ACCOUCHÉES. MORTES. A L’HOPITAL

Or, en négligeant le chiffre des malades transférées, nous avons une mortalité de 1 sur 61, tandis qu’en comptant comme mortes la moitié seulement des malades envoyées à l’hôpital, nous trouvons la proportion de 1 sur 32.

Cependant lorsque le transfert est exceptionnel, qu’il est minime eu égard au nombre total des malades et des accouchées, j’ai utilisé la statistique général (Vienne, Prague). J’ai à démontrer que la mortalité est plus grande à l’hôpital qu’en ville, et on ne saurait me faire un reproche d’affaiblir mes arguments en affaiblissant le chiffre, trop élevé déjà, de la mortalité dans les Maternités et les hôpitaux. Cette cause d’erreur est loin, du reste, d’être générale, la plupart des établissements étrangers, comme cela a lieu à Paris pour la Maternité et la Clinique, donnent intégralement et sans déduction le chiffre de leur mortalité.

Les mêmes causes d’erreur, tenant au transfert dans les hôpitaux des accouchées devenues malades, semblent devoir exister encore lorsqu’il s’agit d’accouchements faits à domicile, mais dépen-

Nonalsschrift für Geburtsk., 1860, t. XVI, p. 294.

dant d’un service public ou privé et rattaché plus ou moins directement à des services hospitaliers, comme les Polycliniques allemandes, nos bureaux de bienfaisance, les institutions charitables de Guy s Hospital, Maternity Charity. Il n’en est rien cependant, et si quelques décès survenant assez longtemps après un accouchement, mais pouvant être rapportés à la puerpéralité ne figurent pas dans les statistiques des Maternités à domicile, on peut affirmer que ces cas sont absolument exceptionnels et ne changent rien à la signification scientifique des chiffres produits.

Sur ce point, cependant, les objections a priori n’ont guère manqué. Lors de la discussion soulevée, au sein de l'Académie, en 1862, par la communication de ma « Note sur l’hygiène hospitalière en France et en Angleterre, » un membre de cette honorable compagnie n’hésitait pas à déclarer impossible une statistique donnant poulies accouchées à domicile une mortalité de une femme sur 331 et ne craignait pas de mettre en suspicion la bonne foi de nos collègues d’Angleterre.

Une lettre que m’adressa à cette époqne M. le docteur Steele, directeur de Guy’s Hospital, et que je publiai dans la Gazette hebdomadaire (186*2, p. 195), nous donne des détails sur la manière dont est dressée la statistique du service d’accouchements à domicile, annexé à cet hôpital. Je crois utile d’en reproduire quelques passages :

« L’analyse numérique des maladies traitées à l’hôpital de

« Guy est faite chaque année par moi-même et publiée à part sous « la sanction de l’administration. Les tableaux sont dressés d’après

« les registres officiels de l’hôpital Ces registres sont des do-

« cuments judiciaires et sont de temps en temps produits devant « les tribunaux pour témoigner de la mort ou des causes de la « mort des malades décédés dans les années précédentes.

« Les registres consacrés à la section d’accouchement, sont, « sous certains rapports, plus complets que les autres. Les sta- « tistiques d’accouchement sont recueillies par deux élèves in-

« ternes et un résumé des observations' est dressé chaque mois en « double.

« L’un des exemplaires m’est destiné, l’autre est donné au « médecin en chef du service d’accouchement. Si quelque erreur « se glissait dans ce relevé mensuel, elle serait immédiatement dé- « couverte et redressée... »

Dans un nouveau voyage fait récemment à Londres (octobre) j’ai appris de M. le docteur Braxton Hicks, médecin en chef de ce service d’accouchement de Guy’s Hospital, que le décès des femmes accouchées en ville, mais ultérieurement transférées pour cause de maladie et mortes à l’hôpital, était reporté à la statistique du service d’accouchement, et qu’il en était de même pour les femmes non transférées et décédées chez elles après un temps plus ou moins long, d’une maladie développée pendant la période puerpérale.

11 faut bien le dire, en Angleterre même, lorsque M. Barnes montra la différence qui existait dans la mortalité des femmes accouchées à domicile et celle des femmes accouchées à l’hôpital, cette différence parut si extraordinaire qu’on éleva des doutes sur l’exactitude de quelques statistiques. M. Barnes1, en 1859, a cru devoir réfuter cette objection, et je ne puis mieux faire que de reproduire ce passage de son travail.

« On m’excusera de dire qu’on m’a exprimé souvent des doutes « sur la question de savoir, si les registres de la Maternité Boyale « étaient tenus avec assez de soin pour mériter toute croyance. « Je crois que le système suivi est bien calculé pour assurer toute « sincérité. Chaque mois, chaque sage-femme présente au secré- « taire son registre d’observations. Le registre contient le nom, « l’indication du domicile de l’accouchée, la date de l’accouche- « ment, la nature de la présentation, le sort de la mère et de « l’enfant, etc; on y mentionne de plus les cas où l’assistance « d’un médecin a été nécessaire.

