CHAPITRE PREMIER

l'épargne du sang est une idée contemporaine

Les chirurgiens de l'antiquité ne songeaient guère <( à ménager le sang ». Ils visaient bien moins haut : prévenir une hémorrhagie mortelle était leur suprême ambition, encore y réussissaient-ils fort mal, et l'on reste confondu de ce qu'il a fallu de siècles pour établir les lois d'une hémostase régulière.

L'ignorance de la physiologie ne suffit pas pour expliquer tant d'hésitations. Les Grecs ne connaissaient pas les théories modernes de l'optique lorsqu'ils imaginèrent la plupart des procédés actuels pour le traitement de la cataracte. Ambroise Paré précède Harvey d'un siècle, et c'est avant la découverte de la circulation qu'il applique la ligature sur l'artère d'un moignon amputé.

L'étonnement est plus grand encore lorsqu'on songe à ces temps de guerres continuelles où les

plaies des vaisseaux devaient être fréquentes. L'idée était bien venue de saisir l'artère, de la lier et de tarir ainsi la source du sang ; mais cette notion si simple, indiquée vaguement plutôt que formulée, franchissait à peine les limites d'un livre ou la pratique d'un chirurgien. D'ailleurs, ceux qui employaient la ligature pour les plaies accidentelles se gardaient bien d'en user pour les plaies opératoires : ils se servaient du fer rouge, mais ils savaient trop son infidélité pour oser s'aider de lui dans les grandes interventions chirurgicales.

Nous nous imaginons volontiers que l'amputation était déjà pratiquée au siège de Troie ; elle ne l'était ^ pas encore au moyen âge. Les chirurgiens ne portaient pas le fer dans les chairs vives « de peur de causer une défaillance mortelle ». A peine retranchait-on, au niveau d'un article, le membre sphacélé. « On l'enveloppait des mêmes substances qui servaient à l'embaumement des corps et on en abandonnait l'ablation aux seuls procédés de la nature. »

Ce fat donc une véritable découverte que fit Ambroise Paré lorsque, en 1552, il étreignit d'un fil les artères coupées dans une amputation de jambe. Il nous semble, après coup, que c'était là « une trouvaille à fleur de terre », puisqu'il suffisait d'appliquer aux plaies opératoires ce que la chirurgie pratiquait, depuis Gelse, pourles blessures accidentelles. Cependant cette manœuvre si simple heurta bien des préjugés et souleva une ardente opposition.

Il faut hre l'histoire de cette lutte dans la célèbre Introduction de Malgaigne, ou mieux dans la grande Apologie d'Ambroise Paré lui-même. La deuxième

édition de son traité sur les « playes d'haquebutes » recommandait encore le cautère actuel contre les hémorrhagies. « Un jour que Paré discutait sur ce sujet avec Étienne de la Rivière et François Rasse, tous deux chirurgiens de Saint-Gôme, il leur soumit cette idée que, puisqu'on appliquait bien la ligature aux veines et aux artères dans les plaies récentes, rien n'empêchait de l'appliquer également après les amputations. »

Ses adversaires, Gourmelin et Compérat de Garcassonne, l'attaquèrent avec la dernière violence. Ils haïssaient l'immortel maître barbier, et la haine pour l'homme provoqua l'injustice pour la doctrine : « On n'essaiera pas, dirent-ils, de lui démontrer combien son nouveau procédé de lier les vaisseaux est mauvais. Ce serait travailler en vain de vouloir apprendre à un vieil chien à aller en laisse. N'est-ce pas ainsi qu'il tua son beau-frère, Gaspard Martin, maistre barbier chirurgien à Paris? Mais s'il retourne plus aux calomnies et menteries si impudentes, je me licentieray de répondre au fol selon sa folie... Je luy garde une estrille. » On se rappelle combien la défense d'Ambroise Paré fut noble : « Qu'il quitte ses animosités et qu'il traite plus doucement le bon vieillard, » dit-il en parlant de l'un de ses ennemis, dans la phrase qui termine son Apologie.

