DONT LE BESOIN PEUT SURGIR CHEZ LES ALIÉNÉS

Pour le traitement des afleclions chirurgicales intercurrentes.

Mémoire lu à la Société Médico-Psychologique, séance du 31 janvier 1876.

Dans les hôpitaux ordinaires, on ne peut pratiquer sur un malade une opération chirurgicale sans son consentement, ce malade jouissant de sa liberté morale, de son compos sui.

Tout au plus serait-on en droit, si la conviction du chirurgien était que la guérison du mal qui a motivé l'entrée du malade dans l'hôpital n'est possible qu'au prix de cette opération, de mettre ce même malade en demeure d'opter entre sa sortie de l'hôpital et son consentement à l'opération.

Le recours à cette extrémité se justifierait d'autant

plus que la guérison du malade étant le but de l'entrée dans l'hôpital, et ce but ne pouvant être atteint qu'à l'aide de l'opération à laquelle le malade se refuserait, le séjour dans l'hôpital cesserait d'être justifié et n'aurait plus sa raison d'être.

Je sais bien qu'il est des cas dans lesquels, l'état du malade étant tel qu'il ne saurait supporter le transport de l'hôpital dans un autre lieu, des raisons d'humanité ne permettraient pas de donner suite à la mise en demeure dont il s'agit.

Que faire en pareil cas? le refus d'une opération qui peut sauver la vie d'un malade, constituant le cas de mort volontaire, pour ne pas dire de suicide, le chirurgien n'a-t-il pas le droit et même le devoir de passer outre à ce refus?

L'opérateur, dans ce cas extrême, ne se trouve-t-il pas dans la situation d'une personne qui, se trouvant auprès d'un individu qui veut attenter à ses jours, soit en se précipitant dans la rivière, soit en se brûlant la cervelle, fait tous ses efforts pour l'en empêcher et a recours, s'il le faut, à la force ?

Mais là n'est pas la question, et en faisant abstraction de ce cas, je crois pouvoir établir comme un point de jurisprudence médicale qui me semble hors de doute, que la volonté d'un malade jouissant de la plénitude de sa raison, qui, dans un hôpital ordinaire, se refuserait à une opération, doit être respectée.

En est-il de même d'un aliéné placé dans un établissement spécial et considéré par cela comme privé de sa liberté morale ?

Dans le cas où cet aliéné présente, intercurremment à l'aliénation mentale, une affection qui ne pourrait

être guérie que par une opération chirurgicale, et où, par appréhension de la douleur ou des suites de cette opération il s'y refuserait obstinément, le médecin du service a-t-il le droit de substituer sa volonté à celle de l'aliéné et d'opérer ce dernier malgré lui ?

Tel est le cas qui vient de se présenter dans mon service et sur lequel je désire avoir l'avis de la Société.

Il s'agit d'une femme âgée de soixante-et-un ans et dans un état de démence complète avec aphasie et hémiplégie du côté droit, qui oblige la malade à garder le lit.

Cette femme est affectée d'un cancer du sein qui, suivant l'avis du chirurgien, se trouve dans les meilleures conditions pour être opérée.

Ayant eu occasion de prononcer auprès de la malade, et sans nous adresser à elle, le mot d'opération, nous la vîmes fondre en larmes et sangloter, et son émotion ne cessa que lorsque je lui eus déclaré qu'on n'avait pas l'intention de l'opérer. Son horreur de l'opération s'est manifestée depuis dans toutes les circonstances.

Y a-t-il lieu, dans l'espèce de tenir compte de cette disposition d'esprit, et de s'abstenir par suite d'opérer? Telle est la question que je me suis posée et à laquelle je n'ai pas hésité à faire une réponse affirmative, me réservant de soumettre le cas à la Société.

J'ai vu d'abord, dans les accidents paralytiques une contre-indication de l'opération, contre-indication qui ne me semblait pas permettre la moindre hésitation.

