SANGLANTE CHEZ LES FAIBLES ET LES HÉMOPHILES TISSUS TRÈS-VASCULAIRES

Nous venons de voir quels graves dangers les hémorrhagies abondantes ou répétées font courir à l'organisme; encore avons-nous parlé d'animaux vigoureux et bien portants. Combien plus redoutables seraient les émissions sanguines si l'on expérimentait sur des bêtes chétives ou malades ! Or, chez l'homme, n'est-ce pas dans ces conditions défavorables que le chirurgien intervient presque toujours? L'affection locale nécessitant l'opération n'est parfois que le résultat d'une diathèse : l'individu est affaibli; de longues souffrances ou d'interminables suppurations l'ont rendu cachectique; l'anémie est déjà profonde, et de la moindre perte de sang pourra surgir un péril immédiat.

Ce n'est pas toujours une maladie antérieure qui débilite l'organisme ; à certains moments de la vie, et dans certaines conditions physiologiques, la résistance est faible. Ainsi, chez les vieillards, il est constant qu'une déperdition sanguine, même légère,

peut être rapidement fatale. Dans une expédition récente au Darien, entreprise pour le percement de l'Isthme interocéanique, dans l'Amérique Centrale, un ingénieur de soixante-treize ans, un Anglais, M. Brooks, est mort de la saignée des vampires que ses compagnons plus jeunes avaient impunément affrontée.

La thérapeutique médicale est, depuis longtemps, fixée sur ce point. On a présent à la mémoire le sage précepte de Grisolle, de ne saigner les pneumoniques vieux que dans de très-rares exceptions, par crainte du collapsus. En 1857, M. Gharcot proclamait le danger des émissions sanguines dans la pneumonie sénile. Depuis, tous ceux qui se sont occupés des maladies de la vieillesse ont encore renchéri sur Topinion de ces deux maîtres. Les chirurgiens ne sont pas moins affirmatifs que les médecins; leur intervention, à eux aussi, est d'autant plus discrète que l'individu est plus âgé; ils ne pratiquent alors que des opérations d'urgence, et, le plus possible, par les procédés de l'exérèse non sanglante. C'est uniquement par égard pour les quatre-vingt-quatre ans de sa malade, que M. Terrier a usé de la ligature élastique dans l'ablation d'une mamelle cancéreuse.

Môme remarque pour les nouveau-nés. On connaît la délicatesse extrême de leur constitution ; les recherches de Bouchard et de Mauthner sur l'inanition et l'anémie au premier âge ont bien mis cette faiblesse en lumière, et l'on sait qu'il est d'impérieuse nécessité de ménager le plus possible le sang de l'enfant. D'après les récentes observations de

M. Budin, si on ne lie le cordon ombilical qu'après la cessation des battements funiculaires, on laisse au nouveau-né 90 grammes de sang de plus que si la ligature a été faite immédiatement après l'expulsion du fœtus. Or, étant donné le poids moyen à la naissance, priver le jeune organisme de 90 grammes de sang, c'est pratiquer chez un adulte ordinaire une saignée de 3 livres.

Cette vue théorique semble confirmée par la clinique, mais elle n'est pas universellement admise et de nouvelles observations devront la fortifier encore. Il paraîtrait que, lorsqu'on fait la ligature tardive, les enfants ne diminuent de poids que pendant deux jours et leur perte n'est que de 120 grammes, tandis qu'après la Hgature immédiate , la diminution physiologique de poids durerait trois jours et le déchet dépasserait 300 grammes. La composition du sang se ressentirait aussi de la ligature tardive : dans ce cas, il résulte d'une note envoyée par M. Hayeiii à l'Académie des sciences, que le chiffre des globules rouges par millimètre cube dépasse de cinq cent mille environ le chiffre des hématies des enfants auxquels on a fait la ligature immédiate.

Ces études ont, pour nous chirurgiens, un grand intérêt pratique. Elles nous permettent de juger de la résistance des nouveau-nés aux interventions opératoires, notamment à celle qui domine la chirurgie des enfants : nous avons nommé l'opération du bec-de-lièvre. Doit-on, ne doit-on pas traiter le plus tôt possible la fissure congénitale? Et les hémorrhagies qui peuvent résulter de l'avivement ont-elles, comme on l'a dit, une gravité exception-

nelle? Le débat n'est pas encore clos, entrons dans quelques détails.

