, la gêne de la circulation veineuse peut être quelque fois la cause de l'hydrocéphalie. Enfin, et ce sont les cas les plus fréquents, certaines femmes mettent au monde des enfants hydrocéphales sans qu'on puisse en déterminer la cause. Franck publia l'observation d'une femme qui accoucha sept fois de suite d'enfants hydrocéphales. Underwod, Armstrong, Gelis et Castelli, auraient remarqué des cas analogues. Ainsi nos connaissances relatives à l'étiologie de cette affection sont encore bien imparfaites et ne nous permettent pas, le plus souvent, d'expliquer la cause de la maladie dont nous allons étudier les lésions.

Anatomie pathologique. — La quantité de liquide épanché dans la cavité crânienne peut être extrêmement considérable. On l'a vu parfois s'élever jusqu'à dix ou douze litres. Cette sérosité est généralement claire, légèrement jaunâtre et ne renferme qu'une faible quantité d'éléments solides. Suivant une analyse de Hilger, ce liquide contenait 0,246p. 400 d'albumine, des sels de soude et des traces de matières extractives. Ce liquide distend les cavités ventriculaires dans lesquelles il est contenu; les éléments nerveux, qui forment la cloison médiane des ventricules

s'atrophient et disparaissent. La séreuse qui tapisse cette cavité se vascularise souvent d'une manière considérable, ce qui indique nettement l'existence d'un travail inflammatoire. Peu à peu, la surface cérébrale distendue et refoulée contre la boite crânienne, perd son épaisseur pour n'être plus représentée que par une membrane mince tapissant les parois du kyste.

A mesure que le liquide augmente, la tête subit des déformations analogues. Son volume augmente, et peut parfois atteindre des dimensions énormes. Voesberg (1) accoucha une juive d'un enfant dont la tête avait 10 pouces de long, 30 pouces de circonférence. Baudelocque cite un cas dans lequel quatre pintes de liquide suffisaient à peine pour remplir le crâne. Les exemples de têtes plus considérables que celle d'un adulte ne sont pas rares dans les annales de la science. Il est bien entendu que l'on ne parle ici que de ce que l'on observe chez le fœtus au moment de la naissance.

A mesure que la distension de la boite crânienne se produit, les os du crâne diminuent d'épaisseur. Quelquefois même, elle est si peu considérable que les parois du crâne perdent leur consistance osseuse et donnent en se déprimant sous le doigt qui les touche une sensation analogue à celle d'une membrane sèche ou d'un morceau de parchemin.

La physionomie des fœtus atteints d'hydrocéphalie est à peu près toujours la même. Les .frontaux, par suite de l'accumulation du liquide sont poussés en avant, les arcades soureilières sont tirées en haut, ce qui donne une physionomie particulière et caractéristique à ces enfants, chez lesquels le front et le crâne considérablement développés, surmontent une face proportionnellement petite.

(1) Vœsberg, loc. cit. Thèse de Verdu, p. 98.

Les temporaux et les pariétaux, ainsi que l'occipital formant les parois d'un ovoïde plus grandsemblentêtre aplatis et sont écartés les uns des autres de telle sorte que la suture sagittale peut mesurer plusieurs centimètres de largeur, et la fontanelle antérieure peut devenir énorme. Aussi n'est-il pas étonnant de percevoir facilement au niveau des fontanelles une véritable fluctuation.

Par suite de la distension de la cavité crânienne et de l'amincissement des parois qui en est la suite, l'usure des os peut se faire à certaines places et conduire insensiblement à la perforation de ces parois et à la formation de poches externes qui ont reçu le nom à'encêphalocèle, ces hernies peuvent aussi être produites par les efforts d'expulsion ou d'extraction, comme nous le verrons plus bas en étudiant les différents modes de terminaison de l'accouchement d'enfants hydrocéphales.

L'observation suivante que nous publions, bien qu'elle se rapporte à un enfant hydrocéphale âgé de 5 mois, montre nettement quelles sont les lésions que l'anatomopathologiste découvre.

Obs. III. — L'enfant qui fait l'objet de cette observation, dit M. le professeur Depaul, est né le 13 mai 1861. La mère, âgée de 27 ans, est mariée depuis quinze mois. Elle devint enceinte un mois et demi après son mariage. C'était sa première grossesse. Pendant les neuf mois sa santé fut très-bonne, bien qu'elle se fût fatiguée à soigner son mari malade.

Le 11 mai, étant près du terme de sa grossesse, elle fut prise d'une série de symptômes alarmants.

Tout d'abord un œdème, qui débuta par les pieds pour envahir tout le reste du corps. Il y eut un peu de céphalalgie. La jambe gauche fut prise d'une paralysie du mouvement. La mémoire et les autres facultés intellectuelles s'affaiblirent à tel point qu'elle restait étrangère à tout ce qui l'entourait.

Le 13 mai, l'accouchement se fit d'une manière normale, et l'enfant parut bien portant et bien conformé.

A cette époque, on lui pratiqua une saignée du bras, <{ui ne fut suivie d'aucune amélioration.

Huit jours après, les divers symptômes que nous avons énoncés disparurent peu à peu ; la vue revint graduellement. Pourtant cette femme prétend avoir encore aujourd'hui, 1er octobre, un léger brouillard devant les jeux. Ses urines ne renferment pas d'albumine; elle raconte alors qu'à la Charité, où elle se lit transporter après son accouchement, elle vit, comme on faisait la même expérience, un dépôt blanc au fond du verre à annlyse.

L'enf.int fut mis en nourrice et vu presque tous les jours; au bout de six semaines, il eut une attaque d'éclampsie; on s'aperçut seulement alors que sa lète augmentait de volume. Depuis ce jour, l'accroissement s'est fait d'une manière graduelle.

Aujourd'hui, 1er octobre, il y a une disproportion entre le volume du crâne et celui de la face. Les bosses frontales font une saillie un peu plus considérable que dans l'état normal; la voûte orbitaire est affaissée. Une portion de la peau de la face a gagné la région crânienne.

Par suite, les paupières supérieures sont portées en haut et restent immobiles. Les inférieures, remontées par leurs commissures, voient leurs bords libres décrire une courbe à concavité supérieure. Elles recouvrent complètement la pupille, dont la contractilité csl affaiblie. Il y a un peu de strabisme convergent.

Le reste du corps de l'enfant est bien conformé, quoique amaigri. Les bras sont peu actifs; les jambes jouissent de mouvements plus marqués La sensibilité générale est conservée.

La mensuration de la tête donne les résultats suivants :

Diamètre antéro-postérieur 0,20

Diamètre bipariélal 0,17

Diamètre bifrontal 0,11

D'une apophyse à l'autre (mastoïde), en passant

par le summet de la tète 0,39

Circonférence au niveau des bosses frontales. . 0,53 Circonférence au niveau des conduits auditifs

externes 0,45

Taille de l'enfant 0,5s

Le 21 octobre 1861, B... entra dans le service de M. Depaul. Pendant les vingt et un jours qui se sont écoulés entre l'obser- Herrgott. --!

vation de M. Marjolin et la nôtre, la circonférence crânienne s'est accrue de 6 centimètres. Aussi, tous les phénomènes déjà indiqués sont-ils beaucoup plus frappants.

Les cheveux sont éparpillés sur une large surface.

L'épidémie distendu s'est fendillé et se soulève en larges plaques. L'iris esc entièrement caché sous la paupière inférieure. Les yeux restent toujours entr'ouverts ; la conjonctivite oculaire, exposée sans cesse au contact de l'air, s'est enflammée. Aussi ce qu'on aperçoit de la sclérotique se trouve baigné dans un muco-pus légèrement verdàtre. Ce muco-pus s'écoule sur les joues amaigries et excoriées.

Les lèvres entr'ouvertes se meuvent comme automatiquement.

Aussi cet enfant produit il une des impressions les plus repoussantes et les plus pénibles que peut nous otïrir le cadre nosologique.

En examinant la tète de plus près, on sent les fontanelles plus grandes que dans l'état normal ; mais on peut percevoir la fluctuation, qui suivant quelques auteurs, serait sensible dans les cas de cette nature.

Les os n'offrent pas de résistance ; il est difficile de les limiter.

Notre petit malade ne présente pas de phénomènes généraux bien marqués. Il est très-amaigri ; les jambes et les bras se meuvent avec lenteur. La sensibilité générale est conservée, en partie du moins, car des mouvements involontaires sont produits quand on la met en jeu. Autant qu'on eh peut juger chez un enfant de cet âge, les facultés intellectuelles ne sont pas abolies, car les besoins sont indiqués par de petits cris qui cessent dès qu'on les a satisfaits.

L'appétit est bon, et, malgré l'allaitement artificiel, il n'y a ni diarrhée ni vomissement.

Les jours suivants, nous observons un affaiblissement graduel. Puis surviennent du muguet, des vomissements, de la diarrhée.

Pas de phénomènes convulsifs.

Le 1er octobre, en soulevant la tête de l'enfant, on aperçoit, au niveau de la protubérance occipitale externe, une surface rouge, avec commencement de mortification à son centre.

Enfin, le 3 octobre, la mort survient à la suite de cet état cachectique, développé par le séjour dans nos salles et la mauvaise alimentation.

— iy —

Mensuration de la tête.

Diamètre antéro-postérieur 0,18

Bi-pariétal 0,18

Bi- temporal , 0,14

Sous-occipito-bregmatique 0,18

Bi-mastoïdien 0,175

Fronto-mentonnier 0,095

Bi-malaire , . . . 0,083

Circonférence au niveau des bosses frontales. 0,59

Taille de l'enfant 0,67

Comme on le voit, d'après ces chiffres, les grands diamètres, c'est-à-dire ceux qui passent par le centre du crâne, sont à peu près égaux. Il s'ensuit que la boîte crânienne est devenue sphérique. Ce phénomène doit être attribué à la distension régulière.

Autopsie trente six heures après la mort. — Les enveloppes encéphaliques sont moins tendues que du vivant de l'enfant. La position déclive de la tête ne détermine pas leur tension. M. Depaul procède à l'ouverture du crâne. 11 pratique une incision circulaire au niveau des bosses frontales. Les os de la dure-mère, coupés et rabattus, nous laissent voir les circonvolutions cérébrales se moulant exactement sur les méninges, sans interposition de liquide. Nous avions donc affaire à une hydrocéphalie ventriculaire. En effet, l'ouverture des ventricules latéraux des deux côtés donue passage à une sérosité liquide abondante.

L'importance de la matière nous conduit à décrire séparément et en détail les téguments, les os, les méninges, le cerveau, la moelle et les liquides intra-ventriculaires.

Téguments. — Le derme est aminci, la couche aréolaire n'est plus distincte. Les muscles occipito-frontaux sont étalés de tehe sorte que les faisceaux secondaires qui les constituent sont isolés les uns des autres.

Les os du crâne, soumis à la distension, se sont étendus, tandis que leur épaisseur a diminué. Peut-être est-elle plus considérable au niveau des points d'ossification primitifs; mais, à mesure qu'on s'en éloigne, le tissu osseux se raréfie d'une manière irrégulière, de telle sorte que, dans certains endroits, il a plus de 1 millimètre d'épaisseur, tandis que dans d'autres il y a déperdition complète. Sur le frontal et les deux pariétaux, on compte plus de quarante points de dimension et de figure variables, où l'absence de tissu

osseux a laissé le péricrâne se mettre en rapport immédiat avec la dure-mère.

Plusieurs hypothèses s'offrent à l'esprit pour expliquer cette singulière disposition.

1° L'insuffisance du blastème d'ossification.

2° Le défaut de rapport entre la disposition osseuse et le développement des os ;

3° La distension a été suffisante pour écarter dans ces points le tissu osseux déjà formé;

4° Avant la distension, ces trous existaient déjà, ils ont été seulement agrandis.

Cette opinion s'appuie sur des faits observés par M Depaul ; chez certains entants, d'ailleurs bien constitués, les os du crâne présentent des trous comme faits à l'emporte pièce.

De ces quatre hypothèses, nous pouvons dès l'abord rejeter les deux premières, caries pertes de substance en question siègent à une faible distance des points d'ossification primitifs. Elles sont donc comprises dans le rayon d'un os normal. Des deux dernières, nous préférons celle qui considère cette disposition comme dépendante de causes mécaniques. Car, en y regardant de plus près, on voit des points où lo tissu osseux est tellement aminci que, au premier abord, il ne parait pas exister; on voit aussi du côté de la fontanelle postérieure des portions de tissu osseux détachées et entraînées dans l'espace cellulo-fibreux.

L'occipital n'a pas participé autant que les autres os au développement crânien.

Méninges encéphaliques. — La face externe de la dure-mère est devenue très -adhérente dans tous ses points avec les os et le tissu fibreux des fontanelles. La faux du cerveau a, sauf ses dimensions plus considérables, une disposition normale; elle n'a pas ces solutions de continuité qu'elle présente si fréquemment. La fente du cervelet ne présente non plus rien à noter.

La possibilité de délacher l'arachnoïde pariétale sur tous les points correspondants aux lobes cérébraux la rend évidente dans ce cas patho logique et prouve son existence, contestée dans les cas normaux. On peut en extraire des lambeaux continus de 3cenmètres de côté, soit 9 centimètres de surface. Il nous semble que ce fait tranche la question d'une manière complète, car on ne peut pas faire intervenir ici une produclion pseudo-membraneuse, comme dans ie cas d'hémorrhagie méningée.

Il n'y a pas d'adhérence entre l'arachnoïde pariétale et l'arachnoïde viscérale. Cette dernière pénètre entre les circonvolutions, qui sont aplaties les unes sur les autres, comme les feuillets d'un livre. Leurs bords libres, tranchants, s'appuient si exactement sur le dos des circonvolutions voisines, qu'au premier abord on dirait qu'elles se sont affaissées sur leur base.

Il n'y a pas de liquide dans les espaces sous-arachnoïdiens. Le système vasculaire de la pie-mère est assez développé. Par suite de l'allongement des troncs principaux, les branches collatérales naissent aune certaine distance les unes des autres.

Le cerveau forme une vaste poche à deux lobes ; le cervelet n'a pas subi de modification apparente.

Le tissu nerveux du cerveau est ramolli dans toute sa masse; mais le travail pathologique a surtout porté sur la substance grise qui se détache facilement de la blanche. Cette disposition, étudiée par M. Cruveilhier (Anat. path., 4° vol ) prouve que le ramollissement n'est pas dû à l'action du liquide ventriculaire. En clfet, s'il en était ainsi, les couches les plus internes seraient les plus molles. Nous sommes bien plus portés à cioire qu'il est dû à une compression prolongée, d'autant plus efficace que le tissu encéphalique est très-mou chez l'enfant, et que la substance grise, dépourvue de fibres nerveuses, se laisse plus facilement dissocier.

Les ventricules latéraux ne sont pas dilatés également dans tous leurs points. L'extrémité antérieure et l'étape inférieur ont une capacité très-grande, tandis que la cavité ancyroïde est à. peine dilatée.

Aussi trouvons-nous 3 millimètres d'épaisseur pour les deux substances au niveau du lobe frontal, 1 millimètre seulement pour le lobe sphénoïdal, et 18 millimètres pour le lobe occipital.

Le septum lucidum est détruit. Etablie de cette façon, l'ouverture qui fait communiquer directement les deux ventricules latéraux a même été beaucoup augmentée, carie trigone cérébral est entièrement séparé du corps calleux qui, étiré, aminci, a une largeur de plusieurs centimètres.

Les ventricules latéraux communiquent encore indirectement par le troisième, caries trous de Monro sont élargis de telle sorte qu'on y passe deux doigts.

Letroisièma ventricule aussi a été distendu, et sur son plancher aminci on voit l'infundibulum formant une poche qui comble l'espace sous-arachnoïdien antérieur.

L aqueduc de Sylvius a été dilaté; sou calibre est d'un diamètre de 6 à 7 centimètres.

Malgré cette large communication, les parois du quatrième ventricule n'ont pas été déjetées dans tous les points.

La valvule de Vieussens seule a cédé, et le liquide, en refoulant cette portion de la face inférieure du cervelet où sont compris le vermis supérieur, la luette et les valvules de Tarin, s'est creusé une cavité de plusieurs centimètres cubes. Les lamelles fibrineuses, plus denses que d'ordinaire, qui forment les côtés inférieurs du losange liguré par ce ventricule, ont résisté à la pression.

On comprend dès lors comment le liquide ventriculaire n'a pu pénétrer dans l'espace sous-arachnoïdien postérieur.

L'isthme de l'encéphale ne présente pas de modifications.

Les méninges rachidiennes sont normales, et le canal vertébral ne renferme pas de liquide en quantité notable.

Des coupes transversales de la moelle montrent sa structure ordinaire.

Le liquide ventriculaire, recueilli et pesé avec soin, nous donne un poids de 1800 gr. La chaleur et l'acide azotique y révèlent une notable quantité d'albumine.

Au bout de vingt-quatre heures, dans le grand vase où nous l'avions mis, ce liquide s'est séparé en deux couches. La couche supérieure est d'une limpidité parfaite; l'inférieure, légèrement opaline, présente une coloration rouge très-marquée et n'occupe que la vingtième partie de la hauteur du vase.

Le microscope nous révèle sa composition en nous montrant des globules rouges de sang, les uns circulaires, les autres déchiquetés sur leurs bords.

On voit encore dans la préparation quelques cristaux et débris de cristaux rhomboédriques teintés de rouge. Ce sont là les caractères de l'hématoïdine.

Tous les organes de notre sujet ont été étudiés. Nous n'avons rien trouvé dans le cœur et les gros vaisseaux.

L'urine renfermée dans la vessie contenait de l'albumine. (Bvltetim de h Société de chiruryie, 1861, p. 692.)