Aussi bien, le but que doit se proposer le médecin, en présence de tout malade, étant de prescrire et d'ap- 11. 2

pliquer le traitement qui lui semble offrir le plus de chances de prolonger l'existence, j'ai pensé qu'en abandonnant à lui-même le cancer dont cette femme est affectée, elle avait chance de vivre un temps relativement assez long, tandis que l'ablation, avec de faibles chances de succès, en offrait beaucoup pour entraîner promptement la mort de la malade.

Je me suis souvenu en cette occasion de l'histoire d'une malade, veuve d'un officier supérieur, ancienne rédactrice du Journal des jeunes personnes, que j'ai eue dans mon service et qui n'était affectée que d'une simple débilité intellectuelle sans délire appréciable.

Cette malade, que notre éminent collègue, M. Trélat, a parfaitement connue, portait depuis quelques années dans le sein une petite tumeur. Cette tumeur était de la grosseur d'une noix et elle était à peu près indolore.

Cette malade ayant été transférée dans un autre service, un chirurgien du même hôpital fut appelé à examiner la tumeur dont il s'agit et conseilla l'ablation qui fut pratiquée presque aussitôt.

Cette opération paraissait avoir réussi à souhait, à telles enseignes que la plaie était complètement cicatrisée, lorsque la malade fut prise de frissons et mourut quarante-huit heures après.

L'autopsie révéla des abcès du foie qui ne laissèrent aucun doute sur l'existence d'une résorption purulente à laquelle devait être sûrement attribuée la mort de la malade.

Pour l'appréciation des cas dans lesquels il convient d'opérer ou de s'abstenir, il est un premier élément dont il importe avant tout de tenir compte. C'est celui

de l'incurabilité ou de la curabilité de l'aliénation mentale, et de la gravité de ses complications, lorsque l'opération qu'il s'agit de pratiquer n'est pas de celles qui ont pour but de conserver l'existence.

Il est évident, en effet, que, si l'urgence d'une opération chirurgicale était telle chez un aliéné que sa vie dépendît de cette opération, le devoir du médecin serait de la pratiquer en dépit de la résistance que le malade pourrait y opposer.

A l'appui de cette donnée, qu'il me soit permis de citer un fait remarquable à plusieurs titres.

Il s'agit d'une dame appartenant à une grande et noble famille de la Touraine qui compte parmi ses membres quelques aliénés dont un est confié depuis quelques années, aux soins de nos distingués collègues Mesnet et Motet.

Un autre a été confié aux miens pendant quatre années.

C'était une dame d'une forte constitution, d'un tempérament nervoso-sanguin et d'une remarquable intelligence.

Devenue aliénée à la suite de la mort tragique de son mari, son aliénation mentale revêtit tout d'abord et conserva pendant toute sa durée, les caractères d'un délire partiel avec prédominance de l'idée qu'elle était la femme la plus coupable de la terre ; qu'elle était la cause de tous les fléaux qui frappent l'humanité, à savoir : du choléra, de la peste, des inondations, des incendies, etc. ; que c'était à cause d'elle que Dieu avait créé les serpents, les vipères, les tigres, les panthères, les poisons, etc.

Traitée pendant deux années par M. Foville père,

elle nous fut finalement confiée, et son séjour dans rétablissement dont nous avions alors la direction médicale et administrative, dura quatre ans. La durée de l'affection mentale fut donc de plus de six années.

En outre de cette affection, la malade présentait, lorsqu'elle arriva, une tumeur cancéreuse dans la partie moyenne de la cuisse droite. Cette tumeur dépassait le volume du poing. Elle paraissait indolore, et un de nos plus éminents chirurgiens consulté par M. Foville avait émis l'opinion qu'il fallait se garder d'opérer.

