DES GOMMES

Les gommes furent considérées jusqu'en ces derniers temps comme des expressions tardives de la vérole, comme des symptômes appartenant à la période tertiaire ; elles étaient décrites, en conséquence, non pas immédiatement après les syphilides, mais à la suite des affections syphilitiques des membranes muqueuses..

De récentes recherches leur ont donné une tout autre valeur, car elles ont conduit à les regarder comme une altération de texture propre à la vérole, pouvant se produire partout, et appartenant à toutes les phases de cette diathèse; en un mot, comme le signe anatomique spécifique de la syphilis constitutionnelle (1).

D'après M. Virchovs^, défenseur habile de cette opinion, on verrait se produire sous l'influence de la syphilis deux ordres de lésions ; les unes auxquelles il donne le nom de productions inflammatoires simples, les autres qu'il considère comme des produits spécifiques. Ceux-ci se borneraient à une seule manifesta-

(1) Voyez De la syphilis constitutionnelle^ par le docteur Vir~ chow, de Berlin, trad, parle docteur P. Picard. Paris, 1860, in-8.

tion, la GOMME ; la gomme qui constituerait la base indurée du chancre primitif, ie tubercule cutané, et l'induration du testicule, du foie, du poumon, etc.

Toutefois, le tissu cellulaire sous-cutané étant le siège le plus fréquent de ces tumeurs, c'est. là qu'il convient de les étudier tout d'abord.

Lorsqu'elles se développent sous le derme, les gommes forment de petits tubercules isolés ou groupés, souvent en assez grand nombre, parfois uniques.

Leur consistance est dure ; elles sont adhérentes à la peau par un petit prolongement pédicule, mais restent très-mobiles suj' les tissus sous-jacents. Ces tubercules sont indolents ; ils ne causent de douleur à la pression que dans le cas où ils siègent sur le trajet d'un nerf, qui se trouve comprimé.

Ces tumeurs s'accroissent lentement, n'entraînent tout d'abord aucun changement de couleur à la peau. Plus tard, elles se ramoUissent, deviennent fluctuantes, et adhèrent aux parties voisines. La peau prend alors une teinte rouge bruntrès-prononcée. Puis, letravailde désorganisation suivant sa marche, la peau se rompt, et il s'écoule une certaine quantité d^un liquide ayant un aspect purulent, ichoreux, mal lié, contenant des débris organiques, sans aucun globule de pus.

A cette période, ou bien la peau s'amincit, se décolle et les ulcérations s'étendent, ou bien les ouvertures restent fistuleuses, donnant issue à une suppuration peu abondante, mais qui ne se tarit pas. Dans le premier cas, la coque fibreuse qui contenait le

liquide est expulsée, et la cicatrice peut se faire; dans le second, la coque reste, et la sécrétion morbide se continue.

Les cicatrices laissées par les gommes sont violacées dans les premiers temps ; plus tard elles deviennent blanches; elles sont toujours déprimées comme celles des brûlures profondes.

Ainsi, les gommes passent par quatre périodes successives : l'induration, le ramollissement, Tulcération et la réparation. L'ulcération est indispensable à la guérison. On ne voit jamais, selon la remarque de M. Ricord, la tumeur être énuclée par la suppuration du tissu cellulaire périphérique (1) ; en aucun cas la coque fibreuse n'est expulsée avant que la gomme elle-même ne se soit ramollie et ulcérée.

Il résulte des observations de MM. Lebert, Verneuil et Robin, et de la note communiquée par ce dernier à M. Van Oordt (2), documents auxquels il convient d'ajouter ceux qu'a publiés M. Virchow^ (3), que les tumeurs gommeuses présentent les caractères analomiques suivants :

A leur première période, selon M. Lebert, elles constituent des tumeurs « aplaties, rondes ou de « forme irrégulière, d'une couleur jaunâtre, compa- (( rable à celle de la matière tuberculeuse, un peu a lisse, comme le tissu adipeux, » élastiques. A la

(1) Iconographie de l'hôpital des Vénériens, observ. de la pi. XXVIII, fig. 2.

(2) Des tumeurs gommeuses. Thèse. Paris, 1859, p. 16etpass.

