PREMIÈRE PARTIE

Maladies puerpérales observées dans le service d'accouchements de Saint-Louis.

Les femmes en couches sont reçues à l'hôpital Saint-Louis, clans la salle St-Ferdinand, qui leur est spécialement destinée. Si cette salle laisse un peu à désirer sous le rapport de ses dimensions en hauteur et en largeur, elle est à tous les autres points de vue dans de bonnes conditions d'installation ; elle occupe le premier étage d'un pavillon isolé du reste de l'hôpital, bien aéré, entouré de vastes jardins.

Elle est divisée en deux parties par une antichambre, l'une de ces parties contient 6 lits, l'autre 22. Celle-ci est elle-même subdivisée en trois compartiments communiquant largement par l'ouverture faite à la cloison qui les sépare. Au fond est la salle d'accouchements, salle très-petite ne pouvant contenir plus de deux femmes en même temps.

Les femmes ne sont admises que lorsqu'elles sont en travail ; ce n'est que par exception qu'elles sont reçues un ou deux jours avant l'accouchement. Quand le service spécial est rempli, les femmes en couches sont réparties dans quatre autres salles de l'hôpital ; deux d'entre elles sont, comme la salle d'accouclïements, sous la direction de M. le professeur Hardy; des deux autres, l'une fait partie du ser\ice de M. Hillairet, l'autre du sei'vice de M. Vidal.

Pendant l'année 1867, on a fait à l'hôpital Saint-Louis 1093 accouchements; à ce chiffre, j'ajouterai celui de 4 femmes que j'ai cru devoir réunir aux autres au point de vue des suites de couches, deux d'entre eUes venaient d'accoucher un peu avant leur entrée à l'hôpital, les deux autres avaient fait en ville un avortement incomplet, le fœtus était expulsé, mais le placenta était encore retenu dans la cavité utérine.

La mortalité générale a été de 2A, c'est-à-dire de 3,0\) pour 100.

Mais ce nombre comprend ù la fois et les décès par maladies puerpérales et les décès par maladies étrangères à la puerpèralité : phtliisie, variole, etc. En éliminant ces derniers, il nous reste 28 décès par maladies puerpérales, soit 2,35 pour 100. Ces décès se répartissent ainsi :

Salle Saint-Ferdinand. . . 22 décès sur 784 accouchements — 2.80 0/0 Autres salles 6 — 313 — i.go Q/o

En examinant de près cette mortalité, en la détaillant, nous lu verrons se disséminer sur plusieurs mois de l'année et nous trouverons à côté une longue série d'accouchements dont les suites ont été régulières.

Le 4 janvier, accouche une femme qui est prise pendant la dernière période du travail, d'une péritonite pelvienne; la péritonite se générahse au troisième jour de la maladie et enlève la malade trois autres jours après. (N° 23, salle Saint-Ferdinand.)

Le 18, accouchent deux femmes, mises l'une au n" 13, l'autre au n° 14 de la même salle. La première présente, dès le jour même, les symptômes d'une péritonite générale d'emblée et meurt quatre jours après. Chez la deuxième les accidents débutent également le premier jour des suites de couches; l'inflammation s'étend six jours après du corps de l'utérus et du péritoine de la cavité alvo -pelvienne à tonte la séreuse, et se termine par la mort le 26 janvier.

Le 23, quatrième femme chez laquelle les accidents présentent le même aspect : péritonite pelvienne s'étendant par poussées successives à toute la séreuse; prise le 25 janvier, elle succombe le 6 février.

Le 30, c'est une péritonite générale d'emblée qui se localise à l'excavation pelvienne, mais l'amélioration n'est que momentanée, et de nouveau la plilegmasie s'étend à tout le péritoine. Six joints de maladie.

Le 5 février, le 9, deux autres péritonites pelviennes généralisées; la première, prise le 6, meurt le 42; la deuxième, prise le 9, meurt le 43.