Tenant compte de cette opinion, nous nous abstînmes pendant quelques mois, mais la tumeur prenant des développements assez rapides, je crus devoir, après m'être concerté avec le docteur Daviers, praticien du plus rare mérite, enlevé depuis à la science et à ses amis, consulter Nélaton qui se prononça carrément et sans hésitation pour l'ablation dont il proclama avec d'autant plus de raison l'urgence, que l'accentuation de plus en plus prononcée d'une teinte jaune-paille de la peau, indiquait manifestement l'existence et les progrès de l'infection cancéreuse.

Cette ablation fut pratiquée avec le plus grand soin par M. Daviers qui la fit suivre d'une cautérisation profonde. Elle offrit cette particularité que la malade y fut à peu près insensible et qu'elle ne donna lieu à aucune réaction fébrile.

Cette insensibilité et cette absence de réaction confirme, pour le dire en passant, des données que j'ai émises ailleurs dans les termes ci-après :

Pour ce qui concerne l'aliénation mentale je suis

tous les jours témoin d'un fait qui vient à l'appui de ce que j'avance.

Certains aliénés chroniques conservent, pendant de nombreuses années, les apparences d'une bonne santé physique, leur constitution ne traduit aucun signe d'affaiblissement, leur énergie au travail paraît toujours la même jusqu'au jour où une maladie intercurrente vient les frapper et donner la véritable mesure de leur résistance vitale. On s'aperçoit alors que la dépense d'innervation inhérente au délire même a altéré la vie, pour ainsi dire, à sa source, et que, dans des conditions où la guérison est la règle d'ordinaire, elle devient, dans l'espèce, l'exception. C'est ainsi, par exemple, qu'une simple pneumonie circonscrite à un seul poumon, qu'une simple pleurésie entraînent le plus ordinairement la mort, et que dans les cas où les malades guérissent, la convalescence n'est pas, à beaucoup près, aussi franche et aussi rapide que dans d'autres conditions. Il est de fait, aussi, que toutes choses égales d'ailleurs, les maladies incidentes à l'aliénation mentale n'affectent pas la même marche que dans les conditions ordinaires, et que l'inflammation, par exemple, ne détermine pas chez les aliénés une réaction à beaucoup près aussi intense. J'ai vu, pour ma part, chez certains malades, des pneumonies doubles exister sans donner lieu au moindre mouvement fébrile. Les aliénés ont d'ailleurs une manière à eux, si je puis ainsi dire, de porter les maladies les plus graves, qui témoigne évidemment d'une diminution dans la vitalité.

En dehors de toute altération appréciable dans sa

nutrition, l'atteinte portée au principe de la vie par l'action lente du délire chez les aliénés, se traduit et s'affirme encore par d'autres signes. Il est certain, par exemple, et ce fait que la plupart de mes collègues ont été à même de vérifier, a plusieurs fois frappé mon savant confrère et ami, M. le docteur Daviers, dans les occasions qu'il a eues de pratiquer des opérations chez les pensionnaires de l'asile de Sainte- Gemmes, il est certain, dis-je, que la plupart de ces malades, lorsqu'on les opère, éprouvent, si ce n'est une analgésie complète au moins une sensibilité moindre qui dispense le plus ordinairement de recourir aux anesthésiques... »

ce II est vrai que pour l'explication de ce fait, il y a lieu de faire intervenir, pour une part, l'influence des rapports du physique au moral, qui peut produire l'insensibilité chez les aliénés, comme elle la produit quelquefois chez l'homme distrait par une violente émotion ou par une vive préoccupation et, par exemple, chez le soldat qui peut avoir un membre emporté, pendant l'ardeur de la lutte, sans éprouver dans le moment, la moindre souffrance. Mais, la part faite à cette influence, il est impossible de ne pas reconnaître que la principale cause de cette insensibilité relative chez les aliénés, résulte d'une diminution effective de leur vitalité. La démonstration de ce fait se trouve d'ailleurs complétée par cet autre : que les opérations chirurgicales chez les aliénés, après avoir été supportées en général, presque sans douleur, ne donnent lieu qu'à une réaction presque insensible, c'est-à-dire que le traumatisme chez ces malades ne s'accompagne, pour ainsi dire, pas de fièvre. Il est

clair pour tous, enfin, que chez la plupart des aliénés chroniques l'organisme n'a plus le même ressort et que l'asthénie, dans ces conditions ne saurait être niée.