Au xvn" et au xvin" siècle, la bataille n'est pas encore gagnée : les deux tiers des amputations se font toujours sans hgatures ; Verduin conjure l'hémorrhagie parla réunion immédiate, et c'est pour favoriser l'hémostase qu'il crée la méthode à lambeaux ;

Félix WurLz préfère au lil la poudre de vessc-deloup; Murand, l'amadou ; Borel, un bouton de vitriol ; J.-L. Petit, son tourniquet, qu'il laisse à demeure. 11 ne faut rien moins que l'autorité de Desault pour imposer enfin la ligature à tous les chirurgiens. La gloire d'Ambroise Paré n'a été scellée que dans notre siècle : il y a cent ans on n'eût certes pas consacré la découverte de la ligature par le tableau que nous voyons à ^a place d'honneur, dans le grand amphithéâtre de la Faculté.

Au seuil du xix" siècle, la ligature est définitivement triomphante; la vieille chirurgie nous a légué, en outre, plusieurs procédés d'hémostase : on use du cautère actuel, on a l'amadou et les poudres iner- .te's, les réfrigérants, les astringents, les styptiques ; la compression par la charpie et les éponges ; on sait, mieux qu'à l'époque de Gelse, étreindre d'un lien la racine d'un membre pour prévenir l'effusion du sang, car Morel a imaginé son garrot et Petit son tourniquet ; Louis pratique la compression digitale. L'opérateur n'a plus à craindre « la défaillance mortelle » du patient par hémorrhagie foudroyante. Dégagé de cette terreur, cherchera-t-il maintenant à oblitér'er les petits vaisseaux pour conserver aux tissus le plus possible de leur liquide nourricier? Deviendra-t-il désormais « économe » du sang?

Déjà, s'il faut en croire quelques mots , • quelques lambeaux de phrases, les auteurs de la fin du xvn" siècle paraissent apprécier la valeur du sang. Yan Vlooten écrit à Verduin « qu'il eut bien de la joie de voir que son malade n'avait pas perdu plus de trois onces de sang durant toute l'opération ». Ver-

duin dit que par sa nouvelle méthode « on arrête cotte grande perte de sang qui n'est que trop ^ fréquente dans l'amputation et qui est presque toujours la cause de la grande faiblesse du malade ». — Fontenelle, à^i^V Histoire ciel' Académie, rend compte d'une opération de Sabourin, de Genève; « il assurait que le malade avait perdu dans l'amputation 3 ou 4 onces de sang, et ensuite pas une goutte ». Nous verrons les procédés qu'imaginent, a^i xvin" siècle, Sharp et Bromiield, Lafaye, Ghopart, pour éviter les hémorrhagies. Brunninghausen conseille d'envelopper, avant l'opération, le membre avec une bande de flanelle dans le but de diminuer la perte du sang veineux.

Ces idées ne devaient pas germer aussitôt : les progrès de la médecine opératoire et les conquêtes de l'hémostase seront perdus longtemps encore pour l'épargne du sang, car la. doctrine de Broussais va naître; elle bouleversera la chirurgie aussi profondément que la médecine, et ses funestes effets dureront un demi-siècle. Dès 1823, Bégin déclare que si « les opérations, malgré l'habileté incontestable des chirurgiens français, sont fréquemment suivies de revers, c'est que l'on ne met pas assez de persévérance et de vigueur dans le traitement débilitant et dans les évacuations sanguines qu'il convient de leur opposer ». On prend bien toujours quelques soins de l'hémostase au cours d'une opération, mais uniquement pour taiher les lambeaux à l'aise. L'hémorrhagie est considérée « comme fâcheuse pour le chirurgien, inoffensive pour le malade ».

Dans la quatrième édition de son Traité des ma/a-

dies chirurgicales, publiée en 1831 , Boyer conseille la saignée pour arrêter les hémorrhagies. « Les remèdes généraux tels que la saignée... ne devront pas être négligés. » « La saignée, lorsque le malade est vigoureux et que l'hémorrhagie n'a pas été excessive, peut être très-utile. » Aussi, « lorsqu'on a arrêté une hémorrhagie, il faut avoir soin d'éviter dans le régime tout ce qui pourrait augmenter trop promptement la quantité du sang : le vin et les cordiaux seront sévèrement proscrits. » La saignée pour combattre les liémorrhagies ! Et le livre qui nous la conseille est un livre justement illustre!

