SI

suffisante à cet instrument qui glisse. On est alors obligé d'avoir recours soit au céphalotribe, soit au cranioclaste qui pourra dans certains cas être d'une grande utilité.

On a aussi conseillé de faire la version après la perforation du crâne; mais la version, quand l'utérus s'est contracté, est une opération dangereusequi ne doit pas être conseillée alors qu'il s'agit d'un fœtus mort ou considéré comme tel. Le forceps, le cranioclaste ou le céphalotribe sont d'un emploi beaucoup moins dangereux pour la mère et doivent mériter la préférence des accoucheurs.

B. Mie rhyutrocéphatie ttans te» prés entai ions €te V extrémité pet vienne.

Le fœtus hydrocéphale se présente souvent, ainsi que cela a été démontré, par l'extrémité pelvienne ; les moyens qui nous permettent d'arriver à reconnaître l'existence de la distension de la boîte crânienne sont malheureusement encore moins nets que précédemment.

L'interrogatoire et la vue ne nous donneront que des renseignements peu précis. Le palper seul pourra dans quelques cas faire constater l'existence de cette maladie. Mais les données sont plutôt théoriques, car il ne nous a pas été possible de trouver une observation dans laquelle le diagnostic put être posé pendant la grossesse grâce à ce moyen d'investigation. Cependant si en trouvant le siège au niveau du détroit supérieur, on trouve dans le fond de l'utérus une tumeur plus ou moins dure, d'un volume plus considérable que celui que présente normalement l'extrémité céphalique, l'accoucheur pourra et devra penser à la possibilité d'une hydrocéphalie. Mais par suite de la distension de la cavité utérine, le palper sera rendu très-difficile et les sensations qu'il percevra seront en général assez obscures.

llerrgolt. 6

L'auscultation ne pourra pas non plus être d'une grande utilité. Les doubles battements s'entendront comme normalement alors que l'on a affaire à une présentation du siège; si cette partie fœtale n'est pas engagée on les percevra au niveau ou un peu au-dessus de l'ombilic. Cependant, grâce aux travaux du Dr Ribemont sur la situation exacte du cœur du fœtus, on pourra en comparant la distance qui existe entre l'extrémté inférieure du fœtus et son extrémité céphalique, arriver à trouver quelques données qui pourront avoir leur importance.

Dans ces cas, le maximumdes bruits du cœur ne sera plus perçu dans une région située à égale distance des deux extrémités du fœtus, mais dans une région plus près de l'extrémité pelvienne. Cette disproportion dans ce rapport montrera que l'extrémité supérieure de la tête est plus développée que d'habitude, et par ce fait l'accoucheur pensera à la possibilité d'une hydrocéphalie. Ce n'est donc pas en trouvant les battements fœtaux plus ou moins audessus de l'ombilic maternel que le médecin arrivera à son diagnostic, mais en comparant les distances qui existent entre l'extrémité céphalique ou l'extrémité pelvienne et le lieu où s'entendent le mieux les bruits du cœur.

Le toucher pendant la grossesse ne sera d'aucune utilité au point de vue du diagnostic de l'existence de l'hydrocéphalie.

On le voit, les moyens qui permettent au médecin de reconnaître cette maladie quand le fœtus se présente par le siège sont peu nombreux, le palper est difficile, l'auscultation ne donne des résultats précis que lorsque la comparaison entre les deux parties fœtales est possible, c'està-dire lorsque le siège n'est pas engagé, ce qui doit certainement se produire plus souvent quand le fœtus est hjrdrocéphale que normalement, car l'utérus distendu doit, en comprimant l'extrémité supérieure de l'ovoïde

fœtal, tendre à faire engager dans l'excavation la région fœtale qui se trouve près d'elle, le siège; de telle sorte que les éléments qui devaient permettre à l'accoucheur d'établir une comparaison utile au diagnostic disparaissent.

Aussi, en présence des difûcultés nombreuses qui empêchent le médecin de reconnaître l'hydrocéphalie, ne serat-on pas étonné de voir en lisant les observations qui vont suivre que, en général, quand l'hydrocéphalie a été reconnue, ce n'était qu'au moment où le tronc venait d'être expulsé. La marche de l'accouchement permet seule de poser un diagnostic. Le travail dans cette présentation est parfois si caractéristique que M. Tarnier a pu diagnostiquerlamaladieet ne pas hésiter à viderlacavitéencéphalique sans être obligé de mettre la main dans les parties génitales de la mère.

La marche de l'accouchement est normale jusqu'au moment ou l'expulsion de la tête doit se produire. Le tronc est expulsé comme d'habitude, alors que le bassin est bien conformé, mais une fois hors des voies génitales, il reste entre les jambes de la femme, le dégagement de la tête est impossible. Le médecin s'efforce d'aller à la recherche du menton de façon à faciliter un engagement qui ne se fait pas, il recherche l'orifice externe afin devoir si l'arrêt n'est pas dû à une contraction spasmodique, mais le plus souvent, ses efforts sont infructueux, la tête est située audessus du détroit supérieur et il ne parvient pas à la mobiliser.

En palpant le ventre à ce moment on trouve l'utérus globuleux, encore très-volumineux bien que le tronc ait été expulsé. L'accoucheur,en procédant à cette exploration, éprouvera une sensation analogue à celle qu'il ressentirait en palpant une vessie fortement distendue par un liquide. L'arrêt subit de la tête au niveau de l'entrée du bassin, l'existence de cette tumeur arrondie et volumineuse perçue

par le palper, permettront de diagnostiquer l'hydrocéphalie. En présence d'un cas semblable, une seule conduite devra être tenue, on devra donner issue au liquide contenu dans le crâne, afin d'en diminuer le volume. Nous verrons un peu plus loin quel est le procédé qu'il convient d'employer et auquel on doit donner la préférence. En agissant ainsi l'enfant est sacrifié, mais on a vu combien l'existence d'un hydrocéphale était précaire et en général de courte durée, et l'on évite à la parturiente des souffrances et des accidents qui peuvent mettre sa vie en danger, comme le prouvent malheureusement un trop grand nombre d'exemples.

Les présentations pelviennes sont en général, il est vrai, plus favorables que les présentations céphaliques, parce que la traction est exercée par en bas et que les pressions exercées latéralement par les parois pelviennes ont pour effet de produire plus facilement l'accommodation; la partie osseuse de la tête, qui a la forme plus ou moins exacte d'un entonnoir, se présente ainsi au niveau du détroit supérieur de la façon la plus avantageuse à son passage. Mais cette marche dans le travail s'observe dans les cas ou l'hydrocépalie est peu considérable et dans lesquels le diagnostic de la maladie a lieu alors que le fœtus est expulsé. Ce sont des cas bénins, et ceux qui vont nous occuper sont de ceux qui nécessitent l'intervention de l'art.

La difficulté cependant peut parfois céder subitement sous l'influence de tractions plus ou moins énergiques. Une petite fissure peut se produire soit sur le trajet des sutures, soit à la suite d'une fracture d'une des plaques osseuses et le liquide encéphalique passer, grâce à cette ouverture de l'intérieur du crâne sous le cuir chevelu, et l'accouchement devient alors possible.

Le fait suivant, recueilli à la clinique de M. le profes-

seur Depaul par M. A. Le Coin, est un exemple d'une pareille terminaison du travail. On voit que le liquide intra-crànien s'est épanché sous le cuir chevelu grâce à une fracture située sur le pariétal droit qui a ainsi établi une communication entre la cavité du crâne et une poche extérieure formée par le décollement de la peau à ce niveau. La physionomie de ces enfants a quelque chose de particulier, le crâne augmenté de volume est comme surmonté par une énorme bosse séro-sanguine.

Obs XXV. — Présentation du siège, hydrocéphalie, èpanchemenl de liquide sous le cuir chevelu (Recueillie à la clinique de M. Depaul, par le Dr A. Le Coin. -- Le 19 mars 1872, à un heure et demie, je fus appelé rue Mazarine, chez Madame Janouin, sage-femme, pour terminer un accouchement difficile.