En 1845, Dubois disait, à l'Académie de médecine, que, dans le bec-de-lièvre, on peut intervenir immédiatement après la naissance, sans qu'il y ait d'écoulement sanguin à redouter. En revanche, Roux signalait un cas d'hémorrhagie qui se déclara, pendant la nuit, après l'opération, et l'enfant fut trouvé mort le lendemain. Roux ajoutait : « Plusieurs fois j'ai vu survenir un état d'épuisement auquel les nouveau-nés ont succombé assez prompte ment et qui ne paraissait pas provenir seulement du mode d'alimentation auquel il avait fallu les soumettre. » Michon était plus explicite encore : « Si on opère un bec-de-lièvre compliqué , immédiatement après la naissance, l'enfant peut être considéré comme sacrifié, parce que l'opération est

très-longue, très-grave, et que l'enfant perd beaucoup de sang. »

Chose inexplicable! ces cas ont paru assez peu démonstratifs pour que les auteurs des articles Bec-de-lièvre des deux Dictionnaires de Médecine en voie de publication se soient déclarés partisans de l'opération à n'importe quel âge. Demarquay, qui cependant avait vu a des hémorrhagies quelquefois mortelles », nous dit : « L'opération du bec-de-lièvre, simple ou double ou compliqué, réussit à toutes les périodes de l'enfance et de la jeunesse; on peut en inférer que les craintes d'insuccès ou de danger, quand on opère dans le jeune âge, ont été exagérées, et que le chirurgien peut, sans témérité, et en s'entourant de tous les soins voulus, opérer de très-

bonne heure les enfants atteints de bec-de-lièvre. » Bouisson, qui, lui aussi, a vu de graves accidents provoqués par les hémorrhagies, n'est pas moins affirmatif; il opte pour l'opération hâtive, même dans le bec-de-Hèvre compliqué. La statistique do Périat, reproduite par Demarquay, semble favorable à l'opération hâtive; cependant, et d'après ses tableaux mêmes, c'est dans le premier mois après la naissance que le nombre des morts a été le plus grand.

A l'heure présente, les chirurgiens qui sont à la tête de l'École recommandent unanimement la plus scrupuleuse attention sur ce point. M. Verneuil a fait voir que, dans la muqueuse du vomer, circulent des artérioles pouvant donner lieu à de terribles hémorrhagies, lors de l'avivement da bec-de-lièvre compliqué. Dans le premier volume des Mémoires de Chirurgie^ il nous dit : « Trois fois j'ai opéré, dans le cours de la première semaine, des becs-de-lièvre compliqués, et trois fois la mort est venue au quatrième, cinquième et sixième jour. Un enfant âgé de deux mois a failli succomber. Depuis cette époque, je me suis promis de ne plus intervenir de si bonne heure et d'attendre le cours de la deuxième année, sinon plus tard encore. Cinq fois, en effet, j'ai opéré de deux à quatre ans, et j'ai toujours réussi. »

La crainte de l'hémorrhagie a inspiré quelques procédés particuliers : Mirault d'Angers et Alphonse Guérin pratiquent l'avivement sous-périosté ; ils décollent la muqueuse du bord inférieur du vomer et de la cloison avant la section qui refoule en arrière le tubercule osseux. M. Broca divise la cloison et

les adhérences labiales avec le galvano-cautère, manœuvre dont il s'est très-bien trouvé, même au point de vue de la réunion des tissus et de leur réparation. M. Verneuil s'est servi de l'écrasement linéaire. M. Richet emploie pour réséquer le vomer une pince spéciale qui détache une partie de la cloison à la manière de l'entérotome ; les adhérences sont sectionnées par la Hgature métallique.

De l'exposé précédent ressortent deux faits qu'on ne saurait nier : l'effusion sanguine peut être abondante, elle apour l'opéré des conséquences funestes. Inspiré de ces idées, un élève de Verneuil, M. Griveaud, a écrit sur les hémorrhagies da?is l'opération du hec-de-lièvre une thèse où il conclut qu'un bec-delièvre compHqué ne doit pas être opéré avant l'âge de deux ans. Parmi les raisons qu'il invoque, il arguë, au premier chef, de l'épuisement résultant de l'hémorrhagie ; il nous montre aussi que, plus les sujets sont jeunes, plus l'opération est périlleuse.