Il ne s'agit pas là d'un passage isolé que contrediraient d'autres chapitres du livre , c'est une idée maîtresse qu'on retrouve à chaque page ; nous nous bornerons à ce passage caractéristique : « L'expérience a appris que la fièvre traumatique est toujours très-modérée, et que .les inflammations internes sont rares chez les malades forts et vigoureux qui ont perdu une grande quantité de sang durant l'opération; or on peut obtenir des saignées copieuses, pratiquées dans les premiers jours, les avantages que procure une effusion considérable de sang pendant l'opération. » La doctrine de l'hémorrhagie « bienfaisante » était alors classique, et nous tenons de M. Verneuil que, vers 1845, lorsqu'il était interne de Lisfranc, il devait, suivant en cela les recommandations de son maître, pratiquer, à la visite du soir, la phlébotomie sur les grands opérés du matin.

On trouve bien çà et là, dans les auteurs de l'époque, une phrase incidente sur les dangers de l'hémorrhagie, mais elle vise toujours les gens affaiblis

ou cachectiques. Auguste Bérard nous dit, dans le Dictionnaire en trente volumes, que, pour la désarticulation de la cuisse, « la ligature préalable pourrait devenir nécessaire si le malade était déjà très-faible ot qu'il fût important de lui éviter toute perte de sang provenant du cœur ». A la date de 1845, les auteurs du Compendium écrivent : « Moins abondante, l'hémorrhagie peut l'être encore assez pour jeter le blessé dans un état d'affaiblissement qui retarde longtemps sa guérison. » Mais, dix lignes plus loin, ils ajoutent : « Si l'individu est robuste, on ne doit pas redouter un écoulement sanguin, même assez abondant : cet écoulement produit un dégorgement salutaire dans les parties enflammées, on prévient le développement du phlegmon dans celles qui confinent à la plaie. »

C'est cependant au cours de la publication du Compendium que la chirurgie inventait les instruments et les méthodes qui peuvent le plus pour l'épargne du sang : le galvano-cautère est expérimenté dans les hôpitaux; M. Broca écrit son remarquable rapport sur les effets de l'anse et du couteau galvaniques ; Ghassaignac découvre son écraseur linéaire et en multiphe les applications; Maisonneuve fait fabriquer ses serre-nœuds, qu'il veut substituer au bistouri lui-même ; les caustiques chimiques sont mieux étudiés ; on imagine les flèches pour la cautérisation interstitielle; avec Giniselli, l'électrolyse prend pied dans la chirurgie ; on arrache les tissus, on les tord, on les dilacère, on les écrase, et de moins en moins on les coupe avec l'instrument tranchant; on a recours à des procédés qui oblitèrent

les ^vaisseaux en même temps qu'ils les divisent.

Ceux d'entre nous qui sont nés à la vie chirurgicale depuis dix ans ne voient dans ces appareils que l'arsenal de l'hémostase , mais l'idée mère de ces procédés était tout autre : il ne s'agissait pas alors d'obtenir l'économie des hquides nourriciers, mais bien de découvrir la méthode « oblitérante ou préservatrice » qui permît de diviser les tissus sans encourir les terribles dangers de l'infection purulente. On rendait le bistouri responsable de la décimation des opérés; on croyait que le poison pénètre dans l'organisme par la lumière des vaisseaux que l'instrument tranchant laisse béante. Il fallait donc, par un nouveau mode opératoire, oblitérer les orifices vasculaires et opposer aux corpuscules septiques une barrière infranchissable : ce fut la mission de l'écraseur et des serre-nœuds, des caustiques chimiques et du galvano-cautère.

