CONCLUSIONS

La différence considérable qui existe dans la inorlalilé des femmes accouchées à domicile ou dans les Maternités, amènerait à désirer la suppression complète de ces établissements. Malheureusement, un tel désir est irréalisable; et quelque complète que puisse être l’organisation d’un service d’assistance à domicile, il sera toujours indispensable- d’ouvrir aux femmes en couches un asile et un abri. Puisque les Maternités sont nécessaires, nous devons chercher quels principes doivent présider à leur construction et à leur organisation.

Je n’ai pas à rappeler combien sont nombreuses et difficiles les questions que pose l’hygiène hospitalière, quand il s’agit de créer un hôpital général : situation, orientation, isolement et dimension des bâtiments, disposition des corridors et des salles, espacementdes lits, chauffage, aération, etc., etc., sont autant de problèmes qui sont loin d’être complètement résolus. Combien sont plus grandes encore les difficultés, quand il s’agit d’un établissement destiné aux femmes en couches ; il doit renfermer toutes les conditions hygiéniques nécessaires aux hôpitaux généraux; il doit de plus mettre les accouchées à l’abri de ce fléau des Maternités : la fièvre puerpérale.

La mortalité spéciale par suite d’épidémies de fièvre puerpérale

olO DES MATERNITÉS.

est la seule cause des grandes différences qu’on remarque dans la mortalité générale des diverses Maternités d’Europe. Rendre exceptionnelles et, si l’on peut, supprimer ces épidémies meurtrières, tel est le proRlème à résoudre. Cette solution ne peut être obtenue qu’en étudiant les conditions de développement de ces épidémies, et en rccliercbant les causes qui ont pu les rendre ordinaires, fréquentes, rares on tout a fait exceptionnelles dans quelques établissements.

La marcbe des épidémies, leur apparition et leur développement formidable dans une Maternité, tandis que la Maternité voisine est complètement épargnée; leur existence dans toutes les saisons, sous tous les climats, par toutes les températures ; la transmission delà maladie aux accoucbées voisines de l’accoucbée malade; les faits incontestables de transmission indirecte delà pyoémie puerpérale ])ar raccoucheur prouvent que la fièvre puerpérale est contagieuse, et que les é})idémies ne sont que le résultat d’une extension trop facile delà contagion. Empôcber la contagion de la maladie lorsqu’elle se développe spontanément chez une femme en coitches, tel est le problème, et il est tellement important que devant lui })resque tous les autres s’amoindrissent ou s’effacent.

Qu’il s’agisse d’un hôpital chirurgical, nous verrons la mortalité proportionnelle s’accroître dans une progression presque définie, suivant la situation topographique et la population de l’établissement; nous trouverons, au contraire, de petites Maternités souvent décimées par les épidémies, et de grands établissements où ces épidémies sont tout à l'ait exceptionnelles.

l^es hôpitaux, toutes choses égales d’ailleurs, sont pins salubres quand ils sont placés à l’extérieur des villes ; cependant, les Maternités de Londres sont situées au milieu d’agglomérations ouvrières, et donnent des résultats relativement favorables; tandis que la Maternité de Paris, admirablement située, est depuis quatre années surtout le théâtre d’une épouvantable mortalité, sans exemple ailleurs.

L’encombrement suffit pour rendre insalubre l’hôpilal le mieux installé; l’infirmerie de workboiise de Marylebone tà Londres est dans les memes conditions, sons ce rapport, que nos élablissemenls d’accouchement, et cependant la mortalité des accouchées n’y atteint pas 1 pour 100 pour trois ans, tandis cpi’elle arrive dans les nôtres à 10,15, et trop souvent à 20 pour 100.

C’est que l’influence de toutes ces conditions favorables ou défavorables à l’apparition spontanée d’une fièvre puerpérale primitive et non communiquée, s’atténue, devant l’influence bien autrement grave de la transmission de la fièvre puerpérale par contagion; et nous trouverons des résultats relativement heureux dans tous les établissements où les moyens de préservation contre la contagion seront rigoureusement employés.

Les Maternités de Londres, que Tenon, à la fin du siècle dernier, citait pour leur faible mortalité, n’ont que de petites salles, et par conséquent peu d’accouchées réunies; la literie est renouvelée ii chaque accouchement, complètement remise à neuf ou même détruite après chaque décès; les miasmes infectieux ne peuvent se fixer dans les cloisons, dans les murailles, car tout l’établissement est repeint chaque année; non-seulement les malades de fièvre luierpérale sont isolées avec soin, mais, comme médecins ou sagesfemmes ne mettent pas en doute la contagiosité de la maladie, ils cherchent à ne pas devenir les intermédiaires de la contagion. La section d’accouchement du workhouse de Marylehone est à une des extrémités de l’infirmerie, mais en communication indirecte par le corridor avec toutes les salles; les lits sont serrés les uns contre les antres; la population de rétablissement est considérable , mais la plus grande propreté y règne; les murs sont badigeonnés à la chaux une fois tous les ans, et plus souvent s’il le faut. Aucun miasme spécial n’a pu y élire domicile, et, depuis trois ans, ainsi que j’ai pu m’en assurer en compulsant les registres, aucun cas de fièvre puerpérale ne s’y est développé.

L’alternance des salles, l’observatioiï des précautions les plus

minutieuses, la conviction pour tous de la réalité de la contagion est la cause des résullats relativement heureux que donnent les Maternités de Leipzig, de Munich, de Würzbourg.

Le séjour des femmes malades dans les mêmes salles que les accouchées saines, la communication presque directe des salles les unes avec les autres explique la mortalité et les épidémies de la Maternité de Prague.