Il s'agissait d'un enfant à terme dont le tronc s'était dégagé sans aucune difficulté, mais dont la tête était retenue et résistait à toutes les tractions.

Déjà unconfrère, ainsi que la sage-femme, avaient fait plusieurs tentatives infructueuses pour amener cette tête. L'enfant était mort, et le confrère, après avoir encore renouvelé quelques efforts d'extraction, déclara qu'il n'avait pas les instruments nécessaires et partit en disant qu'il fallait demander un autre médecin. C'est alors qu'on vint me chercher.

A mon arrivée, je Irouvela femme couchée sur le bord du lit, les cuisses demi-fléchies et écartées. Le corps d'un enfant du sexe féminin pend entièrement hors de la vulve. Le cordon ombilical est assez long pour ne pas être tiraillé dans les divers mouvements qu'on imprime au tronc de l'enfant. Il porte plusieurs nœuds et plusieurs nodosités variqueuses et ne présente plus aucun battement. Le corps de l'enfant est complètement refroidi.

J'examine rapidement la mère. Quoique déjà très-fatiguée, elle est très-disposée à se prêter à toutes les manœuvres nécessaires pour terminer l'accouchement.

Je glisse alors un doigt sur la partie latérale du tronc, et constatant la dilatabilité du vagin, j'introduis facilement les trois autres doigts. J'arrive presque immédiatement sur une saillie surmontée par une ouverture transversale que je reconnais facilement

être le menton et la bouche ; puis plus haut, les yeux, et enfin je parviens jusqu'aux arcades sourcilières, où je suis arrêté. La face est donc tout entière dans le petit bassin, dans la concavité du sacrum.

En contournant la tête, je ne puis engager le doigt entre le pubis et l'occipital, qui est appliqué exactement sur eux.

Je veux alors essayer à mon tour de dégager la tête. Pour cela, j'introduis deux doigts de ma main droite dans la bouche de l'enfant; puis, glissant deux doigts do ma main gauche, en fourchette sur la nuque, je m'efforce d'imprimer quelques mouvements à la tête ; mais malgré des tractions et des efforts énergiques, je n'obtiens pas de résultat favorable; il semble même que lorsque je cesse les tractions, la tête remonte un peu, comme par un mouvement d'élasticité.

En même temps que je pratique ces manœuvres, je fais tirer sur le corps de l'enfant; j'engage la mère à pousser et à faire valoir les contractions utérines, qui sont encore assez énergiques. Tout cela n'a aucun résultat.

La sage -femme renouvelle ces essais, mais inutilement.

Nous changeons la position de la mère et nous la faisons coucher sur le côté droit, les jambes et les cuisses fortement fléchies ; mais les tractions n'amènent aucun changement.

Je me décide alors à faire une application de forceps ; les cuillers glissent sur la partie fœtale, et je suis obligé de les retirer. Je fais une seconde tentative qui n'a pas plus de succès que la première.

Il est alors cinq heures du soir. La mère, quoique très-énergique, est épuisée. Elle est presque en syncope. Je la fais coucher dans son lit; on l'entoure de boules d'eau chaude et je la laisse reposer un peu.

Je préviens alors la sage-femme que, vu l'inutilité de nos tentatives, il fallait changer de ligne de conduite.

La difficulté d'extraction de la tête ne pouvait provenir du bassin de la mère, qui est très-large, et ne provenait pas non plus d'une mauvaise présentation, puisque la face a déjà franchi le détroit supérieur; le volume seul du crâne est un obstacle à l'accouchement : réduire ce volume par la perforation du crâne, et 'évacuation de la matière cérébrale est ce qui se présente naturellement à l'esprit, surtout l'enfant étant mort.

Je me décide à ce dernier parti et annonce à la sage-femme que

je reviendrai dans une demi-heure pour procéder à la perforation du crâne.

Lorsque je reviens, la sage-femme me dit que la mère souffrant beaucoup et l'utérus présentant toujours des contractions, elle avait recommencé des efforts de traction si considérables que je ne l'aurais pas laissé faire si j'avais été présent, et qu'elle avait amené un enfant à tête monstrueuse.

Je vis alors que nous avions affaire à une tête hydrocéphale, dont la mollesse avait seule permis le passage par les voies maternelles.

Le placenta avait été expulsé presque immédiatement après l'extraction de la tête. Il ne présentait aucune particularité.

Un écoulement de sang assez abondant suivit la délivrance et persista pendant plusieurs heures.

Voici les renseignements que me donna la sage-femme sur ce qui s'était passé avant mon arrivée.

Les douleurs avaient duré toute la nuit. Vers neuf heures du matin, la dilatation du col était d'environ la grandeur d'une pièce de cinq francs.

Lorsque la poche des eaux se rompit, il s'écoula une quantité de liquide amniotique plus considérable que d'habitude ; les pieds se dégagèrent les premiers, mais on fut obligé d'aller chercher les bras qui ne se dégageaient pas. Le cordon cessa de battre vers onze heures.

La mère avait déjà eu deux couches très-naturelles. Sa dernière grossesse n'a rien présenté de remarquable. Elle a amené quelques vomissements au début, mais qui cessèrent bientôt. Elle a eu de vives contrariétés dans le commencement de sa grossesse.

Autopsie. — M. Depaul ponctionne la peau du crâne de cet enfant, le liquide qui s'en écoule est séreux et un peu coloré de sang. Il y a environ 500 grammes. Le pariétal droit présente une fracture transversale qui fait communiquer la cavité crânienne avec cette poche extérieure, car une perforation de la dure-mère existe à ce niveau. On remarque aussi une fracture transversale de l'occipital, qui établit une large communication entre l'intérieur et l'extérieur du crâne. Celui-ci contient encore une certaine quantité de liquide [Gaz. des Hôp., 1873, n° 17, p. 129).

Dans d'autres cas, également sous l'influence des tractions, la rupture de la colonne vertébrale peut se pro-

duire. Le liquide contenu dans la cavité crânienne comprimé par l'utérus et par les efforts de l'opérateur contreles parois du bassin, trouvant une issue, s'infiltre dans le tissu cellulaire du cou, de la po.trine et quelquefois de toutes les parties du corps, en passant par le trou occipital et le canal rachidien, et s'échappe ainsi par ces fissures vertébrales pour s'injecter dans le tissu sous-cutané. Le liquide étant ainsi expulsé de la boîte crânienne, la tête moins volumineuse peut alors être extraite.

L'observation suivante publiée par Baudelocque est un éxemple de terminaison de l'accouchement après que le liquide céphalique fut répandu rapidement dans le tissu cellulaire de tout l'organisme.

Obs. XXVI. — Présentation des 'pieds. Tractions. Infiltration du tissu cellulaire. — Dans un cas de présentation des pieds, ne se doutant pas encore que l'enfant fût hydrocéphale à l'instant où l'on se permit de faire les premiers efforts pour extraire la tête, après rabaissement des bras, on vit l'eau épanchée dans le crâne s'infiltrer dans toute l'habitude du corps avec une promptitude remarquable. Plus de quarante élèves, témoins de ce fait, observèrent comme nous les progrès rapides de cette infiltration, qui commença par le col et s'étendit jusqu'aux pieds. L'enfant était mort et le crâne nous parut avoir contenu au moins une pinte de fluide. (Baudelocque, t. II, ch. V, n° 1914.)

Le fait suivant emprunté à la clinique de P. Dubois et rapporté par Chassinat est un nouvel exemple de cette terminaison du travail, alors que le fœtus hydrocéphale se présente par le siège ; seulement dans ce cas l'infiltration du tissu cellulaire est moins étendue que précédemment.