La vie humaine se résumant dans une dépense d'innervation dont le débit, que l'on me passe cette expression, variable suivant les individus, conduit les uns à la vieillesse et s'arrête avant le temps pour les autres, on conçoit que l'épuisement de la source s'opère d'autant plus que le débit est plus considérable. De même, pour me servir d'une comparaison qui rendra ma pensée plus intelligible, que l'épuisement de la source ne se juge pas toujours par la force apparente avec laquelle l'eau jaillit, et que son jet peut conserver longtemps la même amplitude alors que la source diminue abondamment; de même encore que la lumière d'une lampe jette le même éclat jusqu'au moment qui précède l'entier épuisement de l'huile, quelle que soit la quantité qui reste, de même aussi, la force réelle d'un individu ne doit pas se mesurer d'après la vigueur apparente du jeu de ses fonctions qui peut coexister avec un épuisement relatif, mais bien encore d'après le degré de résistance dont il fait preuve dans les cas de maladie et contre les causes de maladie.

D'où il résulte qu'il peut y avoir dans l'organisme une atteinte à la vie dont il n'existe encore aucun signe apparent, mais qui devra se traduire plus tard par une altération appréciable dans la nutrition ; qu'il peut exister, enfin une asthénie, que rien encore ne révèle, mais qui, à un moment donné, se traduira par des signes effectifs. »

L'opération eut encore un autre résultat, ce fut celui d'arrêter la marche de l'infection et même de la supprimer. C'est ainsi que la teinte jaune-paille que nous avions constatée avant l'opération, s'effaça de jour en jour et ne tarda pas à disparaître complètement. Cette même opération n'exerça aucune influence sur l'aliénation mentale qui persista au même degré avec les mêmes caractères.

La plaie se cicatrisa d'ailleurs promptement. L'examen de la tumeur confirma sa nature cancéreuse en y révélant l'existence des matières encéphaloïde et squirreuse. Les choses restèrent en l'état pendant près d'un an. Au bout de ce temps une nouvelle tumeur se forma dans le même endroit et prit en peu de temps des développements assez considérables pour qu'on dût recourir de nouveau à l'ablation.

Gomme la première fois, l'urgence de l'opération s'était affirmée par la réapparition des signes les plus manifestes de l'infection cancéreuse.

Pratiquée avec le même soin par le même chirurgien, elle donna identiquement les mêmes résultats. La tumeur se reforma encore une fois un an après et fut suivie encore d'une nouvelle opération. La malade fut opérée en tout trois fois pendant son séjour dans l'établissement.

Sur ces entrefaites, le délire partiel me semblait tendre à se généraliser, et après une durée de plus de sept ans je me crus fondé à exprimer des craintes d'incurabilité.

Dans ces conditions, je ne vis aucun inconvénient à proposer à la famille de tenter l'épreuve du retour au foyer. Ce conseil fut suivi et j'avoue que je n'en atten-

dais guère un bon résultat, lorsque, quelques mois après, je reçus de la mère de la malade une lettre qui m'annonçait une guérison complète. Habitué aux illusions des mères, je ne voulus pas y croire et je conservai cette incrédulité jusqu'au jour où, la malade éprouvant elle-même le besoin de me faire constater sa guérison, vint seule à Paris et reçut ma visite à l'hôtel où elle était descendue. Force me fut bien alors de me rendre à l'évidence ; la guérison ne pouvait être plus complète et s'affirmait par cette conscience de l'état, qui est encore le meilleur des critérium de la guérison de la folie.

Mon ancienne pensionnaire me rendait compte de tout ce qu'elle avait éprouvé, portait sur ses conceptions délirantes le jugement le plus sain, s'excusait d'avoir éprouvé souvent ma patience et m'exprimait la reconnaissance la plus franche, et, je crois pouvoir le dire, la plus sincère.

