C. JDe VHyitrocêphatie ttans tes présentations

transversales .

Les exemplesde présentations transversales sont rares ; l'indication qui résulte d'une pareille situation est défaire la version, par conséquent de transformer cette présentation vicieuse en une présentation soit céphalique, soit pelvienne, qui permette à l'accouchement de se terminer. Nous n'insisterons donc pas sur les présentations transversales dans les cas où le fœtus est hydrocéphale ; nous nous bornerons à rappeler quelques faits qui nous ont paru intéressants.

Dans l'observation qui suit et qui est extraite des registres de la Maternité, M. Tarnier donna également issue au liquide intra-crânien en sectionnant la colonne vertébrale, comme il a l'habitude de le faire dans ces cas.

Obs. XXXVI. — Présentation de t épaule, hydrocéphalie, version. Issue donnée au liquide céphalo-rachidien par la section de la colonne vertébrale. Sortie spontanée de la tête. — La nommée L..., multipare, âgée de 22 ans, dit avoir fait un avortement de cinq mois, le 2 mai 1865. Elle vient à la Maternité le 20 février 1868, ayant un col court et ouvert, la tête élevée et mobile. Par le palper abdominal, on sentait au-dessus des pubis une tumeur très-volumineuse, arrondie, dure, qui était la tête ; on crut à une hydrocéphalie.

Les bruits du cœur s'entendaient à droite, en arrière et assez

haut ; l'utérus était grandement développé ; la fluctuation des eaux était évidente,

Lorsqu'elle vint à la salle d'accouchement, le 28 février 1868, à 6 heures lp2 du matin, on sentait par le palper abdominal une partie volumineuse à droite et en bas qui était la tête, à gauche et en haut une partie mollasse qui était le siège.

On entendait les bruits du cœur foetal au niveau de l'ombilic ; l'orifice utérin était dilaté comme une pièce de 5 francs.

Il était souple, épais; la poche des eaux volumineuse, et audessus d'elle aucune partie foetale accessible.

A 9 heures du matin, les membranes se rompirent spontanément, il s'écoula une assez grande quantité de liquide et un bras s'engagea dans le vagin. La main gauche apparut à la vulve. On constata en même temps une procidence du cordon ombilical, puis l'épaule gauche qui se présentait en A. I. D.

A 9 heures, Mme Callé, sage-femme en chef, mit un lacs sur le poignet, puis elle introduisit la main droite et saisit un genou qu'elle amena dans le vagin. Le membre s'étant défléchi, elle prit le pied, c'était le gauche. Elle fit poser un lacs, et en tirant sur le pied, elle amena le siège à la vulve.

Peu après l'autre pied fut dégagé.

Mme Callé fit des tractions sur les membres inférieurs ; qui engagèrent le tronc. A 9 heures 15, elle dégagea le membre supérieur gauche, puis le droit. Ensuite elle fit des tractions énergiques pour faire avancer les épaules, mais elle éprouva de grandes difficultés, parce que la tête était au-dessus du détroit supérieur; elle paraissait d'un volume plus considérable qu'à l'ordinaire. (On soupçonne une hydrocéphalie.) Mme Callé se fit aider par les aides sagesfemmes. Après des tractions énergiques faites simultanément, sûre que les efforts faits jusqu'alors avaient causé la mort de l'enfant, elle résolut d'attendre les contractions utérines et ne voulait agir qu'avec leur concours.

Mais, voyant qu'elles ne se produisaient pas, elle fit de nouvelles tractions sans plus de succès.

A 10 heures 15 minutes, M. Tarnier arriva et pratiqua une incision transversale sur la colonne vertébrale. Il introduisit par le canal rachidien une sonde en gomme élastique munie de son mandrin jusque dans la cavité crânienne où elle alla chercher le liquide qui s'écoula bientôt au dehors. On en recueillit 1,000 gr. •

Quand la tête fut vide, elle s'affaissa et sortit seule sans difficulté à 10 heures 30.

M. Tarnier, voulant connaître ses dimensions, l'injecta et lui fit reprendre son volume primitif.

Voici ses diamètres principaux :

La délivrance fut naturelle. Les annexes du fœtus n'offraient rien de particulier, si ce n'est le cordon ombilical qui mesurait 74 ccntim.