Obs. XXVII. — Présentation du siège, hydrocéphalie. Traction. Infiltration du tronc. — Dans le courant de janvier 1835, une femme était en travail à l'hospice de la Maternité de Paris. L'enfant présentait le siège; cette paitie et le reste du tronc franchirent

avec assez de facilité, mais un obstacle invincible s'opposa à la sortie de la tête; on rechercha quel pouvait être cet obstacle, on supposa toutes les causes de dystocie excepté la véritable. Enfin, * on se décida à aider la nature par de fortes tractions sur le tronc de l'enfant qui, du reste, était mort. Ces tractions furent faites avec force et continuité pendant un certain temps, mais inutilement. Dans un effort violent de la sage-femme, les articulations du cou ayant paru se déchirer, ce que Ton sentit par une espèco de craquement qui eut lieu tout à coup, on vit le tissu cellulaire sous-cutané de la région cervicale et d'une grande partie du tronc s'œdématier. Cette infiltration séreuse fixa de suite sur le diagnostic. On attribua l'obstacle à l'accouchement, à la présence dans la tête du fœtus d'une grande quantité de liquide. On supposa que ce liquide, par suite de la solution de continuité opérée au niveau de l'occipital par les tractions de la sage-femme, s'échappa hors de la tête dans les parties voisines, aidé encore par la pression exercée sur la tête hydropique par l'utérus contracté. En effet, peu de temps après, la tête s'engagea, franchit, et l'on reconnut une bydrocéphalie.(P. Dubois, Leçons orales, cité par Chassinat, p. 550.)

Dans quelques cas plus rares, alors que la disjonction de la colonne vertébrale ne se fait plus au niveau des premières vertèbres cervicales, comme dans les exemples qui viennent d'être mentionnés, mais plus bas au niveau des vertèbres dorsales, le liquide peut fuser non-seulement dans le tissu cellulaire sous-cutané, mais aussi dans l'une ou l'autre plèvre et dans la cavité abdominale. L'observation que nous donnons comme exemple est très-intéressante, elle a été recueillie parle Dr Ouvrier et se irouve publiée dans sa thèse que nous avons déjà eu à citer à plusieurs reprises. Ce cas s'est passé dans la clinique du professeur Depaul, qui avait déjà eu occasion de voir des faits analogues.

Obs. XXVI II. — Hydrocéphalie. Présentation du siège, extraction manuelle. Œdème de la région cervicale. Epanchement de sérosité dans les plèvres et dans la cavité pèritonèale. — La femme Delbor, âgée de 23 ans, primipare, entre à l'hôpital des Cliniques

le 5 avril 1869. Elle est de taille ordinaire, bien conformée, ne présentant pas de traces de rachitisme, d'une bonne santé habituelle.

Elle a été réglée à 14 ans et la dernière apparition des règles remonte au 24 juin 1868.

Pendant les deux ou trois premiers mois de la grossesse, elle a été tourmentée par des vomissements fréquents; à cinq mois elle a fait sur le siège une chute qui a nécessité quelques jours de repos.

Le 3 avril 1869, apparition des premières douleurs; rupture spontanée des membranes le 4 avril à trois heures du soir; dilatation complète le 4 avril à dix heures du soir; terminaison le 5 avril à huit heures quinze minutes du matin. Présentation du siège. Fille du poids de 4,600 grammes.

L'enfant, très-volumineux, s'est présenté parle siège en S.I.G-. A. Une sage-femme appelée dès les premières douleurs, constata la présentation et se borna à rester spectatrice du travail sans faire aucune tentative d'extraction. Le siège descendit peu à peu et arriva jusqu'à la vulve où il se dégagea seul. Alors seulement la sage-femme fit quelques tentatives d'extraction qui restèrent infructueuses. Le lendemain 5 avril dans la matinée, un médecin appelé se joint à la sage-femme, fait avec elle des tractions trèsénergiques, mais sans résultat. On se décide alors à envoyer la malade à la Clinique.

5 avril. Ce matin l'aspect de cette femme est assez fâcheux; elle est pâle, fatiguée, le pouls bat 124. Le tronc d'un gros enfant pend avec les bras hors de la vulve, la tête reste dans les parties génitales. On sent l'occiput en avant et à gauche, en arrière et à droite on arrive facilement à la bouche. M. Depaul introduit deux doigts avec lequels il accroche la mâchoire inférieure, puis poussant avec la main droite et exerçant des tractions énergiques, il amène rapidement un enfant très-volumineux, présentant une tête énorme évidemment hydrocéphalique.

La mère se rétablit promptement et sort au bout de quelques jours.

Examen de l'enfant. — Ce qui frappe tout d'abord, c'est l'état de conservation de l'enfant qui évidemment a succombé pendant le travail et l'affaissement de la tête qui est flasque et molle bien qu'elle contienne encore du liquide. Le cuir chevelu ne présente aucune trace de déchirure ayant pu permettre l'issue du liquide.

Les tissus, surtout à la face, au cou et à la poitrine sont œdématiés, comme infiltrés.

Fluctuation très-évidente dans la cavité abdominale; celle-ci ouverte, il sort environ 80 à 100 grammes de liquide limpide et citrin.

A l'ouverture de la poitrine, on trouve environ 150 à 160 gr. de liquide dans la cavité pleurale ; les poumons sont intacts.

Mais la colonne vertébrale présente les lésions les plus remarquables, on y constate une double rupture; la première siège au niveau de la septième vertèbre cervicale, la seconde au niveau de la troisième dorsale. La moelle est sectionnée et déchirée dans les points correspondants.

Au niveau de sommet de la poitrine, la plèvre est déchirée en arrière à droite et à gauche. C'est par là que le liquide a passé de la cavité crânienne dans la cavité de la plèvre et de là dans la cavité abdominale.

Il reste encore environ 150 grammes de liquide dans la cavité crânienne.

L'état du cerveau ne peut être indiqué attendu que M. Depaul désirant placer cette tête dans le musée obstétrical qu'il a créé à l'hôpital des Cliniques, on n'a pas pu en opérer la dissection.

Cette tête mesurée après dessiccation nous offre les dimensions suivantes :

Diamètre bipariétal 15 centim. et demi.

— occipito-frontal. . . »

— occipito-mentonnier 19 centim. et demi.

Sa circonférence est de 50 centimètres. — Ces chiffres n'ont pas besoin de commentaire; il est évident que jamais cette tête n'eût franchi les organes maternels, si son volume n'avait pas été diminué.

Dans les différentes observations que nous venons de citer l'accoucheur pour extraire le fœtus ne s'était servi d'aucun instrument, les tractions seules sur le tronc avaient été mises en usage. Dans quelques cas dans lesquels on n'avait pas songé à l'existence d'une hydrocéphalie au lieu de faire des tractions sur le tronc pour dégager ia tète on fit des tractions avec un crochet mousse

sur l'extrémité céphalique. Le cas suivant, publié en 1842 dans la Gazette médicale de Strasbourg, en est un exemple.

Obs. XXIX.— Hydrocéphalie, présentation du siège, rupture de la colonne vertébrale, traction avec le crochet mousse, par le Dr J.-F. Herrgott. — Vers le milieu de novembre 1842, je fus appelé à Plancher- les-Mines (Haute-Saône) pour terminer un accouchement. A mon arrivée, je trouvai une fille de 19 ans, bien constituée et enceinte pour la première fois, en travail depuis environ vingt heures: le tronc d'un enfant du sexe masculin, qui paraissait être arrivé au terme de la gestation, était entre les cuisses de la femme ; la tête seule était retenue dans les parties génitales de la mère.

L'enfant s'était présenté par le siège, et jusqu'à la sortie des bras le travail de la parturition n'avait présenté rien de remarquable; lorsque la sage-femme voulut extraire la tête, elle trouva une résistance telle, qu'elle avait jugé à propos d'appeler un médecin ; l'examen de l'enfant démontra que des tractions énergiques avaient été opérées, car le cou du foetus était très-allongé et trèsflasque, on pouvait même sentir une interruption dans la partie cervicale de la colonne vertébrale ; la face dorsale du fœtus était dirigée directement en haut. Il ne fut donc pas possible de se servir encore du tronc pour attirer la tête ; j'appliquai le forceps ; cette opération fut facile, mais bientôt, malgré la précaution que j'avais prise de bien réunir les deux branches de l'instrument pour éviter un écartement des cuillers, je m'aperçus que le forceps glissait; je le réappliquai ainsi plusieurs fois, et le glissement devint de plus en plus facile, sans que les branches de l'instrument, toujours tenues fortement serrées, aient été déviées. J'eus alors recours à un autre instrument; car, ne soupçonnant pas la cause qui retenait ainsi la tête immobile au détroit supérieur, je n'eus pas la pensée de vider le crâne.