Une autre opération pratiquée chez le nouveauné, la section du filet de la langue, occasionne des pertes de sang quelquefois assez abondantes pour entraîner la mort, l'écoulement devenant incoercible ; les vaisseaux ne sont certes pas volumineux, et il y a là une autre cause, que J.-L. Petit soupçonnait : « Quoiqu'on ait, dit-il, coupé le filet avec toute la dextérité possible et sans avoir intéressé les veines et les artères ranules, il peut arriver une hémorrhagie assez considérable pour inquiéter les parents et le chirurgien lui-même. » M. ïessier, dans une thèse de 1866, a rapporté plusieurs cas de mort publiés par les fauteurs mêmes de l'opération :cesder-

niers y racontent le fait avec tant de franchise qu'évidemment ils se.sentent innocents de la catastrophe.

La mort, en effet, n'est point provoquée par le mécanisme des hémorrhagies artérielles, mais tout d'abord par la faiblesse particulière du nouveau-né et par son manque de résistance, puis parce que le sang n'est pas encore mûr, qu'il est plus fluide et ne demande qu'à couler, d'où la presque-impossibilité d'arrêter l'effusion : le sujet est un petit hémophile chez lequel la plus légère déperdition hémorrhagique en provoque une consécutive plus grave ; les pertes sanguines s'appellent l'une l'autre, et cela jusqu'à la mort.

La constitution globulaire du sang chez le nouveau-né ne nous explique pas tout à fait cette tendance hémorrhagipare. D'après M. Hayem, le nombre relatif des hématies serait, chez le tout jeune enfant, aussi considérable que chez l'adulte, avec de trèsgrandes fluctuations, il est vrai, car d'un jour à l'autre on peut noter des différences énormes. Le plasma peut, d'ailleurs, jouer ici un rôle important : M. Robin, dans son Traité des humeurs, nous dit qu'on trouve, chez les jeunes sujets dont les tissus sont en voie de développement, une plus grande proportion d'eau dans le sang veineux que dans le sang artériel.

La femme enceinte est encore plus mal partagée. Chez elle, le nombre des globules diminue, et la proportion d'eau augmente dans le sang artériel comme dans le sang veineux; « elle fournit, en effet, au fœtus des quantités considérables de principes immédiats dissous. Il résulte de là que, plus la gros-

sesse avance, plus on voit prédominer l'eau ». Dans ces conditions, l'hémorrhagie est -facile : dans un court passage à Lourcine, où nous suppléions M. Nicaise, nous avons constaté souvent que la moindre déchirure des végétations vulvaires provoque, chez les femmes grosses, des pertes sanguines malaisées à réprimer.

A côté de ces hémophilies acquises, il est une diathèse particulière, l'hémophilie proprement dite. Nous n'avons pas à la décrire ici, mais il nous faut en indiquer les dangers. L'hémophilie est héréditaire. « Sanson raconte qu'Apleton, après avoir été sujet à des hémorrhagies graves, finit par succomber à une double hémorrhagie, l'une par le canal, l'autre provenant d'une excoriation de la hanche et résultant du décubitus sur cette partie. Sur 17 petits enfants et arrière-petits-enfants qu'eut cet homme, 5 moururent d'hémorrhagie par des blessures insignifiantes, et tous les autres furent sujets à des hémorrhagies spontanées qui causèrent encore la mort de quelques-uns. »

L'hémophilie est surtout redoutable pendant l'enfance; alors, la simple morsure de la langue, la déchirure du frein, l'ulcération physiologique du cordon ombilical ont souvent amené la mort. Or aucun signe ne permet de reconnaître à l'avance si un sujet est en puissance de cette diathèse; il sera donc toujours utile d'opérer l'enfant de façon à le garantir contre toute éventualité d'hémorrhagie, et dans tous les cas il sera bon de ne pas négliger les commémoratifs. Le nouveau-né ou ses parents ont-ils été hémophiles ? qu'on n'oublie pas de s'en informer ; les ac-

coucheurs savent bien qu'il y a des familles où les accouchements ne se font jamais sans une hémorrhagie abondante.