Cette guérison se maintient depuis près de neuf ans et j'ai pu m'en assurer encore, il y a quelques mois à peine, dans une entrevue à Paris. Elle venait même de recevoir une nouvelle consécration par l'épreuve d'une cause morale qui aurait pu amener une rechute, je veux parler du chagrin qu'avait causé à mon ancienne malade la mort de la meilleure de ses amies, femme d'un pensionnaire de M. Brierre de Boismont.

Il me sera sans doute permis, à l'occasion de ce fait, de faire une observation, c'est que si la malade s'était refusée à l'opération et que, la conviction que son aliénation était incurable nous empêchant de passer outre à son refus, cette opération n'eut pas été

faite, la malade serait morte de son cancer, et qu'elle n'aurait pu, par suite, guérir de son aliénation mentale.

L'opération, dans l'espèce, a donc eu pour résultat de sauver à la fois la vie et la raison d'une malade vraiment intéressante.

Bien qu'il ne se rattache pas à la question que je discute, je dois noter ce fait extrêmement curieux, que la tumeur qui avait reparu chez la malade avant sa sortie de l'établissement et alors que cette malade était en plein délire, ayant été opérée par le docteur Thomas (de Tours), après la guérison de l'aliénation mentale, ne s'est pas reproduite depuis, c'est-à-dire depuis plus de huit ans, tandis que, pendant le temps où le cancer coexistait avec l'aliénation mentale, il ne restait pas un an sans se reproduire.

Quelle que soit l'habileté du chirurgien que je viens de nommer, je ne puis admettre qu'elle soit supérieure à celle du docteur Daviers qui avait pratiqué les opérations précédentes, et tout me donne lieu de penser que la dernière opération s'est faite dans les mêmes conditions.

J'ajoute que l'insensibilité qui avait marqué les opérations faites dans le cours de l'aliénation mentale a manqué à l'opération pratiquée après la guérison de la folie.

On n'a pu en juger pendant l'opération puisque la malade a été chloroformisée, mais les douleurs qui ont été ressenties à la suite ont bien prouvé que la malade avait cessé d'être insensible.

Je note, enfin, ce dernier fait que, à'I'encontre de celles qui avaient été pratiquées pendant l'intercurrence de l'aliénation mentale, l'opération faite après la

guérison de cette dernière, a été suivie de la réaction fébrile qui marque le traumatisme dans les conditions ordinaires.

De l'observation qui précède je crois pouvoir conclure que, dans le cas surtout où l'aliénation mentale offre des chances de guérison et où une opération chirurgicale d'où peut dépendre la vie du malade parait indiquée, cette opération doit être pratiquée en dépit du refus et des résistances du malade.

En est-il de même dans le cas où la folie est d'une incurabilité qui n'a rien de douteux et surtout dans ceux où la nature paralytique de la folie ' crée pour le malade un danger de mort?

Je ne le pense pas, sans me prononcer toutefois à cet égard d'une manière absolue, et je désire connaître sur ce point l'avis de la Société.

Il est un cas où il me semble qu'il n'y a pas lieu de tenir compte de la résistance du malade à une opération jugée nécessaire. C'est celui où ce malade n'exprimant aucune appréhension de la douleur, non plus que du danger et des suites de cette opération, base son refus sur des motifs qui portent l'empreinte évidente du délire, ou, en d'autres termes, le cachet de la déraison.

Le devoir du médecin serait encore, je crois, d'opérer malgré lui un malade qui, consécutivement à une tentative de suicide, présenterait des accidents rendant une opération urgente ou nécessaire et qui s'y refu-

1 A propos de cette partie de ma communication, M. Baillarger a, dans la séance du 27 mars dernier, exprimé une réserve très motivée qu'il me semble impossible de ne pas admettre et pour laquelle je ne puis que renvoyer au procès-verbal de cette séance.

serait en basant son refus sur ce motif que l'opération a pour but de lui sauver une vie dont il veut se débarrasser à tout prix.