Ainsi, ce n'est pas dans cette période, c'est tout à fait de notre temps que la notion de l'épargne du sang commence à se dégager. L'idée, certes, avait eu des précurseurs : nous avons déjà parlé des tendances qui se manifestèrent au xvin° siècle; après 1830, Malgaigne et Velpeau protestent contre la diète à outrance et les copieuses émissions sanguines ; Philippe Boyer réclame l'alimentation des opérés; Malgaigne démontre sa bienfaisante influence parla différence notable dans la mortalité des blessés russes, allemands et français, traités à Paris en 1814; M. Le Fort, dans son Mémoire àe, 1859, insiste sur ce point; il signale la révolution accomplie en Angleterre dans le régime diététique des opérés et demande

que nos hôpitaux adoptent ces réformes. — « Il n'est pas indifférent, nous dit Velpeau, de s'opposer à la perte, même d'une petite quantité de sang, chez un sujet affaibh. » Il cite l'opinion de Bénédict : « Plus on saigne les amputés, plus ils sont exposés à devenir malades. Ce sont les sujets les plus forts, les plus sanguins, qui résistent le mieux ; chez eux les inflammations sont plus faciles à guérir. »

La doctrine cherche encore sa base : l'épargne du sang s'impose comme une mesure propre à favoriser la guérison de l'opéré, mais l'idée directrice reste voilée, elle n'est exprimée catégoriquement par personne et pas un chirurgien ne la pose inébranlablement sur une assise de faits expérimentaux et cliniques. C'est à peine si l'on trouve, dans les œuvres chirurgicales d'un passé qui va des temps les plus reculés à l'époque contemporaine, quelques notions relatives aux conséquences secondaires des hémorrhagies. Certaines données physiologiques assez vagues et un petit nombre d'observations cliniques, voilà, pour le moment, le seul fondement rationnel de l'hémostase; aussi l'étude qui va suivre devra-t-elle quelque chose de son insuffisance à la pauvreté des matériaux comme à la difficulté de l'exégèse.

Il est impossible de ne pas attribuer la révolution qui se produit aux excès inouïs de « la doctrine physiologique » de Broussais. On vit clairement comment la déplétion vasculaire, conséquence durable des émissions sanguines, aboutit à la spoliation de l'organisme ; de plus en plus la défiance grandit; ellesuscita des recherches sur les effets physiologiques

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des hémorrhagies ; on étudia surtout les qualités du sang dans leur rapport avec la nutrition, et en moins de vingt années prit un essor immense cette science nouvelle que nous appelons I'hématologie, science essentiellement française, et nous nous en faisons gloire. On a bien peu ajouté à l'œuvre de Prévost et Dumas, de Denis de Gommercy, de Lecanu, d'Andral et Gavarret, de Becquerel et Rodier, de Claude Bernard.

Un de ses premiers résultats fut de donner accès dans la nosologie à une forme morbide bien caractérisée, à une cachexie au sens propre du mot, l'anémie. On n'y avait guère cru jusqu'alors, sauf dans les cas « de perte de sang considérable ». La maladie nouvelle acquit en peu de temps beaucoup de vogue ; on lui attribua un grand nombre d'accidents dont jadis on ne tenait guère compte. Il ne nous convient pas d'étudier ici les théories émises sur la nature de l'anémie vraie et de l'anémie fausse ; nous rappellerons seulement les publications de Marshall Hall, de Magendie, de Piorry, de Louis, qui recherchèrent les conséquences des émissions sanguines abondantes ou répétées. Mais, à l'aide de ces données expérimentales et de quelques notions physiologiques plus récemment acquises, nous essaierons de déterminer l'influence des hémorrhagies opératoires sur la constitution générale du sujet, sur la guérison de la plaie elle-même et sur la marche de la convalescence.

On sait de longue date que les pertes sanguines profuses appellent des hémorrhagies nouvelles, mais le mécanisme de ces hémorrhagies secondaires n'est

connu que depuis peu d'années. Jusqu'au siècle dernier, on pensait qu'à la suite des effusions sanguines opératoires outraumatiques, la masse totale du liquide nourricier reste au-dessous de son taux normal pendant un temps indéterminé ; et c'est pour caractériser d'un mot ce moindre volume de la masse sanguine que fut appliquée, pour la première fois par Euth, en 1706, l'expression, aujourd'hui surannée, à'oligaimie.

Une fois admise, l'oligaimie permanente fut jugée suffisante pour expliquer certaines complications des opérations chirurgicales ; un grand nombre de faits cliniques plaidaient d'ailleurs en faveur de cette hypothèse : quelque respect qu'on professât pour les hémorrhagies dites salutaires, on n'ignorait pas que les flux hémorrhoïdaires abondants engendrent une débilitation extrême.