Le 1-4, nouvelle péritonite générale d'emblée, les symptômes s'amendent, l'inflammation se localise à l'excavation pelvienne, mais pour (juelques jours seulement; elle s'étend de nouveau à toute la séreuse et se termine également par la mort.

Les (Wcès so succédant rapidemont, In nombre des mulados allant en augmentant, M. Hardy donne l'ordre de fermer le service d'acconchements. A partir du 13 février, les femmes en cnuclies sont réparties entre toutes les salles de l'hôpital; on diminue également le nombre des accouchements en n'admettant que les l"emmes que l'on ne peut renvoyer dans une autre maternité.

En résumé, du 4 janvier au d-4 février, 8 femmes sont mortes qui toutes ont présenté la même forme d'accidents ; chez 3 d'entre elles, la péritonite a été générale d'emblée. Chez les 5 autres, d'abord localisée au pourtour de l'utérus, la péritonite après un nombre variable de jours s'est étendue à toute la séreuse, s'est généralisée.

Jusqu'alors l'épidémie n'avait sévi que sur le service spécial d'accouchements; 38 femmes étaient accouchées dans les autres salles de l'hôpital en janvier et dans les premiers jours de février, et leiu-s suites de couches avaient été régulières. Du 14 au 28 février, 35 accouchements ont lieu dans' ces autres salles éloignées et distantes les unes des autres et deux sont sui^^.s de mort.

Le 14 févTier accouche à Henri IV une jeune fille qui, prise le 15, est enlevée le 18 par une pelvi -péritonite généralisée; le 22, autre femme accouchant à St-Thomas et succombant également aux progrès d'une péritonite puerpérale généralisée. Dans le mois de mars, sur 17 femmes qui entrent à St-Thomas, l'une d'elles, délivrée le 7, meurt enlevée par les mêmes accidents. Je passe sous silence le décès du 23 février, qui est dû à une rupture de l'utérus et non à l'affection régnante.

Après avoir été évacuée pendant quinze jours, après avoir été aérée, lavée, nettoyée, la salle St-Ferdinand est de nouveau ouverte le 11 mars. Les accouchements s'y succèdent en mars, avril et mai, les accidents sont rares et moins graves. Apartirdumois de juin l'état sanitaire devient moins satisfaisant, on observe de nouveaux décès.

Dans le mois de juin, 2 décès. Le 10, une femme accouchée le jour même est prise de fièvre puerpérale à forme typhoïde et meurt le 14; le 14, une autre femme, délivrée deux jours auparavant, est prise des mêmes symptfjmes et succombe également.

Dans le mois de juillet, 3 décès. Le premier est dû à une péritonite f?énéralis(îe; le deuxième à des accidents puerpéraux à forme Intente, insidieuse. La troisième femme, atteinte d'ime phlélnte des veines des membres inférieurs et d'une arthrite du genou, a été enlevée

par des complications pulmonaires probalîlement ducs à l infectioii purulente.

En août, un cas do mort par péritonite généralisée.

En septembre un seul décès causé par une péritonite dont l:i marche a été latente.

En octobre un décès dù aux mêmes accidents.

Le chiffre de la mortalité s'élève de nouveau au mois de novembre. Le 1*"', accouche une jeune fille qui est enlevée après six jours de maladie par une péritonite pelvienne généralisée ; le 3, c'est à une péritonite générale d'emblée que succombe une deuxième femme après trois jours de maladie. Le 22, décès de même naturo chez une femme accouchée en dehors du service, à Saint-Thomas. Les deux autres décès de ce mois sont dus, l'un à une gangrène de l'utérus, du tissu cellulaire de l'excavation et du détroit supérieur consécutive au traumatisme ; l'autre à des symptômes spinaux compliquant une eschare du sacrum chez une jeune malade guérie d'une péritonite puerpérale.

Dans le mois de décembre une phlébite utérine et une péritonite il marche insidieuse sont suivies de mort.