Les détails contenus dans l'observation suivante récemment publiée par M. Golay confirme en grande partie la

description donnée par le professeur de la clinique obstétricale de Paris.

Obs. IV. — Observation d'un cas d'insertion vicieuse du placenta : hèmorrhagie pendant le travail; version podalique : fœtus hydrocéphale ; autopsie; par M. Et. Golay, interne des hôpitaux de Paris. — La nommée G... (Elisa-Sidonie-Alexandrine), lingère, Agée de 34 ans, entre à l'hôpital Beaujon, salle Sainte-Hélène, pour accoucher, le 23 février 1876.

Cette femme, d'une forte constitution, n'a jamais été malade. Elle a toujours été très-régulièrement menstruée depuis l'âge de 14 ans, et ses règles, habituellement abondantes, durent de quatre à cinq jours. Elle en est à sa troisième grossesse. La première remonte à douze années, la seconde à deux ans. Elles se sont toutes deux terminées spontanément par lanaissance d'un enfant à terme et bien conformé. Cependant une sœur de cette femme a également accouché d'un enfant hydrocéphale. La dernière apparition rites menstrues date du 28 mai 1875, mais, contre l'habitude, l'écoulement sanguin s'est montré à cette époque fort peu abondant. La malade ressentait déjà, depuis quelques jours, des maux de CQeur insolites qui lui firent supposer, malgré l'apparition des règles, qu'elle était probablement enceinte. Pendant les quatre premiers mois de sa grossesse, elle a eu des nausées, des vomissements et des lipothymies; dans les cinq derniers jours, elle a joui d'une bonne santé.

Le 22 février, vers une heure du matin, cette femme, se relevant pour uriner, remarqua qu'elle perdait un peu de sang; puis, vers (3 heures, elle ressentit des douleurs dans les reins qui, à partir de ce moment, revinrent irrégulièrement par intervalles d'une demiheure à deux heures. Vers 6 heures du soir, les douleurs des reins augmentèrent, mais restèrent toujours limitées à la région lombaire.

Enfin, le 23 février, à 2 heures du matin, elle entre à l'hôpital ; à 4 heures 30 minutes, la poche des eaux se rompt et donne passage aune très-grande quantité d'eau. La malade, depuis la veille, n'a pas cessé de perdre du sang. Peu après la rupture du sac amniotique, l'hémorrhagie devient très-abondante, s'accompagne de l'expulsion de gros caillots, et cinq fois l'on est obligé de changer les alôzes. Malgré ces accidents, la veilleuse ne juge pas à propos d'avertir l'interne de garde, et ce n'est qu'à la visite du matin- à

lu heures, que nous sommes avertis du danger que court cette femme.

C'est à ce moment que nous l'examinons.

L'hémorrhagie continue, mais peu abondante.

Le travail est complètement suspendu depuis plusieurs heures ; la malade n'a plus de douleurs ; elle est pâle, elle a des palpitations, ses extrémités se refroidissent.

Par la palpation abdominale, la tête nous paraît occuper la région hypogastrique.

Au moyen de l'auscultation, nous constatons que le maximum des bruits du cœur du foetus siège à un travers de doigt au-dessus de l'ombilic. Les battements sont faibles et un peu irréguliers.

Par le toucher, nous constatons une conformation normale du bassin, et nous arrivons sur une masse molle, charnue, le placenta, qui. sans doute inséré par son bord droit sur le col, s'est décollé autour de l'orifice sous 1 influence des premières contractions et fait procidence de 4 à 5 centimètres dans le vagin, la dilatation est complète, mais le doigt ne peut atteindre aucune partie fœtale.

Gomme l'hémorrhagie continue et que le travail est complètement suspendu, nous nous décidons à lenter la version pelvienne sans perdre de temps. Un aide comprime le fond de la matrice. Nous introduisons la main droite jusque dans l'utérus en passant entre le placenta et la lèvre droite du col. Bientôt nous rencontrons la tète et reconnaissons facilement une position occipito iliaque droite postérieure. Rien dans la conformation extérieure du crâne ne nous fait supposer que nous ayons affaire à un cas d'hydrocéphalie interne, car la tête est dans tous les points que nous touchons, dure et résistante ; la suture sagittale et la fontanelle postérieure, seuls espaces membraneux que nous pouvons atteindre, ne sont nullement élargies. Seule, l'élévation de la tête, dans d'autres circonstances, aurait peut-être pu nous mettre sur la voie du diagnostic. Mais ici cette élévation de la tête était suffisam • ment expliquée par l'insertion du placenta sur le col. Cette même anomalie nous donnerait aussi la raison pourquoi nous avionstrouvé le maximum des bruits du cœur au-dessus de l'ombilic. En outre, le temps pressait; la malade avait déjà perdu beaucoup de sang; il fallait la délivrer le plus vite possible sans donner trop de temps aux réflexions, et le meilleur moyen était de pratiquer immédiatement la version pelvienne.

Nous nous mettons donc de suite à la recherche des pieds et avons

la satisfaction d'en trouver un appliqué sur La face droite de la tête, nous ne pouvons atteindre le second; récoulement complet du liquide amniotique et la rétraction de la matrice sur la tête ne us empêchant d'arriver à passer la main entre celle-ci et les parois utérines. Saisissant alors le pied que nous avons sous la main, nous le tirons et nous l'amenons, non sans difficultés, jusqu'en dehors de la vulve. C'est le pied droit, le postérieur par rapport au bassin, nous l'entourons d'un lacs, et cherchons de nouveau à atteindre l'autre. Comme la première fois, c'est peine inutile. Nous exerçons alors des tractions sur le pied droit, et, peu à peu, après de grands efforts, nous parvenons à extraire le s ége.

Le membre inférieur gauche, relevé sur le plan antérieur du fœtus, est alors facilement dégagé. Avec lui, sortent deux cotylédons fortement congestionnés et provenant sans doute de la portion procidente du placenta.

A ce moment, le cordon se trouve très-tendu, et, malgré nos efforts pour en allonger l'anse, il résiste. Il ne bat plus que très-faiblement. On parvient cependant à le tirer de 1 ou 2 centimètres.

Les deux pieds et le siège extraits, nous cherchons à dégager les bras, tous deux relevés sur les côtés de la tête : opération longue et difficile, surtout pour le bras gauche (postérieur). Nous y parvenons cependant. Le cordon ne bat plus ; il est de nouveau trèstendu. Le doigt porté sur le cou du fœtus nous y fait reconnaître successivement la présence de trois circulaires. Nous le déroulons complètement et bientôt il pend librement hors du vagin.

Il ne reste plus à extraire que la tête, retenue défléchie au détroit supérieur, la face tournée vers la symphyse sacro-iliaque gauche. Les tractions étant infructueuses, une application de forceps est tentée; mais l'on ne peut parvenir à placer la branche antérieure. Nous y renonçons et, avec l'aide de notre excellent confrère Porack, qui parvient à introduire le doigt de la main droite dans la bouche du fœtus et deux de sa gauche sur sa nuque, nous parvenons à opérer la flexion forcée de la tête, et, après quelques tractions énergiques, à la faire descendre dans le vagin. Ace moment, l'aide qui comprimait l'abdomen perçut une sorte de craquement, sensation qui a correspondu vraisemblablement avec le moment où s est produite soit la rupture de la dure-mère et de la fontanelle antérieure, soit la fracture de l'orbite, lésions que nous avons constatées à l'autopsie du fœtus et que nous décrirons dans un instant.

Finalement la tête fut extraite et l'accouchement terminé en une heure un quart. Inutile de dire que le fœtus était mort.

La femme fut délivrée sans la moindre difficulté. Le placenta était d'un quart plus considéralde que d'habitude, à larges et épais mamelons. Le cordon était libre, assez gros et d'une longueur moyenne.

Les suites de couches furent excellentes, fet cette femme sortait de l'hôpital le huitième jour et on parfait état de santé.

L'issue spontanée, pendant l'accouchement, du liquide de l'intérieur à l'extérieur du crâne dans les cas d'hydrocéphalie ne sont pas des cas très-rares. La sérosité se donne issue quelquefois par les yeux, le nez ou les oreilles; plus souvent, elle vient se collecter sous le cuir chevelu, de manière à permettre à la tête de s'allonger pour passer à travers la filière du bassin. C'est ce qui est arrivé dans notre cas. car il est certain que l'hydrocéphalie interne existait seule avant que nous pratiquions la version, tandis qu'à l'auopsie nous avons trouvé un vaste épanchement à l'extérieur des os du crâne.

Donc, sous l'influence des pressions diverses subies par la tête, pressions que la forme et les dimensions du bassin rendent forcément inégales et partielles, le liquide hydrocéphalique est sorti de la cavité des hémisphères dilatés, une déchirure s'est produite sur la dure-mère et la fontanelle antérieure, et le liquide s'est épanché à l'extérieur de la boîte osseuse sous le cuir chevelu. Alors la tête, sous l'influence des tractions opérées sur le siège, a pu s'allonger et commencer à s'engager. A ce moment, sans doute, la réduction des diamètres de la tête n'étant pas encore suffisante, l'apophyse orbitaire externe gauche a buté contre le promontoire et a été fracturée. Nous avons cru intéressant de la signaler, parce qu'elle s'est produite en dehors de toute application de forceps, par la seule pression du crâne contre les os du bassin normal. Il est juste de diré que, dans ce cas, l'amincissement des os du crâne explique Leur fragilité plus grande et la production d'un accident généralement considéré, et à juste raison, comme très-rare.

Autopsie. — Fracture du crâne; hydrocéphalie congénitale; épanchement sanguin intra-rachidien ; péritonite partielle; malformation des membres.

Le fœtus est atteint d'hydrocéphalie et présente une malformation des quatre membres ; il pèse 5,500 gr.

Il mesure 55 centimètres du sinciput aux talons;.

Il présente un embonpoint, remarquable ; seul, le cou paraît un peu amaigri et est parcouru par un sillon circulaire peu sensible dû à l'enroulement du cordon autour de cette partie.

La tête est volumineuse, mais cependant pas à un degré excessif. Elle est molle, mais il est facile de reconnaître entre le cuir chevelu et les parois du crâne un épanchement considérable. La palpation y fait sentir une fluctuation très-manifeste et une mobilité anormale des os du crâne. Ceux-ci font entendre lorsqu'on les comprime une sorte de chipotement particulier. Ces sensations sont donc bien différentes de celles qu'on avait éprouvées lors de l'introduction de la main dans l'utérus.

L'affaissement des os du crâne ne permet pas d'en apprécier les dimensions. L'augmentation paraît s'être faite surtout du côté du diamètre bi-pariétal, ce qui donne à la tète uno forme plus arrondie que d'habitude. La circonférence passant. par les extrémités du diamètre occipito-frontal mesure approximativement 40 centimètres.

La face présente son volume normal et contraste par sa petitesse relative avec l'augmentation du volume du crâne.

Le cuir chevelu étant incisé, il s'écoule par l'ouverture une assez grande quantité de sérosité, colorée en rouge par du sang. Ce liquide, examiné par M. GalTard, interne en pharmacie, est riche en albumine et contient des phosphates et des chlorures.

La forme du crâne est régulière. On y- remarque surtout la saillie des bosses pariétales. Les cavités ordinaires ne sont ni rétrécies, ni déformées ; il n'y a pas d'exophtalmic. L'orbite gauche est le siège d'une fracture qui part du trou sus-orbitaire, s'étend d'abord directement en haut; puis, changeant brusquement de direction, se dirige en bas et en dehors et gagne en passant à travers la fossette temporale du frontal le bord inférieur de cet os. Les deux extrémit és de cette solution de continuité sont réunies par un autre trait de fracture qui passe à travers la face orbitaire du frontal, de manière à limiter un fragment osseux comprenant l'apophtyse orbitaire externe et intéressant la face orbitaire, la face antérieure et la fossette temporale du frontal.

Les os de la voûte du crâne sont amincis, atrophiés; leur diploé a disparu ; ils sont translucides par le fait de la soudurt des lames compactes. Ces os, pris en particulier et surtout les pariétaux paraissent plus larges qu'à l'état normal. Les os de la base paraissent normalement développés.

Les os ne sont pas séparés par dos intervalles considérables, comme on le voit le plus habituellement dans l'hydrocéphalie congénitale. On ne trouve pas d'os wormiens. L'espace membraneux qui sépare les deux pariétaux n'a que 3 millimètres de largeur ; les fontanelles postérieures et latérales sont normales; seule, la fontanelle antérieure est considérable surtout dans sa moitié anlérieure. Cette dernière membrane présente une déchirure pariaquelle s'est sans doute échappé, pendant l'accouchement, le liquide céphalo-rachidien pour se collecter sous le cuir chevelu. L'ouverture correspond en effet avec une déchirure de la partie voisine de la dure-mère.

L'espace membraneux pariéto-frontal et la dure-mère étant incisés dans toute leur étendue transversale, la cavité crânienne est largement béante. A part la déchirure que nous venons de signaler, la dure-mère est saine dans toule son étendue. Ses replis sont au complet et normaux ; la tente du cervelet en particulier est normale et limite entre elle et l'apophyse basilaire de l'occipital un espace dans lequel nous sommes frappés de ne pas trouver le cervelet.

Les sinus contiennent un peu de sang liquide et nous ne trouvons rien sur leur trajet de nature à amener leur compression.

La cavité crânienne est à moitié vide et la base en est occupée par le cerveau et un liquide complètement semblable à celui que nous avons trouvé sous le cuir chevelu. L'encéphale se présente sous forme d'une masse molle complètement affaissée sur elle-même, quoique avant l'accouchement il dut manifestement avoir été distendu par la sérosité et s'appliquer exactement contre les parois du crâne.

Après avoir coupé les adhérences vasculaires et nerveuses qui réunissent le cerveau à la boîte crânienne et l'avoir étalé sur la table, il est facile de reconnaître dans cette masse molle les deux hémisphères cérébraux primitivement distendus par un liquide intraventriculaire. Cette distension a été poussée si loin que chaque lobe cérébral ne forme plus qu'une vaste coque fluctuante et molle, dont la paroi n'a que 3 millimèires d'épaisseur. On ne pourrait mieux les comparer qu'à deux vastes kystes juxtaposés qui, séparés l'un de l'autre par la grande scissure interhémisphérique, communiquent à leur partie inférieure et interne par les trous de Monro également dilatés.

La surface extérieure n'offre pas traces de circonvolutions, on n'y trouve aucune anfracluosité, même légère. Elle est d'une teinte rosée, un peu chagrinée et sillonnée par quelques vaisseaux rouges qui, de la base, montent en serpentant vers la partie supérieure. Nous n'avons pu détacher de cette surface aucune membrane. L'arachnoïde et la pie-mère, si elles existent, sont fusionnées avec la matière cérébrale atrophiée. Celle-ci est en effet amincie à tel point qu'elle est réJuite, comme nous l'avons déjà dit, à une couche périphérique de 3 millimètres d'épaisseur, dans laquelle il n'est pas possible de distinguer la substance grise de la blanche.

Au fond de la scissure interhémisphérique, on voit un vaisseau antéro-postérieur bien développé accompagne d'un autre beaucoup moins considérable. Au dessous, on ne trouve aucun vestige du corps calleux ; les parois internes des hémisphères dilates, toujours parallèles et juxtaposés, y sont réunies par des filaments délicats qu'on déchire facilement. L'on voit alors, qu'en ce point, la paroi de chaque kyste n'est plus constituée que par une lamelle très-mince.

La surface intérieure des lobes cérébraux dilatés est blanche, lisse, sans trace de vascularisation et de granulation. On n'y trouve pas l'épendyme épaissi, comme on l'a signalé dans quelques cas d'hydrocéphalie. On n'y trouve aucun relief, et ce serait en vain qu'on chercherait la saillie ordinaire des couches optiques et des corps striés. Ces éminences, si elles ont existé à une certaine époque de la vie intra-utérine, sont complètement affaissées. Aussi labase du cerveau est-elletout aussi amincie que sa convexité. C'est même le caractère qui nous paraît donner en partie à ce cas d'hydrocéphalie un intérêt tout particulier.

Les trous deMonro, par contre, sont facilement reconnaissables. Ils se présentent sur la paroi interne de chacun des hémisphères dilatés sous forme d'une ouverture de la grandeur d'une piè^e de 1 franc et établissent entre eux une large communication. On y voit passer les plexus choroïdes qui se présentent sous forme de cordons jaunâtres.

En arrière des trous de Monro se trouve une surface déprimée, un peu jaunâtre. En ce point, la paroi de chaque hémisphère esc très-mince et n'est constituée que par une sorte de membrane translucide.

Le bulbe parait à peu près normal au niveau de sa paroi antérieure et inférieure; mais le plancher du quatrième ventricule est

— au —

élargi; en outre, il ne présente pas de paroi supérieure, car nous verrons dans un instant que le cervelet est absent. C'est avec facilité qu'on introduit un stylet dans l'aqueduc deSylvius. Il pénètre aisément jusque dans la cavité, en quelque sorte virtuelle, formée par l adossement des deux membranes minces que nous venons de décrire en arrière des trous de Monro.

Cette cavité représente sans doute le ventricule moyen. Si l'on pousse le stylet plus loin, on pénètre à volonté dans les trous de Monro dans l'un ou l'autre des hémisphères distendus.

La protubérance a subi un arrêt dans son développement ; elle n'est représentée au-devant du bulbe que pur deux petites saillies antéi'o-postérieures olivaires et parallèles, de 4 à 5 millimètres d'épaisseur, et séparées par un sillon. De leurextrémité antérieure partent deux cordons nerveux, juxtaposés et un peu divergents, qui représentent sans doute les pédoncules cérébraux. Ils n'ont guère que 3 à 4 millimètres d'épaisseur.

