DIAGNOSTIC

Dans ce chapitre nous avons à traiter deux grandes divisions : le diagnostic clinique et le diagnostic anatomo ■ pathologique qui comporte le diagnostic étiologique. Le diagnostic clinique des méningites peut comporter de très grandes difficultés et comprend, croyons-nous, plusieurs parties.

1° Y a-t-il méningite ?

2° Si elle existe, de quelle nature est-elle ? Tuberculeuse, pneumonique ou autres ?

3° S'il n'y a pas méningite, se trouve-t-on en présence de symptômes cérébraux d'une maladie générale ou bien une irritation de voisinage est-elle la cause des symptômes cérébraux, ceci pouvant se produire au cours même d'une maladie générale ?

4" Dans ce dernier cas a-t-on affaire à une pseudo-méningite ?

Un malade présente au cours d'une maladie générale des symptômes méningés. Y a-t-il de la méningite vraie. Il est quelquefois très difficile de résoudre ce problème.

On constate au cours des maladies générales des symptômes violents pouvant en imposer absolument pour une méningite confirmée et nous pensons qu'il est, dans certains cas, absolument impossible de poser un diagnostic ferme. C'est seulement l'évolution des accidents qui pourra permettre, non pas d'affirmer mais de prévoir la présence ou l'absence d'une méningite. Pourtant, sauf chez les enfants où les convulsions, si fréquentes au début de presque toutes les maladies générales, perdent toute valeur diagnostique, il est exceptionnel de voir une maladie générale débuter par des symptômes cérébraux violents, ce sont plutôt les signes de cette maladie qui ouvrent la scène. Plus tard si les signes méningés apparaissent violents et qu'ils s'atténuent pour disparaître, on pourra éliminer l'hypothèse de méningite, mais en maintenant cette réserve qu'on peut être en présence d'une accalmie passagère. Revenant sur ce que nous avons dit précédemment, nous pensons qu'il y a presque une impossibihté absolue dans certains cas à affirmer un diagnostic de méningite au cours de maladie générale,.

Tandis qu'on pourra diagnostiquer à l'aide des symptômes classiques une méningite aiguë d'une Fièvre continue, on ne pourra pas toujours dire si une méningite Eberthienne n'apparaît pas au cours de l'infection générale typhoïde. Or nous dirons encore une fois que nous ne savons pas de symptômes frappants, bien évidents qui permettent d'être catégorique dans l'affirmative. Cela, d'autant mieux, que si la méningite apparaît tard, chez un organisme affaibli par la maladie première, elle pourra ne se manifester que par des signes fugaces qui n'attireront pas l'attention.

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Cette difficulté de diagnostic, très grande chez un sujet déjà malade, est très amoindrie quand il s'agit d'un sujet sain chez lequel on voit apparaître des symptômes méningés. Outre la fièvre typhoïde, l'encéphalite, l'urémie, le coma épileptique, etc., le rhumatisme cérébral avec leurs symptômes et leur marche ne permettront pas de faire une erreur durable. Nous n'insisterons pas sur ces faits qui sont décrits dans les ouvrages classiques et que nous ne pourrions que recopier ici.

Nous signalerons pourtant une exception, c'est celle de la méningite à pneumocoques. Nous avons insisté au chapitre symptômes sur la forme fébrile décrite par M. Jaccoud et nous avonsdit que si au cours d'une pneumonie en défervescence, alors que rien ne pouvait l'expliquer, on constatait une augmentation brusque et accentuée de la température, on devait penser à l'apparition d'une méningite le plus souvent latente depuis un temps variable. Dans une autre forme plus accentuée s'accompagnant de symptômes plus violents, nous avons écrit aussi que la méningite à pneumocoques s'accompagnait, dansla presque totalité des cas, de douleur et de raideur de la nuque, absolument comme dans les cas de méningites cérébrospinales épidémiques. Quand à des symptômes méningés viendront se joindre cette raideur et cette douleur du rachis, il faudra penser à la méningite à pneumocoque et cela non pas seulement chez les pneumoniques mais chez les sujets sains aussi, comme chez ceux qui seront atteints de maladie générale quelconque, puisque nous savons que les méningites à pneumocoques peuvent s'observer aussi bien chez les tuberculeux gravement atteints que chez les dothiénentériques ou autres.

