OBSERVATION VI

Cox.

Petit garçon de 18 mois.

Le 26 janvier 1902, convulsions générales avec grimaces, cris ; constipation sans vomissements.

Le 27, hyperthémie (40°5) et mort.

V4 l’autopsie : nappe de pus épais et fibrineux sur toute la convexité cérébrale, rien à la base. Pas de tuberculose, n1 pneumonie. |

Culture pure de pneumocoques.

Même début dans obs. X, XIV.

Méningites simulant l’urémie convulsive. - ])ans deux cas, nous voyons le diagnostic s'égarer: on croit avoir affaire à de l’urémie convulsive el une ponction lombaire pratiquée dans un but thérapeutique révèle l'existence d'une méningite insoupconnée.

L'histoire du second malade observé au cours du mois de janvier dernier à la chnique de M. le professeur Roque, est un exemple frappant de méningite cérébro-spinale à pneumocoques ayant revêtu le masque de lurémie

convulsive.

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OBsERvVATION VII

Lévy, J. CHazrer et Nové-JossERAND.

Le 6 janvier 1912, homme d’une quarantaine d'années, amené à la clinique du professeur Roque, dans un état d’obnubilation complète. On ne peut obtenir de lui la moindre réponse ; on n’a aueun renseignement à son sujet.

Malade dans un état comateux; respirant suivant le rythme de Cheyne-Stockes. Pupilles en myosis et réagissant paresseusement à la lumière. On trouve dans les urines recueillies après sondage un disque net d’albumine.

Cœur gros, pointe dans le sixième espace sur la ligne mamelonnaire. On perçoit une prolongation du premier bruit et l’on à tendance à diagnostiquer un galop. Mais pas d’hypertension ; ni d’œdème des membres inférieurs.

Pas de paralysie, mais plutôt quelques contractures musculaires dans les membres supérieurs.

L'examen des divers viscères est négatif.

On pratique une émission sanguine et une ponction lombaire, dans un but thérapeutique et surtout pour tirer du dosage de l’urée dans le sérum sanguin et dans le liquide céphalo-rachidien des indications pronostiques. En voulant disposer le malade dans une situation convenable pour faire la ponction, on constate qu'il existe un degré de raideur de la colonne vertébrale assez accusé et du Kernig.

Pas d'écoulement spontané du liquide et on doit recourir à l'aspiration avec une seringue de Luer pour en retirer une dizaine de centimètres cubes.

Liquide trouble, aspect eau de riz; mais de tels aspects ayant été signalés dans les urémies les plus authentiques, malgré une température à 38°9, il était indispensable, pour affirmer la méningite, de pratiquer des examens eytologiques et bactériologiques.

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Examen direct du liquide. — Il met en évidence un très grand nombre de pneumocoques; tandis que les leucocytes sont très peu nombreux.

L’ensemencement en sérum lapin liquide donne une culture abondante de pneumocoques.

L’inoculation tue la souris en moins de douze heures. Pneumocoque typique trouvé dans la sérosité péritonéale, les frottis de rate et le sang.

L’hémoculture avec le sang du malade n’a pas permis d'isoler le pneumocoque.

L’urée a été dosée et trouvée en proportion de 1 gr. 15 dans le liquide; 1 gr. 98 dans le sérum sanguin; 9 gr. T0 dans les urines.

Le malade meurt vingt-quatre heures après son entrée à l’hôpital.

À l’autopsie : on relève les lésions classiques de la méningite cérébro-spinale suppurée, liquide eau de r14 distendant les ventricules cérébraux, les culs-de-sac sous-arachnoïdiens ; exsudats purulents tapissant la base et la convexité du cerveau et la moelle dans la majeure partie de son étendue.

Le cœur, légèrement hypertrophié (490 gr.), présente sur la sigmoïde postérieure de l’aoïte une végétation rouge, molle, ulcérée, du volume d’un petit pois; elle est certainement récente, datant de moins d’un mois semble-t-il. Sur la grande valve de la mitrale existe une plaque de 5 à 8 millimètres de diamètre, d'aspect gris noirâtre, comme gangréneuse, creusée d’une wlcération en voie de perforation à centre mou, à bords légèrement végétants. L’aorte est athéromateuse.

Un fragment de la végétation endocarditique est prélevé et ensemencé avec toutes les précautions usuelles en sérum de lapin liquide ; en 36 heures, culture abondante de pneumocoques.

Inoculation à la souris suivie de mort en 12 heures; on trouve le pneumocoque dans les frottis de la rate et dans la sérosité péritonéale.

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Rien, chez ce malade, n’orientait le diagnostic vers la méningite cérébro-spinale, et cest par hasard qu'une ponction lombaire, pratiquée dans un double but : thérapeutique, et pour faire des recherches sur la présence de l’urée dans le liquide céphalo-rachidien, a révélé son existence.

Un autre intérêt de cette histoire clinique résile dans l'association de l'endocardite à la méningite : comme la lésion des méninges, elle avait passé inaperçue, et n a été constatée qu’à l'autopsie. Nous verrons plus loin que le pneumocoque fait assez fréquemment ces lésions associées.

Nous devons rapprocher de ce cas le suivant, qui présente avec lui quelques analogies.

OBsERvVATION VIII CROUZON Méningite cérébro-spinale avec néphrite aiguë simulant l’urémie convulsive.

Une femme de 43 ans entre à l'hôpital plongée dans un coma profond. Elle avait été prise le jour même d’une crise convulsive avec perte de connaissance. À l’hôpital, les crises se renouvellent; le diagnostic d'urémie convulsive est porté, après constatation d’albumine dans les urines, et d’œdème des jambes. Les crises se renouvellent 7 à 8 fois pendant une nuit et une matinée : annoncées par un cri, elles intéressent principalement la face et le bras du côté droit. Pas de perte d’urines. Signe de Babinski: constaté pendant la crise et quelquefois dans lintervalle des crises. Réflexes tendineux normaux. Pas de Kernig. Les crises cèdent le lendemain de l’entrée à de multiples saignées.