Les tubercules quadrijumeaux paraissent assez bien développés.

Quant au cervelet, au premier abord il paraît absolument absent; mais, cependant, en examinant avec attention les parties voisines du bulbe, nous avons trouvé au-dessus du quatrième ventricule et en arrière des tubercules quadrijumeaux, un petit corps gros comme un pois, qui s'est laissé déplisser sous forme d'une membrane mince transparente. Il paraît vraisemblable que cette membrane formait primitivement la paroi d'un kyste qui, dans la suite s'est rompu. Au niveau du point où cette membrane adhère à la partie supérieure du bulbe, on rencontre quelques parcelles de substance nerveuse (?) grisâtre, finement sillonnée dans le sens transversal, et qui sont peut-être des vestiges d'un cervelet atrophié.

La glande pituitaire est restée attachée à sa loge, lors de l'extraction du cerveau. Elle est volumineuse et sa cavité est dilatée.

Quant au septum lucidum, au trigone cérébral et quelques autres parties constituantes de l'encéphale, ils paraissent devoir être absents ou, du moins, il nous est impossible d'aller à leur découverte maintenant sans déchirer la pièce et sans compromettre le succès des recherches plus minutieuses qui seront faites après durcissement du cerveau.

Canal médullaire. — Pas d'épanchement de sérosité dans la

cavité arachnoïdienne ni dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien : Thydropisie occupe exclusivement la cavité crânienne.

Nous trouvons sur la pie-mère, à l'union des régions cervicales et dorsales de la moelle, un épanchement sanguin récent qui s'est produit sans doute sous l'influence des tractions énergiques qu'on a été obligé défaire pour terminer l'accouchement.

La moelle, au point de vue microscopique, ne présente rien de particulier à signaler.

Cavité abdominale. — On trouve des adhérences du côlon avec la vésicule du fiel et la face inférieure du foie. Ces adhérences sont facilement rompues et montrent, par leur peu de consistance, qu'elles sont le résultat d'une inliammation aiguë et récente du péritoine. Du reste, l'acuité de l'affection est encore attestée par l'embonpoint général du corps et le dépôt considérable de graisse dans le tissu cellulaire sous-cutané. Rien dans les antécédents, et l'état actuel de Ja mère ne peut nous donner la raison de cette péritonite partielle. Nous n'avons pu relever aucune anomalie des viscères abdominaux et aucun épanchement accidentel de liquides irritants sur la surface du péritoine.

Le côlon descendant, distendu par du méconium, descend comme à l'ordinaire dans le bassin pour se terminer par un rectum et un anus normaux.

L'œsophage etl'urèthre sont tous deux perméables.

Les membres inférieurs sont atteints de pied-bots. Les membres supérieurs paraissent assez bien conformés, mais les muscles fléchisseurs sont le siège d'une rigidité qui empêche de ramener les parties dans leur rectitude normale. [Annales de gynécologie, t. V, p. 253, 1876.)

Les os du crâne n'offrent que très-exceptionnellement une épaisseur considérable, nous en trouvons un exemple dans l'observation suivante communiquée à Dugès par Mme Legrand, sage-femme de la maternité de Paris et qui a été reproduite dans son mémoire sur l'hydrocéphalie.

Obs. V. — La nommée Teron, femme d'une forte constitution, âgée de 24 ans, enceinte pour la quatrième fois, ayant accouché déjà d'un enfant hydrocéphale avait eu une grossesse assez pénible. Le 3 mars 1824, le travail commença, et les membranes se rom-

pirent à cinq heures du soir. La tête était restée au-dessus du détroit supérieur, quoique la dilatation fût complète. Bientôt les douleurs cessèrent; elles ne s'étaient point réveillées le 4, à onze heures du matin.

Cette longue inertie engagea à terminer l'accouchement Ce fut une élève sage- femme qui en fut chargée; elle introduisit la main droite, sentit la face du fœtus à gauche et en arrière (deuxième position). pénétra jusqu'au fond de 1 utérus et saisir le pied gauche. Comme on éprouvait trop de difficulté dans la recherche, de 1 autre pied, on tira sur le membre amené au dehors, et l'on parvint sans beaucoup de peine à extraire comme en première position des pieds, la totalité du tronc. Il n'en fut pas de même de la tête qui se tourna dans la seconde position et résista à tous les efforts. Le forceps fut appliqué, il glissait sur cette têle ; le crochet mousse fut inutile. L'enfant était mort. Une heure après le professeur Dubois fit vainement de nouvelles tentatives à .l'aide du même instrument : saisissant alors le crochet aigu, il le porta à droite et en avant du bassin et l'enfonça dans le côte gauche de la tête vers la fontanelle mastoïdienne. Aussitôt un liquide séreux s'écoula en abondance; la tête sortit, et l'on reconnut que le crâne avait été distendu par une hydrocéphalie considérable.

La fontanelle antérieure était fort large, les sutures peu écartées, mais les os étaient fort étendus en largeur et aussi fort épais.

L'enfant était du sexe masculin et du poids de sept livres.

La délivrance fut naturelle (observation V, du mémoire de Dugès).

Si dans quelques cas, le tfonc des fœtus hydrocéphales est moins développé que normalement, le plus souvent son volume est proportionnel à l'âge de la grossesse, quelquefois même il est augmenté. L'assertion de Désormeaux et de Jacquemier qui disaient que le tronc du fœtus hydrocéphale était ordinairement maigre et peu développé, n'est que rarement confirmée.

L'observation de M. Golay que nous venons de rapporter, ainsi que d'autres quenous aurons à mentionner, tendent à faire admettre que le contraire est plus fréquent que ces auteurs ne semblent l'admettre. Outre cette aug-

mentation du tronc, certaines malformations, telles que des pieds bots, spina bifida, etc., accompagnent assez fréquemment l'hydrocéphalie.

L'observation suivante que nous devons à l'obligeance de M. le docteur Guéniot, est un exemple d'hydrocéphalie compliquée d'hydrorachis.

Obs. VI. — Hydrocéphalie et spina-hifida. Rupture de la suture temporo-pariétale droite pendant V accouchement. Extraction manuelle. — Le 7 décembre 1801, naquit à la Maternité, d'une mère presque idiote, un enfant du sexe masculin, qui était affecté tout à la fois d'hydrocéphalie et de spina-bifida lombaire. Il se présenta par le siège et put être extrait à l'aide de simples tractions, quoique difficilement II était à terme et mourut en naissant.

La tète de cet enfant était à peu près doublée de volume ; lorsqu'elle reposait sur un plan résistant, elle s'affaissait comme une vessie demi-pleine. A l'aide d'une ponction, je recueillis de son intérieur 390 grammes d'un liquide sanguinolent. Indépendamment de la cavité intra-cérébrale il en existait une autre, de formation récente, entre la surface extérieure du crâne et les téguments décollés. Ces deux cavités, qui recélaient le liquide, communiquaient entre elles à travers la suture fronto-pariétale droite largement déchirée. Cette rupture avait été produite, à n'en pas douter, pendant les efforts exercés sur l'enfant pour extraire la tête des parties maternelles ; et la poche sous-cutanée accidentelle, qui formait en dehors du crâne une sorte de caput succedaneum, reconnaissait la même origine. Le liquide encéphalique soumis, pendant les tractions, à une forte pression avait fini par rompre une suture et par s'épancher au-dessous des téguments. C'est mémo grâce à cette rupture et à la diminution qui en résulta dans le volume du crâne, que l'extraction put être obtenue sans de trop grandes difficultés. Le tissu cellulaire du cou était lui-même infiltré.

Quant à la substance cérébrale, elle était représentée par une coque, dont l'épaisseur de paroi mesurait de 6 à 10 millimètres ex dont la cavité était unique. Le cervelet n'était pas reconnaissable, tant la substance encéphalique s'était altérée après l'évacuation du liguide.

Enfin, le canal rachidien, normal jusqu'à la première vertèbre lombaire, offrait une ouverture circulaire au niveau de la seconde; Herrgott 3

et le liquide rachidien avait soulevé les téguments de la région lombo-sacrée de façon à y constituer une poche du volume d'un œuf de poule.

Quelques observations analogues rapportées par Chassinat ont été publiées parWepfer, mais ces cas cependant sont rares.

Si les malformations se rencontrent fréquemment, on est étonné que l'hydrorachis ne soit pas plus souvent observée, comment se fait-il que le liquide accumulé dans les ventricules ne communique pas comme cela a lieu habituellement avec le tissu cellulaire lâche et filamenteux qui unit la pie-mère à l'arachnoïde? car on sait que le liquide sousarachnoïdien est commun aux cavités encéphalique et rachidienne et qu'il peut facilement se porter de l'un à l'autre par l'intermédiaire du trou occipital et de l'ouverture postérieure du quatrième ventricule.

M. Archambault (l)étudiaà cet effet trois cerveaux d'hydrocéphales, dans les trois cas le liquide était emprisonné dans la cavité des ventricules. « La membrane interne des "ventricules très-épaissie présentait, dit-il, à la partie postérieure du troisième ventricule, au point où s'ouvre l'aqueduc de Sylvius^ une disposition qui doit surtout attirer notre attention au point de vue de la démonstration qui nous occupe ; là, au lieu de pénétrer dans cet aqueduc pour le tapisser, on la voit passer sur son orifice sans s'y enfoncer et former ainsi un moyen d'occlusion, une barrière infranchissable entre le troisième et le quatrième ventricule et l'extérieur par conséquent.

Mais il est d'autres cas où le liquide ne gagne pas le rachis, sans que pour cela il existe une occlusion de l'aqueduc de Sylvius au point où je l'ai indiquée.

(1) Considérations sur l'hydrocéphalie, Société de biologie; janvier

Un grand nombre d'autopsies dans lesquelles l'aqueduc de Sylvius est signalé comme agrandi, témoignent que l'occlusion, s'il en existe une, doit être placée au-dessous du quatrième ventricule. Je suis convaincu, sans avoir eu l'occasion de confirmer ou de détruire cette idée, que dans les faits de cette nature, il y a occlusion de l'orifice auquel on donne le nom de trou de Magendie.

Une autre idée se présente également à l'esprit, c'est qu'il peut et doit se trouver des cas où les obstacles à la libre communication de l'intérieur avec l'extérieur n'existent nulle part, et que dans cette circonstance on aurait à la fois hydrocéphalie et hydrorachis. »

Le docteur Houel (l),en 1853, lut à la Société de biologie un mémoire sur deux observations de monstres ectroméliens (monstres dont les membres thoraciques ou abdominaux sont nuls ou presque nuls) et l'un d'eux était hydrocéphale. Si nous ne rapportons pas ici ce cas intéressant par la multiplicité des malformations accumulées sur le même fœtus, c'est que les détails sur les grossesses et les parturitions manquent complètement.

Nsegele (2) publia en 1825 une observation d'hydrocéphalie ; l'autopsie fit découvrir existence d'une transposition complète des viscères abdominaux et thoraciques.

A côté de ces malformations multiples, on a cité quelques faits dans lesquels l'hydramnios coexistait avec l'hydrocéphalie. Une observation de Van Huevel qui sera citée plus à propos, alors que nous nous occuperons des moyens à employer lorsque le fœtus se présente par l'extrémité pelvienne, démontre très-bien la possibilité de cette coexistence.

(l)Mém. Société de biologie, p. 211, an. 1.853.

(-2) Naegele, Klin, Jahrb. Heidelberg, 1855, st. IV. A) ch. qén. de méd., 4826, t. XI, p. 123.

M. Depaul (1), dans ses leçons cliniques, dit également que l'hydramnios complique assez souvent l'hydrocéphalie.

Enfin, dans quelques cas rares, le cerveau se développe incomplètement, le liquide ne se trouve pas dans les cavités ventriculaires, mais à la périphérie de la masse encéphalique incomplète L'observation suivante, recueillie par M. Budin en est un exemple qui a récemment attiré l'attention des membres de la Société anatomique.

Obs. VII. — Hydrocéphalie congénitale ; arrêt de de développement de certaines parties du cerveau, par M. Budin, interne des hôpitaux. — La nommée M..., sans profession, âgée de 24 ans, primipare, entrait à la Maternité le 30 mars 1875 à 10 heures du matin. Cette femme avait été très-régulièrement menstruée depuis l'âge de 13 ans. La dernière apparition des règles datait du 15-20 juin 1874. Pendant les deux premiers mois de sa grossesse elle eut de la céphalalgie et des vomissements ; par la suite elle ne présenta aucun accident.

Lors de son entrée à la salle d'accouchement, on constata une présentation du sommet en 0. I. G. A. Le 30 mars, à une heure du soir, on rompit les membranes et l'accouchement spontané eut lieu à 5 heures ; l'expulsion fut pénible. L'enfant, qui était une tille pesant 3.900 grammes, avait une tête volumineuse présentant des diamètres anormaux. Le diamètre occipito-frontal mesurait 13 centimètres ; l'occipito-mentonnier 17 centimètres; le bi-pariétal 10 centimètres L4 et le sous-occipito-bregmatique 10 centimètres 1/4. A la partie postérieure du crâne, les os étaient incomplètement ossifiés. Le placenta, qui était assez volumineux, présentait des dégénérescences fibro-graisseuses très-étendues qui occupaient le tiers environ du volume total de l'organe. Il y avait en outre dans un point à la surface fœtale du placenta, sous le chorion, de larges lamelles blanchâtres de fibrine. L'enfant vécut pendant quarante-huit heures ; il succomba le 1er avril dans l'aprèsmidi, après avoir présenté les phénomènes ci-dessous rapportés: il n'a jamais têté; mis au sein, il n'a jamais fait un mouvement pour prendre le mamelon. On fut obligé de lui donner le lait d'une

(1) Gaz. des hvp., p. 127, 1873.

nourrice à l'aide d'une cuiller ; il déglutissait sans difficulté. Il but ainsi jusqu'au 81 mars dans la nuit; mais à partir du lor avril à 1 heure du matin, il ne voulut plus rien prendre, le peu de liquide soit lait, soit eau sucrée, qu'on essayait de lui faire avaler était immédiatement rejeté. L'enfant allait naturellement à la garderobe ; il rendit son méconium.

Abandonné à lui-même, il poussait continuellement un gémissement plaintif, uniforme, espèce de cri hydro-encéphalique ; mais, dès qu'on le pinçait ou qu'on pouvait lui faire mal, il criait comme les autres enfants. Du reste la sensibilité était intacte chez lui, pincé légèrement ou même touché, il retirait ses membres et s'agitait, on n'a remarqué la paralysie d'aucune partie du corps.

L'autopsie fut faite le lendemain de sa mort. Les poumons, le cœur, l'estomac, le foie, les reins, la rate n'étaient le siège d'aucune lésion. L'ovaire droit était beaucoup plus volumineux qu'à l'état normal, il offrait les dimensions d'une noix et présentait'plusieurs tumeurs semblables à celles que certains auteurs, M. Cullingworth, entre autres, citent comme étant des kystes de l'ovaire chez des nouveau-nés. Ces ovaires ont été examinés par M. de Sinéty, dont on connaît la grande autorité en pareille matière, et ses préparations démontrent qu'il s'agit tout simplement de vésicules de Graaf très-développées. Ce développement des vésicules de Graaf est, suivant lui, un fait fréquent chez les enfants nouveau-nés.

On essaie d'ouvrir le crâne à sa base avec une scie très-fine. A peine en avait-on donné quelques coups qu'un liquide limpide.d'un jaune clair, commença à s'écouler. On recueillit 950 grammes de ce liquide. La voûte crânienne ayant été enlevée, on constata la disposition suivante :

Le bulbe, la protubérance, les pédoncules cérébraux, les corps striés, les couches optiques ont atteint leur développement normal mais les deux hémisphères cérébraux ne sont représentés que par le lobe temporal et le lobe occipital, jusqu'à la scissure occipitale interne.

Les lobes frontaux et les lobes pariétaux, la voûte du corps calleux et le centre oval de Vieussens font complètement défaut. Le crâne était volumineux, mais on n'y voyait pas cet écartement considérable des os qu'on rencontre ordinairement chez les hydrocéphales. Le reste de la cavité crânienne était rempli de liquide céphalo-rachidien. La dure-mère et la pie-mère se reconnaissaient

facilement : distendues par du liquide à la partie antérieure, elles formaient, appliquées l'une contre l'autre, une grande poche qui s'appliquait elle-nême exactement contre la paroi du crâne.

M. Duret dont on connaît la grande compétence pour les questions d'anatomie pathologique du système cérébrospinal donne de ce cas l'explication suivante :

« M. Budin, dit-il, m'ayant fait prévenir, j'ai pu examiner avec soin cette rare et singulière anomalie, et je crois pouvoir en donner l'explication suivante. L'intégrité du corps strié, des couches optiques et des lobes occipitaux ne permet pas d'adopter, pour ce cas particulier, la théorie ancienne de la distension des hémisphères par une quantité de liquide sécrétée anormalement dans les cavités ventriculaires. L'étendue de la lésion est en rapport avec les territoires vasculaires de la cérébrale antérieure et de la sylvienne. En recherchant ces deux vaisseaux à la base du crâne, on voit que les artères carotides primitives, quoique non oblitérées, sont d'un calibre très -petit, elles donnent naissance de chaque côté aux artères cérébrales antérieures et sylviennes, qui se ramifient aussitôt dans les membranes, et qui ne sont pas elles-mêmes plus volumineuses que les artères correspondantes du cerveau d'un fœtus de quatre mois. J'insiste sur ce fait qu'elles ne présentent pas les arborUations qu'on observe d'ordinaire sur ces circonvolutions du fœtus à terme; comme je l'ai démontrée, ces arborisations apparaissent seulement sur le cerveau du fœtus de quatre mois, et leur développement est en rapport avec celui de la substance cérébrale, et en particulier de la couche corticale des hémisphères.