Cette longueur un peu excessive a] favorisé sans doute la chute de ce cordon.

La femme L... fut transportée salle Sainte-Elisabeth, n° 23, pour y passer ses suites de couches qui furent compliquées d'incontinence d'urine et de fièvre.

Elle partit en assez bon état pour le Vésinet le 14 mars 1868.

(Extrait des registres de la Maternité, juillet 1868, p. 255.)

Le docteur Koscia Kiewicz fit paraître, en 1847, dans V Union médicale, une observation dans laquelle il relate l'accouchement d'un fœtus hydrocéphale qui se présentait trsnsversalement et où il fut obligé de pratiquer la version ; mais comme il s'agit d'un fœtus qui était mort déjà depuis quelque temps nous ne ferons qu'indiquer ce fait.

Le cas suivant, qui a été communiqué à la Société ana • tomique, en 1873, par M. G ri pat, est un nouvel exemple de présentation de l'épaule alors que le fœtus est hydrocéphale. La parturiente succomba aux suites d'une rupture utérine.

Obs. XXXVII. — Hydramnios, fœtus hydrocéphale ; présentation de l'épaule, version; difficultés dans V extraction de la tète; rupture de V utérus, par M. Gripat. — Il s'agit d'une femme âgée de 21 ans, primipare, à terme, qui alla le 21 février, à deux heures, chez une sage-femme. Celle-ci diagnostiqua une présentation de l'épaule et envoya chercher un médecin de la ville. A quatre heures celui-ci, ayant placé la femme en travers d'un lit, rompit la poche pour pratiquer la version : il s'écoula environ 1 litre de liquide amniotique. Herrgott. 8

Diamètre occipito moutonnier

16 cent. 5

occipito-frontal

bi-pariétal

sous-occipito bregmatique

La version paraît avoir été faite rapidement, car un demi-litre environ de liquide amniotique sortit encore plus tard, comme nous le verrons. Les membres et le corps étant extraits, la tête se trouva enclavée, mais ne sortit pas. Des tractions énergiques furent alors faites par le médecin et la sage -femme réunis, sur le corps de l'enfant et sur les membres, qui durent être fixés au moyen de lacs. A deux ou trois reprises la malade fut replacée sur le lit d'où elle glissait. Le forceps fut ensuite appliqué quatre ou cinq fois, mais sans succès ; d'après le dire de la malade, les manœuvres furent alors plus modérées que celles de la version. A cinq heures, le médecin déclara à la femme qu'une opération était nécessaire, mais qu'il n'avaif pas les instruments; il l'envoya donc à l'hôpital.

La malade est placée à la salle Sainte-Monique, lit n° 13, service de M. Oulmont. A six heures, on m'appelle comme interne de garde. La figure est pâle, les traits tirés, l'air anxieux; il y a une douleur assez vive dans le bas-ventre, surtout à gauche. Un peu de sang s'écoule continuellement de la vulve. L'enfant est entre les cuisses de sa mère, le dos tourné à droite et un peu en avant. Il présente de nombreuses ecchymoses. Le cordon ne bat plus. Je touche et cherche immédiatement à accrocher le maxillaire inférieur pour rétablir la flexion de la tête ; mais je ne puis arriver jusqu'au menton, à cause d'une bride rigide qui forme cravate audessous de lui. Je trouve de plus que le cou de l'enfant n'est pas dans l'axe du vagin, mais bien à gauche; la base du crâne présente une surface large et plate qui remplit le côté droit de l'utérus. Rapprochant ces signes de la présence d'une hydramnios, je diagnostique une hydrocéphalie de l'enfant. La femme étant très-fatiguée, je m'abstiens pour le moment de toute manœuvre d'extraction el fais mander un accoucheur. A neuf heures et demie, aucun chirurgien n'ayant été rencontré, j'essaie d'extraire l'enfant par des moyens de douceur. Pour cela, placé à droite de la malade qui est couchée dans la longueur du lit, je soulève le corps de l'entant avec la main gauche et essaie à nouveau d'introduire l'index de la main droite dans la bouche. Cette fois-ci je réussis assez vite et sans effort à atteindre le menton, en dépassant la bride sousmentonnière qui me paraît moins résistante que lors de ma première tentative. L'index et le médius étant introduits en crochet dans la bouche, je fais une traction modérée mais continue, ayant pour biit d'amener le menton dans l'axe du vagin, le corps de l'enfant étant seulement soulevé par ma main gauche. Au bout de