La malade a repris connaissance, mais est encore prise de délire. Constipation, pas de vomissements, ni Kernig,

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ni raideur de la nuque, Le signe de Babinski existe. La quantité d'albumine est tombée de 10 gr. par litre le jour de l'entrée à 0 gr. 50.

C’était le tableau de l’urémie convulsive, mais compliqué par la fièvre, 38°9 à l’entrée.

Une céphalée violente conduit à pratiquer une ponction lombaire qui donne 25 cc. de liquide clair, limpide, d’aspect absolument normal.

Dans le culot, on constate une quantité considérable de polynucléaires et de rares mononucléaires : preuve d’une réaction méningée aiguë. De nouvelles ponctions montrent qu’il s’agit de pneumocoques.

Dans la suite, le tableau clinique se modifie légèrement. Les urines sont foncées, hématuriques et renferment encore au deuxième jour 0 gr. 50 d’albumine. Trois jours après l’entrée, la malade se plaint d’une douleur à la nuque, le délire reparaît; le lendemain on constate pour la première fois et d’une façon passagère le signe de Kernig.

Peu à peu l’état s'améliore ; 20 jours après l’entrée, mal de tête encore un peu marqué. La malade quitte l’hôpital deux mois après son entrée; revue plus tard, elle ne présente plus ni albuminurie ni symptômes nerveux.

Deux nouvelles ponctions ont été pratiquées au cours de la maladie : le 8° jour, 10 cc. de liquide clair et limpide renfermant des polynucléaires et des pneumocoques.

Le 20° jour, liquide toujours limpide, ne renfermant plus que des lymphocytes assez abondants.

Dans ce cas, le diagnostic d'urémie convulsive s’imposait au début; mais la constatation d'une température élevée conduisait à chercher une affection associée : l'hyperthermie étant un symptôme anormal dans l’urémie, qui donne lieu à un abaissement de température. La ponction lombaire, dont l'indication était réalisée par la céphalée, met par hasard sur la voie d’une réaction méningée, qui n'avait pas donné le moindre signe clinique.

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Cette méningite existait certainement depuis plusieurs jours avant l'entrée à l'hôpital; la malade se plaignait de céphalée et de constipation. Un autre intérêt de ce cas réside donc dans le earaclère ambulaloire de l'aflection, dont la présence n'a été révélée que tardivement par des accès convulsifs qu'il était naturel de mettre sur le compte de l’urémie, élant donnée la grande quantité d'albumine contenue dans les urines.

Les hémiplégies au cours des méningites. — Un des symplômes qui semble le plus caractéristique de la méningite cérébro-spinale à pneumocoques, c'est l’'hémiplégie; qui serait plus fréquemment constatée que dans les cas dus au méningocoque. C’est un accident survenant Lantôt au débüt de l'affection, ou tout au moins étant le symptôme révélateur de celle-ci (obs. IX), tantôt apparaissant au cours de la maladie, comme une complication (obs. X).

L'hémiplégie est d’ailleurs une complication qui nest pas rare au cours des infections pneumococciques à localisation pulmonaire. Chappet passe en revue, dans sa thèse, les diversès théories qui les expliquent; et de nombreux travaux lyonnais ont été faits sur cette question, auxquels sont attachés les noms de Lépine, Lesieur et Froment.

On a voulu voir dans cet accident le résultat des phénomènes mécaniques suivants

Ischémie des centres;

Embolie causée par des végétations d'endocardite;

OEdème cérébral, où un simple trouble fonctionnel dû à l'hystérie, ou un

trouble réflexe.

en —

L'école lyonnaise se rattache à la théorie toxi-infeclieuse d’après laquelle l'hémiplégie serait due à une pneumoOococcie méningée.

Dans de nombreux cas de pneumonie compliquée d’hémiplégie, la ponction lombaire a révélé l'existence non soupçonnée d'une méningite latente. L'observation suivante en est un exemple frappant :

OBsERvATION IX

LEsIEUR, FROMENT et CONROZIER

Un nouveau cas d'hémiplégie pneumonique avec prneumococcie méningée.

Résumé de l'observation. — Apparition simultanée d’accidents pleuro-pulmonaires aigus à évolution cyclique et d’une hémiplégie transitoire chez un vieillard athéromateux et albuminurique. Signe de Kernig, signe de P.-Emile Weil. Pneumococcie méningée avec absence de réaction leucocytaire du liquide céphalo-rachidien et sans pneumococcémie.

J. H..., âgé de 70 ans, à l’asile Ste-Eugénie, depuis le 17 juillet 1911, ayant fait plusieurs séjours à l’'Hôtel-Dieu pour des accidents pulmonaires aigus.

Le 7 novembre 1911, le malade était assis sur un banc dans le jardin, lorsque brusquement il laisse tomber les pièces de monnaie qu’il tenait dans la main et s'incline en avant. On le conduit dans sa chambre en le soutenant. Dès ce moment, on s'aperçoit que le bras gauche est paralysé et que le malade en marchant traîne la jambe gauche : l’hémiplégie, toutefois, n’est pas complète. On met le malade au lit; il est agité et délire, en proie à une dyspnée intense très angoissante et se plaint d’un violent point de côté sous le mamelon droit. La peau est brûlante, le pouls rapide et arythmique.

Le lendemain, l’hémiplégie paraît à peu près complète ;

3 cu