J'employai le crochet mousse, je l'appliquai à la mâchoire inférieure, mais une légère traction suffit pour rompre la symphyse médiane ; je fus obligé de renoncer à ce moyen ; je glissai la partie la plus petite du crochet mousse, posée à plat le long de la main gauche placée dans l'excavation pelvienne, jusque vers un des yeux que je sentis sous mes doigts; pur un mouvement de rotation, je dirigeai le bouton vers l'orbite, et par une pression exercée par les doigts de la main gauche je fis entrer cette partie

de L'instrumeat dans la cavité orbitaire gauche. Cette fois, je sen tis de La résistance et recommençai mes tractions, tenant par l'indicateur gauche le crochet toujours enfoncé dans l'orbite, et introduisant le médius dans l'orbite droite pour y agir comme avec mon crochet.

Enfin, après des tractions très-énergiques, je sentis la tète s'avancer peu à peu, et bientôt elle sortit tout entière; quel ne fut pas mon étonnement quand je vis qu'elle avait un volume égal à celui de la tête d'un adulte; à ma grande satisfaction, elle ne présentait aucune trace des violences que je croyais avoir exercées sur elle: la délivrance fut facile et la femme se rétablit trèspromptement. Interrogée sur les particularités qui avaient accompagné sa grossesse, elle ne sut rien me dire; au reste, cette fille étant primipare, n'avait rien remarqué. Lorsque les pieds de l'enfant parurent hors des parties génitales de la femme, ils avaient exécuté des mouvements; de sorte que jusqu'au dernier moment de l'existence utérine cet enfant avait conservé la vie. (Société médicale du Haut-Rhin, 25 avril 1852, Gaz. mèd. de Strasbourg, p. 331.)

Souvent cependant on a essayé d'ouvrir la cavité crânienne afin de donner au liquide la possibilité de s'écouler de façon à réduire par ce moyen le volume de la tête. Plusieurs méthodes ont été employées, soit directes soit indirectes, nous allons en donner quelques exemples.

Le Dr Vignard donna, en 1863, dans la Gazette médicale, la relation d'un cas d'hydrocéphalie où il fut obligé de faire avec un couteau la perforation de la voûte palatine afin de permettre au liquide intra-crânien de s'écouler.

Cet accoucheur réussit en effet à perforer la base du crâne, le liquide s'écoula et la tête ainsi diminuée de volume put passer a travers la filière pelvienne.

Obs. XXX. — Hydrocéphalie, siège, perforation de la voûte palatine.— Dans la nuit du 11 mars 1861, la femme Faucheux, âgée de 28 ans, blanchisseuse, fut prise des premières douleurs de l'enfantement. Appelé près d'elle vers trois heures de l'après-midi, je

constatai une présentation des pieds; cette femme était primipare, et, les douleurs se succédant très-rapidement, je profitai de cette première exploration pour m'assurer des dimensions du bassin, que je trouvai large dans tous ses diamètres. Au bout d'une heure environ, les douleurs devenant plus fréquentes, et la dilatation étant complète, je rompis les membranes et saisis l'un des pieds; je fus tout surpris de trouver autour de ce pied, bien conformé du reste, une sorte de manchette molle formée par la peau de la jambe, repoussée par les contractions utérines; le premier pied, amené à la vulve avec quelques difficultés, fut retenu par un lacs ; puis, saisissant l'autre pied, qui présentait la même particularité, je dégageai successivement les membres inférieurs, puis les bras qui étaient d'une conformation semblable à celle des membres inférieurs.

Voyant l'enfant faire des mouvements très-énergiques, et le cordon battre parfaitement, je me mis en devoir d'extraire la tête le plus promptement possible ; j'arrivai à grand'peine, et en introduisant toute la main dans le vagin jusqu'à la bouche de l'enfant, dont la ;ête restait tout entière au-dessus du détroit supérieurj et j'exerçai en vain plusieurs tractions vigoureuses, suivant laméthode habituelle; la tête ne descendant point malgré l'ampleur du bassinée pensai que comme les membres, elle était peut-être monstrueuse, et l'idée que je pouvais avoir affaire à un cas d'hydrocéphalie me vint à l'esprit ; la grosseur du ventre, malgré la sortie du tronc, la dureté très-égale d'un corps sphérique resté dans l'utérus me le firent croire.

Je résolus donc de débarrasser au plus vite la malade. Le cordon ne battait plus ; vider le crâne de l'enfant me parut le seul parti à prendre.

J'envoyai chercher plusieurs confrères; les uns étaient absents, les autres tardant trop à venir, je fus forcé d'agir seul, et, ayant entouré de linge la lame forte et pointue d'un couteau non articulé, je cherchai à perforer la base de l'occiput, seule partie du crâne que je pus atteindre en laissant pendre le corps du fœtus entre les jambes de la mère; mais cet os, ferme déjà et présentant une sérieuse résistance, je n'osai pas employer une grande force, de peur de blesser la mère si par malheur le couteau venait à glisser; je n'étais pas assuré du reste que le crâne dût bien se vider par cette ouverture, qui, dans le mouvement de flexion que fait la tête pour s'engager à travers le détroit supérieur, allait remonter un

peu et s'appliquer derrière la symphyse du pubis, d'autant plus intimement qu'on mettrait plus de force à engager la tête dans le détroit.

Je pensai alors que s'il était possible de perforer la base du crâne à travers le palais, on éviterait ces deux inconvénients, l'ouverture pouvant toujours rester béante dans la bouche de l'enfant, et la voûte palatine offrant, par sa forme même, la plus grande sécurité contre tout glissement de la pointe du perforateur.

Je me décidai donc à employer ce procédé.

Je trouvai dans la maison voisine un couteau long de 25 centimètres environ, étroit, solide, et à manche non articulé ; j'en entourai la lame d'une bandelette jusqu'à la pointe, et, introduisant ma main gauche tout entière dans le bassin, le long de la paroi antérieure du cou de l'enfant, dont je faisais en même temps fortement relever le corps sur le ventre de la mère, je pus, faisant glisser la lame le long de la face palmaire de cette main, la faire pénétrer dans la bouche de l'enfant, et en appliquer la pointe sur la voûte palatine ; à ce temps de l'opération, je fis presser le ventre pour repousser et fixer la tête en arrière, et ramenant le manche de mon couteau vers la commissure postérieure de la vulve, je pénétrai assez facilement dans le crâne; j'eus la satisfaction de voir s'écouler aussitôt une grande quantité de sang noir, puis d'eau ; je fis faire à mon couteau des mouvements en différents sens ; alors s'écoulèrent en abondance, les contractions utérines aidant, du sang, puis des matières cérébrales. Ceci fait, commandant à la femme de pousser, je saisis fortement la mâchoire inférieure de l'enfant avec deux doigts de la main gauche, je mis l'autre main à cheval sur la nuque, et j'eus le bonheur d'extraire très-facilement la tête considérablement allongée.

Selon mes prévisions, pendant le dernier temps de l'accouchement, la matière cérébrale s'écoula en très-grande quantité.

Les suites de couches furent très-heureuses; car, le 20 mars, cette femme avait repris ses travaux habituels. Cet heureux résultat est dû, selon moi, à la brièveté du travail; car, moins d'une heure et demie après la rupture des membranes, la femme était complètement délivrée.

Examen de V enfant. — La tête, très-longue et profondément déprimée au niveau des sutures et des fontanelles, devait, avant la perforation, présenter au moins le volume d'une tête d'adulte.

Le tronc, volumineux, est parfaitement constitué.