(3) Loc. cit.

coupe, on les trouve composées de « une trame « fibreuse , à larges mailies , et constituée par des « fibres élastiques, pâles, laissant dans leurs intervalles « de grands espaces remplis par une substance (( homogène, granuleuse, dont les parties élémen- « taires sont moins adhérentes les unes aux autres « que dans le tubercule.

« La dimension de ces granules ne dépasse point (( 0'",005 ; ils sont arrondis et contiennent une sub- « stance irréguUèrement grenue ; quelques corpus- « cules plus grands atteignent 0°',0075, à paroi pâle (( et irrégulière, et paraissant contenir un noyau arec rondi (l). »

M. Robin a constaté des caractères analogues. « Les gommes non ramolhes lui ont paru composées « d'un tissu tantôt uniformément gris, demi-transpa- « rent, tantôt d'un gris rosé, avec ou sans stries « grisâtres plus opaques. Le tissu était d'une con- « sistance comparable à celle du foie un peu induré ; « il était friable et se déchirait sans présenter d'aspect w filamenteux, si ce n'est vers la surface, où il se « confondait peu à peu avec le tissu cellulaire c( ambiant (2). »

Quant à la substance même du tubercule, elle était formée de ces noyaux ronds appartenant aux cellules fibro-plastiques, et auxquels M. Robin donne le nom de cytoblastions, d'une substance amorphe finement

(1) Van Oordt, Des tumeurs gommeuses, p. 16 et 17, Rapport de iM, Lebert sur une observ, de M. Dufour.

(2) Van Oordt, loc. cit.,i^. 20.

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granuleuse, demi-transparente, entièrement dépourvue de granulations graisseuses, enfin de quelques fibres isolées de tissu cellulaire, d\m petit nombre de fibres élastiques et de quelques vaisseaux capillaires.

Les gommes ramollies présentaient des caractères un peu différents. La coque fibreuse était plus sèche, plus épaisse ; la niasse centrale avait un aspect gélatiniforme, analogue à celui des matières gommeuses ; ce tissu était incolore, rosé ou jaunâtre comme la gélatine mal purifiée ; dans certains points il y avait des taches d'un gris jaunâtre, analogues à celles que causerait une infiltration de pus.

« Dans le tissu des tumeurs offrant cet aspect, se « rencontraient les mêmes éléments décrits plus haut; « seulement la matière amorphe interposée aux cyto- « blastions et autres éléments était beaucoup plus « abondante, plus molle, facile à écraser entre deux a lames de verre, moins granuleuse, plus transpa- « rente. Quant aux parties jaunâtres, d'aspect puru- « lent, elles ne renfermaient pas de pus, mais seule- « ment de nombreuses granulations jaunâtres, de « matière graisseuse, très-petites, mais nombreuses « et rapprochées les unes des autres (1). »

Enfin, les tumeurs plus avancées encore offraient la composition des précédentes, avec cette différence que la matière amorphe était moins abondante, les cytoblastions plus nombreux, et surtout que la proportion des globules graisseux était considérablement augmentée.

(1) Van Oordt, Bes tumeurs gommeus€&, loc. cit. y p. 21.

Ce sont ces différences qui ont fait attribuer aux gommes l'évolution admise par M. Virchow; à savoir qu^'elles se formaient aux dépens du tissu cellulaire, (ce que l'auteur appelle le tissu conjonctif), dont les éléments se multiplient pour se séparer ensuite en deux portions : Fune qui se condense pour former l'enveloppe de la tumeur , comme on le dit, se sclérose ; Fautre qui va toujours en se ramollissant, et en subissant la transformation graisseuse.

D'où cette conclusion, à laquelle tous les anatomopathologistes se sont arrêtés, et que M. Van Oordt formule, en disant que la gomme est une « produc- « tion d'une nature particulière, spécifique en quelque « sorte sous ce rapport, comme la cause qui en a susce cité le développement ; bien que les éléments anato- « miques qui la composent se rencontrent, soit dans « les tissus sains, soit dans des tumeurs d'espèces diffé- « rentes (1). » Ce qui a fait dire encore à M. Lebert qu'on n'était point autorisé à admettre « l'existence a d'un type syphilitique spécial, d'un élément celluc( laire propre à la syphilis (2). » Selon M. Virchovs^, ces tubercules n'acquièrent jamais les caractères microscopiques des tumeurs malignes.