1 Dublin Quarlerly Journal ofMed. Sciences. 1859, t. XXVIII, p. 105.

« La sage-femme doit visiter sa malade trois fois au moins après « l’accouchement et indiquer sur son registre les dates de ces « visites. Dans ma division (celle dont j’ai reproduit la statistique) « les rapports des sage-femmes sont contrôlés, par les notes de « mon propre registre et par les rapports qui me sent faits par « mes assistants. On doit de plus ne pas oublier que toute sage- « femme, négligeant de demander dans un cas sérieux l’assis.tance « d’un médecin, court le risque à peu près certain d’une enquête « du coroner et que le système d’enregistrement des observations « ne peut laisser passer inaperçu aucun cas de mort pour cause « puerpérale. Aucune erreur sérieuse ne saurait exister dans la « statistique que je produis et je dois mentionner que le Royal « Maternity Charity ne donne ses soins qu’aux femmes mariées1.

1 Ce ne fut pas sans une certaine surprise, que je lus il y a quelques jours dans llie Lancet (14 novembre 1865) un article de M. Robert Barnes, dans lequel l'auteur s’efforçait par toutes sortes d’arguments d’amoindrir la portée des résultats obtenus par l’institution dont il es* un des médecins en chef.

M. Barnes compare, en effet, les résultats statistiques des accouchements, dans la ville de Londres, dans les services à domicile de Royal Maternity Charity (où les]accouchements sont faits par des sages-femmes) et dans ceux de Guy's et de Saint-Thomas’s llospitals (où ils sont pratiqués par des élèves et des médecins). M. Barnes cherche à démontrer que la mortalité consécutive aux accouchements est moins élevée en ville qu’elle ne paraît l’être ; que celle de Guy’s et de Saint-Thomas l’est peu malgré la gravité des cas qui y sont traités et que Royal Marternitv Charity doit sa mortalité peu élevée à un concours de circonstances heureuses et exceptionnelles.

Voici quels sont les principaux arguments de M. Barnes.

La statistique officielle des accouchements dans la ville de Londres n’est pas absolument exacte, car : 1° un certain nombre de naissances d’enfants viables ne sont pas enregistrées et 2° les naissances d’enfants mort-nés ne sont pas enregistrées du tout.

Le déficit total serait d’environ 10 pour 100 du nombre total des naissances.

Les décès, au contraire, sont tous enregistrés; mais la, cause de la mort n’est pas toujours exactement indiquée par le médecin traitant, et des femmes mortes en couches, avec une maladie du cœur, par exemple, mentionnée sur la déclaration de décès (que fait suivant l’acte du parlement chaque médecin traitant), peuvent figurer sur le relevé du Registrar-General à la colonne des maladies du cœur et non à celle des décès après l’accouchement.

Le déficit sur les déclarations de naissances allant, suivant M. Barnes, à 10 pour 100, et le déficit sur les décès par suite d’erreurs .n’atteignant pas ce chiffre, il en résulterait que la statistique de la ville serait de 6 à 8 pour 100 plus favorable qu’elle ne parait résulter des chiffres officiels, surtout si on en retranche la mortalité des quatre Maternités, laquelle est d’environ 1 femme sur 28, tandis que celle de la ville ne serait alors que de 1 sur 255.

Quant aux services dépendant de Guy's et de Saint-Thomas, M. Barnes cherche à montrer qu’ils obtiennent d’excellents résultats quoiqu’ils aient dans leur clientèle un grand nombre de cas diffi-

En Russie, où nous trouvons les belles statistiques du docteur Hugenherger, alors médecin en chef de l’Institut de la Grande-

ciles : The schools, loo, dit-il, select; but, one object being instruction, and teachers and studenls being zealous, they lose no opportunity of choosing the most difficult cases : indeed, it is a fact, that the physicians of the Charity, who are also hospital teachers, will take a woman who bas undergone a dangerous labours, asa Charity patient to their hospital maternilies in subséquent labours, in order that the case may be more skilfully watched.

Les arguments sont tout différents pour ce qui concerne R. Maternity :

1° L’institution ne recevant que des femmes mariées, la proportion de primipares est moins considérable qu’en ville ; les filles-mères étant le plus souvent primipares.

2° Les primipares sont plus sujettes aux accidents que les multipares.

3° Les femmes qui prévoient des couches difficiles, s’adressent ab initio à des médecins.

4° Les femmes accouchées par l’institution vont souvent dans les hôpitaux quand elles deviennent malades et que la durée de leur maladie se prolonge.

5° Les femmes pauvres ayant des accouchements difficiles s’adressent plutôt aux Poor-law surgeons, aux Workhouses et aux hôpitaux écoles, qu’à R. Maternity Charity.

6° LesTemmes pauvres, habituées au travail, ont en général des couches meilleures que les femmes élevées au milieu du luxe et du comfort.

Pour M. Barnes la statistique rectifiée pour Londres donnerait avec celle des institutions charitables les résultats suivants :