Les membres, au contraire, ont un aspect tout particulier : la cuisse et les jambes sont courtes, grosses et flasques; on dirait que les os n'ont pas assez de longueur pour tendre les muscles et les téguments; le pied est bien conformé; même difformité des membres supérieurs. {Gazette médicale, 1863, p. 245. — Dl* E. Vignard.)

La perforation de la base du crâne est une opération difficile, aussi a-t-on essayé d'ouvrir la cavité crânienne par un autre moyen. Au lieu de cette opération qui outre sa difficulté d'exécution n'est pas sans faire courir certains dangers à la femme, on a cherché à pénétrer par une suture, on sait que les sutures sont plus distendues que normalement dans ces cas pathologiques.

Le fait qui va suivre et qui est dû au Dr Chamisso a été publié dans les annales de la Société obstétricale de Berlin il y a quelques années.

Pour arriver à perforer le crâne, le Dr Chamisso introduisit sur ses doigts les ciseaux de Smellieet pénétra dans le crâne derrière l'oreille droite, ce qui permit au liquide de s'écouler et rendit possible la terminaison de 'ac couchement.

Obs. XXXI. — Hydrocéphalie, présentation du siège, perforation avec ciseaux de Smellie, par le D1' Chamisso. — Le 2 mars, je fus appelé près de la femme d'un ouvrier en caoutchouc, parce que le gonflement considérable de la partie génitale lui occasionnait de grandes douleurs, Elle prétendait être enceinte depuis le milieu du mois de juillet, elle était ainsi au huitième mois.

Madame G..., âgée de vingt-six ans, est accouchée heureusement et facilement, il y a dix-huit mois. La puerpéralité avait été normale dans les deux cas ; les deux enfants vivent encore. Elle avait allaité son dernier enfant et au milieu de juillet elle eut de nouveau ses règles, mais depuis elle ne . les vit plus reparaître. Pendant toute sa grossesse, et surtout dans sa première moitié, elle éprouva de fortes douleurs dans le bas -ventre, elle les décrit comme des douleurs allant d'avant en arrière ; i\ part cela, elle

n'a rien remarqué de particulier dans son état. Depuis le mois de décembre, le ventre a beaucoup grossi. Elle a senti fort peu les mouvements de l'enfant. Ce n'est que depuis le mois de février qu'elle a remarqué que ses pieds commençaient à s'enfler.

Le 27 février, elle a remarqué un gonflement des paupières et depuis quelques jours un gonflement des doigts.

Le 28, les parties génitales commencent à se tuméfier et à lui causer de fortes douleurs.

Le 2 mars, elle fut obligée de s'aliter à cause des douleurs aux parties, fortement infiltrées.

De légères douleurs dans les reins furent les signes précurseurs d'un accouchement que la malade n'attendait pas encore.

Le 7 mars, dans la matinée, les douleurs se déclarèrent franchement, mais ne devinrent intenses que dans la soirée. La sagefemme constataune présentation anormale. Lorsqu'à neuf heures du soir, j'arrivai près de la parturiente, je constatai quelques douleurs énergiques qui tendaient et faisaient fortement saillir la poche; celle-ci se rompit à neuf heures et demie ; il s'écoula une quantité colossale de liquide, et peu après je vis se présenter à la vulve le siège d'un enfant du sexe masculin, dont les extrémités étaient très fortement pliées en haut. Les pieds furent étendus, le tronc légèrement attiré, on y remarqua des tentatives de mouvements respiratoires, et les bras furent dégagés ; malgré des tractions secondées par d'énergiques douleurs qui peu à peu devinrent moins intenses, Us épaules et le cou restèrent à la vulve et la tête fut arrêtée au-dessus du détroit supérieur. Les choses en restèrent là jusqu'à minuit. Comme malgré la sortie du tronc, le bas-ventre restait très-gros, que la tête ne pouvait pas être circonscrite par la main introduite dans les parties génitales, que, depuis un î heure, il ne s'était opéré aucun changement, l'hydropisie de l'an nios et l'hydropisie générale de la femme me firent soupçonner un<; hydrocéphalie ; on comprend que ce diagnostic supposé et la situation élevée de la tête m'éloignèrent de l'idée d'appliquer le forceps. La perforation de la tête me parut indiquée. La gravité du cas et ce qu'il avait d'insolite me déterminèrent à appeler en consultation mon collègue Boehr, qui accorda la possibilité d'une hydrocéphalie, mais qui pensa que l'obstacle à l'accouchement devait être attribué à la constriction de l'orifice utérin autour du cou de l'enfant. Pendant le sommeil anesthésique de la parturiente, il constata le volume énorme de la tête et procéda à la perforation du Herrgott. 7

crâne ; il introduisit les ciseaux de Smellie dans le côté gauche de la femme, il pénétra dans le crâne derrière l'oreille droite, il s'écoula aussitôt une très-grande quantité de liquide; la tête saisie, moyennant un crochet et un doigt introduit dans l'ouverture faite par les ciseaux, céda facilement. Le délivre suivit peu après, la matrice se contracta suffisamment.

Le fœtus adressé à l'Institut orthopédique pour y être conservé, fut examiné par le Dr Ruge ; ses notes sont les suivantes : les mensurations et le poids nécessairement modifiés par l'écoulement du liquide hydrencéphalique, sont: poids 1,840 grammes, longueur de la tête au coccyx 34 centimètres, de la tête aux talons 49 centimètres, circonférence de la tête 42, diamètre transversal antérieur 10, diamètre transversal postérieur 11, grand diamètre oblique 15, petit diamètre oblique 12, diamètre droit 12, circonférence du thorax 24,5, largeur des épaules 10, largeur des hanches 7,5. L'autopsie démontre l'existence d'une hydrocéphalie interne. Il n'y avait pas de point d'ossification dans l'épiphyse fémorale ; tout l'ensemble indiquait que le foetus était arrivé à la trente-deuxième semaine.

L'état de l'accouchée est satisfaisant jusqu'à aujourd'hui (quatrième jour), l'œdème diminue sensiblement, la sécrétion urinaire augmente, l'albumine diminue. L'état général est satisfaisant; sur les grandes lèvres existent des contusions qui disparaîtront certainement avec le temps.

L'étiologie de ce cas est enveloppée d'obscurités comme l'hydrocéphalie congénitale en général. L'hydropisie de lanière qui, d'après les cas que j'ai pu étudier, est une exception, peut à peine avoir eu ici une certaine influence étiologique, elle peut au contraire être regardée comme un effet de l'hydrocéphalie en raison de la pression opérée sur les veines venant des extrémités inférieures et de la stase produite dans la circulation rénale (Société obstétricale de Berlin, séance du 11 mars 1873).

Dans d'autres cas, l'accoucheur au lieu de perforer le crâne latéralement peut employer un moyen un peu différent pour arriver au but qu'il se propose.

Le Dr Cancal fit paraître dans la Lancette française (t. VIII) l'observation d'un cas d'hydrocéphalie dans lequel la perforation fut faite au centre de la fontanelle an-

térieure avec l'extrémité des doigts, mais c'est le seul cas que nous connaissions dans lequel une manœuvre aussi simple ait réussi ; ordinairement on emploie des instruments tels que les crochets pour arriver à ce but.

L'observation qui suit, due au docteur Mattei et qui se trouve dans la thèse du Dr Ouvrier, contient la relation du procédé que cet accoucheur a employé pour vider la cavité crânienne. Il s'est servi du crochet aigu qui est fixé à l'une des branches du forceps. Il l'introduisit de façon à perforer le crâne en enfonçant la pointe de ce crochet dans une fontanelle au moyen d'un mouvement brusque de traction. Ce procédé réussit dans les mains de M. Mattéi, mais assurément il n'est pas innocent pour la mère : ce n'est pas toujours impunément que l'on introduit un crochet aigu dans la cavité utérine. Nous verrons que le procédé employé par M. Tarnier pour vider le crâne d'un hydrocéphale est beaucoup plus simple et beaucoup moins dangereux.

