JU

‘le malade est abattu, somnolent, prostré, il a de l’incontinence d’urine.

Le 9 novembre il n’existe plus que de l’hémiparésie gauche avec hémitremblement surtout marqué au niveau du bras. Les réflexes tendineux ne sont pas modifiés; le réflexe cutané plantaire se fait en flexion, il est donc normal. La sensibilité à la piqûre est très nettement diminuée du côté paralysé sans qu’il y ait toutefois d’anesthésie totale.

On trouve aux deux bases, mais avec prédominance nette

du côté droit, des foyers de râles inspiratoires fins et moyens, sans qu’il soit possible de déceler aucune ;one franchement mate. La température est de 39°2 le matin, de 38° le soir. On compte 34 respirations et 94 au pouls, qui est d'ailleurs intermittent et arythmique.

Dans les urines, gros disque d’albumine, mais on avait déjà noté la présence de l’albumine dans les urines du malade, antérieurement à l’affection actuelle. On porte le diagnostic d'hémiplégie pulmonique par participation des méninges à l'infection pneumonique : l’existence du signe de Kernig net, et la constatation d’un état cérébral bizarre (volubilité extrême et agitation sans délire vrai), accompagné d’incontinence des sphincters, étaient les seuls signes cliniques permettant d’étayer ce diagnostic d'impression.

La ponction lombaire donne issue à un liquide clair coulant goutte à goutte sous faible pression. L'examen direct du culot de centrifugation y décèle, malgré l’absence de toute réaction leucocytaire, l'existence de diplocoques encapsulés gardant le Gram. La culture confirme qu'il s’agit là de pneumocoques. Le dosage de l’urée dans le sang (1,22 par litre) et dans le liquide céphalo-rachidien (traces) permet d'éliminer l'hypothèse d’une hémiplégie urémique. La culture du sang est négative.

10 novembre. — Temp. matin 37°4, soir 38°4. L’hémiparésie a encore rétrocédé, ainsi que l’hémianesthésie. Le tremblement a diminué, mais il existe un certain degré d’ataxie. Mêmes signes pulmonaires. Disparition de l’excitation cérébrale, persistance de l’incontinence d’urine.

11 novembre. — T/incontinence des urines a cessé complètement depuis la veille midi, le malade est très calme. L’hémiplégie a complètement disparu et le malade serre la main avec une certaine force : l’hémiataxie persiste cependant. Les réflexes tendineux sont normaux, le réflexe plantaire se fait en flexion. Le signe de Kernig est toujours très manifeste, mais un peu moins accusé. Signe d'Emile Weil très accusé. Aucun signe de paralysie du côté de la face. Le côté gauche est nettement plus froid que le côté droit. Mêmes signes pulmonaires. Temp. mafin 37°2, soir 37°4. Pouls 84, respiration 20.

12 novembre. — Temp. matin 37°5, soir 31°9. Pouls 84. Respiration 22.

Aux poumons, les signes s'atténuent à gauche, mais non à droite. Urines plus claires, renfermant toujours de l’alLumine. La lucidité intellectuelle du malade est parfaite.

Les jours suivants la température est légèrement fébrile.

16 novembre. — Ponction lombaire : liquide clair sous faible pression. La culture y décèle encore la présence de pneumocoques. Toujours pas de réaction leucocytaire. En dehors des signes de Kernig et d'Emile Weil, il persiste seulement un peu d'incertitude des mouvements du côté gauche : l’incertitude de la marche la fait ressembler à celle d’un ataxique tout au début de sa maladie. On ne trouve plus les foyers de râles. Les urines sont claires et l’albuminurie a diminué.

18 novembre. — L’incertitude des mouvements du côté gauche à disparu complètement, mais les signes de Kernig et Emile Weil, peu accusés, il est vrai, sont toujours nets. On entend toujours à droite des frottements pleuraux. La température se maintient au-dessous de 37°6.

30 novembre. — I] ne persiste aucun symptôme en relation avec l’hémiplégie gauche transitoire notée ci-dessus : ni faiblesse notable, ni ataxie, n1 incertitude des mouvements, ni modification des réflexes tendineux. Toutefois, 1l persiste toujours un peu de raideur, décelable par Le signe

Prof ue

de Kernig, et dans ces conditions, il se produit toujours un mouvement d'extension du gros orteil, mais ce mouvement est moins brusque, moins constant, moins prolongé.

Les frottements pleuraux, déjà constatés au cours de la maladie persistent en avant, à droite. La température s’est

maintenue entre 37° et 37°6 régulièrement.