sept a huit minutes, l'extraction est obtenue ainsi sans autre manœuvre. Immédiatement, je pratique l'expression de l'utérus: le placenta sort aussitôt avec un denii-iïtre environ de liquide amniotique demeuré dans les membranes. L'utérus étant inerte et le sang continuant à couler, j'administre 1 gramme de seigle ergoté et j'introduis avec douceur ma main droite pour exciter la surface interne de la matrice, pendant que la gauche soutient le fond de l'organe.

Les deux doigts entrent alors dans une cavité lisse, en arrière et à gauche d'une masse rondo ; étonné de ce que mes doigts ne sont pas serrés par la contraction de l'organe, je cherche à me rendre compte de l'endroit où ils sont: d'abord, je tourne à gauche et en arrière de l'utérus, je parviens à faire toucher le médius de mes deux mains avec la seule interposition de la paroi abdominale. Je reconnais alors nettement qu'il existe une perforation qui me semble être située au niveau du col ; la tumeur ronde que je sens est donc le globe de l'utérus. J'introduis deux doigts dans sa cavité qui se contracte énergiquement. Un instant après, un accoucheur arrive et cherche à constater la perforation; d'abord, il ne la trouve pas, parce qu'il ne voit sortir aucune anse intestinale, puis ayant franchi le col il la découvre facilement.

Repos absolu, la tête basse ; vin chaud.

Des symptômes de péritonite se déclarent, et malgré un traitement approprié (glace à l'intérieur et sur l'abdomen, potion cordiale), la femme succombe le 22 à une heure du matin.

L'autopsie constate une injection très-forte du péritoine pariétal et viscéral; l'utérus est très-volumineux. Une perforation large comme une pièce de cinq francs existe à 2 centimètres au-dessus du col du vagin ; les bords en sont irréguliers, frangés, mâchés. Elle est duc probablement à l'écrasement du tissu utérin par la pression du menton contre le plan résistant du sacrum. La bride qui empêchait tout d'abord d'atteindre la bouche était formée par la portion du col intermédiaire à la rupture et au vagin.

L'enfant mâle, hydrocéphale, pèse 3,750 grammes; le délivre 720 grammes; le cordon a 60 centimètres de longueur ; il n'est ni gros, ni mou. Voici les dimensions des diamètres extérieurs:

Diamètre occipito-frontal 150 millimètres.

— bipariétal 115 —

— trachélo- bregmatique . 112 —

— occipito mentonnier . . 160 —

La tête est extrêmement compressible, en raison de 1 écartement considérable des os. La fontanelle postérieure mesure 90 millimètres dans sa plus grande largeur; en avant, elle se confond avec la fontanelle antérieure, vu le grand espace qui existe entre le bord supérieur des deux pariétaux. La fontanelle antérieure mesure 80 millimètres à partir, en arrière, de l'angle supérieur du pariétal. Les angles supérieurs des deux frontaux sont distants de 50 millimètres. Il n'y a pas de fontanelle accessoire à la racine du nez. De nombreux os wormiens existent entre les os epui sont assez flexibles. La transparence de la. tête dépouillée fait préjuger que la quantité de liquide est très-grande.

La colonne vertébrale ne présente dans sa portion cervicale ni fracture, ni luxation; sa partie moyenne est entourée d'épanebements sanguins dus probablement à de violents mouvements de torsion ou d'extension du cou.

Le reste du corps ne porte ni fractures, ni luxations, mais on y remarque des ecchymoses multiples, les unes étendues et superficielles sur le thorax et le cou ; les autres limitées et plus profondes, au-dessus des épaules, comme produites par des bretelles; et autour des bras et des jambes surtout, il y en a trois plus évidentes indiquant qu'on a tiré vigoureusement au moyen de lacs sur les membres de l'enfant.

