CHAPITRE III

DE l'épargne du sang PAU l'eXIÏRÈSE NON SANGLANTE.

11 y a trente ans environ, le bistouri fut un instant menacé de passer comme la lancette à l'état d'instrument historique : c'était lui, disait-on, qui ouvre la porte à l'infection purulente ; en sectionnant nettement lés vaisseaux, il laisse les orifices béants à la surface des plaies et la phlébite y entre de plain-pied. Aussi les chirurgiens , nous dit M. Rochard, « ne songèrent plus qu'à écraser, broyer, morceler, arracher, déchirer ou brûler les tissus vivants » ; il fallait obturer à tout prix les canaux sanguins pour s'opposer à la pénétration des poisons septiques. Le but ne fut pas atteint, mais nous devons à ces efforts les méthodes oblilérantes ou préservatrices qui sont devenues la pierre angulaire de l'exérèse non sanglante.

Toutes ces méthodes ont un principe commun : diviser les vaisseaux et les oblitérer simultanément ; mais leurs modes d'action sont bien différents, tant pour la division que pour l'oblitération.

Et d'abord, comment se divisent les vaisseaux? Certaines méthodes, comme l'arrachement, l'écra-

sèment linéaire, la ligature extemporanée, agissent mécaniquement; d'autres, les pressions, les tractions, arrivent à la solution de continuité par la séparation des éléments anatomiques ; d'autres encore, comme la ligature en masse et la ligature élastique, provoquent un acte vital, et c'est par ulcération et gangrène que les tissus se détachent; d'autres enfin, le fer rouge, le thermô-cautère, le galvanncautère, les caustiques chimiques amènent la séparation par la destruction des fibres et des cellules.

Gomment s'oblitèrent-ils ? Dans la série des procédés dont l'écrasement linéaire est le type, les tuniques artérielles résistent inégalement aux tractions, la couche interne et la couche moyenne se rompent d'abord, puis se rétractent et forment un bourrelet qui oppose une première digue à la circulation; la couche externe celluleuse s'étire, s'effile comme un verre à la lampe, les tissus se fusionnent en un véritable cul-de-sac, second obstacle à l'effusion du sang. C'est surtout par le racornissement, la crispation des parois vasculaires, la précipitation de caillots, que le fer rouge et les caustiques chimiques empêchent l'hémorrhagie. Enfin la ligature en masse et la hgature élastique aplatissent les vaisseaux et suspendent le cours du sang, un caillot se constitue, puis les tuniques divisées granulent, et la coalescence des bourgeons assure définitivement l'hémostase.

Diviser les tissus en oblitérant les vaisseaux réalise un tel idéal, que les méthodes d'exérèse non sanglante auraient définitivement triomphé sans les graves inconvénients qu'elles entraînent à leur suite.

Le moindre de leurs défauts, c'est qu'elles sont lentes : plusieurs d'entre elles, la ligature en masse, la ligature élastique et la plupart des caustiques chimiques, exigent un long temps ; et, comme on n'a pas recours à l'anesthésie, la douleur est parfois fort grande. La ligature extemporanée et l'écraseur linéaire, beaucoup plus actifs, sont loin d'avoir la rapide hardiesse du bistouri; avec ces instruments, quand on va vite, on perd la sécurité; leur section rappelle alors celle du couteau : plus elle est brève et facile, plus elle couvre de sang le champ opératoire.

L'exérèse non sanglante exige souvent des appareils coûteux, encombrants, et qui se rapprochent rarement de l'extrême simplicité du bistouri. Le serre-nœud de Maisonneuve et l'écraseur de Ghassaignac n'ont certes rien d'excessif comme dimensions et comme prix, non plus que le thermo-cautère de Paquelin ; mais les appareils que nécessite la galvano-caustie ne se trouvent pas facilement ; on ne les transporte pas sans peine et leur maniement est bien délicat. Que de fois des chirurgiens distingués, assistés d'aides instruits, sont restés désarmés en plein milieu d'une opération ! La pile ne marchait pas, ou le courant ne passait plus, ou le fd se fondait, si bien qu'une extirpation commencée avec l'anse coupante se terminait bon gré mal gré par l'instrument tranchant.

Avec le bistouri, « dirigé par l'œil et par la main », rien de plus aisé que de suivre les tissus morbides jusque dans leurs prolongements les plus profonds; l'opérateur circonscrit nettement le mal, (( il enlève tout ce qu'il faut et rien que ce qu'il faut ».

Les procédés de l'exérèse non sang-lcante sont souvent aveugles; l'écraseur linéaire et le serre-nœud glissent ou ne mordent pas; il peut leur arriver de retrancher trop en un point, pas assez dans un autre, et sur la surface de section contuse il est difficile de reconnaître les racines disséminées par la tumeur; enfin la plaie se recouvre toujours d'une couche d'épaisseur variable dont les éléments anatomiques altérés ou broyés sont dévoués au sphacèle : l'imminence de cette gangrène moléculaire s'oppose à la suture, et toute tentative de réunion immédiate est condamnée d'avance.