Le malade quitte l'asile Sainte-Eugénie pour entrer à

l’asile du Perron.

De ce cas nous pouvons rapprocher celui relaté par MM. Lesieur, Froment et Garin dans les Bullelins et Mémoires de la Sociélé médicale des Hôpilaux de Paris (séance du 19 novembre 1911).

Parfois, c’est l'autopsie seulement qui révèle ces altérations méningées, que rien n'avait fait soupçonner pendant le cours de la pneumonie, à laquelle ont succombé les malades.

Nombreux cas de méningite peuvent donc passer ainsi inaperçus et on devra plus souvent songer à la possibilité d'une réaclion méningée chez les malades présentant pendant une pneumonie des phénomènes méningés frustes, même simplement du délire ou de l'agitation, et plus encore quand survient une hémiplégie qui n'est parfois que la traduction d'une méningile monosymptomatique.

Comby fait intervenir, pour expliquer cet accident, Ja possibilité d’une encéphalite aiguë due au pneumocoque; celte participation des centres cérébraux à l'inflammation des méninges ne serait-elle pas la cause des phénomènes cérébraux observés peut-être plus souvent au cours des méningites à pneumocoques que dans celles dues au méningocoque ? ,

Dans certains cas, en effet, on aurait pu songer, étant donnée l'intensité des phénomènes cérébraux, du délire en particulier, à une affection mentale.

no —

Nous rapportons ici une observation qui tire son prin-

cipal intérêt d'une hémiplégie survenue au dixième jour de la maladie, et disparaissant sans laisser de traces.

OBSERVATION X ACHARD et GRENET.

Méningite pneumococcique terminée par la guérison, avec

persistance d’une légère parésie brachiale.

Malade de 38 ans, pas d’antécédents. Il ressent brusquement des frissons violents et prolongés; le lendemain, il éprouve des douleurs dans les membres inférieurs et des maux de tête très intenses. Rien de particulier dans l’évolution. Dix jours après le début : on constate une légère parésie du membre supérieur et du membre inférieur gauche ; les troubles sont marqués surtout à la main et aux doigts; du même côté, 1l existe un léger strabisme interne. Deux jours plus tard, la parésie s’est accentuée; ces symptômes sont devenus plus manifestes aux membres et il existe un peu de pralysie faciale du côté gauche. Les réflexes rotuliens sont normaux des deux côtés; la sensibilité cutanée est légèrement diminuée à gauche. La fièvre subit, dans le cours de la maladie, de grandes variations.

Le malade quitte l’hôpital un mois et demi après son entrée ; l’état parétique s’est amélioré. Revu trois mois après, on note l’exagération du réflexe cubital et du réflexe rotulien du côté gauche. La force musculaire est diminuée légèrement du même côté.

Ponctions lombaires :

7° jour de la maladie : ponction de 10 cc., liquide trouble et riche en fibrine, polynucléaires.

9° jour : ponction de 30 ce. Lymphocytes, 81 p. 100; polynucléaires, 19 p. 100 ; À = — 0°56.

RTE 13° jour : ponction de 40 cc. de liquide trouble. Polynucléaires, 55,4 p. 100 ; lymphocytes, 44,6 p. 100 ; A — - (°41;

chlorures, 6 gr. 70 p. 1000.

25° jour : ponction de 30 cc., liquide trouble et peu fibrineux. Polynucléaires, 92,7 p. 100 ; lymphocytes, 7,3 p. 100;

À = — 0938; chlorures, 6 gr. 90.

42 jour : ponction de 40 ec., liquide absolument clair. Plus de polynueléaires, lymphocytose discrète ; A = -— 0°56,

chlorures, 7 gr. 50 p. 1000.

52° jour : ponction de 20 ec., liquide limpide, sans élé-

ments cellulaires ; eryoscopie, À — -— (°50; chlorures, 7,30. Examen bactériologique. — Inoculation à la souris est

restée négative.

La difficulté du diagnostic clinique découle de la lecture des observations précédentes. Rien, cliniquement ne permet d'affirmer que l'on a affaire à une méningite cérébro-spinale à pneumocoques, si on ne relève pas dans les antécédents du malade l'existence d'un foyer infectieux dû à ce microbe. Nous verrons que seul le diagnostic bactériologique permet d'être affirmatif.

Si cependant l'on veut voir quelques différences avec la méningite à méningocoques, il semble que, dans les cas dus au pneumocoque, la perte de conscience est plus prompte, plus complète: la raideur moins prononcée, les paralysies des nerfs craniens plus rares, ainsi que les éruptions (Pherpès mis à part) et les arthropathies (Netter).

