OBSERVATION XII (D: CLARAC

Lamatte (Eugène), 22 ans, né à Saint-Pierre-les-Calais (Pas-de-Calais), soldat d'infanterie de marine ; sept mois de colonie.

Premier séjour à l'hôpital de Saint-Pierre (Martinique) en mars 1886, pour fiévre inflammatoire qui a cédé au sulfate de quinine et au quinquina.

Rentré le 22 avril 1885 atteint de dysenterie : selles muqueuses, striées de sang et fétides. Pas de fièvre.

Le régime lacté, l'ipéca, les potions laudanisées n’en n’eurent raison qu’au bout de quarante-deux jours,

Est alors évacué sur les thermes du Prêcheur, en convalescence.

Rechute cinq jours après; retour à l'hôpital le 16 juin avec les mêmes selles qu'auparavant.

Le même traitement qu'au début est institué, mais en vain, car au bout de vingt jours il n’y a eu aucune amélioration.

On a alors recours au sulfate de quinine.

Le 11 juillet au matin, dose un gramme; le soir les selles étaient moulées et dures.

Les 12, 13, 14 même traitement, même résultat avantageux.

Les 15, 16, 17 on diminue la dose de 25 centigrammes; on augmente le régime, l'état se maintient toujours satisfaisant.

Le malade est dès ce moment guéri. Exeat, ne revient plus à l'hôpital.

OBSERVATION XIII (Résumée).

(Dr CLARAC)

Castel (Louis), 24 ans, caporal d'Infanterie de marine, 19 mois de séjouà la Martinique.

Entré à l'hôpital militaire de Saint-Pierre, le 9 août 1885 pour diarrhée dysentériforme. Cette diarrhée résiste d’abord jusqu’au 23 août aux médir cations ordinaires, lait, diète, manne, sulfate sodique. Traitée alors par la quinine, elle s'améliore dans l’espace de 5 jours, du 23 au 28, au point qu'à cette dernière dale la quinine est supprimée, le régime ‘ordinaire établi, et que le bismuth, le ratanhia et le laudanum alors prescrits suffisent à parfaire la guérison, du 28 août au 6 septembre. Un traitement exclusivement tonique dans lequel entre le vin de quinquina fait le reste. Le 12 septembre Castel sort de l'hôpital.

Il y rentre un mois environ après, le 9 novembre 1885, pour rechute de dysenterie. Selles « nombreuses, spumeuses, contenant des mucosités sanguinolentes ».

Le régime lacté, l'ipéca à la brésilienne, le laudanum sont comme pour la première atteinte employés sans succès. « Les selles restent les mêmes, »

On ajoute au traitement opiacé l’eau de chaux, mais les selles ne semblent pas s'améliorer.

Prenant en considération l'efficacité du traitement par la quinine sur la première atteinte, on prescrit le sel à la dose de 4 gramme en même temps que l’eau de chaux et l’eau albumineuse, du 16 au 20.

Sous l'influence du sulfate de quinine, les selles se sont alors améliorée et présentent une consistance demi-molle.

Le bismuth du 21 au 23 inclus, l’eau albumineuse du 23 au 26 suffisent à parfaire la guérison. Le malade sort le 26.

Dans tous ces cas, l’heureux changement subitement survenu dans la nature des selles sous l’influence du sulfate de quinine, après ineflicacité absolue de tous les moyens thérapeutiques ordinaires suffit, je erois, à prouver la nature paludéenne de l'affection.

Dans l'observation XIII, en outre, remarquons que la rechute a lieu juste 2 mois après le début de l'affection; celui-ci date du 9 août, celle-là du 9 octobre. Il y a eu là visiblement une longue intermittence; or 1l n’y a que le paludisme capable de provoquer des intermittences de cette durée; car de toutes les intoxications, c’est assurément la plus tenace, la plus sujette aux réveils. Parmi les mémoires déjà cités dans ce travail, plusieurs font mention de ces longues intermittences et viennent ainsi étayer mon opinion.

Simon a signalé chez les enfants de moins de deux ans, des flux dysentériques, liés à la cachexie palustre et distincts de la dysenterie vraie.