Enfin, peut-être doit-on revenir à une opinion ancienne, récemment remise en honneur : les affinités de l'hémorrhagie avec la diathèse arthritique. Lebert, le premier, a attiré l'attention sur la « coïncidence singuhère » des accidents hémophiliques avec les poussées rhumatismales. Dubois, de Neufchâtel, a signalé plusieurs faits dans le même sens. Tardieu, quand il était interne de Blache, M. Constantin Paul, Besnier, ont également rapporté quelques observations démonstratives; et, tout dernièrement, la thèse de Tricotteux avait pour objet de justifier la conception de V lihnophilk rhumatismale. Au point de vue général où se place M. Verneuil dans l'étude des indications et des contre-indications opératoires, ces recherches peuvent avoir de l'importance.

L'effusion sanguine se fait par des vaisseaux minuscules, parfois même sur les bourgeons charnus; souvent, ce sont là des hémorrhagies néo-capillaires^ ce qui, pour nous, ôte à l'hémophilie une partie de son intérêt. Nous tenons d'un de nos maîtres l'histoire d'un individu chez lequel on crut devoir faire, pour un saignement de la bouche, la ligature de la carotide primitive ; l'hémorrhagie fut arrêtée et l'incision cervicale ne donna pas de sang, mais au bout de quelques jours, lorsque la plaie se mit à granuler, un suintement continuel apparut sur le vaisseau de nouvelle formation. Contre de tels accidents que pourraient nos méthodes d'exérèse non sanglante?

Un certain nombre de mcaladies prédisposent aux hémorrhagies : le diabète, le purpura, le scorbut. Tous les médecins signalent ce fait, dont on trouve cependant bien peu d'observations dans les recueils. M. Verneuil est un des rares auteurs qui aient publié des cas où l'influence de la maladie générale sur les vaisseaux soit expressément notée : il cite, entre autres, une amputation de jambe chez une albuminurique où l'hémostase présenta des difficultés presque insurmontables. Bérard et Denonvilhers écrivent, dans le Compendium, (( que lorsque la constitution est débilitée par de longues souffrances ou des pertes réitérées, comme chez les scorbutiques, par exemple, ou chez les malades qui ont un anasarque, les plaies les moins profondes donnent Heu à un écoulement de sang considérable, qui tient sans doute au défaut de plasticité de ce Uquide et à l'atonie des vaisseaux. »

La thérapeutique médicale devrait, sauf urgence, précéder l'intervention du chirurgien. Nous n'avons rien recueilli de bien précis sur ce sujet; nos recherches ont été à peu près vaines. Nous nous demandions, par exemple, si chez les individus qu'une certaine paresse des parois artérielles prédispose à l'hémorrhagie, on avait jamais essayé les injections d'ergotine pour exciter la contractibilité des fibres musculaires hsses. Les observations manquent, mais il est peut-être des cas oii cette précaution rendrait quelques services. Il serait bon de connaître les agents hémostatiques généraux.

Voilà pour les hémophilies héréditaires ou acquises. Quant aux tissus hémorrhagipares pour lesquels

le chirurgien doit observer la même prudence, on peut les ranger en trois catégories : 1° les tissus normaux, normalement hémorrhagipares, la langue, le col utérin, les corps caverneux, l'extrémité inférieure du rectum, la glande thyroïde; — 2° les tissus normaux anormalement hémorrhagipares, comme le sont les téguments dans le phlegmon diffus et quelques organes enflammés, les amygdales par exemple ; — 3° enfin certains tissus pathologiques, cancers hématodes , tumeurs érectiles et angiomes.

La verge, aussi bien la racine des corps caverneux et le bulbe que la portion pénienne, et chez la femme, le pourtour de la vulve, sont, par leur structure même , prédisposés aux hémorrhagies : la moindre solution de continuité ouvre leur système lacunaire et le sang s'écoule avec la plus grande facilité ; on cite des observations où l'amputation de la verge au couteau a provoqué la mort. Aussi l'anse galvanique est-elle souvent employée, et, grâce à elle, la section se fait, pour ainsi dire, à blanc. La langue est aussi très-vasculaire, surtout à son insertion sur l'os hyoïde ; la section de la pointe de cet organe demande moins de circonspection que celle de sa base à l'origine des deux linguales.