Je pense donc qu'un maladie des membranes (congestion hémorrhagie, etc.), survenue à cette époque dans le champ de distribution des carotides, h été l'origine de cette malformation des hémisphères. Ce qui semble confirmer cette opinion, c'est que la face interne de la pie- mère, au niveau des lobes antérieurs, a conservé une teinte rouillée, analogue à celle des anciens foyers hémorrhagiques. A quatre' mois les hémisphères cérébraux de l'embryon sont encorexonstitués par deux vésicules creuses. Il est digne de remarquer que le corps strié, quoique vascularisé par la sylvienne était épargné, mais ses artères lui viennent directement du tronc de la sylvienne, et ne rampent pas auparavant dans la pie mère.

Il n'est donc pas étonnant que la maladie de cette membrane n'ait pas empêché le développement normal du corps strié.

C'est là, croyons-nous, une anomalie pathologique qui n'avait pas encore été décrite. (Extrait des Bulletins de la Société anatomique, p. 223, séance du 9 avril 1875.)

On trouvera peut-être que les détails d'anatomie pathologique que nous avons donnés sont longs, et auraient pu être abrégés dans un travail essentiellement obstétrical, mais nous avons cru devoir y insister en raison de leur importance et parce qu'ils ne se trouvent pas dans ies monographies ni dans les traités didactiques.

TShyélrocéphatie dans ses rapports avec la

part ttrition.

L'accumulation de liquide dans la cavité crânienne doit par la distension que subissent les parois de la boîte osseuse amener bien souvent un obstacle à l'expulsion du fœtus; aussi le devoir Je l'accoucheur est-il de rechercher avec le plus grand soin les signes qui lui permettront de reconnaître l'existence de cette affection si grave pour le fœtus et parfois si préjudiciable à la mère. Malheureusement les symptômes qui nous permettent de reconnaître l'existence de l'hydrocéphalie, alors que le fœtus est encore contenu dans la cavité utérine, sont si peu nets et si peu précis, que bien souvent le diagnostic, de la maladie qui nous occupe ne se fait qu'alors que le travail est avancé ou terminé et que le fœtus est extrait plus ou moins lésé hors des voies génitales de sa mère.

Baudelocque avait, il est vrai, regarde comme facile le diagnostic de l'existence d'une pareille maladie, diagnostic qui, selon lui, pouvait être posé même par de « jeunes praticiens », mais il est probable que Baudelocque avait écrit ces lignes sous l'inspiration d'une expérience personnelle

acquise par l'observation d'un grand nombre de faits. Sans toutefois exagérer, comme l'a fait Delatourelle (1), les difficultés que le praticien éprouve à reconnaître l'hydrocéphalie, puisque d'après cet accoucheur * il n'appar- ■ tient qu'aux maîtres de l'art de décider le cas ou un enfant est hydrocéphalique ; » nous croyons que le médecin ne doit rien négliger pour rassembler autour de lui les signes, quelque légers qu'ils soient, pour porter un diagnostic qui est si difficile dans la plupart des cas. Dans les 28 observations rapportées dans le mémoire de Chassinat, 17 fois l'hydrocéphalie fut méconnue, et cependant ces différents cas avaient été observés, la plupart, par les accoucheurs les plus distingués.

Quels sont donc les signes qui nous permettront de dire si le fœtus est atteint d'hydrocéphalie, alors qu'il se trouve encore dans le sein de sa mère? Ai-je besoin d'insister sur l'hérédité, les grossesses antérieures terminées par la naissance d'enfants hydrocéphales? Evidemment, vu la rareté des cas, ces renseignements seront d'une importance secondaire. Il en est de même de coups ou traumatismes divers essuyés par la mère pendant la gestation. Que de femmes ont eu à subir des mauvais traitements, que de femmes ont fait des chutes pendant le cours de leur grossesse, sans que pour cela elles aient accouché d'enfants hydrocéphales! Evidemment ces moyens que l'on a voulu faire servir pour établir le diagnostic de l'existence de l'hydrocéphalie ne sont qu'illusoires.

Le volume du ventre, soit avant, soit après l'évacuation des eaux de l'amnios, peut fournir quelques signes plus utiles. En effet, si l'examen du ventre ne peut pas nous donner une certitude absolue, il peut nous être de quelqu'utilité et mérite d'être pris en considération, « car, dit

(1) Art des accouchements, Paris 1787, t. I, p. 186 note.

M. Chassinat (1), dans les cas de ce genre, cas très-difficiles, rien ne devant être rejeté, il sera sage de ne pas négliger cet examen comme pouvant fournir au diagnostic quelques données qui, réunies à d'autres, pourront avoir une certaine valeur, que seules, elles ne sauraient avoir. »

Nous verrons en effet que, grâce aux procédés d'exploration que nous possédons, le palper, dont les récents perfectionnements nous sont d'une grande utilité, le toucher et Y auscultation, nous donneront, je ne dirai pas une certitude absolue, mais une certaine présomption, et que par le contrôle mutuel de ces divers modes d'investigation, nous pourrons arriver parfois à reconnaître l'existence de l'hydrocéphalie; dans d'autres cas, au contraire, le diagnostic sera à peu près impossible.

L'observation suivante, que M. le Dr Guéniot a bien voulu nous communiquer, montre combien il est quelquefois difficile à un accoucheur très-expérimenté d'arriver à reconnaître l'existence de l'hydrocéphalie.

Obs. VIII. — Observation d'hydrocéphalie. Grande difficulté du diagnostic. Rupture soudaine de Vœuf, suivie d'une hèmorrhagie très- abondante, etc. — En mai 1877, je fus appelé, dit M. le Dr Guéniot, à Montreuil-sous-Bois, près d'une paysanne très-robuste et chargée d'embonpoint.

On m'apprit qu'elle touchait au terme de sa quatorzième grossesse, et que deux jours auparavant, elle avait perdu une quantité énorme de sang « un plein seau » affirmait-on. De fait cette femme était extrêmement anémiée. Sujette à de fréquentes défaillances, et presque privée de connaissance, elle était, de plus, affectée d'un œdème généralisé; n'ayant pu obtenir d'urine, j'ignore si ce dernier dépendait de l'albuminurie. Pouls à 116; plusieurs petits frissons dans la journée ; suintement fétide d'un liquide sanguinolent à travers la vulve. Un tampon, appliqué par la sage-femme, à la suite de la perte, avait été récemment retiré.

A la palpation, je trouve l'utérus très-ferme, rétracté et moins

(1) Mémoire cité page 589.

volumineux qu'il ne l'est habituellement à terme. Les eaux se sont écoulées au moment de l'hémorrhagie, ce qui explique l'abondance excessive du liquide expulsé : la matrice ne paraît plus en renfermer. Très-incliné du côté droit, cet organe contient des masses dures et mobiles, dont il est difficile de se rendre bien compte. Elles ressemblent à des Obroïdes (l'une d'elles surtout, qui est très-volumineuse et occupe le flanc droit). Il me paraît plus probable, toutefois, qu'elles ne sont autres que les parties fœtales. Les mouvements de l'enfant, qui avaient été très-nettement perçus depuis environ cinq mois, ont complètement cessé à partir de la perte sanguine.

A l'auscultation, aucun bruit foetal; des borborygmes et le retentissement des bruits cardiaques de la femme s'entendent seuls dans toute la région abdominale.

Au toucher, col utérin volumineux, entièrement ramolli et largement échancré à. gauche. Il est court et ouvert, mais non encore effacé. Au-dessus de l'orifice interne, je perçois une masse demimolle et unie, qui ne me paraît être ni le placenta ni le crâne. L'extrême embonpoint de la patiente et la profondeur des parties ne me permettent d'ailleurs que d'effleurer du doigt ce corps entièrement situé au-dessus du détroit supérieur. Aucune partie fœtale n'est engagée dans le petit bassin. Pas de contraction utérine ; nulle apparence de travail.

Avec ces éléments restreints quel diagnostic formuler ? J'avoue que mon embarras fut grand à cet égard. La grossesse ne pouvait être douteuse ; mais, évidemment, ce n'était pas une grossesse ordinaire. Je songeai à une grossesse gémellaire, à une grossesse compliquée de fibroïde utérin ou à l'existence d'un fœtus hydrocéphale. Je ne parle pas de la perte sanguine qui, sans doute, était due à un décollement partiel du placenta, que ce décollement fût la conséquence d'une insertion vicieuse ou d'une déplétion brusque de la matrice par le fait de la rupture de l'œuf. En réalité, j'inclinai à penser qu'il s'agissait d'une grossesse compliquée de tumeur fibreuse. Un renseignement, très- implicitement donné, rendait cette supposition des plus probables. La malade, en effet, était affectée, depuis six ans, d'une perte sanguine presque continue, et qui n'avait cessé que dans le second mois de sa grossesse. Mais, comme la thérapeutique à suivre me semblait fort claire, je m'en tins, faute de mieux, à la donnée pratique, sans m'astreindre à préciser un diagnostic nécessairement incertain. En me retirant,

je conseillai, dès lors : l°de ne rien tenter provisoirement et d'attendre que la matrice fût entrée en travail; 2° de relever les forces à l'aide d'aliments liquides, (bouillons, potions, lait, vin, eau-devie) ; 3° de lutter contre les effets de l'infection à l'aide d'injections répétées de permanganate de potasse et par l'administration du sulfate de quinine ; 4° enfin de surveiller le retour de l'hémorrhagie avec un tampon tout prêt, etc.

Ma visite avait lieu le 7 mai. Deux jours après, mon ami. M. J. Biaise, pharmacien à Montreuil, m'écrivait ce qui suit :

« Vers quatre du soir, le 8 mai, nouvel accès de fièvre trèsintense, accompagné de perte de connaissance. Comme la matinée avait été bonne, on s'était abstenu d'administrer le sulfate de quinine. Plusieurs injections ont été faites dans la journée.

« Vers huit heures du soir, le travail s'est déclaré et a paru marcher assez activement pour faire espérer une bonne terminaison. Mais, au lieu d'une tête ordinaire, il s'est présenté un hydrocéphale extrêmement développé. L'expulsion de la tête s'accomplit néanmoins sans trop de peine ; ce furent les épaules qui opposèrent le plus d'obstacle, et le médecin dut les extraire à l'aide d'un crochet. L'enfant était très-volumineux et, à part l'hydropisie crânienne, bien conformé. Sa sortie fut immédiatement suivie d'une expulsion de gaz très-fétides qui n'avaient pu se faire jour. Dix minutes après, la malade s'éteignait doucement; il était dix heures et demie du soir.»

Ici, la mort a dû être le résultat de l'épuisement causé par l'hémorrhagie et surtout de l'infection putride qui s'en est suivie. La fatigue du travail n'y concourut vraisemblablement que pour une faible part.

« On trouvera sans doute, ajoute M. Guéniot, que cette observation laisse beaucoup à désirer, mais, c'est ainsi que trop souvent, dans la pratique non hospitalière, les faits se présentent pleins de lacunes et d'incertitudes L'exemple que je viens de rapporter peut, du moins, servir à montrer combien, dans un examen unique, le diagnostic de l'trydrocéphalie est parfois difficile. Chez cette femme, ainsi que l'on a pu en juger, des circonstances exceptionnelles rendaientpresque nécessairement infructueux les

divers modes d'exploration. Ainsi, l'œdème et l'embonpoint de la paroi abdominale obscurcissaient considérablement les résultats de la palpation ; l'auscultation ne fournissait aucune donnée importante, et le toucher luimême se trouvait singulièrement entravé par l'épaisseur énorme du périnée, en même temps que par l'étroitesse de l'ouverture utérine. Après coup, je suis porté à croire que le corps demi-mou, que mon doigt était parvenu à effleurer dans le toucher, n'avait été autre que le crâne du foetus au niveau d'une fontanelle ou d'une suture ; mais je n'oserais l'affirmer. Même à l'heure actuelle, j'estime que tout praticien, si exercé qu'il fût, ne pourrait encore, dans des conditions semblables, diagnostiquer avec certitude l'hydrocéphalie. Cette maladie, en tant qu'elle fuit obstacle à l'accouchement, est donc parfois d'autant plus redoutable qu'elle semble davantage se soustraire aux investigations de l'accoucheur. Comme elle n'est pas absolument rare, il convient de ne jamais la négliger dans la recherche des causes de dystocie foetale. »

Présentations. — Losque nous compulsons ces diverses statistiques, un fait mérite d'attirer notre attention : c'est la fréquence relativement considérable des présentations du siège, alors que le foetus est atteint d'hydrocéphalie.

On sait, en effet, que si le fœtus est bien conformé et que le bassin est normal, 19 fois sur 20 la présentation du sommet a lieu. Tandis que d'après M. le Dr Pinard, dont la statistique porte sur 100,000 accouchements, la proportion des présentations de l'extrémité pelvienne chez les femmes à terme, dont les fœtus sont normaux, serait de 1 sur 70, M. Chassinat a fait le relevé des diverses présen tations dans les 28 cas qu'il a rapportés, et a trouvé que si dans les cas d'hydrocéphalie du fœtus, la tête se présente plus souvent que les autres parties du corps, comme cela

a lieu dans les accouchements ordinaires, il s'en faut de beaucoup que ce soit dans la même proportion ; ainsi, au lieu de 19 fois sur 20, comme dans les accouchements ordinaires, ce n'est que 21 fois sur 28 ou 15 fois sur 20 que la tète se présenterait dans les cas d'hydrocéphalie.

Quant aux présentations de l'épaule, lorsque le fœtus est hydrocéphale, elles sont d'une extrême rareté, nous n'avons pu en trouver que deux exemples; nous ne les relaterons qu'à titre de curiosité ; les présentations de l'extrémité céphalique et celles de l'extrémité pelvienne sont, comme nous verrons plus loin, les seules qui doi vent surtout fixer notre attention, car les présentations transversales doivent toujours être ramenées à celles-là pour que l'accouchement soit possible.

Si nous réfléchissons aux causes des présentations, si nous étudions la forme de la matrice et celle du fœtus atteint d'hydrocéphalie, et si nous les comparons entre elles, la proportjon des présentations du siège dans ces cas, loin de nous étonner par sa fréquence, nous étonnera par sa rareté. Chez l'enfant hydrocéphale, la grosse extrémité de l'ovoïde se trouve représentée par la tête, tandis que chez l'enfant bien conformé, c'est l'extrémité céphalique qui figure le pôle le moins développé, d'autre part la forme de la matrice, qui, ainsi que cela a été démontré dans une thèse soutenue en 1839 à la faculté de médecine de Strasbourg, commande la présentation du fœtus, représente en général un ovoïde dont la grosse extrémité se trouve à la partie supérieure. Or, en vertu de la loi qui régit l'accommodation du fœtus dans la cavité utérine, loi si nettement formulée par le professeur Pajot (2), à savoir que : « Quand un corps solide est contenu dans un autre,

(1) F. J. Herrgott.Essai sur les différentes variétés de forme de la matrice pendant la grossesse et l'accouchement, Srasb. 1839.

(2) Art. Accouchement, in Dict. encycl. des se. méd., t. II, p. 384.

si le contenant est le siège d'alternatives de mouvements et de repos, si les surfaces sont glissantes et peu anguleuses, le contenu tendra sans cesse à accommoder sa forme et ses dimensions aux formes et à la capacité du contenant. » On voit que la grosse extrémité de l'ovoïde d'un fœtus hydrocéphale, la tête, si toutefois elle est très-volumineuse, devrait, pour ainsi dire, toujours s'inscrire dans la partie la plus considérable, la partie supérieure de la cavité utérine. Il est possible que les exceptions nombreuses à cette loi, exceptions qui sont représentées par les cas où la tête du fœtus hydrocéphale se trouve en rapport avec le détroit supérieur, soient le résultat de la mollesse particulière de l'extrémité céphalique qui n'est pas suffisamment sollicitée par les parois utérines à s'accommoder avec la forme de sa cavité. Il serait également intéressant de connaître le volume de la tête, alors que celle-ci se présente et de le comparer à celui qu'elle mesure alors que cette extrémité céphalique occupe le fond de l'utérus. Malheureusement les observations que nous possédons ne nous permettent pas d'établir cette comparaison.

Comme les signes qui permettent de reconnaître ou de soupçonner l'existence de l'hydrocéphalie, la marche de l'accouchement, le traitement à employer diffèrent suivant que le fœtus se présente par la tête ou par le siège ; nous diviserons notre étude en deux parties, nous examinerons successivement ce qui se passe et quelle est la conduite à tenir dans l'une et l'autre de ces présentations, en commençant par celles que l'on observe le plus fréquemment, les présentations de l'extrémité céphalique.

A. Mie Vhyarocéphaïie «faits les présentations

«lté sommet .