« Parfois, dit-il, vous observerez une coloration sanglante dans les garderobes, ce qui, par parenthèse, fait affirmer aux parents que leur enfant est atteint de dysenterie. Rien n’est moins exact. La dysenterie, c’est-à-dire l'inflammation ulcérative du gros intestin est très rare chez les enfants et à plus forte raison chez les enfants à la mamelle. Les émissions sanguines d'origine anale ou rectale sont au contraire assez fréquentes et n’impli-

quent nullement le diagnostic de l'affection dysentérique. »

Le flux dysenterique existe plus fréquemment dans les formes fébriles du paludisme qu’à l’état larvé. Comme la diarrhée,

alors, tantôt elle n’est qu'un symptôme secondaire au milieu du tableau clinique varié de l’intoxication paludéenne, tantôt, au contraire, elle constitue avec la fièvre toute la maladie, ou tout au moins la manifestation capitale.

Dans le premier cas on la voit survenir au cours des formes fébriles graves.

Corre, après beaucoup de ses collègues déjà cités, la signale au cours de la bilieuse paludéenne « franche ».

« Il se déclare » quelquefois « des symptômes dysentériques », écrit-il (page 88).

Quand la maladie s'aggrave et se termine par la mort, « souvent il y a des selles involontaires de malières liquides et noires, constituées par du sang noirâtre ou par un sérum rougeâtre qui ressemble à de la lavure de chair » (page 90).

Lorsque la fièvre prend les allures typhoïdes tandis que « les vomissements sont généralement suspendus..…., il y a souvent des selles involontaires

de matières fétides noires, sanguinolentes ou dysentériques ».

Cette complication ne doit pas êtrenégligée : elle est justiciable des mêmes moyens thérapeutiques que la diarrhée observée dans ces conditions.

L'observation suivante, extraite d’un rapport manuscrit du troisième trimestre 1870, de Kérangal, sur la clinique de l’hôpital militaire de Fort-de-France, est celle d'une fièvre per-

nicieuse mortelle, compliquée à un moment donné de diarrhée dysentérique.

« Obanel, Eugène-Emile, gendarme à cheval de la compagnie de la Martinique, se trouvait à la brigade de Saint-Esprit lorsqu'il fut pris de fièvre vers le 8 août. Cet homme se voyant toujours souffrant se fit évacuer sur notre hôpital et y arriva dans la journée du 13. ;

» À son entrée, Obanel n'accusait qu'une fatigue extrême, des douleurs

dans les membres inférieurs et aux lombes, la peau était bonne et le pouls régulier, sans fréquence. Il y avait chez lui de la diarrhee et les deux premières selles contenaient quelques traces de sang.

» Vers les 4 heures de l'après-midi, un violent accès de fièvre se manifesta, il y eut congestion de la face, céphalalgie très forte, pouls plein, accéléré à 110 pulsations, peau sèche, chaude... Dans le courant de la nuit du 143 au 14, la peau fut couverte d’une sueur profuse, collante et froide aux extrémités supérieures et inférieures, délire, agitation, le malade ne répond pas aux questions qui lui sont posées. Le ventre est méléorisé et paraît être douloureux à la pression, mais pas de selles depuis la veille.

» Get étal continue en s'aggravant de plus en plus et Obanel succombe le 14 à midi 3/4. |

» Traitement. — Thé chaud. Sulfate de quinine 4 gr. 50. Potion avec extrait de quinquina 4 gr.; madère 30 gr.; sirop d’écorces oranges 40 gr.; eau de ülleul 100 gr. Frictions de teinture d'Huxham. Sinapismes aux extrémités.

Vésicatoires aux cuisses et aux jambes... ».

Il est d’autres cas, avons-nous dit, où la dysenterie constitue avec la fièvre toute la maladie. C’est alors l’accès dysentérique analogue à l’accès diarrhéique et qui comme elle peut revêtir Vallure pernicieuse.

Après Morton et Torti..…., les observateurs de la deuxième moitié du siècle contrairement à celles du milieu de ce siècle, séparent nettement cette forme paludéenne de la dysenterie endémique de cause vraisemblablement chimatérique et aussi de cette dysenterie compliquée de paludisme. C’est qu’en effet, ainsi qu’il est d'observation fréquente et ainsi que l’a derniérement démontré M. Moursou, un accès paludéen peut venir se surajouter à une dysenterie préexistante, lui imprimer son cachet d’intermittence et de périodicité et en imposer pour un accès dysentérique pur de tout mélange, alors qu’en réalité il s'agit d'une complication paludéenne au cours de l’autre

intoxication.

En Cochinchine, « l'examen du sol, écrit Richaud, nous : désigne inévitablement les affections paludéennes avec toutes leurs formes si variées et: tout le cortège de complications qu'elles déterminent... La dysenterie qui apparaît pour ainsi dire inévitablement là où règnent chaleur et humidité extrêmes est également indiquée à coup sûr...