L'état général du sujet est peut-être plus grave.

L'évolution, pas plus que la symptomatologie, n'est caractéristique. On peut cependant distinguer quatre types cliniques :

1° Le type süuraigu ou apoplectiforme.

Te ve

C'est le plus intéressant, parce que le développement en est insidieux et qu'il prête à des erreurs de pronostic presque inévitables. Développement imsidieux et brutal de la maladie : évolution mortelle et très rapide avec une symptomatologie presque dramatique : tels sont les caractères principaux de ce type apoplectiforme.

Cette forme apoplectique se complique parfois d'hémiplégie et d'aphasie.

Les cas suivants ont revêtu cette forme clinique :

OBsERvATION XI

Rexou — (Société Méd. des H. de Paris, 13 mai 1898).

Début brusque quatre jours après un coryza grippal. D'’emblée le malade avait perdu sa connaissance et présenté des convulsions et de la raideur de la nuque. Mort en qua-

rante-huit heures après des crises d’opistothonos. V4

OBsERvVATION XII

GGINON.

Méningite cérébro-spinale à pnewmocoques chez un hérédosyphilitique de six semaines.

L'enfant est apporté à l'hôpital dans le coma; il a des convulsions depuis vingt-quatre heures; la convulsion se manifeste sous forme d’un mouvement rythmique du bras gauche. Les stigmates d’hérédo-syphilis font porter le diagnostic de méningite syphilitique, mais la ponction lombaire pratiquée donne issue à une petite quantité de liquide trouble, à reflets jaune verdâtre et qui donne par dépôt et centrifugation un épais sédiment. On constate la présence de nombreux polynucléaires. La mort survient deux jours

après.

Le cerveau est entouré d’un exsudat gélatineux, consistant et purulent; le canal rachidien est, comme le crâne, vide de liquide.

De nombreux vaisseaux du cerveau et de la moelle sont thrombosés.

OBsERvATION XIII

CHATIN

Note sur deux cas de méningite cérébro-spinale primitive à pneumocoques.

Enfant de 11 ans, entré le 17 novembre 1909, mort le 18 novembre 1909. Rien à noter dans les antécédents héréditaires ou personnels, au point de vue tuberculose.

Début brusque le 16 novembre, par une céphalée rapidement violente, avec fièvre élevée. Temp. de 40°2.

Dans la nuit du 16 au 17, vomissements; temp. de 40°4 le matin. Diagnostic porté de méningite cérébro-spinale ; on retire, par une ponction lombaire, 33 cc. d’un liquide louche, qui est envoyé pour examen au laboratoire de l’Ecole de Santé. Une injection d’électargol de 8 cc. est pratiquée. L'enfant est envoyé à 5 heures du soir à la Charité et examiné une heure plus tard. Il est en état de coma, ne répond pas aux questions posées et insensible à toutes les excitations.

Les yeux sont entr'ouverts et sans regard, les traits expriment la souffrance, mouvements carphologiques des mains, gémissements ininterrompus. Æaideur de la nuque et de la colonne vertébrale, avec contracture des membres supérieurs et inférieurs. Signe de Xernig existe, mais sans être accusé.

Pupilles dilatées et inégales. Pas de strabisme. Respiration de Cheyne-Stokes.

Pas d’éruption cutanée, érythème ou herpès.

Rien aux poumons ni au cœur.

Rs 7r 0e

Les urines n’ont pu être examinées à cause de l’incontinence vésicale. La température est de 39°6.

À T heures, la réponse du laboratoire est donnée : « Présence de mono et de polynucléaires en quantités égales. Nombreux cocei qui paraissent, à un premier examen, être des pneumocoques. Le diagnostic ne peut être établi d’une façon ferme, qu'après ensemencement et inoculation qui donneront des résultats le lendemain. »

Etant donnée une réponse dubitative, l’aspect franchement louche du liquide retiré le matin, on décide une injection de sérum antièméningococcique. La ponction, faite dans ce but, à 9 heures, donne issue à un liquide louche opalescent, qui jaillit d’abord sous pression, pour s’écouler goutte à goutte. On remplace 30 cc. du liquide par 30 cc. de sérum de l’Institut Pasteur.

Aucune amélioration à la suite de cette thérapeutique; le coma persiste; les contractures s’accentuent, la température monte et finit par atteindre 43°9, peu de temps après la mort qui survient à six heures du matin.