Si nous interrogeons (es différentes observations d'accouchements d'enfants hydrocéphales qu'il nous a été

possible de parcourir, que le fœtus soit représenté par le sommet ou par le siège, nous ne trouvons en général que des détails tout à fait insuffisants sur la marche de la grossesse. Presque toujours, la relation des faits observés ne commence qu'au moment où ont surgi les difficultés pour l'expulsion du produit de conception. Nous serons donc forcément fort bref sur les phénomènes constatés pendant la grossesse. A part quelques troubles fonctionnels peu nets et peu précis, qui se trouvent mentionnés dans les rares observations qui parlent de l'état de la femme pendant la gestation, nous ne- trouvons rien dans l'histoire de ces grossesses qui nous permette de croire qu'on avait pu penser à l'existence d'une hydrocéphalie. Cependant dans l'observation publiée par le lVChamisso, que nous rapportons plus loin (voy. obs. XXXI) et dans laquelle, par extraordinaire, on trouve l'histoire de la grossesse, on mentionne que la femme eut beaucoup à souffrir d'un œdème considérable des membres inférieurs qui ne tarda pas à se généraliser. L'analyse de l'urine montra que cet état était dû à une albuminurie. Dans un autre cas, dont l'observation a été recueillie par le Dr Ribemont (obs. XXXVj des nausées, des lipothymies et des troubles digestifs avaient compliqué la grossesse ; ces différents états morbides n'ont, on le voit, rien de bien caractéristique, mais il en est un autre, produit par la distension exagérée des parois utérines qui aura une certaine importance. En effet i'œdème sus-pubien que l'on constate fréquemment dans les grossesses gémellaires, ainsi que l'a fait remarquer M. le professeur Depaul, qui existe également dans certains cas d'bydramnios, s'observe aussi quelquefois alors que le fœtus est hydrocéphale. L'observation recueillie par M. Ribemont dans le service de M. le Dr Tarnier à laquelle nous .faisions allusion il y a un instant en est un exemple très-net. Ainsi,

à part des phénomènes de compression qui existent alors que l'utérus est distendu d'une manière anormale soit par plusieurs enfants soit par une quantité exagérée de liquide amniotique, soit par un fœtus hydrocéphale, nous ne trouvons, jusqu'à présent, aucun signe qui nous permette de soupçonner l'existence de la maladie que nous étudions. Le palper, grâce aux récents perfectionnements dont ce mode d'exploration vient d'être l'objet, nous permettra parfois, de reconnaître la présence d'une tête hydrocéphale située au-dessus du détroit supérieur. En effet, si l'utérus n'est pas trop forcement distendu par une accumulation anormale de liquide amniotique, ou par u ie tête trop volumineuse, en un mot, si l'utérus est ençore dépressible, de façon à permettre à l'explorateur de délimiter la forme et le volume du corps contenu dans sa cavité, on pourra, en sentant au-dessus des pubis une tumeur dure, très-voiumineuse et arrondie, diagnostiquer, ainsi que l'a fait M Tarnier, l'existence d'une hydrocéphalie (obs. XXXV). Après avoir constaté la présence de cette tumeur dure et volumineuse au-dessus de l'aire pelvienne, l'explorateur trouvera l'autre extrémité de l'ovoïde fœtal, le siège, au fond de la cavité utérine. Inutile d'insister sur les différents signes qui permettront à l'accoucheur de reconnaître le siège, cette partie du fœtus étant normalement constituée, les signes qui en révéleront la présence seront les mêmes que dans les grossesses normales.La disproportion qui existe entre la tête et les fesses permettra de soupçunner l'existence d'un hydrocéphale.

L'auscultation, pourra, elle aussi, donner de précieux renseignements. A deux reprises différentes, M. Blot put, au moyen de l'auscultation obstétricale diagnostiquer, pendant son internat à la Maternité, la présence de fœtus hydrocéphales dans l'utérus. « En effet, dit-il (1) deux

(I) Mémoires, Société de biologie, t. V, p. 86, 1854.

fois, dans des cas d'hydrocéphale, assez volumineuses pour mettre obstacle à l'engagement de la tête au détroit supérieur, j'ai constaté que le maximum d'intensité des bruits du cœur fœtal, répondait à un point très-élevé de l'abdomen : une fois, au niveau de l'ombilic, une autre fois, un peu au-dessus de ce point, c'est-à-dire à la hauteur à laquelle on le perçoit d'ordinaire dans les présent t itions de l'extrémité pelvienne. En même temps, le toucher faisait reconnaître les signes d'une présentation de l'extrémité céphalique. »

... « On pourra donc, par la réunion des données que je viens d'indiquer : présentation du sommet reconnu par le toucher, coïncidant avec le maximum des bruits du cœur au niveau ou même un peu au-dessus de l'ombilic, on pourra, dis-je, être presque certain qu'on a affaire à une tête volumineuse et très-probablement à un hydrocéphale. L'hydrocéphalie est, en effet, la cause de beaucoup la plus fréquente, de l'augmentation de volume de la tête fœtale. »

« Pour que ce signe, ait toute sa valeur, ajoute M. Blot, il faut préalablement s'être assuré de la bonne conformation du bassin. Le défaut d'engagement de la tête, peut, en effet, dépendre aussi bien de l'étroitesse du bassin que du volume trop considérable de la tête. »

Les recherches si remarquables sur Vanatomie topographique du fœtus que M. le Dr Ribemont (1) vient de publier dans sa thèse inaugurale, montrent que le cœur d'un fœtus bien conformé contenu dans la cavité utérine est situé à égale distance de ses deux pôles. Or, si l'une de. ces extrémités prend un développement exagéré, alors que l'autre extrémité conserve son volume normal, le cœur ne se trouvera plus à égale distance des deux pôies

(1) Thèses de Paris, 1878, n° 203.

Herrgott.

de l'ovoïde fœtal, mais sera plus rapproché de l'extrémité normalement développée, le siège. Le maximum des bruits du cœur, chez un hydrocéphale, sera donc situé plus près de l'extrémité pelvienne que de l'extrémité céphalique.

On devra donc entendre les bruits du cœur un peu audessus du niveau de l'ombilic, parce que la tête trop volumineuse ne plonge pas dans l'excavation, comme l'a démontré M. Blot, parce que le cœur se trouve dans ces cas plus rapproché de l'extrémité pelvienne, ainsi qu'il résulte des recherches de M. Ribemont.

Le toucher, ce moyen d'exploration si précieux, ne donnera, le plus souvent, pendant la grossesse, que des résultats négatifs. La tête, maintenue par son volume au-dessus du détroit supérieur, ne sera que très-difficilement atteinte par le doigt de l'accoucheur, qui souvent même ne pourra reconnaître la région fœtale qui se présente.

Mais, pendant le travail, alors que les membranes sont rompues, et que le liquide amniotique, s'est écoulé le diagnostic pourra parfois être facilement posé. Le doigt sentira une poche fluctuante; l'accoucheur, au premier abord, pourra croire à l'existence d'une poche des eaux, mais en examinant avec attention, au lieu d'une membrane lisse et satinée, il trouvera une membrane à la surface de laquelle existent des cheveux. Continuant son investigation, il ne tardera pas à sentir une surface parcheminée, les os du crâne aminci qui limitent les sutures considérablement distendues.

Pendant les douleurs, la peau du crâne se tendra davantage et reviendra plus flasque pendant leur intervalle. Dans ces cas, l'existence de fontanelles distendues, la présence d'os amincir, permettent à l'accoucheur de diagnostiquer parfois facilement l'hydrocéphalie.

Cependant, il peut arriver qu'une erreur soit commise, on a pris le crâne distendu par du liquide pour la poche des eaux, et, comme le travail n'avançait pas, on ponctionna ce que l'on prenait pour les membranes, une quantité considérable de liquide s'écoula, et l'on fut tout étonné de voir cette ponction rapidement suivie de l'expulsion d'un fœtus hydrocéphale, dont on avait, par erreur, perforé les parois crâniennes. L'observation suivante, empruntée à Baudelocque , en est un exemple.

Obs. IX. — Hydrocéphalie ; présentation du sommet; perforation par erreur de là paroi crânienne. — Une infortunée qui, depuis deux jours, se livrait vainement aux efforts de l'accouchement, accusant sa sage-femme d'ignorance, en fit appeler une autre de qui elle reçut, en effet, des secours plus efficaces. Trouvant à l'orifice de la matrice une tumeur molle et flasque, qui se durcissait pendant la douleur, se persuadant que les membranes étaient encore entières, que la femme en travail n'avait rendu que de fausses eaux, cette seconde sage-femme essaya, mais inutilement, d'ouvrir cette poche avec le doigt, y plongea ensuite la pointe de ses ciseaux et donna issue, par ce moyen, aux eaux qu'elle regardait comme celles de l'amnios; après quoi, la tête de l'enfant s'engagea, mais sous une forme tellement extraordinaire, qu'elle en fut elle-même déconcertée, et fit demander un accoucheur, qui constata la naissance d'un enfant hydrocéphale dont je conserve le squelette. (Baudelocque, t. II, page 235.)

Il est probable que, si la sage-femme dont parle Baudelocque avait pratiqué le toucher avec plus de soin, elle aurait trouvé, à la surface de cette poche qu'elle croyait à tort être celle des eaux, quelques cheveux qui lui eussent indiqué la nature de la tumeur et qui l'eussent empêchée de commettre une pareille erreur:

Malheureusement, l'erreur ne peut pas toujours être si facilement évitée. Il est des cas, rares il est vrai, où l'espace distendu entre les os s'est ossifié prématurément et où les sutures ne se distinguent pas de celles d'une tête

normale, où'les os ne sont pas minces, mais épais et résistants, où la moilesse et la fluctuation manquent complètement. Diagnostiquer la présence d'un liquide dans une cavité crânienne ainsi ossifiée devient un problème que le clinicien sera incapable de résoudre avec le toucher seul ; le palper et l'auscultation pourront, dans ces cas anormaux et heureusement très-rares, être d'une utilité plus considérable.

Quelquefois, ainsi qu'on le verra prochainement, une tuméfaction séro-sanguine peut masquer plus ou moins complètement l'existence de l'hydrocéphalie et rendre le diagnostic difficile.

Cependant, malgré les signes que nous venons d'énumérer, bien souvent la marche seule du travail permettra à l'accoucheur de soupçonner l'existence d'une hydrocéphalie, surtout si la parturiente a déjà mis au monde des enfants à terme, vivants et bien conformés. En effet, ainsi que Simpson l'a écrit, on peut établir d'une manière générale que lorsqu'une femme, qui, jusque-là, avait mis au monde des enfants bien conformés , a des contractions énergiques, longues et impuissantes à faire franchir à la tête le détroit supérieur, on peut soupçonner une augmentation de volume de celle-ci, augmentation dont la cause réside le plus souvent dans une hydrocéphalie.

L'influence de l'hydrocéphalie sur le cours de l'accouchement, ainsi que Spiegelberg (1) l'a démontré, n'est pas toujours la même. Il est des cas qui se terminent facilement et spontanément, ce sont ceux qui rentrent dans la première catégorie, établie par Dugès dans son mémoire^ qui a été déjà cité plusieurs fois. Mais il est d'autres cas où le travail est beaucoup plus pénible, où la femme ne parvient qu'après beaucoup de souffrances à expulser le fœtus.

(1) Lehrbuch derGcb. Pathol.dcs Geb., § 534, 1877.

L'observation suivante, qui a été publiée par le professeur Stoltz, est un exemple de ces expulsions spontanées, auxquelles nous faisons allusion et dans laquelle l'accouchement s'est terminé grâce à la production de ce que Ton a appelé hydrocéphalie externe. L'expulsion de la tète eut lieu après la rupture spontanée de cette poche pleine de sérosité située au devant des os du crâne.

Ors. XI. — Hydrocéphalie. Présentation du sommet. Accouchement spontané, par le professeur Stoltz. — Une fille E. Nelf, de Gerstheim, sourde, goitreuse et crétine, âgée de 30 ans, bien constituée, mais vivant misérablement, est entrée, le 1er novembre 1850, à l'hôpital de Strasbourg, pour y faire ses couches. En 1844, elle avait accouché très-péniblement, mais spontanément, au bout de cinq jours de travail, d'un enfant qui survécut. Cette fois, elle se croyait enceinte de sept mois, cependant elle présentait un développement considérable du ventre que l'on attribua à une grande quantité d'eau dans l'œuf.

Le lundi 30 décembre, le travail se déclara; pendant toute la nuit des douleurs agaçantes tourmentèrent la femme sans que pour cela le travail avançât beaucoup. A huit heures du matin, pendant une contraction, le membranes se rompirent et il s'écoula une immense quantité d'eau. En explorant par le vagin, on crut reconnaître une présentation de la tête.

Le foetus faisait de temps en temps un mouvement, et l'auscultation permettait d'entendre au côté droit de la matrice des battements réguliers, redoublés et fréquents.

A dix heures, ie fus appelé par la sage-femme en chef, attendu qu'il lui semblait que derrière une poche à parois très-épaisses, elle sentait de petites parties du fœtus qui annonçaient une présentation anormale.

En touchant par le vagin, je reconnus que la partie qui y faisait saillie, bien tendue, comme une poche membraneuse pendant les les contractions et molle pendant le repos de la matrice, avait cependant des parois beaucoup plus épaisses et de plus était recouverte de petites inégalités que je n'eus pas de peine à reconnaître pour des cheveux -En poussant le doigt explorateur aussi haut que possible et refoulant la poche aqueuse, je tombai sur des parties solides, qu'à leur conformation et à leurs anfractuosités je reconnus pour être les os du crâne disjoints et mobiles.

Je conclus de cet examen qu'on avait pris le cuir chevelu dis tendu par de là sérosité pour une nouvelle poche des eaux, et les os du crâne anguleux et mobiles pour de petites parties du fœtus, que celui-ci était mort et dans un état de décomposition avancée:

Mais comme on croyait avoir constaté l'existence de battements redoublés, je voulus contrôler cette assertion. A mon grand étonnement, je trouvai des battements très-distincts à droite, là où ils avaient été entendus par la sage-femme en chef et par les élèves. Le fœtus était donc vivant.

On pouvait donc supposer une grossesse gémellaire et un fœtus vivant et un autre mort, ce dernier se serait présenté le premier au passage ; mais depuis l'écoulement des eaux, la matrice s'était tellement rapetissée, qu'on ne pouvait pas s'arrêter longtemps à cette supposition Alors me vint l'idée que l'enfant pouvait être atteint d'hydrocéphalie.

La patiente étant multipare, les douleurs étaient fréquentes et énergiques, je voulus attendre leur effet sur le travail et je restai simple observateur.

La poche formée par le cuir chevelu fut bientôt poussée jusqu'entre les lèvres de la vulve. Alors nous pûmes nous convaincre par la vue que je ne m'étais pas trompé quant à cette partie de mes supositions. Peu à peu cette poche distendit la vulve et le périnée, et tout à coup, pendant que nous étions à regarder attentivement ce qui se passait, il se fit une explosion et nous fûmes littéralement inondés d'eau. Le cuir chevelu s'était crevassé, et une quantité de sérosité d'un litre à peu près fut projetée sur les personnes qui se trouvaient près du lit.

Immédiatement après, la tète fut expulsée et nous pûmes voir qu'en effet nous avions affaire à 'un hydrocéphale. C'était au côté gauche, vers la petite fontanelle que le cuir chevelu s'était fendu.

Le tronc suivit bientôt ; après la sortie de l'enfant nous constatâmes que le cœur battait encore, et pendant un quart d'heure il y eut des inspirations suivies d'expirations lentes et prolongées.

Cet çnfant était bien développé, long de 48 centimètres et pesait encore 2,800 grammes quoique le crâne ne renfermât que quelques portions de cerveau (la base).

A la région dorso-lombaire on voyait les traces d'un spinabifida, mais il n'y avait pas de tumeur.

La délivrance fut naturelle (Stoltz, Mémoires de la Société de médecine de Strasbourg; Gazette médicale de Strasbourg,20 sept. 1851).

On a beaucoup discuté pour expliquer la formation de cette poche externe, qui se trouve à la périphérie des os du crâne, alors qu'il existe une hydrocéphalie interne. Cazeaux a fait, à ce sujet, plusieurs hypothèses pour chercher à expliquer la formation des deux collections liquides ; la seule admise aujourd'hui est celle qui regarde l'hydrocéphalie externe comme étant le résultat des contractions utérines, ou des pressions, ou tractions exercées par l'accoucheur. Sous cette influence, une certaine quantité de liquide contenu dans l'intérieur du crâne (l'hydrocéphalie interne existant seule avant le travail), passe à travers une fissure produite ainsi artificiellement, s'épanche en dehors de la cavité crânienne de manière à former une tumeur surajoutée à la surface de la tête. Quelquefois, comme dans le cas que nous venons de rapporter, ce kyste se rompt, et l'accouchement peut se terminer, bien qu'une certaine quantité de liquide soit encore contenue dans l'intérieur du crâne. Si ce liquide ne s'épanche pas tout entier, c'est que, par suite de la compression exercée par le forceps ou les contractions utérines, les rapports entre la fissure et l'encéphale n'étant plus les mêmes, l'oblitération se produit.

Mais il n'en est pas toujours ainsi, et les cas d'expulsion spontanée, alors que la tête a un volume considérable, sont relativement très-rares. Ce que l'on observe le plus souvent, ce sont des contractions extrêmement douloureuses qui durent quelquefois pendant plusieurs jours sans que, pour cela, le travail avance beaucoup. Osiander (1), qui avait parfaitement observé la marche de l'accouchement, alors que la tête du fœtus était hydrocéphale, s'exprime à ce sujet en ces termes : « La tête reste pendant les plus fortes douleurs comme une balle élastique au-

(1) Handbuch der Entbindung'skunst, t. III, p. 354. Tubingen, 1833.

dessus de l'entrée pelvienne, ne se fixe pas et n'avance pas davantage. Dans ies cas graves où la tête atteint la circonférence de celle d'un adulte et contient jusqu'à quatre litres de sérosité, l'accouchement est impossible aussi longtemps que l'eau ne s'écoule pas ou n'est pas extraite. Toutefois, la terminaison est variable - ou bien la tête reste pendant des journées, sous l'influence de fortes contractions, au-dessus de l'entrée pelvienne, comme une vessie remplie et si tendue que parfois on ne distingue plus les os, ou bien elle s'allonge et s'enclave dans le canal pehien, ou bien latête, allongée, sort des parties génitales et la face reste à l'entrée du pelvis; ou bien, encore, la tête crève , ordinairement à la base du crâne , et le liquide s'écoule par le nez, la bouche, les orbites et les oreilles, à la suite de quoi la tête s'affaisse, forme une tumeur allongée et est expulsée ; ou bien enfin, la tête, ramollie par la putréfaction ou la macération, se rompt sous la violence des contractions ou sous l'effort de fractions exercées à l'aide du forceps. »

Le tableau de la marche de l'accouchement dans les cas d'hydrocéphalie, qu'Osiander vient de nous tracer, montre que cet observateur avait bien vu et s'était rendu un compte exact des difficultés de la parturition dans ces cas si graves pour l'enfant et pour la mère. Les exemples qui vont être rapportés ne sont, en quelque sorte, que la confirmation des phases précédentes. Si parfois, comme le montre l'observation suivante, le forceps seul peut parvenir à extraire la tête, le plus souvent l'accoucheurestobligé d'avoir recours à la perforation du crâne, soit à l'aide des ciseaux de Smellie, soit à l'aide d'un trocart plus ou moins volumineux. Dans cette observation, ce n'est qu'après des applications de forceps réitérées et au prix d'efforts considérables que l'accoucheur est parvenu à extraire un fœtus qui succomba pendant l'opération.