En résumé, après avoir joui d'un bon état sanitaire pendant les mois de mars, avril et mai, pendant lesquels nous n'avons eu ù déplorer aucun décès, nous voyons la mortahté reparaître dans le mois de juin et continuer jusqu'à la fin de l'année. Les accidents que nous observons ne présentent plus un aspect identique; c'est une inflammation des veines de l'utérus et de celles des membres inférieurs ; chez d'autres femmes la maladie a une marche insidieuse, latente, les symptômes locaux sont à peu près nuls, les symptômes généraux seuls appellent l'attention et indiquent la gravité de l'affection. Si l'on excepte le mois de novembre, pendant lequel la péritonite générale d'emblée ou généralisée a régné seule, dans les autres mois de l'année, nous avons encore vu quatre cas de cette même forme de fièvre puerpérale, à côté des accidents d'aspect différent que nous venons de mentionner.

Dans les mois de septembre et de novembre, après avoir ralenti le mouvement du service pendant plusieurs jours, on a suspendu momentanément la réception des femmes en couches; malgré cette mesure, les accidents sont revenus, l'état sanitaire a continué à être

le môme pemlant les premiers mois de 1868 jusqu'à ce qu'une nouvelle série de cas malheureux ait forcé à évacuer de nouveau le service pendant près d'un mois.

L'évolution des aliections puerpérales que nous avons o])Scrvées pendant l'année J867, la forme sous laquelle elles se sont montrées, forme tantôt identique, tantôt variable et multiple, me paraissent prouver l'existence d'une double influence générale. Cette influence apparaîtra encore plus clairement, si j'indique à côté des décès, l'état sanitaire du service dans les mois correspondants. Nous verrons en efiet que, lorsque les décès deviennent plus nombreux, les accidents chez les femmes qui guérissent sont plus fréquents et plus graves, et qu'à côté des femmes les enfants sont également frappés en plus grand nombre.

Siu- 6-4 femmes accouchées à St-Ferdinand pendant le mois de janvier, 15 ont été atteintes d'accidents sérieux, 5 sont mortes, 10 ont guéri; parmi ces dernières, 4 ont présenté des symptômes semblables au début à ceux que nous constations chez les femmes qui succombaient. 3 d'entre elles ont eu une pelvi-péritonite grave ; chez la quatrième, la péritonite iliaque s'est terminée par suppuration, de nombreux abcès se sont ouverts à travers la paroi abdominale, à la partie interne de la cuisse et dans la vessie. Chez aucune de ces 64 femmes je n'ai trouvé de ralentissement du pouls après l'accouchement.

Dans le mois de février, sur 29 accouchements, 19 sont suivis d'accidents sérieux, 3 femmes meurent, 16 guérissent; parmi ces dernières, 2 ont eu une pelvi-péritonite, 1 une péritonite iliaque avec symptômes graves indiquant une infection du sang, une quatrième dont je rapporte l'observation, atteinte de péritonite sousombilicale, a vu l'amélioration survenir lorsque tout faisait craindre une généralisation de l'inflammation de la séreuse.

En mars : sur 34 accouchements, 4 femmes sont malades, toutes guérissent; l'une d'elles, dont je donne également l'observation, a eu une péritonite hypogastrique qui s'est généralisée.

Avril : 65 accouchements, 6 femmes malades, pas de décès, nombreux cas de ralentissement du pouls à 60 et au-dessous.

Mai : 82 accouchements, le nombre des femmes gravement prises s'élève à -12, pas une ne meurt, l'état sanitaire est moins bon que le mois précédent. Je signale le chiffre de 82 accouchements dans

une salle de 28 lits, chaque lit était pris dès le jour même du départ de la femme qui l'occupait.

Juin: 70 accouchements, 17 sont suivis d'accidents sérieux; ii guérisons, 3 morts; de ces 3 décès, l'un d'eux est dû à une éclampsie.

Juillet : 67 accouchements, 18 femmes malades; 13 guérissent, 3 meurent.