L’examen du liquide retiré par la deuxième ponction donne le résultat suivant : diplocoques lancéolés gardant le Gram et très rares en chaînettes. Pneumocoques probables. La culture pratiquée confirma le diagnostic d’une façon ferme.

Autopsie. — Ne put être faite qu'incomplètement, révéla une méningite purulente formant au cerveau tout entier (base et convexité) un revêtement purulent, verdâtre, épais, couleur purée de pois. La moelle et les autres organes ne purent pas être examinés. L'examen direct du pus et les cultures pratiquées avec ce pus recueilli à l’autopsie révèlent du pneumocoque à l’état pur.

Plusieurs cas relatés ailleurs ont évolué de la même façon (obs. XIX, XXII, XXIV, V).

2° Forme aiguë. — La méningite s'installe progressivement et arrive en quelques jours à la période d'état,

Les divers signes de méningite sont nets. Les paralysies des muscles sont exceptionnelles: celles des neris cranien, en particulier du facial el de l’auditif, sont moins rares, surtout quand les exsudats fibrineux à la base sont très développés.

Comme types, nous avons les cas suivants

OgservarioN XIV

CHATIN

Alb.-Marcel B.., 14 ans, entré à l'hôpital de la Charité, le 29 décembre 1910, mort le 3 janvier 1911.

Amené pour de la céphalée et de violentes douleurs lombaires. N’a eu aucune des maladies habituelles de l'enfance. Depuis deux ans, il éprouve de temps en temps des migraines (céphalée, vomissements, diarrhée, faiblesse générale), mais, à part cela, jouit d’une bonne santé habituelle, nervosisme, n’a jamais eu d’otorrhée.

Dix jours avant l'entrée à l’hôpital, coryza avec écoulement nasal très abondant, qui ne dura qu’un jour. Brusquement, cinq jours après Ce COTyz4, il ressentit une céphalée frontale violente, sans vomissements, ni constipation. fl se mit au lit trois jours après il se plaignait, dans la matinée de douleurs à la nuque, tandis que la céphalée diminuaît et que la constipation apparaissait. Dans la soirée, violentes douleurs lombaires, presque plus de céphalée.

Depuis ce moment la colonne vertébrale est restée, dit la sœur « raide comme une tige ». Photophobie intense, subdélire depuis deux nuits. Temp. 39°. Pas de vomissements.

A l'entrée, le 30 décembre 1910, céphalée frontale ; douleurs lombaires d’une intensité extrême, ressenties spontanément et augmentées encore par tout mouvement communiqué au malade. Raideur très marquée de la nuque et de toute la colonne, avec contracture en extension des mem-

EEE Es

bres inférieurs : il est absolument impossible de faire asseoir le malade et de rechercher le Kernig. Ces tentatives d'examen sont d’ailleurs très douloureuses et arrachent des cris à l’enfant.

Raie méningitique très accusée. Délire. Constipation. Pas d’inégalité pupillaire, n1 de strabisme. Sécheresse de la gorge, légère épistaxis dans la nuit. Pouls à 120, ample, ré-

gulier. Rien d’anormal au cœur. Rien aux poumons.

Ponction rachidienne faite immédiatement donne 25 cc. environ d’un liquide opalescent hypertendu. On injecte aussitôt 10 ec. de sérum de Dopter. Le soir, bain chaud à 38°- 39°; pas plus que la ponction n’amène aucune amélioration.

OBsERvATION XV

ARDIN-DELTEIL, RAYNAUD et COUDRAY.

Enfant de 12 ans. Début brusque huit jours avant l’entrée à l’hôpital, par une céphalée intense accompagnée de fièvre et de constipation.

A l'entrée, malade calme; se plaignant de céphalée violente surtout à droite, couché en chien de fusil; nuque raide, herpès labial. Kernig marqué. Pas de symptômes bien particuliers. Le malade meurt dans le coma au 21° jour de sa maladie.

Ponctions lombaires. — Liquide hypertendu, louche, sorti en jet au début. Ces ponctions sont renouvelées à plusieurs reprises et donnent issue à un liquide de plus en plus trouble et purulent; les leucocytes, en particulier polynueléaires, sont de plus en plus nombreux. Le liquide obtenu la veille de la mort renferme de nombreux polynueléaires altérés ; presque tous les pneumocoques sont intra-cellulaïres. Les cultures injectées sous la peau n’ont pas provoqué de réaction chez la souris; l’inoculation intra-péritonéale a été suivie de mort au bout de trente-six heures.