Obs. XI. — Hydrocéphalie, présentation du crâne. Forceps. — Enfant mort, par le Dr F. J. Herrgott. — Le 12 juin 1849, je fus appelé à Dorans, canton de Belfort ; La sage-femme qui assistait la femme du nommé Gauchet, croyait avoir affaire à une position vicieuse de l'enfant. La femme Gauchet, mère de trois enfants, qui étaient nés naturellement et qui jouissaient d'une bonne santé, n'avait rien remarqué de particulier pendant sa grossesse ; elle était à terme, le travail marchait normalement et la sage-femme crut même avant la rupture des membranes et la dilatation du col avoir senti la tête du fœtus ; lorsqu'après la rupture de la poche et la dilatation complète du col, elle examina de nouveau, elle sentit une partie molle qui ne lui parut plus être la tête, mais une partie qu'elle ne pouvait pas déterminer; le travail restant stationnaire malgré des douleurs énergiques, elle réclama l'assistance d'un médecin. A mon arrivée, je reconnus une présentation de la tête: je trouvai bien en effet des parties molles, plus volumineuses que d'ordinaire, mais contre les bords du cercle osseux que forme le bassin en avant, je reconnus distinctement les os de la tête du fœtus et je pus distinguer même des sutures, qui me firent penser que la tête se présentait en première position. J'attribuai à la longueur du travail qui durait depuis quinze heures et à une tuméfaction du cuir chevelu, le développement si anormal des parties molles qu'on distinguait par le toucher. En conséquence de ce diagnostic j'appliquai le forceps. Je fus étonné de la facilité de la manœuvre et du peu d'obstacles que présentait la réunion des deux branches, dans une application du forceps au détroit supérieur; du reste, l'application même de cet instrument, en nécessitant l'introduction de la main me permit de confirmer mon diagnostic; je fis des tractions énergiques, qui n'eurent d'autre résultat que de faire glisser l'instrument; je recommençai l'opération, et après des efforts très-considérables j'amenai une tète hydrocéphale qui présentait un diamètre de 16 centimètres; le reste de l'enfant vint facilement et la femme se remit rapidement.

Le fœtus était mort pendant l'opération. Son développement était normal ; sur la région dorsale inférieure, on remarquait les traces d'un spina bifida rudimentaire ; la peau y conservait sa teinte naturelle, mais on sentait, par la pression, un léger écartement des deux lames des apophyses épineuses (Société de médecine du Haut-Rhin, 25 avril 1852. Gaz. méd. de Strasbourg, 1852, p. 334).

Le plus souvent, après des tractions inutiles exercées avec le forceps, on est obligé, pour terminer l'accouchement, de sacrifier l'enfant et de perforer le crâne. L'opéra" tion, quelque douloureuse et pénible qu'elle soit pour l'accoucheur, est cependant bien souvent la seule ressource qui lui reste ; nous reviendrons sur ce mode de traitement employé pour sauver la mère alors que nous examinerons la viabilité du fœtus hydrocéphale.

Les trois observations suivantes, qui ont été extraites des registres de la Maternité de Paris, sont des exemples de cette opération. Dans les trois cas, plusieurs applications de forceps furent tentées inutilement, et l'accouchement ne put être terminé qu'après que l'on eût donné, par une perforation des parois crâniennes, issue au liquide intraventriculaire. Dans la première, on réussit avec le forceps à extraire la tête ainsi diminuée de volume. Dans les deux autres, les applications de forceps ayant été inutiles, on fut obligé de pratiquer l'extraction manuelle, soit en introduisant, un doigt dans la bouche, soit en introduisant l'indicateur, en forme de crochet, dans l'ouverture encéphalique.

Osb. XII. — Hydrocéphalie, sommet, perforation du crâne. — La nommée D..., primipare, 27 ans, monte à la salle d'accouchement le 24 septembre. L'orifice était dilaté de 6 à 8 lignes, souple, épais ; les membranes étaient entières ; le sommet se présentait en 0. I. G. A. Les contractions étaient faibles et éloignées. A deux heures du matin, la poche des eaux se divisa spontanément et une assez grande quantité de liquide amniotique s'écoula jusqu'à huit heures du matin, les contractions continuèrent d'être faibles ; à neuf heures trente, elles devinrent beaucoup plus fortes.

On reconnut sur la tête une tumeur fluctuante contenant du liquide interposé entre les téguments et les os, elle bombait fortement pendant la douleur, ce qui aurait pu faire supposer à l'existence d'une poche d'eau. On sentit que les sutures étaient très-écartées, les fontanelles très-grandes ; donc c'était une hydrocéphalie.

Dilatation complète à onze heures du matin. Les contractions étaient fortes et soutenues, mais elles devinrent insuffisantes pour vaincre l'obstacle.

On procéda à l'application du forceps, on fit de fortes tractions en différents sens, aidées par de violents efforts de la malade. La tète ne fit aucun progrès, on la perfora avec les ciseaux de Smellie, introduits dans la fontanelle postérieure. Il s'écoula 750 grammes d'un liquide fortement rosé.

Le forceps réussit à amener la tête.

L'enfant du teime de sept mois avait d'autres vices de conformation ; il pesait 2,300 grammes ; avait une longueur totale de 0,44.

Occipito-frontal 0,12

Occipito-mentonnier 0,14

Bipariétal 0,11

Sous-occipito-bregmatique. 0,105

La suture bipariétale a 0,08 de largeur.

La fontanelle antérieure d'avant en arrière a 0,05 et d'un côté à l'autre 0,05.

Cette femme est morte le 30 septembre d'une péritonite (extrait des registres de la Maternité, 19 avril 1852).

Obs. XIII. — Hydrocéphalie, sommet, forceps. Perforation du crâne. — Chaut'..., primipare, 22 ans, arrive à la salle le 30 octobre à huit heures du soir, elle perdait de l'eau depuis dix heures du matin. Le col était court, ouvert. On sentait une partie assez large, volumineuse, molle, n'ayant aucun caractère distinctif, sur un point pourtant existait un bourrelet circulaire avec une dépression centrale qui pouvait être comparée à un anus imperforé. Par le palper on sentait au fond de l'utérus une partie volumineuse, puis des extrémités. L'organe était développé longitudinalement. Maximum des battements fœtaux, au niveau de l'ombilic.

Contractions très-légères.

Le lendemain, on lui donne un grand bain.

Les contractions continuant sans travail efficace, on donne le soir un quart de lavement laudanisé.

La nuit elles augmentent :

Le l°r novembre, à une heure du matin, l'orifice était souple, épais, dilaté de 5 à 6 lignes.

La présentation était toujours obscure.

On sentait encore le même sillon circulaire.

On croit à la présence d'une extrémité pelvienne, parce qu'on sent en avant une surface solide et un rebord osseux derrière les pubis, mais comme on n'atteignait ni le sacrum, ni le sillon interfessier, on crut à un vice de conformation ou à une monstruosité du fœtus.

Toute la nuit, des contractions fortes eurent lieu dans la journée du 2, elles se rapprochèrent, mais furent irrégulières. On donne un bain de siège de deux heures, qui la soulage un moment, mais les douleurs reprenant avec les mômes caractères, on donne un quart lavement laudanisé, qui la soulagea pendant quelque temps.

L'orifice n'était pourtant pas rigide, mais épais.

Dans la nuit du 2, les douleurs augmentèrent d'intensité et il y eut une grande agitation. Le matin à six heures l'orifice est trouvé infiltré en avant.

A six heures trente, les contractions se régularisèrent, le calme revint pendant deux heures environ. L'orifice s'assouplit un peu. Ensuite, les douleurs reprirent avec force, la dilatation avait 15 lignes ; puis le travail reprit avec la même irrégularité, l'orifice redevint ferme. La dilatation ne progressa pas, la femme était trèsfatiguée et très inquiète.

Les bruits du cœur étaient irréguliers et obscurs; ils cessèrent à une heure du soir.

A six heures, on fit cinq ou six incisions sur l'orifice.

En introduisant la main dans l'utérus, on reconnut une hydrocéphalie.

Le forceps fut appliqué sans succès.

On fit une ponction avec les ciseaux de Smellie, il s'écoula une grande quantité de liquide, 1,070 grammes.

Le forceps appliqué glisse, on le réintroduit, la tête bien saisie avance un peu, mais n'offrant pas assez de résistance, elle glisse encore. On put la faire avancer davantage en saisissant le cuir chevelu avec les doigts, mais cetle partie cède bientôt. On introduisit la main dans le vagin, on fait d'assez fortes tractions en introduisant le doigt dans la bouche, la tête fut extraite. Les épaules et la poitrine sortent avec difficulté ; l'enfant fut bientôt extrait.

Garçon 2,700 grammes, longueur totale 0,51. Sommet à l'ombilic 0,27; 0,24 de l'ombilic aux talons.

Délivrance naturelle.

Suites de couches normales (extrait des registres de la Maternité, 2 novembre 1855).

Obs. XIV. — Hydrocéphalie. Sommet. Perforation du crâne. — La nommée Cor... multipare, 24 ans, est admise salle Sainte- Claire (infirmerie), le 25 mars pour de la difficulté dansiarespiration, de l'œdème aux membres inférieurs et des varices aux parties génitales externes.

Le 18 avril, midi 30, début du travail. Les membranessont intactes. La tète est élevée,

Rupture naturelle des membranes à 1 h. 30 soir. Une assez grande quantité de liquide s'écoule.

Sutures et fontanelles très-iarges : hydrocéphalie.

Contractions très-fortes. L'utérus très-élevé refoulait le diaphragme et rendait la respiration difficile, douleur très-vive ressentie vers la partie antérieure et inférieure de l'utérus.

A 5 heures grande agitation ; pour la calmer on ordonne un grand bain d'une heure qui la soulagea.

Pulsations fœtales, 152.

La nuit le travail continua il ne fit pas plus de progrès. Pouls petit. Peau chaude, humide. Grande anxiété. Albumine dans l'urine.

Le 19. à 7 heures, matin : 1 pilule, 0,05 d'opium. Contractions plus éloignées, calme.

A 8 h. 30. matin, Mm0 Alliot reconnaît que le bassin est légèrement vicié.

9 h. 45. Inhalations de chloroforme. Plusieurs applications de forceps sont tentées par M. Danyau.

Perforation du crâne, il s'écoule de la sérosité en grande quantité (1000 grammes). Un doigten forme de crochet exerce des tractions dans l'ouverture de dégagement de la tête.

Epaules très-volumineuses amènent une certaine résistance : la sortie du tronc est facile.

Garçon né mort, 3.150 gr.

Terminaison, 9 h. 30 matin.

Suites couches normales. (Extrait des registres de la Maternité, avril, 1859).

Mais parfois, les tractions avec le forceps ou avec la main, la tète étant perforée, sont insuffisantes, on est

obligé de réduire la base du crâne, au moyen du céphalotribe. Et ce n'est qu'après l'application de cet instrument que la tête peut être extraite. L'extraction qui était difficile, parfois même impossible, devient possible. Dans les deux observations suivantes, également extraites des registres de la Maternité de Paris, cet instrument fut employé.

Obs. XV. — Hydrocéphalie. Hydramnios. Sommet. Perforation. Cèphalotripsie. — La nommée L... multipare, monte à la salle le 2 août à 10 h. du matin.

Début du travail, orifice souple, épais, contractions très-faibles et indolores, membranes entières.

Utérus très-développô par de l'hydramnios. Rupture des membranes à 2 h. du soir. (3000 gr. de liquide). Contractions cessent jusqu'à 4 h. du soir où elle en eut quelques-unes moins indolores, elle passa la nuit tranquillement.

A 4 heures du matin. Contractions à intervalles assez rapprochés. Battements fœtaux ne s'entendent plus.

Le 3 août à 6 heures du matin ; orifice épais, peu dilaté, sommet très-élevé. On ne sentait ni sutures ni fontanelles, parce qu'il y avait une tumeur molle considérable, formée par du liquide épanché dans les téguments du crâne, elle avait tous les caractères d'une deuxième poche d'eaux. En glissant le doigt un peu plus haut, on sentait la fontanelle postérieure et des sutures trèslarges.

M. Témoin fait une ponction au crâne: il s'écoule 1200 gr. de liquide et 210 grammes de masse cérébrale. Puis il applique le céphalotribe; il amena facilementla tête, fait des tractions sur elle en introduisant deux doigts dans l'ouverture.

Délivrance naturelle.

Suites, couches: péritonite.

Départ en assez bon état mais faible le 19septembre. (Extrait des registres de la maternité, 3 août 1859) .

Obs XVI. — Hydrocéphalie. Sommet. Perforation du crâne. Cèphalotripsie. — La nommée Barbara, 25 ans, accouchée deux fois : enfants vivants et à terme, arrive le 25 août à 9 heures du soir ; le col n'est pas effacé, les membranes sont rompues depuis

2heures, le sommet élevé. Maximum des bruits du cœur à gauche.

Utérus bien développé à terme (dernières règles 15 novembre, 1861).

Début travail 26 août, 7 h. 30 soir. Sommet toujours élevé. Liquide amniotique teint de méconium. Pendant toute la nuit contractions faibles et éloignées qui dilatèrent l'orifice assez grandement, grâce à la tuméfaction des téguments crâniens.

Le 27 à 8 heures du matin : l'utérus est continuellement contracté, on trouve une tumeur dure, ronde lisse, interrompue derrière le pubis du côté droit par une très-large fontanelle à laquelle aboutissait une large suture dans laquelle la face dorsale de l'index se logeait tout entière. Ces indices d'une hydrocéphalie étaient balancés par la solidité des os ce qui est très-rare en pareil cas, mais ils étaient confirmés par la largeur même de ces os lesquels parcourus dans toute l'étendue de l'aire du détroit supérieur n'offraient plus de solution de continuité. Le doute n'était plus permis en considérant la forme régulière du bassin, les antétécédents de la femme et le volume de l'utérus.

8 h, 45. Inhalations de chloroforme. Perforation du crâne par M. Danyau. 550 grammes de liquide recueilli, 100 grammes de perdu. Le volume et surtout la tension de l'utérus diminuèrent. On ne put exercer des tractions fructueuses avec le doigt dans l'ouverture.

A la troisième tentative d'application de céphalotribe la tête vint.

L'extraction des épaules demanda de longues et pénibles tractions.

Délivrance naturelle.

Garçon très-irros, 4.100.

Les diamètres de la tête ne peuvent être mesurés. Le frontal dans le sens vertical de son arcade sourcilière au bord supérieur, 0,11. Dans le sens transversc, 0,095*

Chaque pariétal dans le sens antéro-postérieur3 0,15. Dans le sens transverse, 0,085.

L'occipital dans le sens antéro-postérieur, à partir du trou occipital, jusqu'à l'angle supérieur, 0,12. Dans le sens transversal, 0,11,

Epaisseur des pariétaux, 0,0025.

(Extrait des registres de la Maternité, 27 août 1862).

Jusqu'à présent, dans les observations qui ont été rapportées, le fœtus seul avait succombé, la mère en général, s'était rétablie après un temps plus ou moins long. Malheureusement, il n'en est pas toujours ainsi, et bien souvent l'hydrocéphalie devient une cause de mort pour la mère, soit que celle-ci succombe à la suite de l'épuisement causé par un travail de plusieurs jours, soit qu'elle succombe aux accidents résultant d'une rupture utérine. Dans quelques cas plus rares, une fistule vésico-vaginale a été produite par le séjour prolongé de la tête, dans l'excavation. L'observation suivante, due à M. L. Colombe, et qui est la relation d'un cas observé par lui à la clinique d'accouchements, alors qu'il était le chef de clinique de M. P. Dubois, démontre nettement la production de cette infirmité.

Obs. XVII. — Hydrocéphalie, présentation du sommet, forceps, fistule vésico-vaginale. — La nommée E... âgée de vingt-cinq ans, bonne constitution, devint enceinte pour la première l'ois à la fin de septembre 1834.

La grossesse se passa sans accidents six semaines avant d'aceoueher, cette femme fit une chute violente qui ne fut suivie d'aucun accident immédiat ; mais depuis lors elle ne semait plus son enfant remuer.

Le 22 juin 1835, les premières douleurs de la parturition apparurent, les membranes se rompirent peu après, les douleurs continuèrent pendant plusieurs jours et le travail ne faisait aucun progrès.

Le 25 juin, M. L. Colombe fut appelé, la femme n'était relativement pas trop abattue, mais il y avait un peu d'affaiblissement des facultés intellectuelles. L'accoucheur, sans diminuer préalablement le volume de la tète, appliqua le forceps, mais la patiente éprouva tout à coup de telles douleurs dans le trajet des nerfs sciât iques qu'elle perdit connaissance. L'accoucheur crut pouvoir abandonner l'accouchement à la nature ; la nuit du 25 et la journée du 26 se passèrent sans que les choses fissent le moindre progrès. Enfin, b- samedi 27 juin les contractions utérines se réveillèrent et à midi

— GSlo travail se termina par les seuls efforts de la nature, il durait depuis cinq jours.