Août. : 07 accouchements, t décès. Le nombre des femmes malades a ét(' peu élevé.

Septembre; 63 accouchements, 10 femmes malades; 9 guérisons, 1 mort.

Octobre: 71 accouchements, 10 femmes malades; 9 guérisons, i mort. Novembre : 69 — 13 — iO — 3 —

Décembre : 66 — 9 envir. — 7 — 2 —

Ce résumé nous montre que les mois les plus chargés de morta^ lité sont aussi ceux pendant lesquels, même en ne tenant pas compte des cas mortels, on observe le plus grand nombre d'accidents graves. Il nous montre de plus que la mortalité ne s'établit pas d'emblée ; qu'elle est précédée pendant un temps plus ou moins long par un état général moins satisfaisant : ainsi, nous n'avons pas de décès à signaler pendant les mois de mars, avril et mai, maife dans ce dernier mois, avec le nombre des accouchements, nous voyons augmenter celui des complications dans les suites de couches, toutes se terminent par la guérison, après une convalescence plus ou moins longue ; cependant elles n'en indiquent pas moins l'existence d'une influence générale à son début, dont l'action ira. en augmentant et se fera sentir sur les mois suivants dans lesquels la mortahté reparaît. Ces mêmes faits ont été observés plusieurs fois, et signalés par M. Bloti^l), par M. Guyon (2), par M. Sieffermann (3).

Si des femmes nous passons aux enfants, nous arriverons à des résultats à peu près semblables ; nous veiTons la mortalité des enfants suivre non d'une façon réguUère, mais de très-près la morta-

(1) Blot, Ralentissement du pouls dans l'état puerpéral, mémoire lu ;\ l'Académie de médecine, en juillet 1863.

(2) Guyon, Revue critique déjà citée.

(3) Sieffermann, Description de l'épidémie de fièvre puerpérale qui a régné de 1860 à 1861 à l'hôpital civil de Strasbourg. Thèse ; Strasbourg, 1862,

lité des mères. Ce fait ne peut être attribué au manque de soins qui rosulteriiit pom- l'enfant de l'état de maladie de la mère; car il y a dans le service plusieurs nourrices qui sont cliargées d'allaiter los enfants dont les mères tombent malades.

La mortalité moyenne des enfants pendant l'année a été de 8,â p. 100. EUe a atteint son maximum dans les trois mois qui suivent ; en février, elle estmontée à 13 p. 100, en janvier à 12,7 p. 100, eu juillet à 12 p. 100. La proportion pour 100 a été en avril de en novembre de 5,48, en décembre de 5,50. Ces trois derniers mois sont ceux pendant lesquels le cliiffrede la mortalité a été ie moins élevé. En comparant ces cliiffres à ceux que donne la mortalité des mères, nous trouvons : 1° une coïncidence pour les mois de janvier et de février, mois pendant lesquels elle a été également élevée des deux côtés ; une autre coïncidence en août, en décembre, mais en sens inverse; 2° un léger écart pour le mois de juillet; 3"^ un écart heaneoup plus grand pour le mois de novembre. Cette dernière différence prouve qu'il n'y pas une corrélation constante entre les deux mortalités ; cependant les rapports fréquents qui existent entre elles m'ont paru intéressants à signaler.

Y a-t-il une relation, quant à la mortalité, entre les mères qui ont succombé à l'affection puerpérale et leurs enfants ? Sur 24 enfants dont les mères ont été frappées , nous en trouvons 5 abandonnés et 6 envoyés en nourrice, 3 mort-nés et 10 enfants morts après la naissance, ce qui donne pour ces enfants une mortalité de 47,60 p. 100. Il y a donc une différence considérable entre la mortalité des enfants dont les mères ont été atteintes et la mortalité générale des autres enfants ; pour les premiers, elle est de 47,60 p. 100; pour les seconds, elle est de 8,2 p. 100. M. Sieflerman (1) a trouvé, le même écart dans l'épidémie qu'il a observée; il établit que la mortalité des enfants nés de mères atteintes de fièvres puerpérales et guérissant ou non, est à celle des enfants nés de mères bien portantes ' omme 13 esta 2. M. Lorain (2) a également remarqué que les. niants nés de mères prises de fièvre puerpérale succombaient en assez grand nombre, soit quelques jours après leur naissance,

(I) Sieffermann, thèse citée.