» L'influence paludéenne est générale quoiqu'inégalement répartie. Bien peu d'organismes peuvent s’y soustraire complètement, et à un moment donné, si ce n’est dans le principe, toute affection a de la tendance à se compliquer d'éléments paludéens. Faut-il conclure que. la dysenterie procède de la même cause ? On a pu le soutenir avec quelqu’apparence de raison. Les accès de fièvre, même de fièvre simple sont accompagnés... quelquefois de selles sanguinolentes... nul doute que des accès paludéens pernicieux ne revêtent la forme dysentérique; mais en réalité ce n’est là qu'une complication. L'affection paludéenne.….., la dysenterie..., sont autant de mala-

dies différentes qui ont leurs causes, leur marche, leur traitement spécial. »

Ailleurs l’auteur revient encore sur cette dualité de causes et d'affections.

« Les causes de la dysenterie sont les mêmes que celles de la diarrhée. Signalons particulièrement toutes les circonstances qui peuvent déterminer l'intoxication paludéenne ; aussi on s'est demandé si la dysenterie, dans certaines contrées tropicales, en Cochinchine surtout, n'aurait pas pour cause prédominante le miasme paludéen.

» Nul doute que les accès pernicieux ne revêtent la forme dysentérique, que des accès de fièvre intermittente se surajoutent à la dysenterie; mais en réalité, ce sont des affections bien différentes, bien distinctes, qui ont leur

place et leur traitement spécial... »

Dudon, à la côte d'Afrique, a observé une fièvre dysentérique dans laquelle « une exhalation sanguine assez abondante se produit à la surface de la muqueuse intestinale pendant le paroxysme, Avec M. Maillot et d’autres auteurs, Dudon, dit M. Brassac, imet en doute la perniciosité de

cette forme de fièvre paludéenne, bien qu’elle soit grave ». « Quand elle se

termine par la mort, dit Maillot, c’est que la colite à passé à l’état chronique

ou qu'il est survenu un élat comateux, délirant ou algide ».

M. Brassac, dans la critique très judicieuse qu’ila faite de la thèse d'Olmetta (in Arch. méd. nav., 1870), se prononce nettement en faveur de la dualité d'existence du flux dysentérique palustre et de la dysenterie endémique.

« Oui, écrit-il, le miasme paludéen manifeste quelquefois son action pernicieuse sur l'intestin ; on a alors une fièvre pernicieuse dysentérique, mais non la dysenterie, car la dysenterie est une maladie longue, tandis que l'accès dysentérique est de courte durée; fièvre et flux intestinal disparais-

sent pour ainsi dire ensemble... »

Ailleurs encore dans les Archives, analysant le Traité des Fièvres intermittentes, de L. Colin, M. Brassac, contrairement à l’opinion de l’auteur, revient encore sur cette distinction.

« Pour notre confrère, l'accès pernicieux dysentérique ne peut se manifester que là où la dysenterie règne à côté de la fièvre.

Cette opinion est de beaucoup trop absolue et nous aurions à lui opposer des faits contraires parfaitement authentiques et rigoureusement observés. Cette congestion hémorragique à la surface du gros intestin, congestion née sous l'influence d’une intoxication tellurique, peut se présenter chez un sujet indemne jusque là de tout accident intestinal; et la preuve qu'on n’a pas toujours affaire à une dysenterie, c'est que le plus souvent congestion et hémorragie se dissipent entièrement avec la cessation des accidents pernicieux, quand ceux-ci n'entrainent pas la mort. Comprendrait-on une dysenterie durant seulement quelques heures, un jour au plus? La dysenterie la plus grave, à génie tout spécial, qu'on pourrait appeler foudroyante, dure au moins quelques jours, lue fatalement ; tandis que, dans ce qu'on est convenu d'appeler fièvre dysentérique, les accidents sont de plus courte durée, et la guérison a lieu au moins dans les deux tiers des cas. Alors, nous

le répétons, flux et fièvre disparaissent ensemble; ce qui prouve bien évi-

demment autre chose qu'une coïncidence, mais une dépendance du premier élément morbide par rapport au second. Dans ces cas, Jamais de suppuration intestinale, jamais d'ulcération, quand l'autopsie permettait malheureusement de-confirmer le diagnostic. Nous avons rapporté un exemple de cette forme avec résultats nécropsiques dans notre thèse inaugurale (Montpellier, 1863). Nous ne tenons pas beaucoup à cette dénomination de fièvres pernicieuses dysentériques, puisqu'à nos yeux il n’y à pas dysenterie; aussi avons-nous caractérisé le cas qui figure dans notre thèse : fièvre pernicieuse hémorragique ou intestinale.