Or, ces tubercules, le professeur de Berlin les a rencontrés partout avec les mêmes caractères : à la surface du périoste, et pénétrant dans l'épaisseur du tissu osseux, dans le parenchyme du testicule, du foie, des muscles, du cerveau, de Tiris, de la langue, du poumon,

(l)*Ioc. Cîï., p. 22.

(2) Loc. cit., p. 17.

SOUS la muqueuse qui tapisse la face interne des bronches et du tube digestif, dans les ganglions lymphatiques et dans la rate. Il y a plus : en comparant aux tumeurs gommeuses Tinduration qui entoure l'ulcère primitif et le tubercule cutané, le même auteur a reconnu une analogie extrême entre ces lésions diverses (1).

Le travail pathologique dont la gomme est le résultat, existerait donc à toutes les périodes de la syphilis, aussi bien à son début qu'à l'époque de ses manifestations les plus tardives.

Il est facile de tixei", dans cette opinion, ce qu'il convient d'entendre par ces indurations, ces cancers, ces phthisies syphilitiques, dont on a si souvent parlé. Pour ces deux dernières affections, il ne s'agit pas, en effet, d'une véritable dégénérescence cancéreuse ou tuberculeuse, mais d'une gomme. De là vient que la thérapeutique s'est montrée si puissante contre ces maladies quand elles sont syphilitiques, ainsi qu'il ressort des observations réunies par M. Yvaren (2), tandis qu'elle reste désarmée quand il s'agit de véritables dégénérescences.

On comprendra aussi commenl un même médicament, l'iodure de potassium, a réussi d'une manière si brillante dans des affections aussi distinctes que les tumeurs du tissu cellulaire, certains ictères, quelques paralysies, certaines phthisies pulmonaires qui semblaient parfaitement caractérisées. Ce médicament

(1) Loc. cit., p. 181.

(2) Métamorphoses de la syphilis. Paris, 1854, in-8.

s'adressant alors en réalité à une altération identique, relevant d'une même cause,, à une affection dont les symptômes varient seulement en raison des fonctions de l'organe malade, devait amener la guérison, malgré la diversité des apparences symptomatologiques.

Toute la difficulté pour le praticien consiste donc à reconnaître, pendant la vie, Texistence des gommes développées au centre d'organes profondément situés, difficulté extrême contre laquelle on a souvent échoué. J'ai dit déjà, en parlant de la syphilis larvée (1), à quelles conditions ce dîtignostic pouvait être établi ; j'aurai occasion de revenir sur ce sujet en étudiant les différentes formes de la syphilis qu'il me reste à décrire. Il me suffira en ce moment de bien préciser les caractères des gommes-types, de celles que l'on rencontre sous la peau, et dont je rappellerai tout d'abord les caractères.

A la première période^ la gomme se présente sous la forme d'une petite tumeur, donnant au toucher la sensation d'un empâtement circonscrit, et paraissant mobile. A mesure qu'elle augmente, elle se sépare davantage des tissus voisins.

A la seconde période, la tumeur est moins dure et plus volumineuse, donne au toucher une sensation mollasse, conserve même l'empreinte du doigt; elle semble adhérer de plus en plus avec les tissus voisins; ses limites sont de moins en moins accusées. Elle ressemble alors à certains abcès froids.

C'est à ce moment que la peau change de couleur

(1) Voyez p. 128 et pass.

et contracte avec la gomme des adhérences intimes. La teinte des téguments devient brune, cuivrée, ceux-ci s'amincissent et se perforent.

La troisième période commence à ce moment. Ou bien la peau se rompt sur un seul point qui donne issue au liquide renfermé dans la coque fibreuse, puis s'étend par un travail ulcératif continu^ précédé d'un décollement périphérique ; ou bien il se fait plusieurs ouvertures fistuleuses entre lesquelles existent des ponts qui les relient. Ceux-ci se détruisent peu à peu^ et les fistules se réunissent en un vaste ulcère.