Le fœtus était mort: il offrait les traces d'une putréfaction avancée. La tête très-volumineuse était extrêmement allongéo, elle présentait une fluctuation évidente. Lesos très-larges, minces et trèsvacillants, étaient séparés par des espaces membraneux considérables.

L'accouchée continua d'éprouver pendant plusieursjours de vives douleurs dans les membres inférieurs, sur le trajet des nerfs sciatiques. Une eschare assez large existaitàla cloison vésico-vaginale, elle se détacha au bout de huit jours, et il en résulta une fistule d'un diamètre assez étendu, qui livrait un passage continu aux urines. A part cet accident, suites de couches normales. (Extraite du Mémoire de Chassinat, loc. cit. p 455).

Les ruptures utérines compliquent, avons-nous dit, assez souvent le travail dans les cas où le fœtus est atteint d'hydrocéphalie. Les exemples n'en sont que trop fréquents. Dans une série d'observations que le Dr Thomas Keith avait rassemblées pour sa thèse, 16 fois sur 74 cas d'hydrocéphalie, l'utérus s'était rompu sous l'effort des contractions utérines. Dans les observations qu'il nous a été possible de parcourir, et où les ruptures utérines s'étaient produites, c'était presque toujours la tête qui se trouvait au niveau du détroit supérieur.

Le cas publié par M. Gripat(obs. XXXVII) danslequelle fœtus hydrocéphale so présentait par l'épaule et où il se produisit une rupture utérine, est la seule exception que nous ayons pu trouver, encore dans ce cas fit-on des tractions e1 des applications de forceps qui ne sont peut-être pas étrangères à cette rupture.

L'observation suivante qui a été, il y a trois ans, publiée par M. de Soyre, dans \ es Archives de Tocologie, montre quelle est la marche du travail, dans ces cas difficiles, et combien peut être grave l'expulsion d'une tête hydrocéphale. Il est probable que la femme a succombé, Herrgolt. 5

ainsi que le pensait M. de Soyre, aux suites d'une déchirure de l'utérus, Bien qu'on ne pùt, par une autopsie, constater l'existence de la lésion, la marche du travail, subitement modifiée, après plusieurs jours de douleurs, et la mort rapide de la parturiente dans la nuit qui suivit l'accouchement, semblent indiquer la production d'une rupture utérine.

Obs. XVIII. — Femme en travail depuis quatre jours. Enfant hydrocéphale. Craniotomie. Application du forceps. Mort. Par M. le Dr De Soyre. — Il y a quelques jours, une sage-femme du quartier des Champs-Elysées, m'envoya chercher pour venir terminer par le forceps, disait-elle, dans un mot qu'elle m'écrivait, un accouchement qui traînait en longueur.

Voici les renseignements que me donnèrent à la fois le mari et la sage-femme quand je me rendis à l'adresse indiquée. Il s'agissait d'une jeune femme d'une trentaine d'années, enceinte pour la seconde fois et arrivée au terme delà gestation. La première couche s'était assez bien passée ; toutefois la petite fille qui en avait été le résultat, portait, d'après quelques paroles assez vagues du mari, une fente à la lèvre supérieure qu'il attribuait, selon lui, aux douleurs du travail de l'accouchement, et aux fréquents attouchements de la sage-femme chargée, à cette époque, de donner ses soins à cette jeune femme. Mais il s'agit très-probablement d'un bec-delièvre simple.

Quanta la grossesse pour laquelle j'ai été appelé, elle n'a rien d'insolite, si ce n'est une chute, faite dans un escalier il y a environ deux mois, à la suite de laquelle la malade a accusé une violente douleur dans l'abdomen, Dans les derniers temps, cette femme remarqua que son ventre était extrêmement développé et lui fit craindre un instant d'avoir des jumeaux. Vers le 10 janvier, elle perdit un peu d'eau, et tous les jours une petite quantité de liquide s'écoulait par les parties, mais en quantité assez minime pour que l'on ne pût même pas craindre une rupture prématurée de la poche amniotique, mais simplement un décollement de la partie inférieure de l'œuf. Enfin, dans les derniers iours, une grande quantité de glaires sanguinolentes s'était échappée en même temps que ce liquide.

Les contractions utérines commencèrent faiblement le samedi

dans la journée, et à partir de ce moment la malade ne sentit plus les mouvements actifs de l'enfant. Les douleurs ne prirent cependant une régularité expulsive que dans la journée du dimanche et les choses marchèrent d'abord lentement, puis peu à peu les contractions se renouvelèrent très-fréquemment. La sage-femme appelée dès le début du travail, en put suivre toutes les phases, et constata que le col s'effaçait et se dilatait lentement ; en même temps il lui était impossible de reconnaître la partie fœtale qui s'avançait,si bien qu'en considérant l'aspect extérieur de l'utérus, dont on pouvait voir les contours à travers la paroi abdominale et qui semblait en quelque sorte bilobé,elle put, elle aussi, croire à une grossesse gémellaire.

L'orifice utérin ne fut complètement dilaté que dans la nuit du mardi au mercredi, c'est-à-dire à peu près trois fois vingt-quatre heures après le début du travail. A ce moment, la poche des eaux, qui était entière, formait une énorme saillie dans le vagin et la sage-femme crut alors pouvoir, sans inconvénient, rompre cette poche.

Une très-grande quantité de liquide amniotique s'échappa aussitôt et ce liquide était rempli de méconium. Aussitôt après cet écoulement la sage-femme constata, parle toucher, la présence d'une tête encore très -élevée au-dessus du détroit abdominal. A partir de ce moment, les contractions utérines, qui s'étaient un peu ralenties depuis quelques heures, se ranimèrent de nouveau, et firent espérer un prompt engagement de cette tête et une rapide délivrance. Malheureusement il n'en fut rien, et, malgré d'énergiques efforts, les choses restèrent dans la même situation pendant toute la journée de mercredi, la nuit suivante, et le jeudi matin. Jusqu'à ce dernier jour, la malade n'avait rien présenté d'anormal dans son état général ; femme vigoureuse et résistante, elle avait paru supporter, sans trop de fatigue, cette longueur exagérée dans le travail de l'accouchement. Mais le jeudi, les aliments etlesboissons qu'elle avait jusqu'alors très-bien acceptés, furent rejetés par l'estomac àchaque nouvelle tentative d'absorption. En même temps les contractions se suspendaient complètement et une certaine anxiété se peignait sur le visage. Dans l'après-midi on lui parla de la nécessité d'appeler un médecin, ce qui parut l'effrayer considérablement et, d'après le dire des assistants, à partir de ce moment, le faciès prit une expression d'anxiété profonde, les inspirations se rapprochèrent et le pouls devint filiforme, imperceptible.

C'est dans cette situation que je trouvai la malade à 4 h. l\2 du soir, on me met au courant des détails que je viens de transcrire, etpendantce temps jeconsidérai cette pauvre femme qui présentait tous les symptômes des femmes chez lesquelles une rupture utérine est survenue. Un faitsurtout semblait confirmer cette appréhension, c'est une douleur très-vive que la malade accusait dans la fosse iliaque droite. Le palper abdominal n'était pas très-douloureux cependant, et l'on pouvait très -bien suivre les contours de l'utérus assez fortement rétracté sur son contenu. Il présentait, en effet, cet aspect bilobé qui avait fait croire à une grossesse gémellaire, toutefois l'un des lobes, celui du côté droit, était beaucoup plus élevé et volumineux que l'autre, situé à gauche, et qui ne remon tait guère qu'à deux ou trois travers de doigt au-dessus de l'ombilic. Il me fut impossible d'entendre par l'auscultation, les bruits du cœur.

Par le toucher, bombant très-légèrement dans l'aire du détroit, supérieur, se trouvait la tête. Je cherchai s'il n'y avait pas un rétrécissement pelvien, mais mes recherches furent sans résultat. Je remarquai que la portion céphalique que mon doigt touchait n'était pas appliquée sur une surface osseuse, d'un autre côté ce n'était pas la mollesse d'une bosse séro-sanguine, en outre, sur le côté je perçus très distinctement une arête osseuse. En mettant la main sur l'abdomen et en pressant sur la tumeur droite, la plus petite, il me sembla que j'imprimais des mouvements à la tête que je touchais du doigt placé dans le vagin et en combinant ces divers éléments, je fus presque certain que nous aurions affaire à un cas de dystocie par hydrocéphalie. J'essayai une application de forcepsje plaçai la branche gauche, ce qui fut facile, mais la tête étant très élevée et très-volumineuse, ilme fallut enfoncer très-profondément, cette brancho du forceps, et l'articulation en eut été impossible. Je relirai cette branche et je commençai la craniotomie après avoir fait fixer la tête. Un litre et demi de liquide au moins put être recueilli.

Comme les contractions utérines étaient insuffisantes, je réappliquai le forceps, mais le forceps glissa ; n'ayant pas de céphalotribe sous la main j'introduisis la main tout entière dans le vagin, je plaçai un doigt dans le trou fait au cuir chevelu et je parvins à extraire la tête.

La malade était encore très-affaiblie, quand je la quittai une heure après l'opération. Toutefois une circonstance qui me fit abandonner en partie ma première idée de rupture utérine, ce

furent le s contractions utérines pendant que j'extrayais la tête, et *a rétraction rapide de cet organe après l'accouchement. Malheureusement mes craintes n'étaient que trop réelles, la femme succomba dans la nuit qui suivit l'accouchement.

Cette mort rapide, jointe aux divers symptômes que j'ai exposés ne peut que me confirmer dans mon diagnostic, à savoir, qu'ils'était produit une rupture de la matrice, antérieurement à mon arrivée, et à toute tentative d'accouchement. (Archives de Tocologie 112, 1875).

Le d8 avril 1877, M. le docteur Polaillon communiqua, à la Société de chirurgie, la relation d'un cas de djstocie, causée par un hydrocéphale. Après une tentative d'extraction de la tête par le forceps, M. Polaillon fut obiigé de faire la ponction du crâne au moyen du perforateur de M. Blot qu'il introduisit entre les cuillers du forceps. L'extraction put alors être terminée, mais la femme succomba le jour suivant et l'autopsie montra l'existence d'une déchirure « fissurique » sur la partie antérieure du col de l'utérus.

Obs. XIX. — Présentation du sommet. Perfora/ion du crâne Déchirure sur ta partie antérieure du col, par le Dr Polaillon. — Le 23 février 1877, je suis appelé à l'hôpital Beaujon pour assister une femme d'environ 25 ans, qui est en travail depuis la veille, sans pouvoir accoucher. Cette femme a déjà eu un accouchement spontané. On n'a pas d'autres renseignements sur cette première couche, ni sur l'enfant qui est né à cette époque. On n'a pas de renseignements non plus sur les phénomènes de cette dernière grossesse.

La patiente est bien conformée. Elle est en proie à des spasmes et à des tremblements nerveux. Elle ne répond pas aux questions qu'on lui adresse. La peau est froide ; son pouls faible, mais régulier. Des mucosités exhalant une odeur de putréfaction s'écoulent des parties génitales. Des selles diarrhéiques très-fétides sont survenues depuis quelques heures. Les contractions utérines sont faibles. Le ventre est volumineux, mais ne présente rien de spécial dans sa forme. On peut soupçonner une lésion de La niai rice.

Le travail dure depuis vingt-quatre heures. On a appliqué plusieurs fois le forceps. On a exercé sans résultat des tractions considérables avec cet instrument. L'état de la patiente étant devenu très-grave, on m'a fait mander.

11 y avait en effet urgence de délivrer cette femme le plus tôt possible ; mais quelle était la cause de la dystocie? Le toucher vaginal me l'apprit bientôt. On arrivait sur des espaces membraneux très-larges, séparant des pièces osseuses mobiles, lesquelles présentaient un rebord mince qui ne peut appartenir qu'à des os du crâne. Il s'agissait donc d'une présentation de la tête, et cette tête était augmentée de volume par une hydrocéphalie probablement très-volumineuse. Le diagnostic était des plus évidents. Mais comme l'hydrocéphalie ne se rencontre guère qu'une fois sur trois mille accouchements, on ne pense pas à cette cause de dystocie et on la méconnait. En outre, la palpation indiquait que le sommet se présentait en 0, 1, G, A, la tête appuyant sur le détroit supérieur.

Les battements cardiaques du fœtus ne s'entendaient plus depuis plusieurs heures.

Je me hâtai d'appliquer un forceps de Stoltz dont le bord postérieur des cuillers était perforé et portait des liens tracteurs, afin de tirer plus exactement dans l'axe du bassin. L'application du forceps fut assez facile. Mais l'écartement considérable des cuillers indiquait que l'extraction était impossible, à moins d'évacuer le liquide de l'hydrocéphale. Si l'enfant avait été vivant, j'aurais fait cette évacuation avec un fin trocart enfoncé peu profondément afin de ne pas léser le cerveau ; mais, ayant la certitude que l'entant avait cessé de vivre, je me suis servi du perforateur de Blot que j'ai introduit entre les cuillers du forceps et que j'ai fait pénétrer au niveau d'une des larges sutures. Immédiatement un flot de liquide transparent fit irruption. Le crâne en partie vidé permit le rapprochement des cuillers du forceps. Quelques tractions modérées, exercées, autant que possible, dans l'axe du détroit supérieur, par l'intermédiaire des liens tracteurs, amena facilement la tête à la vulve. Le dégagement fut ensuite opéré sans difficulté. Pendant l'extraction une certaine quantité de matière cérébrale s'échappa par l'ouverture de la perforation.

L'enfant était développé comme un foetus à terme. Il ne présentait aucun vice de conformation. Il était mort depuis plusieurs heures, mais n'était pas macéré. Le cuir chevelu présentait au

niveau de la fontanelle antérieure un commencement de putréfaction. Le frontal gauche était fracturé. Les fontanelles et les sutures avaient des dimensions énormes. Pour avoir une idée exacte de la capacité du crâne, j'ai enlevé toute la masse encéphalique, j'ai rempli la cavité crânienne d'eau, de manière à redonner à la tête son volume naturel, et j'ai pesé cette quantité d'eau avec soin. J'ai trouvé 1,190 grammes, c'est-à-dire à peu près le poids moyen d'un cerveau d'adulte.

Après l'opération qui a été prompte et facile, l'état alarmant de la mère ne s'améliora pas. Elle succomba le jour suivant. L'autopsie fut faite. On m'a appris qu'on avait trouvé une déchirure fissurique sur la partie antérieure du col de l'utérus (Observation communiquée à la Soc. de chir., séance du 18 avril 1877).

Nous avons trouvé dans les registres de la Maternité de Paris une observation dans laquelle il est question d'un accouchement analogue et aux suites duquel la femme succomba également. A l'examen nécroscopique, on trouva une déchirure au col utérin, située en arrière et à gauche, et remontant à un centimètre au-dessus de l'insertion des parois du vagin. Il y avait, en outre une certaine quantité de liquide purulent dans la cavité péritonéale.

Obs. XX. — Hydrocéphalie . Présentation du sommet. Hydramnios, forceps, crâniotomie, céphalotripsie, déchirure du col. Péritonite. Mort. — La nommée Ner..., secondipare, entre le 10 novembre à 2 heures du soir, ayant de l'œdème aux membres inférieurs (pas d'albumine). Col dévié et infléchi à gauche, profondément divisé à droite et à gauche, long et ouvert. Tête mobile. Bruits du cœur à gauche, en bas, en avant. Utérus très-développé, régulièrement tendu, fluctuation évidente ; hydramnios.

Début du travail le 14 novembre à 7 heures du matin : contractions fortes et rapprochées ; orifice souple, épais, dilaté de 2 centimètres; membranes entières et tendues au-dessus de l'orifice. Tête élevée et très-mobile.

llh.25. Mm0 Alliot rompt les membranes car la dilatation ne fait aucun progrès (4,050 grammes). On trouve une fontanelle antérieure très-large, à gauche et en avant, on n'arrive pas à la posté rieure. On croit que la tête est très-volumineuse parce qu'elle

reste élevée après la rupture des membranes et que l'utérus a un volume considérable.

2 h. 30. Pouls 140, très-obscur. Contractions utérines, devenues très-irrégulières depuis ta rupture des membranes, cessèrent complètement pendant plusieurs heures et à divers intervalles.

Agitation pendant la nuit, vomissements bilieux, pouls un peu accéléré.

10 heures. Etat général mauvais; travail depuis vingt-sept heures. Inhalations de chloroforme, puis M. Trélat applique le grand forceps. Ecartement de 7 centimètres entre l'extrémité externe des branches. Malgré de fortes tractions la tête ne descend pas. M. Chantreuil perfore le crâne (310 grammes de liquide peuvent être recueillis). Céphalotribe glisse et on fait l'extraction avec la pince de Trélat qui fait sortir une partie considérable de la masse encéphalique. Délivrance naturelle.

Mort le 17 novembre.

Autopsie. — Déchirure du col utérin située en arrière et à gauche remontant à 1 centimètre au-dessus l'insertion vaginale. Tout le tissu utérin est divisé mais le péritoine est intact.

Surface interne de l'utérus, putrilage noirâtre qui au niveau de la déchirure communique avec un foyer phlegmoneux sous-péritonéal ayant le même aspect que la muqueuse utérine. Il remonte en avant le long de la paroi abdominale antérieure; et à gauche le long delà fosse iliaque gauche jusqu'à la partie moyenne de la région lombaire.

Dans l'abdomen on trouve un liquide purulent baignant les circonvolutions intestinales enflammées, très-vascularisées ainsi que le mésentère et l'épiploon (péritonite).