(-2) Lorain, la fièvre puerpérale ciiez la fcinmo, le fœtus et le nouveaunf-, Paris, 18")3.

?ni1 nvant do m'iXvc. Il a môme ol»sci'v<:^ que la mortalité de? enfants dont los mères n'avaient subi aucune atteinte de la maladie était plus grande que dans les temps ordinaires. (( Il est certain, dit M. P. Dubois (1), que pendant les épidémies de fièvre puerpérale la mortalité des enfants nés de femmes atteintes de cette maladie qu'elles y succombent ou qu'elles y survivent, est plus grande que dans les temps ordinaires. »

Comment sont morts ces enfants ? 3 d'entre eux ont été pris de sc.lérème, 2 d'érysipèle limité à la paroi abominale et au dos. Chez ces cinq enfants des accidents gastro-intestinaux, tension et ballonnement du ventre , .selles diarrhéiqucs verdàtres , vomissements, refus de prendre le sein et quelquefois des convulsions, sont venus s'ajouter aux accidents du côté de la peau et ont occasionné la mort. Sur trois autopsies que nous avons pu faire, une seule fois nous avons trouvé des lésions anatomiques presque identiques à celles que nous constations quelques jours après chez la mère : injection du tissu cellulaire sous-péritonéal, épanchement de sérosité trouble avec fausses membranes molles, grisâtres, sur le foie et la rate et à la face interne de la paroi abdominale ; injection du péricai'de, sérosité trouble dans le péricarde et les plèvres, congestion méningée. Ces lésions ont été trouvées chez l'enfant dont la mère fait le sujet de la l"^ observation.

Ainsi nous n'avons pas constaté d'épidémie chez les enfants en même temps que les mères succombaient à l'empoisonnement puerpéral, mais cette coïncidence qui nous a échappé a été observée par plusieurs médecins. M. Labéda (2) signale de nombreux érysipèles débutant autour du cordon chez les enfants dont les mères succombent auxaccidents puerpéraux. M. Elsesser(3)aétudié une épidémie de sclérème et d'érysipèle chez les nouveau-nés, alors que la fièvre puerpérale régnait dans l'hôpital.

Dans la description rapide queje viens de faire des maladies puer-

(1) P. Dubois, Académie de médecine, discussion sur la fièvre puerpérale ; séance du 27 avril 1858.

(2) Labéda, Réflexions et observations sur la fièvre puerpérale ; thèse. Paris, 1865.

(3) Elsesser, Mémoire publié dans les Archives générales de médecine, ■r/ série, I, I".

pëniles observées à Saint-Louis, en 1807, nous avons vu ces raaladios former deux séries distinctes. Dans la première, régnant pendant les mois de janvier et février, les symptômes et les altérations anatomiques sont les mêmes, ce sont des péritonites générales d'emblée ou généralisées; dans la deuxième, étendue du mois de juin à la lin de l'année, les accidents sont multiples ; nous observons nonseulement plusieurs cas semblables à ceux de la première série, mais encore une forme latente, dont les symptômes locaux peu marqués varient avec chaque malade, et deux fois une phlébite des veines du bassin et des membres inférieurs. Je rapporterai toutes les observations de la première série et la plupart de celles de la deuxième ; j'ajouterai la relation de 3 cas de péritonites graves suivies de guérison, choisissant au miUeu d'un certain nombre celles qui m'ont paru les plus intéressantes; je terminerai par une observation de diathèse pm-ulente chronique.