Obs. XXXII. — Hydrocéphalie. Présentation du siège. Perforation au moyen du crochet aigu, par ie Dr Mattei. — Nonziatata Rosetti, de Livourne, âgée de 28 ans, d'une santé robuste, a été réglée à 15 ans, et s'est mariée à 22. Elle a eu deux grossesses heureuses, et entre les deux, un avortement de quarante jours par suite de la frayeur que lui occasionna un tremblement de terre. Devenue enceinte en avril dernier, elle fut séparée de son mari, compromis dans des affaires politiques.

Le septième mois avait à peine commencé, que le ventre était aussi grand que si la grossesse était à terme; et comme, dans les mois suivants, il acquit une grosseur énorme, cette femme crut qu'elle était enceinte de deux jumeaux.

Vers le milieu du neuvième mois, dans la nuit du 7 au 8 décembre dernier, et sans cause appréciable comme sans douleur, un Ilot d'eau sortit par Le vagin. C'était alors minuit. A trois heures, les douleurs de l'enfantement ont commencé, et elles ont continué jusqu'au 9; alors seulement ; l'accoucheuse s'est aperçue que les pieds de l'enfant avaient franchi le col utérin. Quelques

- i ou —

douleurs s'étant suivies sans que le travail avançât, on a exerce des tractions sur ces extrémités, sans gagner plus de terrain. On a redoublé les tractions, l'enfant était alors vivant ; on est allé à la recherche des deux bras que l'on a ramenés avec beaucoup de peine hors du col, sans pouvoir cependant faire avancer le corps de l'enfant, Celui-ci était solidement enfoncé clans les organes internes et dans le vagin ; il n'y avait d'apparent à l'extérieur que le train inférieur jusqu'à l'insertion ombilicale du cordon.

L'accoucheuse voyant ses efforts infructueux, et l'enfant ayant cessé de vivre, a fait appeler un médecin. Celui-ci, après avoir essayé sa force dans les tractions, et avoir saigné la malade sans accélérer l'accouchement, fut d'avis, avec l'accoucheuse, qu'il fallait d'autres moyens plus énergiques. C'est alors seulement qu'on m'a prié de voir cette femme; il était une heure après midi.

J'ai trouvé cette femme couchée sur un canapé, exténuée de fatigue et n'ayant aucune contraction utérine ; les membres inférieurs et une partie du tronc d'un fœtus de moyenne grandeur apparaissaient au dehors : les épaules, ainsi que le reste du corps solidement fixés au fond des organes; les bras collés entre le thorax de l'enfant et le vagin, la position de la face était à gauche et en arrière; le cordon qui, du reste, ne battait plus, faisait trois évolutions autour du tronc. Après avoir dégagé ces lacs du cordon, j'allai saisir avec la main droite le cou et la bouche de l'enfant, pendant qu'avec la gauche, allongée, je poussais en haut l'ociput, dans le but d'imprimer une rotation à la tête, et ramener ainsi au détroit supérieur, où était l'obstacle, le diamètre sousoccipito-bregmatique, au lieu de l'occipito-frontal qui y était engagé. Cette manœuvre ne me donna aucun résultat, mais j'en attribuai la cause à la difficulté qu'opposait le corps de l'enfant. J'ai exploré, autant qu'il m'a été possible, les parties osseuses, pour savoir si je n'avais pas affaire à un rétrécissement du bassin, ce qui n'était pas présumable d'après les accouchements antérieurs. J'ai voulu appliquer le forceps, croyant toujours que j'avais affaire à un enclavement; mais l'introduction des cuillers, et surtout leur articulation, furent de la plus grande difficulté; au bout de tout cela, les manches de l'instrument offraient un écartement extraordinaire; cependant leur rapprochement put se faire, et je commençai les tractions. A peine avais-je commencé cette manœuvre, que je vis l'instrument glisser malgré la masse qu'il paraissait avoir embrassée, l'instrument sortait en rapprochant

— loi —

ses mors, et par conséquent sans amener la tête de l'enfant. Le col étant tout à fait dilatable ; je résolus alors de bien explorer l'état des parties avant d'en venir à une nouvelle application du forceps.

Je glissai la main à gauche le long du dos de l'enfant, jusqu'à l'oreille droite, et au-dessus de cet organe je trouvai la tête plus molle qu'à l'ordinaire ; c'était la fontanelle postérieure et inférieure, mais qui était très-largo et qui s'élargissait encore plus à mesure que je montais vers le sommet de la tête. Il n'en fallait pas davantage pour me faire croire à un hydrocéphale; aussi, sans retirer le bras, je glissai le manche déboutonné d'une des branches du forceps le long de l'avant-bras et de la main qui servaient de protecteurs; la main gauche dirigea la pointe du crochet sur la fontanelle, et pendant que cette main tendait à enfoncer la pointe, la droite exerçait à l'extérieur un mouvement brusque de traction. La sensation d'une résistance -vaincue, et le liquide qui commença à s'écouler, m'assurèrent de la perforation de la tête; je retirai mon crochet, et je laissai la tête se vider d'elle-même. Après la sortie de 2 litres environ de liquide séreux, j'exerçai une traction médiocre et la tête franchit le détroit.

La tête de ce fœtus était aussi grande que celle d'un adulte; seulement elle était affaissée par sa flaccidité comme l'est une vessie à moitié remplie d'eau. Les os du crâne, s'ils étaient dans la tête d'un fœtus ordinaire, auraient été à l'état normal; mais, dans celle-ci, ils étaient énormément éloignés les uns des autres. On voit le point où le crochet a pénétré au-dessus de l'oreille droite.

Les suites de couches n'ont rien offert de particulier (Mattei).

Quelquefois pour faciliter la ponction on a pratiqué la détroncation ; le fait suivant, dû à M. le Dr Verrier, en est un exemple.

Obs. XXXIII. — Hydrocéphalie. Présentation du siège. Détron cation. Perforation avec crochet aigu, par le D1' Verrier. — Le samedi 20 juillet 1872, M. Verrier fut appelé à Charenton par le Dr Desportes pour terminer un accouchement qui s'offrait en première position du siège. Le tronc s'engagea sans difficultés, les membres inférieurs se développèrent; M. Desportes fit ensuite le dégagement des bras ; mais, à partir de ce moment, quelques tentatives qu'il pût effectuer pour extraire la tête du fœtus, celle-ci

restait emprisonnée au-dessus du détroit supérieur. Après avoir endormi la patiente avec le chloroforme, M. Verrier parvint, au moyen d'un toucher profond, à reconnaître l'existence d'une hydrocéphalie. Comme il était impossible de rien tenter avec le tronc obstruant ainsi tout le vagin, et que d'ailleurs l'enfant était pertinemment mort, cet accoucheur prit la résolution de pratiquer la détroncation. Une fois cette opération achevée, M. Verrier introduisit la main gauche du côté droit maternel jusqu'à la hauteur de la fontanelle antérieure, puis il fit glisser sur cette main la branche du forceps portant le crochet aigu en ayant soin de maintenir ce dernier en rapport avec la paume de la main. Arrivé à la fontanelle antérieure, qui se touvait à une grande hauteur, il tourna brusquement le crochet du côté de l'espace membraneux et l'y implanta aussi solidement que possible. Un flot énorme de liquide s'échappa tout à coup ; M. Verrier tira ensuite avec précaution dans le sens du détroit supérieur, en protégeant toujours avec la main les organes maternels contre toute sortie brusque du crochet. Dès qu'il put juger que l'ouverture pratiquée à la fontanelle antérieure se trouvait dans l'aire du détroit supérieur, l'instrument fut retiré avec le plus grand ménagement. L'ouverture se trouvant ainsi dans une position déclive en rapport avec l'orifice utérin, le liquide s'écoula avec une grande facilité. Le reste du travail fut abandonné aux seuls effort de la nature. La femme fut remise dans son lit, une heure plus tard dans un bain, et le repos le plus absolu remplaça toutes ces secousses. Pendant la nuit, les contractions, réveillées, finirent par chasser la tête fœtale dont tous les os avaient considérablement chevauché. Ils s'étaient en quelque sorte entassés les uns sur les autres de façon à ne présenter aucun obstacle à la sortie. La délivrance fut naturelle et la femme se rétablit rapidement.