On ne parlait donc pas encore de l'anémie, c'est l'oligaimie qui régnait, lorsqu'en 1764, un observateur allemand, Isenflamm, modifia singulièrement l'opinion reçue , en démontrant que l'hémorrhagie détermine un appauvrissement de la partie rouge du sang, et non pas une diminution de sa masse totale.

Ces observations marquent un tournant de la question, elles mettent pour la première fois en relief, ce fait intéressant que l'oligaimie n'est que transitoire et que les modifications quantitatives du sang s'accompagnent nécessairement d'altérations qualitatives ; mais c'est seulement lorsque Dutrochet eut formulé les lois de l'endosmose que le mécanisme de ces phénomènes se révéla dans toute sa clarté. La

dépression vasculaire produite par l'hémorrhagie rompt l'équilibre d'échange des liquides entre les tissus et le torrent circulatoire; en peu d'instants, le courant qui s'établit du parenchyme aux capillaires remplace la partie liquide du sang perdu : mais la partie solide ne se refait pas aussi vite ; la proportion des globules reste donc longtemps inférieure. Si passagère que soit l'oligaimie, elle engendre une nouvelle crase : Vhydrémie.

Or le sang, qui préside à l'entretien de tous les organes, est indispensable à l'intégrité des capillaires; plus susceptibles même que toute autre partie de la machine animale, ceux-ci ressentent les moindres modifications survenues dans la constitution du liquide nourricier. La substance, infiniment délicate, qui forme leur paroi, s'altère dès qu'elle est baignée par un sang pauvre ou vicié ; elle s'érode ou se déchire au plus petit effort de l'onde circulatoire , aussi les bourgeons charnus saignent-ils au niveau de la plaie, et c'est ce qui permet d'expliquer ces suintements interminables, observés parfois à la surface des plaies lorsque la déplétion vasculaire a été trop considérable. M. Verneuil a, plus que tout autre, insisté sur ces hémorrhagies néo-capillaires chez les opérés ; on en trouvera l'étude dans la thèse de M. Cauchois sur la pathogénie des hémorrhagies traiimatiques secondaires.

L'hydrémie , cause irrécusable de ces accidents, se manifeste d'ailleurs avec une rapidité grande au cours même de l'opération. L'idée vient tout naturellement à l'esprit du chirurgien que c'est à la plus grande fluidité du sang qu'il faut rapporter la per-

sisLance de rhémorrhagio ; cette opinion est bien exprimée dans la thèse de Boscary : « Tout le monde sait qu'après l'application des sangsues, au cou par exemple, et surtout chez les jeunes enfants, l'hémorrhagie se prolonge quelquefois très-longtemps parce que le sang acquiert une plus grande fluidité à mesure qu'il s'écoule ; souvent même elle peut donner lieu à des craintes sérieuses. » Gl. Bernard insiste également sur ces faits : « Il n'est pas nécessaire, dit-il, qu'une saignée soit abondante pour rompre l'équilibre des fonctions qui constituent l'état physiologique. On peut observer déjà des différences très-nettes entre le sang recueilli au commencement de la saignée et le sang recueilli à la fin. »

Certaines circonstances rendent encore plus sensible cette rapide altération des caractères physiques du sang au cours d'une hémorrhagie incoercible. Quand il s'agit d'une opération pratiquée dans une région très-vasculaire , surtout chez des sujets hémophiles, on peut voir, ainsi que l'a signalé M. Léon Le Fort, « le sang, affaibli par les pertes antérieures, couler presque comme de l'eau » ; tous les moyens hémostatiques échouent les uns après les autres, à tel point que la transfusion paraît devoir être la dernière ressource. Enfln, le microscope aidant, M. Hayem a démontré que la constitution du sang se rapproche d'autant plus de celle de la lymphe que les émissions sanguines ont été plus abondantes..

Toutes ces considérations, jointes aux notions qu'on possède sur la structure chétive du système capillaire, semblent donc confirmer la théorie qui attribue la plupart des hcmorrhagies secondaires à

riiydrémie née de riiémuiTluigio primitive : on revient ainsi, par une voie détournée, à la doctrine de Paracelse, d'après lequel le plus grand nombre des hémorrhagies sont dues aux variations morbides de la crase du sang.