Il est admis que le poison palustre, en sidérant toute l'économie, peut avoir des déterminations organiques spéciales. Pourquoi admettrait-on les formes congestives graves des centres nerveux, des reins, etc., et nierait-on la possibilité de cette détermination sur les poumons, le foie, les intestins ? On admet une fièvre pernicieuse cholériforme; la forme hémorragique intestinale a certes autant de raison d’être.

Nous ne lenons pas essentiellement à ces subdivisions, avons-nous dit; tout au plus leur reconnaissons-nous l'avantage de simplifier l'étude des manifestations palustres en les scindant, en les'groupant suivant les symptômes cliniques; mais, entré dans la voie de ces subdivisions, il n'y a pas lieu de restreindre le lieu anatomique d'élection des symptômes. Il faut seulement ne pas oublier que la maladie est une dans son essence ; que le poison peut bien avoir des lieux d'élection spéciaux, mais que, lorsqu'un organe

est atteint, tous les autres Le sont plus ou moins... »

Rufz de Lavison n’est guère moins explicite.

La dysenterie endémique de Saint-Pierre ne revêt point pour lui une origine paludéenne; mais, ajoute-t-il :

« J'ai vu... deux ou trois cas que j'ai pu considérer comme des fièvres intermittentes dysentériques, subits, intermittents; ces cas étaient toujours des cas pernicieux. Ils n'avaient pas été contractés à Saint-Pierre, mais on les observait chez des individus qui revenaient des quartiers sujets aux fièvres. Dans ces cas, l'efficacité rapide du sulfate de quinine achevait de

démontrer la nature de la cause... »

Beaufils aurait aussi observé cette forme à Winh-Long (Cochinchine). |

« On a, tour à tour, affirmé et nié l'existence de la fièvre pernicieuse dysentérique ; parfois, en effet, elle revêt une forme larvée, mais elle est aussi très régulière dans certains cas. Aussi, lorsque je voyais la fièvre et les selles dysentériques revenir à époques fixes, ai-je donné du sulfate de quinine et avec succès. Au demeurant, pourquoi cette fièvre serait-elle plus contestable que d’autres formes? Son existence n’a rien qui étonne, lorsqu'on voit la malaria se porter sur l'intestin grêle (fièvre de Fournier), sur le foie, sur les autres organes. Un infirmier major francais qui servait en juin 1878 à l'hôpital de Vinh-Long, et qui était fortement impaludé par un long séjour à Madagascar, fut atteint d’une dysenterie qui, pendant deux mois, revenait régulièrement tous les huit jours, on lui administrait les médicaments appropriés et de fortes doses de quinine; finalement, il dut entrer à l'hôpital, des accidents cérébraux se montrèrent, il y eut de l’aphonie, de l’hémiplégie à droite, et il meurt le 98 juin, la dysenterie ne s’amendant pas d’ailleurs. Le malade était dans le coma vingt-quatre heures

avant sa mort». (Page 366).

Guiol, à Nossi-Bé, a observé des faits analogues à celui qui précède. En voici les observations:

« Au mois de mai 1879, je fus appelé à quelque distance d’Helville parun Européen jouissant habituellement d’une très bonne santé, quoique légèrement anémié par plusieurs années de séjour tant à Nossi-Bé qu'à Tamatave et à Zanzibar ; pas d'accès de fièvre depuis plusieurs mois.

» Quelques jours auparavant, il avait eu une indigestion, de laquelle il lui était resté un peu de malaise, et la veille il avait été pris d'évacuations ‘intestinales très abondantes, sans aucune fièvre, assurait-il,

» Les selles qu’il me montra étaient excessivement copieuses, composées d’un liquide séro-sanguinolent, sans aucun mélange de mucosités; pas de ténesme, langue naturelle, température axillaire normale.

» Vu pendant deux jours, deux fois par jour, le malade présente toujours

— 198 = les mêmes signes ; la température notamment se maintient à un chiffre normal.

» Il se plaignait d’une agitation extrême la nuit, et d'éprouver en même temps des douleurs de tête telles qu'elles lui donnaient des idées de suicide.