Tienne, qui avait ])résenté de si terribles épidémies dans ses deux Maternités, a vu leur mortalité diminuer notahlement depuis l’emploi des précautions contre la contagion. Le nettoyage conqdet des salles, une large aération ont diminué les chances de développement et de contagion de la fièvre; mais les salles renfermant h la fois un grand nomlire d’accouchées, il suffit qu’uue seule devienne malade pour en infecter immédiatement plusieurs de ses nombreuses voisines. Les épidémies pourront y être moins graves et plus rares ; mais elles s’y montreront encore.

A Paris, malgré de fâcheuses conditions hygiéniques la mortalité de la Clinique a diminué notahlement depuis qu’elle a pour la diriger un professeur convaincu de la contagiosité de la maladie ; mais l’impossibilité de séparer d’une manière absolue les malades, la commuuication trop facile des salles les unes avec les autres, le grand nombre des lits renfermés dans chaque salle peut faire j)oi’ter pour la Clinique de Paris, le môme pronostic que pour celle de Vienne.

Notre Maternité a vu l’année dernière sa mortalité dépasser 50 pour 100 et l’épidémie y rester presque en permanence pendant plusieurs années. C’est (pi’on ne pouvait trouver nulle part une réunion aussi complète de tout ce qui peut favoriser la contagion. Que les choses changent depuis la dure expérience de l’année dernière, nous l’espérons; l’administration déploie ])Our cela le plus grand zèle, mais la doetrine de la contagion ne paraît j)as avoir été jusqu’ici en faveur à la Maternité.

Le développement, noirdela péritonite traumaticpie, mais de la

fièvre puerpérale, esl rare chez une accouchée eu dehors de la contagion, une Maternité dans les murs et le mobilier de laquelle ne s’est pas fixé le germe contagieux jieut laisser jiasser plusieurs années sans voir se développer dans ses salles un seul cas de cette terrible maladie. Mais, si après le premier cas spontanément et accidenlellement éclos on ne prend aucune précaution, si on n’évacue pas la salle contaminée, si on ne renouvelle pas tout son mobilier, si on ne badigeonne pas murs et plafonds, si on ne lave pas à grande eau le parquet, on peut être à peu près sûr de voir la fièvre puerpérale s’y établir presque en permanence et frapper toutes les femmes qui, se trouvant aussi dans un état particulier, encore mal défini, favorable à l’éclosion de la maladie, se trouveront placées dans la sphère d’action directe du miasme ainsi mis en réserve. Aussi, telle Maternité, telle salle qui pendant longues années n’a pas vu un seul cas de fièvre puerpérale, verra, au contraire, fréquemment, cette maladie y devenir endémique lorsqu’aucune précaution n’aura été employé après son apparition dans l’établissement.

La salubrité d’une Maternité dépend donc surtout des précautions que prendront toutes les personnes qui y sont attachées, de la manière dont le service s’y trouvera réglé et organisé; mais il faut que la disposition matérielle des bâtiments rende possible l’emploi de ces précautions, qu’elle permette risolement des malades, qu’elle s’oppose enfin à l’apparition et au développement de la fièvre puerpérale. La solution de ce problème a été récemment agitée en Allemagne.

Avant de décider la construction d’une nouvelle Maternité à Prague, les députés de la Bohême ont cru qu’ils ne pouvaient mieux faire que de s’en rapporter à l’avis des médecins les plus compétents en pareille matière. Quatre questions ont été posées à MM. Oppolzer, Rokitansky et Skoda, devienne; Virchow, de Berlin; Lange, de Heidelberg; Schwarz, de Gœttingue; Loeschner, de Prague, et Hecker, de Munich. Leurs réponses sont rapportées dans \eMonatsschrift fiïr Gelmrtshmde (août 1864, p. 155).

Première (juestion. — L’origine el l’extension, par -voie de eontagion, de la fièvre puerpérale, se montrant sous forme d’épidémie, sont-elles dans l’état actuel dé la science certaines, vraisemblables ou possibles?

R. 11 n’y a pas de doute sur l’origine et l’extension par contagion de la fièvre puerpérale (Oppoher^ Skoda, Bokitansky).

Dans le développement et la propagation de la fièvre puerpérale, le rôle essentiel est représenté par une prédisposition individuelle comme pour les inflammations diffuses ou malignes. La fièvre puerpérale peut se produire par la prédisposition seule, sans qn’il y ait contagion. Une infection locale, spécifique : la contagion, ne se manifeste que lorsqu’il y a une certaine intensité dans l’épidémie et dans les principes contagieux. Chez un individu non prédisposé, la contagion peut rester sans effet (Virchow).

La fièvre puerpérale est une maladie du sang résultant d’une infection par des matières animales décomposées ; le plus souvent cette infection vient du dehors, plus rarement elle naît dans l’individu lui-même (Self-infection) , La contagiosité de la fièvre puerpérale doit être niée, si on veut entendre parce mot son inoculation par des produits spécifiques; mais sa propagation par un principe animal ou cadavérique est bien probable [Lange).

La fièvre puerpérale comme la gangrène nosocomiale est produite par des miasmes (effluves malignes) [Ilecker et Schwarz).

Sauf M. Loesclmer qui n’ose pas se prononcer, on voit que lys plus illustres médecins de l’Allemagne admettent d’une maniéré formelle la contagiosité de la fièvre puerpérale; je l’ai, du reste, prouvé plus haut par les faits, et nous devons déjà en tirer une première conclusion : les femmes atleixtes de fièvre puerpérale