J'en étais à cette partie de ma communication, lorsque j'ai eu occasion de m'entretenir avec notre éminent collègue, M. le docteur Blanche, qui m'a fait observer avec raison que, dans le cas où le médecin d'un établissement d'aliénés juge qu'il y a de lieu de pratiquer une opération chez un de ses malades, il doit en informer la famille et s'assurer de son consentement.

Je partage l'avis de notre collègue et je le remercie même de m'avoir signalé cette lacune qui me semble avoir une véritable importance.

Je crois devoir, toutefois, exprimer à cet égard une réserve que je fonde sur la distinction qu'il importe d'établir sous le rapport de l'obligation dont il s'agit, entre les établissements privés et les établissements publics.

L'obligation d'informer les familles et de leur demander l'autorisation de pratiquer sur les malades une opération jugée nécessaire, est beaucoup plus stricte à l'égard des malades placés dans les maisons de santé qu'à l'égard de ceux qui sont traités dans les asiles publics, et, pour ce qui est de ces derniers, à l'égard de ceux qui sont placés volontairement en vertu de l'art. 8 de la loi du 30 juin 1838 dans les pensionnats annexés qu'à l'égard des aliénés indigents placés d'office ou en vertu de l'art. 25, et dits du régime commun.

Dans cette dernière espèce, j'estime que le droit du médecin de pratiquer les opérations qu'il juge nécessaires, sous les réserves exprimées plus haut, est

absolu, et que, s'il juge utile d'en aviser la famille et de chercher à obtenir préalablements on assentiment, c'est à titre purement gracieux et sans aliéner pour cela le droit qu'il a de passer outre, en cas de refus.

Mais si on lui refuse cette adhésion, il ne doit pas oublier qu'il a, non seulement le droit, mais encore le devoir d'opérer en dépit des résistances de la famille.

Seulement, dans la prévision des attaques dont il pourrait être l'objet de la part de cette dernière, si l'opération jugée par lui nécessaire et pratiquée malgré l'opposition de la famille, avait des suites funestes, ce qu'il est toujours bon de prévoir pour les opérations les plus simples, et alors même qu'elles se présentent dans les conditions les plus favorables à une réussite, l'opérateur devrait couvrir sa responsabilité en provoquant une consultation de praticiens étrangers à l'établissement, et en s'étayant de leur avis avant de pratiquer l'opération.

Je n'ai pas besoin de dire que, dans le cas où l'aliéné qu'il s'agit d'opérer est interdit, c'est au tuteur surtout qu'il convient de s'adresser pour obtenir le consentement à l'opération, mais sous les mêmes réserves que celles que nous avons cru devoir poser plus haut pour les familles.

Ces réserves me paraissent d'autant plus justifiées que le droit pour le tuteur d'administrer les biens d'un aliéné ne saurait, ce me semble, entraîner celui de disposer de sa personne au point de s'opposer à une opération que le médecin jugerait nécessaire.

En résumé, et pour ce qui se rapporte au point soulevé par M. Blanche, on peut établir cette règle que, pour les aliénés placés volontairement en vertu de

l'art. 8 de la loi dans les maisons de santé, le devoir, et je crois pouvoir ajouter l'intérêt des chefs de ces établissements , est de prendre l'assentiment des familles dans les cas où une opération est jugée nécessaire ; qu'il en est de même pour les aliénés placés au même titre dans les pensionnats des asiles publics ; que pour les aliénés placés dans ces derniers établissements soit d'office, soit en vertu de Fart. 25, le médecin remplit un devoir de convenance en prévenant les familles et en leur demandant leur adhésion écrite, et qu'en cas de refus il doit passer outre, sauf à couvrir sa responsabilité par une consultation de plusieurs praticiens étrangers à l'établissement.

J'ajoute que dans ce cas, la famille pourrait être mise à même d'adjoindre un médecin désigné par elle à la consultation.