Des accidents d'un autre ordre ont été rapportés avec quelque vraisemblance aux phénomènes d'endosmose qui produisent l'hydrémie. Magendie, qui avait véritablement la saignée en horreur, a prouvé qu'à la suite d'une hémorrhagie, l'absorption des substances toxiques déposées dans les cavités séreuses survient plus rapidement, et d'une manière plus complète, que dans les conditions normales. 11 en est de même pour les virus à la surface d'une plaie ; la déplétion du système sanguin provoque le renversement du courant osmotique, qui va se diriger de l'extérieur vers la cavité du vaisseau, en entraînant avec lui le poison. De ces faits, pouvons-nous conclure que la résorption des matières putrides dans un foyer opératoire sera plus facile à la suite d'une sérieuse perte de sang? Plusieurs auteurs le disent, et c'est ainsi qu'ils exphquent la sécheresse de la plaie dans l'infection purulente. Pour notre part, nous n'affirmons rien, et peut-être n'est-ce là qu'une vue théorique : nous rappellerons, cependant, que M. Rodereau a soutenu cette opinion dans une thèse appuyée sur des observations de A-aleur.

Mais voici d'autres complications sur l'apparition desquelles les effusions sanguines exercent une influence certaine : un grand nombre de symptômes nerveux suivent à bref délai des hémorrhagies abondantes. Nous laisserons de côté le choc opératoire,

accident attribué parfois à l'épuisement nerveux consécutif aux pertes de sang, mais, en fait, sa pathogénie est encore à l'état de problème. Ce qui, malheureusement, n'est pas douteux, c'est que les fortes effusions provoquent le délire sous toutes ses formes, depuis la plus légère, la pkis fugitive, jusqu'à la plus violente, la plus rebelle.

Ce délire des opérés, qu'il ne faut pas confondre avec celui des alcooHques, bien dégagé d'abord par Dupuytren, a été plus tard, en Angleterre, l'objet de travaux importants. Marshall Hall l'appelle « réaction )) ; il répond, dans son mode pathogénique, à ce qu'on a désigné par le terme, plus compréhensif, de « faiblesse irritable ». Abercrombie en a fait mention à plusieurs reprises ; il a même signalé, chez les jeunes enfants qui, de par leur âge, ne sont pas encore susceptibles de délirer, un accident bien autrement redoutable, l'éclampsie. Les accoucheurs ont beaucoup contribué récemment à mettre en lumière la part énorme de responsabilité qui revient aux hémorrhagies dans ces diverses complications nerveuses; il n'est pas jusqu'à la folie complète et bien caractérisée des nouvelles accouchées dont certains auteurs n'accusent la spoliation sanguine. C'est à Pinel que revient l'honneur d'avoir, à la fm du dernier siècle, éveillé l'attention sur la cause probable de cette complication terrible et, partant, démontré l'inanité du vieil adage : Sangids moderalor nervoriim, — la saignée calme les nerfs.

De la cicatrisation des plaies , nous avons bien peu de choses à dire. En 1828, Piorry soumit des chiens à des saignées répétées, et, parmi les conclusions

qu'il crut devoir tirer de ses expériences, ligure la proposition suivante : « Los plaies guérissent trèspromptement chez les chiens qui ont supporté d'énormes évacuations sanguines , et cela tantôt par première, tantôt par deuxième intention. » Les faits invoqués par Piorry nous semblent insuffisants ; c'est sans doute la réunion secondaire qu'il obtenait le plus souvent. Un instant, nous avons songé à recommencer ces expériences , mais , ce faisant, nous empiéterions sur la thèse de M. Kirmisson, notre collègue.

Boscary , étudiant, en 1851 , les avantages de la réunion primitive, affirme que la cicatrisation marche d'autant plus vite que l'hémostase est plus complète. Des infiltrations sanguines peuvent, il est vrai, s'opposer à l'adhésion des lambeaux ; mais, toutes choses égales d'ailleurs, la guérison des plaies ne dépendelle pas surtout de la constitution générale et de l'état de santé de l'opéré? C'est probable; cependant les faits nous manquent, et nous nous hâtons de quitter ce terrain peu solide encore.