» Ces phènomènes disparaissaient avant mon arrivée, et il affirmait toujours n'avoir pas de fièvre dans l'intervalle de mes visites.

» Inquiet de ce qui se passait la nuit, je le décidai, le soir du troisième jour, à entrer à l'hôpital et l'emmenai avec moi en embarcation. Pendant le trajet, il causa avec la plus entière liberté d'esprit, mais bientôt l'agitation commenca, s’accompagnant d’une élévation de température qui dépassa rapidement 40° ; en même temps se déclarait un délire violent, et il y avait une telle exaltation des forces que plusieurs infirmiers, ne pouvant le maintenir dans son lit, furent entrainés par lui, avant de pouvoir le maitriser, du 4e étage jusque dans la cour. Une forte dose de quinine fut injectée dans le tissu cellulaire sous-cutané et les phénomènes commencèrent à se calmer, car peu après minuit la température se mit à baisser aussi, et il était presque sorti de son accès, quand, en se retournant dans son lit, il mourut subitement d'une syncope. »

« Evidemment, ajoute l’auteur, il avait eu des accès de fièvre les nuits précédentes et les phénomènes cérébraux dont ils avaient été accompagnés l'avaient empêché de s’en rendre compte; si, à cause de l'éloignement de son habitation, il ne se füt pas fait un scrupule de me faire appeler en ce moment, j'en aurais pu reconnaitre la nature, et la quinine administrée à temps en eût sans doute enrayé la marche. Le seul phénomène que je constatai et qui semblait devoir seul attirer mon attention, en présence des affirmations réitérées du malade et du chiffre normal accusé par le thermomètre, le flux inteslinal avait éloigné de moi la pensée d'un état paludéen, qui pourtant m'a semblé après coup, avoir été la cause des phénomènes intestinaux. Je me demande s’il n'aurait pas fallu, dans ce cas, ne pas supprimer trop énergiquement ce flux; et si cette suppression à peu près complète le dernier jour n’a pas été pour quelque chose dans l’explo-

sion ou tout au moins la gravité de l’accès pernicieux de Ja nuit.

» L'observation suivante vient encore à l'appui de cette supposition. On

LE

— 199 — dirait qu'il y a là quelque chose d’analogue à ce qui se passe quelquefois dans le rhumatisme, lorsque les méninges se prennent en même temps que se dégage brusquement une fluxion articulaire.

» Ne serait-il pas rationnel d’agir alors comme on le fait dans ces cas, en supposant reconnue la nature paludéenne des accidents, et de respecter ou de chercher à rappeler la manifestation morbide du côté où elle fait courir le moins de danger? |

« Un matelot de la Décidée entre à l'hôpital en avril 1880 pour une dysenterie datant de quelques jours. Les symptômes intestinaux avaient une allure un peu extraordinaire et semblaient avoir une sorte d’intermittence, ce qui m'avait conduit à lui donner un jour de la quinine, sur laquelle je n'insistai pas assez, le thermomètre n’accusant pas de fièvre et la cause de la maladie me paraissant expliquée par l'expulsion fortuite de plusieurs ascarides. Un peu de ténesme; les selles, peu abondantes, ne contenaient ni sang ni mucosités, mais en avaient contenu au dire du malade. L'amélioration du côté de l’abdomen fut rapide sous l'influence du traitement; mais en même temps que disparaissait la maladie du côté du ventre, se montrèrent des accès de fièvre à type quotidien : les deux premiers furent bénins, mais le troisième se compliqua d'un délire très violent; ce fut un véritable accès pernicieux, pendant lequel le malade succomba, le sixième jour après son entrée, à une syncope...…. » 4

« L'intestin présenta quelques ulcérations peu profondes. »

Grall a assez longuement insisté sur la fréquence de la dysenterie dans les fièvres intertropicales paludéennes.

« Cette forme... de complication abdominale, dit-il, est celle qui appelle le plus l'attention en raison de sa gravité et de sa fréquence...

» ILne s’agit pas dans ces cas de dysenterie vraie. C’est toujours un phénomène secondaire, soit à cette diarrhée bilieuse dont j'ai parlé, soit à une véritable crise hyperhémique du côté de l'intestin. Dès le début, parfois presque d'emblée, il se produit une réaction phlegmasique du côté de la muqueuse, dans les points où ces matières irritantes séjournent quelque

peu (ampoule rectale). Par cela même, cette dysenterie présente pendant