Je crois pouvoir rattacher à cette communication la relation d'un fait qui soulève un point de pratique dont la solution ne laisse pas que de mettre le médecin dans un embarras véritable. C'est celui d'un aliéné de l'asile de Rennes dont un des côtés du cou était à moitié rongé par un ulcère gangreneux. Par suite des progrès du mal la carotide externe de ce côté venait d'être mise à nu et sur le point d'être atteinte ellemême. On la voyait manifestement au fond de la plaie.

Je note que le malade souffrait horriblement, qu'il était incurable de son aliénation mentale, et qu'une ligature du vaisseau découvert ne pouvait avoir pour résultat que de retarder de deux ou trois jours au plus une mort inévitable et que de prolonger d'autant des souffrances atroces, je le répète. Quel était le devoir

du médecin dans cette circonstance ? Devait-il pratiquer une ligature qui avait chance de prolonger de quelques jours une telle existence, ou devait-il s'arrêter à une abstention qui tendait à l'abréger en permettant au mal d'envahir l'artère et d'amener la mort immédiate ?

La question était embarrassante; cependant je déclare que je n'ai pas hésité à la résoudre dans le sens contraire à l'abstention.

Malgré les raisons d'humanité, on peut le dire, qui plaidaient en faveur de cette dernière, et malgré l'inutilité, certaine, absolue, de l'opération, au point de vue curatif, je l'ai immédiatement pratiquée, et j'ai administré la morphine pour atténuer quelque peu les douleurs. Trois jours après, la lésion de l'artère que la ligature n'avait pu que retarder s'est produite finalement, ainsi qu'il était facile de le prévoir et le malade a succombé à l'hémorrhagie qui en a été la conséquence.

Je n'ai pas dû oublier, dans la circonstance, que le devoir du médecin était, partout, toujours et à tout prix de prolonger l'existence de ses malades.

Il m'a semblé aussi que la loi lui en faisait également une obligation à raison des questions de succession et autres dont la solution peut se trouver liée, dans certains cas, à celle de la durée de la vie.

Pour apprécier l'importance de cette dernière considération, il me suffit de supposer le cas d'une personne ayant un fils unique et un neveu. Si le fils de cette personne meurt avant elle, le neveu hérite ; si, au contraire, cette personne meurt avant son fils c'est ce dernier qui hérite à l'exclusion du neveu. Une

différence d'un jour, d'une heure même dans la durée de la vie, peut entraîner un déplacement de droits.

La question de savoir quelle doit être la règle de conduite du médecin en présence des opérations dont le besoin peut surgir chez les aliénés vient de se poser de nouveau, à l'occasion d'un fait qui s'est produit dans mon service, et qui m'a paru assez remarquable pour mériter de fixer l'attention de la Société.

Il s'agit d'une aliénée originaire de Mulhouse, habitant Paris depuis 1874, et entrée à l'asile de Vaucluse le 7 février dernier.

Son état mental était et est encore caractérisé par un délire partiel avec prédominance d'idées religieuses et mystiques ; hallucinations de l'ouïe et de la vue ; troubles de la sensibilité générale, interprétations délirantes et disposition impulsive. La malade dit, de plus, être possédée du démon.

Le début de cette aliénation mentale remonte à plus d'un an, et elle paraît reconnaître pour cause le chagrin causé par la mort d'une sœur à laquelle la malade était très attachée. Ne s'étant jamais départie, dans son délire, de la douceur qui forme le fond de son caractère, et s'étant montrée, partant, toujours inoffensive, la famille n'avait jamais voulu s'en séparer pour la faire admettre dans un établissement d'aliénés, lorsqu'un jour, pendant une courte absence de son père, pour obéir à un ordre de Dieu qu'elle croyait entendre, et afin de chasser le diable de son corps, elle plongea sa main droite dans le foyer ardent d'un poêle chauffé au charbon de terre, et l'y maintint jusqu'à ce qu'elle fût entièrement carbonisée.