Examinons maintenant t influence des hémorrhagies sur la marche de la convalescence. Les phénomènes généraux de la nutrition sont sous la dépendance immédiate du sang : plus le liquide nourricier est abondant, plus la réparation sera prompte; les opérés sont comme des malades dont la convalescence est d'autant plus rapide que l'organisme a moins souffert.

Des recherches toutes modernes ont éclairé ce sujet d'une vive lumière. Nous avons vu comment toute hémorrhagie a pour conséquence rapide une

altération de la qualité du sang; l'endosmose a bientôt restitué au courant circulatoire une quantité de sérum égale au liquide écoulé par la blessure ; mais la lenteur de production des globules rouges rompt l'équilibre entre les parties solides et le plasma, tout à l'avantage de ce dernier : il y a donc hydrémie. Plus encore, M. Hayem vient de montrer que, plus les pertes de sang ont été fortes, plus les globules rouges deviennent pauvres en hémoglobine; les hématies ne se conservent pas dans le sang hydrémique, elles se déforment, s'altèrent et leur substance albuminoïde tend à se dissoudre dans le plasma : il y a anémie au sens propre du mot. Or, lorsqu'on se rappelle quel grand rôle ont les globules rouges dans la fixation de l'oxygène nécessaire aux combustions intimes, on prévoit les troubles profonds provoqués par l'hémorrhagie dans la nutrition des tissus. Oligaimie passagère , hydrémie , anémie vraie diminuant l'activité des échanges moléculaires, telle est cette « voie douloureuse » des lésions physiologiques amenées par la perte de sang.

On s'explique maintenant une vieille expérience de Magendie dont on n'avait pas compris la portée. Magendie injectait dans les veines d'un animal une certaine quantité d'eau, et produisait ainsi une dimiminution relative du nombre de ses globules; examinant alors les urines, il y constatait la présence d'une certaine quantité d'albumine. On a refait tout dernièrement cette expérience, et l'analyse spectroscopique a démontré que la matière albumineuse contenue dans les urines n'est pas de l'albumine du plasma, mais bien de l'hémoglobine : par opposition

à l'albuminurie vulgaire, on a nommé' ce symptôme r <( hémogiobinurie ». — Fait important, qui nous enseigne quelle gravité peuvent avoir les pertes de sang assez abondantes pour modifier sensiblement la quantité et la qualité des hématies.

Bauer, en Allemagne, a entrepris une série d'expériences pour déterminer les conditions du mouvement nutritif chez les animaux soumis à des émissions sanguines répétées : il a constaté que la combustion des albuminoïdes augmente, tandis que celle des hydrocarbures diminue. Ainsi, d'une part, l'organisme brûle et s'épuise plus vite; d'autre part, la graisse s'accumule dans les tissus, et la dégénérescence envahit les viscères, les muscles, le cœur. Les expériences de Ponfick sur les conditions pathogéniques de l'anémie pernicieuse progressive concordent avec celles de Bauer.

Les auteurs ont peu de faits relatifs aux altérations viscérales profondes que nous venons de mentionner et dont la cause éloignée est la déperdition sanguine. Guersant dit qu'à l'autopsie des sujets anémiés par de graves hémorrhagies, « la peau est décolorée, les chairs deviennent flasques, le tissu des muscles est mou, pâle et se déchire facilement ». Les auteurs du Compendium, plus explicites, reproduisent un passage de Schwenlein ainsi conçu : « A la suite de semblables hémorrhagies, Bipp a trouvé le cœur arrondi, mollasse, manquant dans certains endroits de fibres musculaires au point que les tuniques interne et externe se trouvaient adossées. Les artères présentaient la mollesse et l'aspect du tissu veineux. »

Nous arrêtons ici notre historique. Malgré d'assez

longues recherches, nous n'avons pu glaner autre chose. Mais, nous semhle-t-il, le peu de faits que nous avons recueillis montrent assez sur quelles bases les chirurgiens physiologistes ont bâti la doctrine de l'épargne du sang; ils prouveni combien Esmarch a eu raison de dire : « Une des tâches les plus importantes du chirurgien, c'est d'économiser autant que possible le hquide le plus noble des malades qui nous sont confiés. »