Celui-ci est excavé, son fond est grisâtre^ sanieux^ ressemblant, ainsi que renseigne M. Ricord, àl^ulcère du rupia et à celui de Pecthyma profond ; la matière qui s'écoule se compose d'un liquide ayant l'aspect d'un pus séro-sanguinolent, ou formé d'une matière visqueuse, jaunâtre, mêlée de petits grumeaux.

Lorsque la coque est vidée ou éliminée, la quatrième période commence ; des bourgeons charnus remphssent la cavité de l'ulcère, la coloration cuivrée ou brune des parties voisines diminue successivement, et la cicatrice se forme.

Ainsi que l'enseigne M. Virchow, celle-ci n'entraîne pas la régénération du tissu conjonctif sous-jacent ; ce qui donne à la cicatrice les dépressions irrégulières qu'elle présente, et ce qui la fait ressembler à celle des brûlures les plus profondes.

Il est un dernier caractère digne de remarque, et sur lequel l'auteur précédent insiste beaucoup : c'est que les tissus qui entourent l'ulcère gommeux ont une

grande tendance à Thypertrophie, tandis que le centre de la partie atfectée en a une, non moins grande, à la résorption et à la destruction.

Les symptômes des gommes présentent quelques variétés en raison des régions où elles se développent. Au scrotum, Tinduration du début est limitée, unique ou multiple, mais sans retentissement sur le testicule ou le cordon, qui restent sains. Les tumeurs deviennent douloureuses en se ramollissant, et donnent lieu à des ulcères qui ressemblent beaucoup aux chancres primitifs.

Si la gomme s'est développée dans l'épaisseur du testicule, les caractères sont différents encore. J'en parierai plus tard, à l'article : Sarcocèle.

Au cuir chevelu et au visage, la seule particularité que présentent ces tumeurs est une adhérence plus intime avec les tissus voisins, qui sont eux-mêmes plus denses.

On rencontre enfin des gommes sous-cutanées, ayant leur point de départ dans le périoste. Dans ce cas, la peau est tout à fait mobile sur la tumeur, et celle-ci cesse bientôt de recevoir aucun des mouvements qu'on essaye de lui imprimer. Quant à ses autres caractères, ii en sera question à l'article : Maladies des os.

La gomme sous-cutanée peut aussi avoir son siège dans l'épaisseur des muscles ou des tendons. Ici encore, on constate la complète indépendance qui existe entre la peau et la tumeur. Celle-ci est peu ou pas douloureuse; elle gêne les mouvements des muscles, surtout ceux d'extension, ou disparaît en partie lorsque le

muscle se contracte^ et devient beaucoup plus facile à délimiter pendant la période de relâchement.

Le diagnostic offre parfois des difficultés. A l'état de crudité, il est possible de confondre les gommes avec les tumeurs squirrheuses, adénoïdes, les kystes, les névrômes, les loupes, certains anévrismes, enfin avec les tumeurs fibreuses et osseuses.

Les caractères distinctifs suivants, si bien résumés par M. Van Oordt (1), peuvent lever tous les doutes.

Le cancer squirrheux a un volume plus considérable que celui de la gomme ; il est plus bosselé, plus irrégulier, contracte des adhérences plus intimes avec la peau et les tissus sous-jacents ; il est le siège de douleurs lancinantes, tandis que les douleurs de la gomme sont sourdes, contuses et souvent nulles.

C'est surtout lorsque la gomme se développe dans le tissu conjonctif du sein que cette erreur a été commise. Mais, dans le cas de cancer, il y a rétraction de la peau, adhérence aux tissus voisins, engorgement des ganglions axillaires ; ce qui n'existe nullement avec la tumeur syphilitique. De plus, la peau conserve plus longtemps sa coloration normale dans le premier cas que dans le second.

Les tumeurs adénoïdes sont plus difficiles à distinguer. Comme les gommes, elles sont indolentes, mobiles, arrondies ; mais leur marche est très-lente, leur volume plus considérable, leur consistance plus dure, et elles n'ont pas la même tendance au ramollissement,

(1) Loc. cit., ]).9etpossim,