Puis son père étant revenu, elle le salua de ces

mots : (( Papa, je suis sauvée, le diable vient de sortir » et elle montra sa main brûlée. Sa physionomie respirait alors le bonheur et n'exprimait nullement la douleur qu'une telle brûlure, brûlure au 6e degré de Dupuytren, aurait dû lui causer ; elle a affirmé, d'ailleurs, qu'elle n'avait nullement souffert.

Je note, en passant, cette particularité dont je me prévaus dans une étude spéciale à laquelle je me livre en ce moment, sur une anesthésie que je crois pouvoir appeler anesthésie de cause morale, et qui me paraît, ainsi que j'en ai cité et que j'en citerai de frappants exemples, propre à un grand nombre d'aliénés, et plus spécialement à ceux qui attentent à leurs jours, pendant la perpétration de l'acte de suicide.

Le désordre occasionné par la brûlure de cette demoiselle étant assez grave pour nécessiter l'ampututation, et cette opération ne se trouvant, d'ailleurs, contre-indiquée par aucune complication de paralysie générale ou autre, il y a été procédé le 22 février 1876, par les soins de M. le docteur de Gesti, et avec l'assentiment de la malade et de la famille, l'une et l'autre consultées.

Ghloroformisée , parce que les douleurs qu'elle paraissait éprouver dans sa main malade donnaient lieu de craindre qu'elle ne fût pas insensible à l'opération, mais s'étant réveillée dans le cours de cette dernière, elle montra la physionomie la plus béate et la plus riante, et l'amputation put s'achever sans qu'elle parût éprouver la moindre douleur.

Il n'est personne qui, en lisant la relation qui précède, ne se rappelle l'histoire de Mucius Scsevola, ce il. 3

Romain qui lors du siège de Rome par Porsenna, pénétra dans le camp et jusque dans la tente du roi dans le but de le poignarder, et qui frappa, par méprise, le secrétaire de ce dernier. On sait qu'arrêté et interrogé sur-le-champ, au lieu, de répondre il plaça sa main droite sur un brasier ardent, comme pour la punir de sa maladresse et la laissa brûler.

La critique moderne a, je le sais, contesté ce fait à raison sans doute de l'invraisemblance d'un effort soutenu pour supporter volontairement une douleur aussi intense que celle qui résulte d'une brûlure faite dans les conditions dont il est parlé. Mais l'acte que nous venons de raconter me semble bien de nature à faire tomber l'objection et à accréditer de nouveau une notion d'histoire que les siècles avaient respectée.

La surexcitation du patriotisme ne peut-elle pas produire chez certaines natures une exaltation aussi favorable au développement de l'insensibilité que celle qui résulte, dans certains cas, de l'aliénation mentale?

Si l'on examine cette observatinn au point de vue spécial de la question qui forme l'objet de cette communication, on remarque qu'elle diffère de la première observation, parce que la malade est jeune, qu'elle ne présente encore aucun signe de démence, qu'il n'existe chez elle aucune complication de paralysie, et que, loin d'opposer la moindre résistance à l'amputation, elle l'a accueillie avec une visible satisfaction et comme un acte en rapport avec ses aspirations délirantes.

On n'a eu, dans l'espèce, à se préoccuper que d'une chose, à savoir de l'assentiment de la famille, et bien qu'à la rigueur, et en présence d'une indication aussi

flagrante, on eût pu s'en dispenser, on n'a pas hésité à le demander et ce n'est qu'après l'avoir obtenu que nous avons laissé pratiquer l'opération.

Cette communication ayant eu précisément pour objet de provoquer l'avis de la Société Médico-Psychologique sur les points dont elle traite, je crois devoir, ainsi que je l'ai fait pour la communication précédente relative au mariage des aliénés dans les asiles, la faire suivre des observations qui ont été échangées à son occasion, et dans lesquelles l'avis que je demandais a été exprimé par plusieurs membres des plus autorisés.