La tête du fœtus, placée dans une solution désinfectante, fut examinée. Mais son état d'affaissement ne permit pas d'en mesurer exactement les dimensions. Le diamètre occipito-frontal seul put être évalué à environ 22 centimètres (résumé d'après la Gazette obstétricale, 5 mars 1873).

Dans d'autres cas, la section du cou a suffi pour que le liquide pût s'écouler, et la tête diminuer de volume. M. Verdu, dans sa thèse (1846), parle d'un fait observé à la clinique de P. Dubois quelques années auparavant. Dans

ce cas on fut obligé de pratiquer la section du cou pour dégager la tête; un flot de liquide s'écoula aussitôt par le trou occipital et il fut alors facile d'extraire la tête.

L'observation qui va être rapportée est très-intéressante et montre comment dans quelques cas où la tête ne peut pas être atteinte il est possible de tourner la difficulté en disloquant avec un crochet les sutures orbitaires et d'ouvrir ainsi une route au liquide encéphalique.

Obs. XXXIV. — Accouchement laborieux par suite d'hydrocéphalie. — M. Van Huevel fut appelé, le 21 février 1848, auprès d'une femme enceinte pour la quatrième fois. Pendantles premiers mois de sa grossesse, cette femme avait éprouvé une très-vive émotion. Le ventre était, très-développé, la poche des eaux s'étant rompue il s'écoula une masse d'eau qui inonda tout l'appartement. M. Van Huevel reconnut la deuxième position des fesses ou sacrocotyloïdienne droite; le fœtus descendit jusqu'aux hanches, et là s'arrêta le progrès de l'expulsion.

Il parvint par des tractions, au milieu desquelles l'enfant cessa de vivre, à dégager le tronc et les bras, le cou et la tête restant fixement engagés dans le bassin. La tête, dont on sentait le volume énorme, était située trop loin au-dessus et au devant des branches horizontales du pubis, pour qu'il fût possible d'atteindre l'une ou l'autre fontanelle latérale et postérieure ; les ciseaux courbes de Denman ne purent être enfoncés par leur pointe dans la suture sagittale ; le forceps-scie ne put non plus être articulé ; en introduisant le crochet mousse dans l'orbite et en opérant des tractions et des secousses brusques afin de disloquer les sutures orbitaires, une très-petite quantité de liquide vint mouiller la vulve au bout de deux heures. C'est alors que, essayant encore le forceps de M. Dubois, il opéra une forte pression sur la tête de l'enfant et vit s'écouler alors sans interruption un filet de liquide qui fut suivi de l'affaissement du crâne du fœtus, qui descendit alors dans la cavité pelvienne et fut entraîné avec le forceps. Il vit alors que le liquide s'était échappé par la fente sphénoïdale ; le crâne avait le volume d'un crâne d'adulte. La mère guérit très-bien et accoucha heureusement un an après. (Van Huevel, Revue médico-chirurgie, 1849, p. 237.)

M. Van Huevel fait suivre cette observation des réflexions suivantes, qui sont d'une grande importance pratique :

«Si pareille circonstance se représentait, continue-t-il, on pourrait agir plus simplement et plus promptement que je ne l'ai fait. Pour cela, il n'y aurait à pratiquer qu'une incision transversale, longue de 1 à 2 pouces, dans le tissu cartilagineux des vertèbres dorsales du fœtus, tout près des organes de la mère. Si cette incision était insuffisante pour ouvrir assez largement le canal rachidien, on en ferait une seconde en arc de cercle, au-dessus et au-dessous de la première, afin d'enlever une portion de la paroi postérieure de ce canal. Puis, avec une sonde droite en gomme élastique munie d'un fort mandrin, on pénétrerait facilement par le canal vertébral jusque dans le crâne. Le mandrin retiré permettrait au liquide de s'écouler en entier, et la tête, en s'affaissant, sortirait d'elle-même, ou, du moins, à l'aide de tractions méthodiques. Le même moyen pourrait aussi être employé en cas d'ivydrorachis considérable. »

Nous ne savons pas si M. Van Huevel a mis en pratique le moyen qu'il a proposé, mais, assurément, cette manière indirecte de donner au liquide une issue par le canal rachidien est certainement la plus simple et la moins inofïensive, car elle est sans aucun danger pour la mère. Nous avons recherché le volume de la Presse médicale belge , d'où cette observation et ces réflexions ont été extraites ; malheureusement il ne nous a pas été possible de nous le procurer.

Ce procédé, indiqué par Van Huevel, a été mis en pratique pour la première fois, à notre connaissance, par M. le Dr Tarnier, qui l'a employé depuis à plusieurs reprises. Cependant, en parcourant le livre du professeur L. Hubert, de Louvain, j'ai surpris de voir que ce

procédé décrit par Van Huevel était, dans ce traité, attribué à Lacoux (1).

<• Lorsque le tronc est sorti, écrit-il, la ponction et surtout l'incision sont beaucoup plus difficiles. Si l'on ne peut arriver sans trop de peine à l'une des fontanelles postéro-latérales ou à la suture médio-frontale, on doit, comme Lacoux l'a fait, pratiquer à la région postérieure du cou une incision qui pénètre jusqu'au canal cervical et engager dans celui-ci une sonde métallique qu'on pousse jusque dans la boîte crânienne. »

En lisant ces lignes et ne trouvant aucune indication bibliographique qui me permît de rechercher où Lacoux avait publié ce procédé, je me suis permis d'écrire au professeur E. Hubert afin de savoir de quel côté diriger mes recherches. M. le Dr E. Hubert a bien voulu nous répondre en ces termes :

« J'ai inutilement cherché jusqu'ici la source que vous désirez connaître. Chailly et Hyernaux attribuent ce procédé à Van Huevel, mais en marge j'ai trouvé ces mots de la main de mon regretté père : « Erreur, ce procédé est de Lacoux ». La Gazette médicale de Paris, 1864, contient un long mémoire sur la question, mais le nom de Lacoux n'y est pas cité. Si j'étais plus heureux dans mes recherches ultérieures, je vous en avertirais aussitôt. Recevez en attendant, avec l'expression du regret que j'éprouve de ne pouvoir vous être utile... »

Dr Eugène Hubert.

Louvain, 9juin 1878.

Ainsi qu'on peut s'en rendre compte, il nous est difficile • de savoir qui, le premier, a eu l'idée de pratiquer une incision transversale entre les apophyses épineuses des ver-

(1) Cours d'accouchements parle Dr J.Hubert, publié par son /ils, le Dr Eug. Hubert, pages 202 et 215. Louvain 1869.

tèbres, d'ouvrir le canal rachidien et d'introduire par cette ouverture une sonde de gomme munie d'un mandrin qui sera poussée jusque dans la cavité crânienne afin de permettre au liquide de s'écouler et à la tête de passer à travers la filière pelvienne.

L'observation que nous rapportons a été prise dans le service de M. Tarnier, chirurgien en chef de la Maternité, par son interne, M. Ribemont, qui a bien voulu également nous communiquer le dessin qu'il avait pris au moment où l'opération que nous venons d'étudier était pratiquée. Pour ouvrir le canal rachidien, M . Tarnier enfonça la lame d'un bistouri à droite et à gauche de la colonne vertébrale dans deux espaces intercostaux correspondants; puis il introduisit profondément les lames d'une paire de ciseaux dans ces incisions et put, de cette façon, sectionner d'un seul coup la colonne vertébrale; une sonde fut introduite comme normalement, ainsi que cela est représenté sur le dessin que nous donnons, et le liquide put s'écouler rapidement.

Obs. XXXV. — Hydramnios, hydrocéphalie, présentation du siège, section de la colonne vertébrale. Observation recueillie par M. A. Ribemont, interne de la Maternité. — La nommée P... (J.), âgée de 25 ans, couturière, entre au pavillon Tarnier, chambre n°6, le 2 juin à 5 heures du soir. Cette femme a eu antérieurement trois grossesses qui se sont terminées : la première et la troisième à terme, la deuxième à sept mois, par la naissance de deux garçons et d'une fille vivants et bien conformés. Le dernier accouchement s'est fait à la Maternité, le 4 mars 1876.