Les deux poumons présentent une particularité intéressante : certains points sont d'une couleur rosée, légèrement en saillie sur les parties voisines qui sont brunes ; elles crépitent sous le doigt et surnagent. Dans le poumon droit, il n'y a que les bords qui se comportent ainsi, mais à gauche, presque tout le lobe inférieur, coupé en gros fragments, reste sur l'eau. 11 n'y a pas d'anomalie autre que l'hydrocéphalie. (Société anatomique, séance du 28 février 1873.)

Enfin nous terminerons par le cas observé par M. Duvernoy en 1849, cas très-remarquable par un commencement d'évolution spontanée et par la sortie inattendue d'une grande quantité de liquide céphalo-rachidien après la section de la colonne vertébrale.

Obs. XXXVIII. — Présentation de Vèpaule, commencement d'évolution spontanée, rachilomie, expulsion d'an fadas hydrocéphale plié en deux, par le Dr Duvernoy. — Je fus appelé, le 17 fé-

vrier 1847, pour délivrer la femme Q..., en travail depuis six heures de temps environ. J'arrivai à' deux heures après midi et trouvai une présentation de l'épaule droite avec issue du bras et procidence du cordon, qui était froid et sans pulsations. Un lacs pendait à la vulve et me conduisit à un pied situé peu profondément dans l'excavation.

La sage-femme m'apprit que les eaux s'étaient écoulées la veille ; qu'arrivée le matin, elle n'avait pas reconnu de suite la présentation; que pendant une de ses explorations, le bras et le cordon s'étaient dégagés ; qu'alors, allant à la recherche d'un pied, elle l'avait attiré à la vulve, y avait passé un lacs, et que l'inutilité des tractions qu'elle avait opérées sur ce membre l'avait engagée à m'envover chercher.

La femme Q... était forte, bien constituée, et avait eu deux couches très-faciles ; ses enfants naissaient volumineux. J'espérais, en repoussant la tête d'une main et en opérant des tractions sur le membre pelvien déjà dégagé, amener une assez prompte terminaison.

Ma main gauche introduite dans le vagin, je sentis l'autre pied que je fixai au dehors; je cherchai ensuite à pénétrer dans la cavité utérine et à arriver à la tête, mais il me fut impossible de franchir le col, qui était vigoureusement contracté. Je répétai la manœuvre en changeant de main, toujours en vain.

Je me contentai alors de refouler le bras autant que possible et de faire des tractions sur les extrémités inférieures. Pendant quelque temps, j'espérais obtenir des succès de cette manœuvre; une des jambes était dégagée jusqu'à la vulve; mais, depuis ce moment-là, je ne gagnai plus rien.

Il était minuit, la patiente était pleine de courage et de force ; les contractions de l'utérus n'étaient ni bien énergiques ni bien suivies; j'attendis le matin pour demander l'aide d'un confrère.

A neuf heures, MM. Oustalet et Fallot (de Montbéliard) s'étaient, avec empressement, rendus à ma demande.

Pensant tous trois que l'obstacle consistait dans une position vicieuse de la tête, peut-être dans son enclavement au détroit supérieur, nous essayâmes encore de corriger cette position. Aucun de nous ne put franchir le col. Nous renouvelâmes des tractions sur les membres pelviens qui, sous l'influence de la putréfaction déjà commençante, se détachèrent au genou. Laissant à la patiente quelque temps de repos, nous la mîmes dans un bain tiède où elle resta une demi-heure.

Les contractions se ranimèrent et devinrent plus fortes et plus suivies. Vers midi, nous constatâmes que les extrémités inférieures remontaient et que l'épaule descendait davantage dans l'excavation. On sentait les espaces intercostaux sous l'aisselle. Pleins d'espoir dans la toute-puissance de la nature, nous vîmes là un commencement d'évolution spontanée ; mais nous nous décidâmes aussitôt que la poitrine serait accessible aux instruments à la perforer pour en vider la cavité ainsi que celle de l'abdomen, et à faire la section du rachis et du tronc pour l'extraire en deux portions.