ET ve

C'est cette forme qu'ont revêtue nos deux cas (obs. IT, VII); l'évolution a été rapide, mais on a pu suivre les étapes diverses de la localisation sur les méninges.

(A rapprocher les obs. X, XX, XXIII.)

3° La forme subaigquë. —— Syndrome méningé fugace. C'est aux cas de cette espèce que s'est longtemps appliquée l’épithète de « méningisme ». Ces formes sont revêtues surtout par des cas de syndromes méningés venant compliquer les pneumonies et chez des sujets à sysème nerveux d'une grande susceptibilité. Elles proviennent, comme le dit Dupré, de ce fait que « la symptomatologie des méningites à pour trait caractéristique qu'elle emprunte à la souffrance des organes sous-jacents les éléments de son expression ». |

Il semble qu'on doive maintenant rattacher, nous l'avons déjà dit, les accidents nerveux observés au cours des pneumonies à une réaction méningée subaiguë; il serait intéressant de pratiquer chez les pneumoniques de fréquentes ponctions lombaires pour vérifier ce fait.

De plus en plus on trouve ces réactions méningées et de plus en plus se réduisent les cas de fausse-méningite, de méningisme : ces symptômes sont conditionnés par des atteintes légères des méninges survenant chez des sujets prédisposés.

Seulement il est nécessaire de pousser très loin la recherche des microbes dans le liquide céphalo-rachidien; la présence du pneumocoque est parfois difficile à déceler et il faut, pour le découvrir, suivre une technique rigoureuse.

Le cas suivant. observé par M. le professeur agrégé Lafforgue, au Val-de-Grâce, est un exemple de l'appa-

he

A — rition de symptômes méningés frusles, en même temps qu'une pneumonie, et explicables par une réaction méningée.

OBSERVATION XNT

Düe à l’obligeance de M LarrorGur.

Deux cas de pneumococcie méningée.

Malade entré au Val-de-Grâce le 18 février pour pneumonie droite. Début le 15 par les symptômes pulmonaires classiques et de la céphalée.

Le 17 février, surviennent des vomissements alimentaires, qui joints à la céphalée font songer à la méningite et pratiquer une ponction lombaire, qui donne les résultats suivants :

Liquide limpide s’écoulant sous pression, précipito-réaction de Vincent négative. /n vitro, quelques flocons fibrineux se forment dans le liquide. Examen cytologique montre une lymphocytose motlérée (4 à 5 lymphocytes par chamculot correspondant à 20 cc. étalés sur une surface de 1 ce.) Pas de pneumocoques à l'examen direct, mais ceux-ci apparaissent au bout de trente-six heures dans une culture en bouillon (30 cc. de liquide céphalo-rachidien ensemencés dans 250 ce. du milieu de culture). Ce germe est virulent: un demi-cc. en injection intra-péritonéale tue un lapin en quarante-huit heures.

Une ponction pratiquée le 20 février montre un liquide clair- sans lymphocyles, ni microbes; les phénomènes méningés se sont amendés. La pneumonie à évolué normalement en huit jours.

À signaler un incident de la convalescence survenu le 20 mars : recrudescence de céphalée, avec vomissements porracés et constipation. Ponction lombaire pratiquée donne issue à un liquide absolument normal.

Ces symptômes s’amendent et le sujet sort guéri complètement au milieu d'avril.

Dans l’ohservation XIX, les symptômes méningés auraient pu être rattachés au méningisme vermineux, si la ponction lombaire n'avait pas été prtaiquée.

Les complications ne semblent pas être plus fiCquentes que dans les cas à méningocoques; elles sont à peu près les mêmes.

Cependant, retenons parmi celles d'ordre nerveux, surtout l’hémiplégie et l’aphasie. |

Parmi les complications viscérales, on observerait assez fréquemment l'association d’endocardile ulcéreuse, qui semble caractéristique des méningites à pneumocoques : Netter en rapporte 3 cas observés par Jaccoud; nous avons relaté un cas où les lésions d'endocardite ont été trouvées à l’autopsie.

L'observation V montre une néphrile compliquant la méningite; les complications rénales el cardiaques sont rares, dit Netter, dans les affections à ménimgocoques.

Nous verrons, au chapitre de l'anatomie pathologique, que le pneumocoque lèse parfois le système nerveux sous- Jacent; d'où cicatrices qui peuvent avoir des suites graves (points de sclérose cérébrale, épilepsie: même la guérison étant réalisée, une méningite est toujours un événement fâcheux qui prédispose le malade à de nouvelles

atteintes du système nerveux.