Le corps thyroïde , la seule glande vasculaire sa?i^ guine accessible au chirurgien, donne lieu à des hémorrhagies inquiétantes , non seulement lorsqu'elle est hypertrophiée, dans les diverses variétés de goitre, mais encore à l'état normal. En raison des pertes sanguines qui se déclarent à son niveau, Malgaigne se plaisait à établir un parallèle entre la taille et la trachéotomie; et nous verrons qu'on use, pour cette

dernière opération, des moyens d'exérèse non sanglante. Il est vrai qu'outre l'isthme du corps thyroïde, on trouve là des plexus veineux abondants qui g-ênent singulièrement le chirurgien, comme ils le font également autour de la prostate et de l'extrémité inférieure du rectum.

Le col utérin est parcouru par un très-grand nombre de vaisseaux, et la texture de ce muscle est telle, son feutrage est si serré, que, plus encore qu'à la langue, il est difficile d'isoler les artères pour les saisir dans une ligature. Leurs parois sont adhérentes et toutes les tentatives ne réussissent qu'à déchirer les canaux sanguins ; aussi emploie-t-on d'ordinaire des moyens d'éxérèse que nous décrirons. Il est cependant des cas où il faut employer l'instrument tranchant pour un évidement en cône du col hypertrophié, une autoplastie de l'orifice vaginal ou l'avivement d'une fistule. On sera trop heureux alors de se servir d'un procédé vulgarisé récemment et dont M. Gourty vient de donner une étude dans les Annales de Gynécologie.

Depuis quelques années le docteur Ghapman, puis Athil, de Dubhn, dissipaient les congestions passives et arrêtaient les hémorrhagies par des applications d'eau chaude sur la région lombaire ; M. Guéneau de Mussy avait obtenu de bons résultats par ce moyen, que M. Gusco employait également avec succès. M. Gourty « n'avait pas attendu ces essais pour user aussi de l'action de la chaleur contre les hémorrhagies, non seulement en application sur les lombes, mais en injections et en bains » ; c'est surtout dans les congestions passives et dans les métrites

chroniques hémorrhagiparos que ces moyens ont réussi.

Écoutons encore M. Gourty : — « Je fus confirmé, dit-il, dans ma pratique des injections d'eau chaude par la lecture du livre de Th.-Ad. Emmet, de New-York. Depuis lors il m'arrive de prescrire à mes malades des injections aussi chaudes qu'elles peuvent les supporter, habituellement de 45 degrés centigrades, aussi souvent que je prescrivais autrefois de l'eau froide et de la glace. » M. Courty suspend ainsi des écoulements sanguins, symptomatiques de lésions organiques, fibromes, myômes, fongosités, polypes et même cancers. « En associant les injections chaudes aux moyens ordinaires, il m'a paru encore que je facilitais la résolution des hyperémies chroniques et que j'en racourcissais la durée. ))

Mais, et ceci a pour nous une bien grande importance : « Je recommande, continue M. Gourty, l'emploi souvent renouvelé et prolongé de ces injections très-chaudes aux malades préparées à subir quelque opération sanglante et dont l'hyperémie, accusée par la turgescence, la coloration rouge foncé, la chaleur, les pulsations et tous autres symptômes congestifs ou même fluxionnaires, pouvait me faire redouter une hémorrhagie à la suite de la solution de continuité nécessitée par l'opération. » Grâce à ce procédé, M. Gourty a pratiqué, sans perte de sang, des débridements de l'orifice vaginal, une autoplastie du col, des résections partielles du col hypertrophié et, sur une muqueuse naguère très-congestionnée, un large avivement pour une suture vésico-vaginale. M. Em-

met a fait de semblables opérations sans être gêné par des écoulements sanguins.

Parmi les tissus qui ne sont pas normalement hémorrhagipares , mais qui, dans certaines conditions, peuvent le devenir, notons les téguments de la région cervicale pendant la grossesse , alors que la distension abdominale produit la stase sanguine et une turgescence considérable des plexus veineux sous-hyoïdiens. M. Verneuil a entretenu la Société de Chirurgie d'un cas de trachéotomie pratiquée eii pareille circonstance et qui provoqua une hémorrhagie incoercible.