A trois heures, la région axillaire et latérale de l'abdomen était à la vulve. La patiente convenablement placée, une incision, suivant Taxe de la vulve, pénétra dans le thorax et dans l'abdomen et permit d'extraire les viscères de ces deux cavités ; et l'un de nous, s'assurant de la position du rachis, l'attaqua avec de forts ciseaux droits et parvint à en opérer la section. Pendant que des tentatives étaient faites pour fixer un crochet sur le bout inférieur, un flot de liquide s'échappa, entraînant la partie supérieure de la moelle épinière et tenant en suspension de la matière cérébrale réduite en bouillie ; il fut suivi de l'expulsion du fœtus plié en deux.

Nous vîmes alors la cause des difficultés insurmontables que nous avions éprouvées à faire descendre la tête. Le fœtus était hydrocéphale ; sa cavité crânienne ressemblait à un énorme sac complètement affaissé, grâce à l'intervalle considérable qui séparait les différents os qui la constituent. La femme se rétablit parfaitement (Revue médico-chirurgicale, 1849).

Ainsi qu'on a pu s'en convaincre par la lecture des différents exemples qui viennent d'être rappelés, l'hydrocéphalie est souvent un obstacle considérable à l'accouchement; souvent l'accoucheur est obligé d'intervenir pour sauver la mère. Dans 77 cas rassemblés par Hohl et dans 17 observés à la clinique de Berlin et publiés par Bœhr (1), 73 fois sur 94 cas l'accouchement ne put se terminer spontanément. D'autre part, on a vu par les statis-

Ql) Ueber hydroceph. cong. in Geburtsh. BeziehungDissert.Berlin, 1868.

tiques établ ies par M. Chassinat combien la vie chez les hydrocéphales est de courte durée et combien leur existence est précaire, aussi nous croyons-nous autorisés à conseiller, pour terminer un accouchement laborieux, non pas de pratiquer l'opération césarienne, comme le voulait Naumann, mais la ponction capillaire du crâne lorsque le fœtus se présente par l'extrémité céphalique, la section de la colonne vertébrale d'après le procédé employé par M. Tarnier lorsque l'accouchement a lieu parle siège.

Il est bien entendu que toujours l'accoucheur, avant d'intervenir, devra, s'il conserve encore le moindre doute, s'assurer de l'exactitude de son diagnostic en introduisant au besoin la main entière dans les parties génitales de la femme.

Traitement prophylactique. — En présence de l'effrayante mortalité des enfants hydrocéphales, et des dangers quecette maladie fait courir à la parturiente, quelques accoucheurs se sont demandé s'il ne serait pas possible en provoquant le travail prématurément de sauver les enfants en les faisant naître avant que l'hydrocéphalie ne soit développée. Ce sont ces considérations qui ont conduit Simpson (1) à pratiquer l'accouchement prématuré chez une femme enceinte pour la troisième fois, qui avait déjà mis au monde deux enfants hydrocéphales dont on avait été obligé de perforer le crâne.

Le résultat justifia les espérances de Simpson; le travail ayant été provoqué, un enfant naquit vivant qui, quelques semaines après, jouissait d'une bonne santé.

Je ne sais si la conduite de l'accoucheur d'Edimbourg a été imitée, nous n'en connaissons pas d'exemple; mais connaissant la prédisposition fâcheuse qu'ont quelques fem-

(1) Comptes-rendus de la Société obstétricale d'Edimbourg, 9 mai

mes d'accoucher d'enfants hydrocéphales, on pourrait peut-être, si l'on se trouvait en présence de cas analogues, provoquer l'accouchement prématuré, comme le conseille Simpson. Mais ces exemples d'accouchements successifs d'enfants hydrocéphales sont, on le sait, d'une extrême rareté, et rien ne prouve que l'enfant dont Simpson a provoqué prématurément la naissance ait été atteint d'hydrocéphalie qui aurait été arrêtée dans son évolution par la naissance, ni que la naissance ait prévenu le développement de cette maladie, qui remonte le plus souvent à une date fort reculée de la vie intra-utérine.