Elle devient grosse une quatrième fois des œuvres de son amant, plombier.

Les dernières règles datent du 20 au 23 août 1876 ; des nausées, des lipothymies, de l'odontalgie ont troublé le cours de cette grossesse pendant laquelle la diarrhée a alterné avec la constipation. Hémorrhoïdes.

Dans le courant du septième mois, la région sus-pubienne est devenue le siège d'un œdème assez marqué.

L'abdomen a présenté un développement considérable dans les premiers temps.

On est frappé tout d'abord en examinant cette femme par l'énorme distension de l'abdomen dont les parois sont infiltrées des pubis jusqu'à l'ombilic.

L'utérus très-développé renferme une quantité anormale de liquide amniotique.

Le palper ne peut être pratiqué d'une façon approfondie à cause de l'indocilité de la malade. Il donne cependant la sensation des parties fœtales dans un grand nombre de points (fœtus volumineux, mal conformé ou grossesse composée?).

L'auscultation ne découvre qu'un centre de bruits cardiaqueg, siégeant au niveau et à gauche de l'ombilic.

Le doigt trouve le col non-seulement entièrement effacé, mais avec une dilatation de dimension égale à une pièce de 2 francs.

Les membranes sont entières et paraissent épaissies.

On n'atteint pas de parties fœtales.

Quelques douleurs dans les reins reviennent à intervalles irréguliers.

Cette femme reste dans le même état jusqu'au 8 juin. Ce jourlà, à 7 heures du matin, le travail commence et la dilatation est complète à 6 heures 1[2 du soir; les membranes sont intactes.

On n'atteint qu'une petite extrémité fœtale, probablement une m a in.

A 7 heures 15, on rompt les membranes, ce qui fait écouler 1 litre350gr.de liquide amniotique lactescent. On reconnaît exactement la présentation : extrémité pelvienne (mode des pieds), S. I. G. A. avec procidence de la main droite.

La malade est placée sur les bords du lit; saisissant les deux pieds, on exerce quelques tractions pour les engager dans le vagin. Bientôt les membres inférieurs et le siège se dégagent.

Quelques instants après on vit apparaître l'ombilic.

Une anse du cordon est attirée au dehors.

Celui-ci n'a plus de battements. L'enfant fait deux mouvements d'inspiration.

Voulant terminer rapidement l'extraction, on exerce quelques tractions qui amènent le thorax au dehors, et on dégage facilement le bras postérieur, puis l'antérieur ; mais il est impossible de faire exécuter à la tête son mouvement de rotation en agissant sur le tronc du fœtus. Deux doigts de la main gauche, introduits dans la

cavité buccale, prennent un point d'appui sur le maxillaire inférieur, tandis que la main droite agit, sur la nuque. La tête reste fixe.

M. Ribemont cherche aussi à l'extraire sans plus de succès. Une application de forceps est tentée. La main droite, introduite dans les parties génitales, arrive sur l'oreille droite en arrière et audessus de laquelle elle rencontre une surface large, rénitente, donnant la sensation d'une poche membraneuse, distendue à l'extrême par un liquide. Cette sensation ne peut guère s'expliquer que par l'existence d'une hydrocéphalie. L'impossibilité de l'extraction de la tête, le volume considérable encore de l'utérus, sont autant d'arguments qui plaident en faveur de cette opinion.

La femme est replacée dans son lit.

M. Tarnier prévenu arrive à 9 heures 45.

Il est frappé tout d'abord par le développement de l'utérus qui offre le volume d'une matrice arrivée au septième ou huitième mois de la grossesse. La première idée qui se présente à son esprit est qu'il existe un deuxième fœtus.

Mais le palper la lui fait de suite abandonner.

En effet, il ne sent pas de petites extrémités, mais trouve une tumeur régulière sphérique, tendue plutôt que dure. Il diagnostique une hydrocéphalie,ce que confirme le toucher pratiqué avec la main.

M. Tarnier, voulant donner issue au liquide contenu dans le crâne par l'ouverture du canal rachidien, essaie de sectionner la colonne dorsale à l'aide de ciseaux de Dubois, mais c'est à peine si leur pointe entame la peau.

Il enfonce alors la lame d'un bistouri à droite et à gauche de la colonne vertébrale dans les deux espaces intercostaux correspondants, introduit profondément les lames d'une paire de ciseaux dans les incisions ainsi faites et sectionne d'un seul coup la colonne vertébrale. La partie inférieure du tronc du fœtus s'abaisse aussitôt, laissant à découvert le canal rachidien au niveau du segment supérieur de la colonne vertébrale. Une sonde en gomme, armée de son mandrin, est poussée dans le canal rachidien vers la cavité crânienne, mais aucun liquide ne s'écoule. M. Tarnier, craignant que les yeux de la sonde aient été bouchés par de la substance nerveuse, la retire lui-même. Les yeux sont libres.

Il réintroduit la sonde plus profondément, et immédiatement un jet de liquide clair citrin se produit. Chaque contraction de l'utérus comprimant la tête active l'écoulement du liquide. (Voy. fig. J.ï

Le volume de la matrice diminue à vue d'œil. Au bout de cinq à six minutes on voit le tronc du fœtus s'abaisser, et entre les bords de la vulve s'engager une masse informe constituée par la tète vide affaissée et comme roulée sur elle-même.

Le placenta est expulsé immédiatement après ainsi que 870 gr. de sang. Aussitôt, l'utérus se rétracte si fortement qu'on n'administre point de seigle ergoté.

— no —

Suites de couches. — Les 9, 10, 11 juin, des tranchées utérines assez fortes se font sentir; le pouls oscille de 96 à 88; elles diminuent d'intensité au quatrième jour, cessent le cinquième; mais vers la soirée de celui-ci, la matrice, jusque-là indolore, devient sensible à la pression.

Le pouls étant à 80, on se contente d'appliquer des cataplasmes sur le ventre ; mais le lendemain cette douleur s'étendant aux annexes, M. Tarnier ordonne de poser douze ventouses scarifiées et 0 gr. 50 de sulfate de quinine.

Après leur application, la douleur disparaît comme par enchantement. Les suites de couches deviennent tout à fait normales dès lors. La malade quitte le pavillon le 18 juin, dans un état de santé satisfaisant.

Sa sortie a lieu pourtant un peu tôt, car le fond de l'utérus remonte encore à deux travers de doigt au-dessus du pubis.

Aucun conseil ne retient la femme.

Examen du fœtus . — Pour rendre à la tête son volume et sa forme, on injecte, au moyen de la sonde demeurée dans le canal rachidien* une quantité d'eau égale à celle du liquide céphalorachidien extrait, c'est-à dire 1,300 gr.

Le foetus mesure alors 56 centim. du sommet au talon et 35 centim. du sommet à l'ombilic.

Il pèse 3540 gr.

Les diamètres de la tête sont les suivants :

Occipito-mentonnier , 0,16

— maximum (Budin).... 0,19

Occipito-frontal 0,115

(De l'occiput à la partie la plus saillante du frontal.)

Sous-occipito-bregmatique 0,115

Bi-pariétal 0,156

Bi-temporal 0,125

Bi-mastoïdien 0,11

La circonférence occipito-mentonnière 0,54

— occipito-frontale 0,51

— sous-occipito bregmatique... 0,49

(Extrait des registres du pavillon de M. Tarnier, à la Maternité de Paris, registre n° 1, p. 76).

— Mi —

Le procédé que M. Tarnier a employé dans ce cas est certainement celui qui permet d'arriver le plus simplement et le plus facilement à réduire indirectement le volume de la tête d'un hydrocéphale, c'est celui qui devra être employé lorsque l'accouchement ne pourra pas se terminer spontanément et que le diagnostic aura été nettement posé.