Pas de pus dans les sinus utérins ni dans les veines des membres.

Pas d'abcès métastatiques. Poumons congestionnés. (Extrait des Registres de la Maternité, nov. 1866).

Duparcque, dans son traité des ruptures de la matrice, publie un cas analogue dans lequel cependant la déchirure du col fut plus considérable, puisqu'une anse intestinale vint prolaber dans le canal vaginal.

Obs. XX. — Hydrocéphalie. Rupture de Yutèrus. Morl. -

Mme Lacour, rue Saint-Méry, d'une petite stature et d'une faible oomplexion, âgée de 26 ans, était parvenue au terme de sa troi-

sième grossesse (18 janvier 1824). Les douleurs se manifestent, la dilatation de l'orifice utérin se complète en quelques heures. La sage-femme perce les membranes sur les 2 heures de l'après-midi. La tête se présente au détroit supérieur, mais, malgré un travail assez actif, le sinciput seul plonge dans l'excavation pelvienne. Je suis appelé à l'insu de la sage -femme, à 10 heures du soir. Je trouvai l'orifice utérin dilaté et remonté sur la tête. J'annonçai que 'lenfant était hydrocéphale et que l'accouchement était impossible sans le secours des instruments, et peut-être sans mutiler l'enfant. La sage-femme soutint que l'enfant était en bonne position, le bassin bien conformé, et que, la femme étant déjà accouchée deux fois naturellement après un travail prolongé, elle avait la certitude qu'il en serait de même cette fois. Ce fut en vain que je sollicitai l'appel d'autres confrères, je dus me retirer devant l'opposition formelle de la sage-femme et de la famille.

Mais, à 6 heures du matin (19 janvier), je suis redemandé avec instance. La malheureuse femme était épuisée par la fatigue et la douleur, affaiblie par une perte de sang peu abondante mais continuelle, et dans un état d'anxiété inexprimable. Elle avait des vomissements, des défaillances, le pouls était misérable ; tout annonçait une mort prochaine. En la touchant, je rencontrai dans le vagin un corps queje pris d'abord pour le cordon ombilical, mais que bientôt je reconnus être une anse intestinale que je pus suivre jusqu'à une rupture transversale existant au voisinage de l'insertion du vagin avec le col utérin, et s'étendant du côté gauche en arrière. Elle correspondait aux bosses pariétales de l'enfant et se trouvait correspondre un peu au-dessus du détroit supérieur. Grâce à la mollesse de la tête, je pus l'en éloigner en l'affaissant et réduire l'intestin. Le temps pressait, la version pouvait entraîner un agrandissement de la rupture ; je me décidai à appliquer le forceps que j'avais tout prêt, sauf à opérer la ponction du crâne, sj je ne pouvais sans elle amener la tête. Je pris toutes mes précautions pour ne pas engager la branche mâle de l'instrument dans la crevasse. Je fis comprimer fortement le ventre et la matrice de haut en bas pendant l'application et je pus amener l'enfant avec moins de difficulté queje ne l'avais craint, ce que j'attribuai à la flaccidité de la tête frappée d'hydrocéphalie, flaccidité augmentée par la mort de l'enfant, ainsi qu'au grand relâchement, comme cadavérique, des parois vaginales et de la vulve. A peine l'enfant était-il extrait que la femme expira (Duparcque, t. II, p. 219).

L'observation qui suit, et qui est cite> dans la thèse du Dr Ouvrier, est intéressante, en ce que l'on voit très-bien quelle est la marche de l'accouchement dans ces cas si terribles qui coûtent la vie à deux êtres à la fois. Ce n'est plus une rupture transversale au niveau de l'insertion du col sur le corps de l'utérus comme dans l'exemple cité précédemment et emprunté à Duparque; ici la déchirure mesure de 9 à 11 centimètres et se trouve située à la partie antérieure de l'utérus, elle part du cul-de-sac vaginal pour s'élever jusqu'à la moitié de la hauteur de la paroi utérine.

Obs. XXII. — Hydrocéphalie. Présentation du sommet. Version déchirure de V utérus. Mort. — Une indigente, de Hackney, Mme H..., âgée de 37 ans, an terme de sa sixième grossesse- et en travail, avait réclamé, vers une heure du matin, l'assistance de son chirurgien, M. V..., qui trouvant l'orifice à peine dilaté et reconnaissant une présentation du sommet, s'éloigna en recommandant qu'on l'appelât de nouveau dès que les douleurs seraient régulières et plus rapprochées. A son retour vers le matin, la dilatation était complète ; mais la tête donnant au toucher une sensation tout à fait insolite, V... réclama l'assistance et les conseils de son collègue W... A l'heure de la consultation, les douleurs étant très-peu efficaces, V. et W. crurent pouvoir s'éloigner pendant quelques instants. Un quart d'heure après, ils trouvèrent la femme] vomissant ; avec les vomissements, une très-violente douleur s'était manifestée, et en même temps les contractions utérines avaient cessé tout à coup. Vainement le doigt cherchait-il à atteindre la tête ; on ne découvrait autre chose que le placenta dans le vagin. C'est alors que l'avis de G-iles fut réclamé. Il arriva à sept heures et quart et trouva la femme décolorée, sans pouls, presque mourante. Elle perdait un peu. Il était en effet impossible d'atteindre la tête avec le doigt. La main introduite dans l'utérus n'y trouva plus le placenta, mais constata l'existence d'une crevasse qui avait livré passage au fœtus et à travers laquelle on sentait une tête flottante et d'un volume considérable. Ce ne fut pas sans peine qu'on put

(1) Loc. cit p. 60.

arriver aux pieds ; mais une fois saisis, ils furent facilement amenés au dehors. Le dégagement des bras offrit aussi quelques difficultés. Quant à la tête, on ne pouvait songer à l'extraire avant d'en avoir réduit le volume. La perforation faite à travers l'occipital, évacua un litre à un litre et demi de sérosité ; après quoi l'extraction eut lieu très-aisément. Le placenta était décollé, mais comme on éprouvait à l'extraire quelque difficulté au milieu de la masse intestinale qui l'enveloppait, on le laissa en place. La femme succomba trois quarts d'heure après cette délivrance incomplète.

A l'autopsie, vingt-quatre heures après la mort, on constata d'abord l'état d'embonpoint du cadavre; puis, à l'ouverture du ventre, la présence du placenta derrière la paroi abdominale et à la face antérieure de l'utérus, une crevasse de 9 à 11 centimètres, qui du cul-de-sac du vagin s'élevait jusqu'à la moitié de la hauteur de la paroi utérine. La partie de la matrice située au-dessus de la rupture , celle sur la face interne de laquelle le placenta avait été implanté, était seule rétractée. L'hémorrhagie interne était peu considérable. C'était donc plus au trouble profond produit par l'accident, qu'à la perte du sang que la femme avait succombé. (G. P. Giles.)

Nous pourrions multiplier les exemples de ruptures utérines dans ies cas où le fœtus hydrocéphale se présente par l'extrémité céphalique. Haime (journal gén. de méd., t. 109, p. 305), Dr Th. Keith (thèse citée), V. Simpson (clinique obstétricale trad. par Chantreuil, p. 349) en rapportent un certain nombre de cas, mais presque toutes ces observations ont la même physionomie, toujours après un travail plus ou moins long la matrice épuisée par des efforts infructueux se rompt, se déchire. En général, la rupture a lieu au niveau du col, cependant il existe quelques exceptions dans lesquelles c'est le corps de l'utérus qui éclate. Le cas suivant publié dans les Commentaires de Leipziij. cité par Chassinat et par Ouvrier, en est un exemple, malheureusement les détails sur la marche du travail qui nous sont transcrits dans cette observation sont peu précis.

Obs. XXIII. — Hydrocéphalie. Rupture de Vutèrus. — Une femme bossue, ayant cependant accouché déjà une fois, mais avec assez de peine, étant devenue enceinte une seconde fois, éprouva, une douleur continue sur le côté droit de l'ombilic. Pendant le travail de l'accouchement, l'utérus se rompit en ce point et la femme mourut. La rupture avait six pouces de long, elle existait sur la partie droite du fond de l'utérus. Elle avait été produite par suite du volume énorme de la tête du foetus. La maladie avait été reconnue par l'accoucheur. Il était sûr de la mort de l'enfant ; il proposa à la mère, pour sauver sa vie, de perforer la tête du fœtus ; elle ne voulut pas y consentir. A l'autopsie, on trouva dans l'intérieur du crâne de l'enfant deux pintes de liquide. (Comment, de Leipzig, t. XXVI, p. 324.

Quel est donc le mécanisme suivant lequel se produisent ces déchirures, comment se fait-il que, ainsi que nous l'avons vu, les ruptures utérines soient si fréquentes quand le fœtus est hydrocéphale? On avait essayé de donner plusieurs théories pour expliquer la production de cet accident redoutable, mais c'est Simpson surtout qui a nettement exposé le mode suivant lequel la rupture a Heu. Les récents travaux du Dr Bandl (1), de Vienne, confirment en grande partie les assertions de réminent accoucheur d'Edimbourg. Il compare le crâne de l'enfant distendu par le liquide épanché dans son intérieur à une vessie pleine d'eau qui transmet également et dans toutes les directions, sur l'orifice utérin comme sur les autres régions avec lesquelles il est en contact, les pressions que le liquide supporte, il s'ensuit que les tissus ainsi comprimés sont forcés de céder si la pression atteint un certain degré et dure pendant un temps considérable. Sous l'influence de cette pression exagérée, toute fissure s'étendra et tout point faible cédera. Outre ces pressions que supporte l'utérus en se contractant sur un corps liquide et

(1) liber Ruptur der Gebârmulter undihre Mechanik. Vienne 187;').

par le fait incompressible, il est encore une autre cause capable d'expliquer la production des ruptures dans ces cas d'hydrocéphalie, c'est la difficulté que l'utérus éprouve à produire l'engagement de l'extrémité céphalique dans le canal pelvi-génital . Le corps de l'utérus, en se contractant, tiraille incessamment le col qui se trouve distendu outre mesure et qui finit par céder, d'où rupture. Le fait de déchirure transversale rapportée dans l'observation de Duparcque que nous venons de rappeler semble confirmer cette manière de voir.

Inutile d'insister sur les dangers qui peuvent résulter du séjour prolongé dans le canal vaginal de la tête ainsi distendue. La pression exagérée que supportent les parois du vagin peut en amener la rupture ou la production d'une fistule vésico ou recto-vaginale par suite de la mortification des tissus. Le pronostic sera encore bien plus grave pour la mère, on le comprend, si elle est atteinte de rétrécissement du bassin. M. Depaul, dans ses leçons cliniques, parle d'un cas qu'il a eu occasion d'observer et dans lequel la femme fit des efforts tellement considérables pour expulser un fœtus hydrocéphale à travers une filière pelvienne rétrécie, qu'il y eut rupture de vésicules pulmonaires et qu'un emphysème mortel en fut la conséquence.

Traitement. — En présence des ruptures utérines si fréquentes dans les cas d'hydrocéphalie, des fistules du canal vaginal, de l'épuisement dans lequel se trouve ta parturiente, des complications multiples, telles que la péritonite, qui mettent si souvent sa vie en danger, que doit faire l'accoucheur dans ces cas où le fœtus hydrocéphale se présente par la téte ?

Doit-on perforer le crâne afin de donner issue au liquide contenu dans les ventricules et diminuer ainsi le volume de l'encéphale? Doit-on appliquer le forceps? Les exemples nombreux qui viennent d'être rapportés mon-

trent le peu d'efficacité de ce moyen et il serait imprudent d'y compter; ou bien enfin doit-on chercher à modifier la présentation en faisant la version et en amenant ainsi le siège au niveau du détroit supérieur? L'observation suivante qui est celle d'un cas qui s'est passé à la clinique de P. Dubois n'est pas de nature à recommander beaucoup ce mode de traitement. Du reste, quand nous nous occuperonsde l'accouchement dans les présentations du siège, on verra que le pronostic n'est pas beaucoup meilleur que lorsque le fœtus se présente par l'extrémité cépbalique.

Obs. XXIV. — Hydrocéphalie; présentation du sommet, version, arrachement du tronc; forceps. — Une femme était en travail depuis quelque temps, et, malgré d'assez fortes douleurs, la tête n'avançait pas; la sage-femme pensant que le cas était difficile demanda un accoucheur. Celui-ci, sans bien savoir quel était l'obstacle qui s'opposait à l'accouchement, crut devoir faire la version ; il alla chercher les pieds, les amena au dehors, puis fit l'extraction du tronc avec assez de facilité. Mais il lui fut impossible d'extraire la tête. Il fit pour cela des tractions considérables ; ce fut sans succès. Il crut devoir alors se faire aider par son domestique. Celui-ci tira si fort qu'il opéra la séparation du tronc, et alla même tomber quelques pas en arrière. Le médecin, pour se débarrasser de toute responsabilité, envoya la femme à l'hospice de la Maternité, sans d'abord donner aucun détail sur ce oui s'était passé.

M. P. Dubois fut appelé aussitôt. Il toucha et sentit la tête séparée du tronc. Il pensa d'abord qu'elle pouvait être restée par suite d'une mauvaise conformation du bassin ; mais cette idée se dissipa bientôt; elle fut remplacée par une série de suppositions qui prouvaient l'incertitude où l'on était sur le diagnostic ; mais il ne vint pas un instant à l'esprit qu'on pût avoir affaire à une tête hydrocéphalique. L'orifice était très-contracté, on ne sentait que le moignon du cou. On pensa à faire la perforation du crâne ; mais cela était très -difficile, eu égard au peu de dilatation de l'orifice et à la partie de la tête qui se présentait. On essaya alors de la déplacer afin de faire présenter le front à l'orifice. On y réussit incomplètement; néanmoins on se décida à agir. On plaça une main sur l'abdomen, on fixa l'utérus, et, avec les ciseaux de Smellie, on

perfora le crâne. On vit alors un liquide abondant s'écouler. Cet écoulement avait lieu d'une manière intermittente et par jets; on ne savait d'où il venait, on crut avoir perforé la vessie. Mais cette crainte se dissipa par l'introduction du doigt dans l'ouverture. Le forceps fut ensuite appliqué sur la tête, elle fut extraite facilement. (P. Dubois, leçons orales, cité par Chassinat, p. 457.)

En présence d'un fœtus hydrocéphale qui se présente par la tête, si le travail n'avance pas, si la femme s'épuise en efforts inutiles, il n'y a, croyons-nous, qu'une seule conduite à tenir, ponctionner le crâne afin de diminuer son volume par cette opération. On est d'autant plus autorisé à agir ainsi que les statistiques montrent combien est précaire l'existence des enfants atteints d'hydrocéphalie congénitale. Sur soixante cas rassemblés par M. Chassinat, quarante et une fois les fœtus sont nés morts: il restait donc dix-neuf enfants hydrocéphales survivants.

L'accouchement avait été spontané sept fois seulement. Dans les autres cas, il avait été terminé artificiellement.

Si on cherche à connaître quel a été le sort de ces enfants qui ont survécu au travail de l'accouchement, on voit qu'ils ont mené une existence extrêmement triste; qu'ils ont été privés pour la plupart de la presque totalité des facultés intellectuelles et sensorielles, les fonctions de la vie végétative seules existaient.

De ces dix-neuf survivants sept ont à peine vécu quatre mois, quatre une seule année. La proportion des cas fâcheux est donc très-considérable et le pronostic par conséquent en est fort grave. De plus les observations montrent que dans ces cas où le fœtus a survécu la maladie avait été très-peu développée et que l'accouchement n'avait été pénible et laborieux que deux ou trois fois, car dès que Je volume de la tête est considérable, l'accouchement ne se termine que par l'expulsion d'un fœtus mort. Dans les cas où l'hydrocéphalie met un obstacle insur-

montable à la terminaison spontanés de l'accouchement, on ne doit pas hésiter à sacrifier l'enfant pour sauver la mère. « On devra, dit M. Chassinat, toujours considérer comme mort tout enfant affecté de cette maladie à ce degré, et alors, si la mère ne peut pas s'en débarrasser toute seule, on ne devra voir en lui qu'une masse inerte et sans vie, sur laquelle l'accoucheur, même le plus timide et le plus scrupuleux, ne devra jamais hésister à porter la main ». Nous acceptons pour notre part cette manière de voir, inspirée par un véritable sentiment d'humanité.

Les moyens qui ont été employés pour arriver à vider le liquide intra-crânien sont nombreux, les ciseaux de Smellie, le perce-crâne de Blot, le trépan, etc., ont été mis en usage ainsi qu'on a pu le voir par la lecture des observations qui ont été rapportées; mais, comme une ponction faite avec un trocart d'un petit calibre peut permettre au liquide de s'écouler aussi facilement que par une ouvertureplus étendue produite par le perforateuroù les ciseaux ordinaires qui produiraientune lésion qui serait fatalement mortelle, on devra agir sur le fœtus hydrocéphale comme si on pouvait espérer le sauver et faire une ponction avec un petit trocart.

En agissant ainsi, on suivra la conduite tenue par les chirurgiens qui ont essayé de guérir par la ponction unie à l'aspiration des enfants atteints d'hydrocéphalie. Sans doute l'accoucheur ne devra pas fonder de grandes espérances sur la viabilité d'un pareil fœtus, mais il pourra espérer amener un enfant vivant bien qu'incapable de survivre, ce qui dans certaines circonstances peut être d'une grande importance médico-légale.

Si malgré la ponction, la tête ne peut être expulsée spontanément, on essayera d'aider la mère dans ses efforts en appliquant le forceps avec précaution. Malheureusement ainsi qu'on l'a vu souvent, la tête n'offre pas une prise