Nous laissons volontairement de côié les autres signes que nous avons cités aux symptômes, soulèvement de la fontanelle, impossibilité de sentir les pulsations cérébrales, etc., signes beaucoup moins importants que celui que nous signalions plus haut.

Mais on peut se demander dans ces conditions si on n'est pas en présence d'une méningite tuberculeuse, celleci s'accompagnant souvent aussi de raideur du cou. Le début moins soudain, la marche plus lente de la maladie le plus souvent, seront très utiles pour établir un diagnostic ; mais si la méningite tuberculeuse affecte une marche suraiguë le diagnostic ne sera possible qu'à l'aide des antécédents des crises de céphalées qu'aura pu présenter le malade. Ici encore il est presque impossible de donner aucun signe pathognomonique évident. Mais on évitera l'erreur en recherchant les antécédents héréditaires du malade et, s'il est petit enfant, en cherchant si du côté des ganglions inguinaux axillaires, cervicaux, carotidiens sous-maxillaires, il ne présente pas de pléiades ou seulement de petites nodosités ganglionnaires un peu développées. Lesage et Pascal (loc. cit.) sont très explicites à cet égard et disent que toujours chez les enfants en puissance de tuberculose latente on trouve ces ganglions augmentés de volume. Ce fait est du plus haut intérêt et Lesage, dans une communication verbale, nous citait ce fait d'une famille dans laquelle un entant meurt à deux ans et demi de méningite tuberculeuse, un autre enfant succombe au même âge de la même maladie. Un troisième enfant est soumis dès son plus jeune âge à son observation et il constate l'apparition, dans le pli de l'aine, de gangUons allant en s'hypertrophiant. L'excision

des ganglions faite ayant permis leur examen, on les trouve remplis de bacilles tuberculeux. De nouveaux apparaissent, nouvelle excision ; un traitement reconstituant est donné à l'enfant, il n'y a pas de nouvelle production ganglionnaire et l'enfant se porte parfaitement bien et a aujourd'hui quatre ans.

Voilà un fait qui nous paraît d'une importance énorme et duquel on peut tirer d'importantes déductions qui n'ont rien à faire dans ce travail. Nous tenions à le signaler au point de vue du diagnostic différentiel avec la méningite tuberculeuse, parce qu'il peut être quelquefois d'un grand secours. Il est certain qu'on n'aura pas besoin d'y avoir recours si la maladie est nettement confirmée, mais nous savons que bien des fois elle ne l'est pas.

Fidèle à la règle que nous nous sommes tracée, nous insistons sur des faits de ce genre, parce qu'ils sont peu ou même ne sont pas connus, et que de parti pris nous négligeons ici tout ce qui est classique.

La difficulté est apportée au diagnostic de méningite au cours des maladies générales par l'apparition fréquente au cours de ces affections de désordres cérébraux qui peuvent être excessivement violents, et le diagnostic peut être porté de méningite sans qu'à l'autopsie on trouve la moindre trace de suppuration au niveau des méninges {Soc. anat., avril 93).

Quant aux méningites suite d'otite elles peuvent se diviser en deux classes bien nettes. Que ces otites soient secondaires à la rougeole, à la scarlatine, à la grippe, etc., elles amènent avec elles des désordres cérébraux sur lesquels nous avons déjà insisté et qui disparaissent avec

l'évacuation du pus à la suite de la ponction de la membrane tympanique, donc pas de méningite vraie dans ce cas. Si les accidents persistent, la méningite au contraire existe et doit être plus énergiquement traitée.

Enfin il est toute une série de malades qui peuvent présenter des désordres cérébraux pouvant aller jusqu'à simuler la méningite, ce sont ces formes que Bardol,dans sa thèse (Paris, 93), a décrites sous le titre de pseudoméningites hystériques.

Dans ces cas on observe de la constipation, des vomissements, de la céphalalgie, la fièvre même peut coexister. Le diagnostic est donc ici encore difficile, mais, d'après M. le professeur Pitres, le pouls n'est jamais irrégulier comme dans la méningite vraie. De plus la recherche de stigmates hystériques, et l'étude des antécédents peuvent donner des résultats et apporter un peu de clarté dans un diagnostic aussi difficile.

Mais le diagnostic de méningite suppurée étant posé on se demandera où siège l'épanchement purulent.

Le plus souvent on ne sera pas trompé, les symptômes observés du côté de la face et des membres indiqueront, sauf exception très rare, quel point de l'écorce cérébrale est touché.