La peau, d'ordinaire, saigne modérément, mais les altérations que l'inflammation produit dans les vaisseaux déterminent souvent des écoulements redoutables. On ne compte plus les observations de phlegmon diffus où une incision mal surveillée a provoqué de graves hémorrhagies ; l'instrument tranchant coupe au milieu de tissus infiltrés, de veines volumineuses dont la paroi est maintenue béante piar l'œdème ; il ouvre aussi des artérioles frappées de paralysie vaso-motrice , comme on peut s'en assurer nettement par l'examen de certaines régions où les vaisseaux sont à la fois très-abondants et peu volumineux.

Le toucher permet, en effet, de percevoir un pouls vaginal et un pouls rectal dans bon nombre de phlegmasies du bassin et du périnée ; les parois musculaires des vaisseaux sont paralysées, elles permettent un très-grand afflux de sang, et l'impulsion cardiaque se manifeste par des battements appréciables. Les pertes sanguines sont alors prufuses, et, dans

une excellente thèse sur les Abcès chauds de la prostate, notre ami Paul Segond insiste sur les hémorrhagies terribles que l'incision rectale provoque quelquefois dans les prostatites aiguës ; or la glande saine peut saigner, mais jamais au point de donner lieu à des pertes de sang mortelles.

L'ablation des amygdales , opération certes bien simple , a cependant provoqué des accidents graves, et l'on raconte que Flaubert refusait obstinément de la pratiquer depuis qu'il avait vu un enfant mourir d'hémorrhagie entre ses mains. On trouve quelquefois, sur la face externe de la glande, des réseaux veineux largement anastomosés avec le plexus pharyngien. (( Il y a là, dit Velpeau, des vaisseaux nombreux et d'un assez gros calibre pour -laisser couler une grande quantité de sang. » Mais c'est l'inflammation qui, le plus souvent, est responsable des hémorrhagies signalées. Les phlegmasies chroniques jouent le rôle capital, et, lorsqu'une angine s'est déclarée , la contre-indication opératoire est formelle; les auteurs du Compendium ont beaucoup insisté sur ce point, devenu classique ; M. Erhmann, M. Tillaux, M. Verneuil, pour ne citer que ceux-là, ont apporté là-dessus d'irrécusables observations.

Nous arrivons à notre troisième série, celle des tissus pathologiques favorables aux hémorrhagies ; le nombre en est fort grand, car elle renferme toutes les tumeurs vasculaires. Nous ne parlerons pas des dilatations artérielles ; les anévrysmes ont une thérapeutique spéciale dont nous n'avons pas à nous occuper, non plus que de celle des varices des membres. Mais les dilatations veineuses de l'extrémité

inférieure du rectum rentrent déjà dans notre domaine, et nous verrons les procédés sans nombre qu'on a imaginés pour le traitement des hémorrhoïdes. Font également partie de ce groupe tous les angiomes et les diverses variétés de tumeurs érectiles dont le tissu lacunaire saigne aussi facilement que celui des corps caverneux et du bulbe.

Ce n'est pas tout encore , la plupart des tumeurs peuvent devenir hématodes par suite de transformations de leur système vasculaire : tels les cancers, les sarcomes angioplastiques. Certaines de leurs portions s'irriguent abondamment, quand ce n'est pas la masse entière ; des canaux se forment et le néoplasme est soulevé par des battements ; même métamorphose s'observe dans quelques goitres. Signalons enfin les tumeurs pulsatiles qui se développent , ainsi que l'a établi M. Richet, aux dépens des extrémités osseuses dont la vascularisation est le plus luxuriante.

Pour en finir, certaines tumeurs ont une texture telle qu'elle semblerait défier toute possibilité d'hémorrhagie. Les myômes durs et coriaces de l'utérus, les polypes naso-pharyngiens sont parcourus par de rares vaisseaux; et cependant les pertes de sang sont aussi le plus grave de leurs symptômes, parce que le néoplasme provoque des inflammations de voisinage, le parenchyme utérin se congestionne, la muqueuse du pharynx s'épaissit et se vascularise, et la moindre érosion provoque des effusions parfois incoercibles.