Après ces remarques, entrons dans la description des procédés de l'exérèse non sanglante, laquelle n'est, en définitive, qu'une méthode de nécessité, ressource précieuse en plus d'un cas. Nous avons vu, au précédent chapitre, que la moindre section provoque dans certains tissus morbides ou normaux des hémorrhagies inquiétantes. Nous savons qu'une perte de sang insignifiante en apparence amène des accidents graves chez les hémophiles, les individus faibles ou affaiblis. D'une manière générale, et sans entrer dans des détails qui ne seraient pas à leur place, c'est pour ces tissus, c'est pour CCS malades que nous réservons l'exérèse non sanglante.

L'écrasement linéaire de Ghassaignac, la ligature extemporanée de Maisonneuve, enfin, l'arrachement et la torsion, procédés de chirurgie courante ne relevant d'aucun manuel opératoire, forment un groupe naturel : dans chacun de ces divers procédés,

les effets produits sur les tissus sont à peu pW-s les mêmes et les vaisseaux s'oblitèrent par un mécanisme semblable.

On admet universellement aujourd'hui avec Broca que V écrasement linéaire, a cette méthode précieuse, appartient entièrement à M. Ghassaignac. Il n'avait été précédé par personne ; il l'a seul créée, vulgarisée et conduite à maturité... Après avoir pendant plusieurs années poursuivi ses expériences sur les animaux, il fit ses premiers essais sur l'homme en 1852 ». Il n'y eut qu'une protestation, celle de M. Maisonneuve, pour qui l'écrasement linéaire n'est qu'une modification malheureuse de la hgature en masse de Mayor. Il produisit deux textes de Sabatier et de Roux oii on lit que « la ligature consiste dans la constriction d'un fil, métallique ou non, qui embrasse fortement une partie dans l'intention de la couper immédiatement ou de la faire tomber après l'avoir privée dévie ». Puis il suivit M. Ghassaignac sur le terrain de la pratique : oïl l'un mettait l'écraseur, l'autre appliquait la ligature. Ge fut une véritable joute; on eut des circoncisions, des trachéotomies et des amputations par les deux méthodes. Disons à la gloire de M. Ghassaignac que dans cette longue lutte il se montra plus sage que son rival : il n'inventa ni l'ostéoclaste ni le grand constricteur.

Dans la ligature de Mayor, rien ne rappelle l'écraseur de Ghassaignac : les appareils, aussi bien que le mode d'action, sont très différents. Un fil, fût-il de métal, qui en plusieurs jours détache une tumeur par ulcération et gangrène, ne ressemble pas à une chaîne articulée, qui, en une séance, écrase et scie

les tissus ot les sopcaro vivants encore. Une corde formée de plusieurs fils, enroulée sur un serrenœud spécial, peut bien, comme l'écraseur, sectionner rapidement un pédicule ; mais cette lifjalnre extemporanée n'est point de l'invention de Mayor; elle est de M. Maisonneuve, et postérieure à l'instrument de Ghassaig-nac, dont elle n'est, en somme, qu'un « travestissement : c'est un écraseur très défectueux » , nous dit Broca. Nous serons moins sévère que notre maître : pour nous, mais dans quelques cas seulement, la ligature extemporanée est préférable à la chaîne articulée.

Lorsque Ghassaignac présenta son instrument, il insista sur ses propriétés oblitérantes. L'écraseur forme à la surface de la plaie une couche feutrée et compacte, del'épaisseurd'unmillimètre, qui constitue pour les tissus sous-jacents une sorte de pansement par occlusion : c'était là, nous l'avons déjà dit, la préoccupation majeure des chirurgiens, que hantait l'infection purulente. Mais Ghassaignac n'oubliait pas son rôle hémostatique : toute hémorrhagie, soit primitive, soit consécutive, est prévenue d'une manière à peu près certaine ; les expériences de l'auteur, celles de MM. Bouley et Delafont, montrent que, sur les animaux, on peut enlever avec l'écraseur la langue, la région inguino-crurale avec la grosse artère qu'elle contient, le cordon spermatique, sans que survienne le moindre écoulement sanguin. Dans son Traité de l'écrasement linéaire, l'inventeur de l'écraseur cite de nombreuses observations où, des tissus très vasculaires ayant été divisés chez l'homme par la chaîne articulée, la plaie est restée sèche.

Le mouvement de va-et-vient de l'écraseur et son énergique constriction sur les tissus expliquent cette hémostase parfaite. Nous ne reviendrons pas sur le mécanisme de l'oblitération des artères : rupture préalable des deux tuniques internes qui se rétractent pour former un tampon dans la lumière du vaisseau, effilement de la membrane celluleuse en cul-de-sac terminal. Une expérience de Ghassaignac a prouvé la résistance opposée par ces obstacles à l'effusion du sang : une carotide d'homme ou de bœuf est soumise à l'action de l'écraseur; lorsque la section est terminée, si l'on introduit un tube pour souffler avec force dans le vaisseau, il est le plus souvent impossible à un adulte vigoureux de détruire l'adhésion mécanique des parois, adossées et comme agglutinées.

Mais, pour obtenir un pareil résultat, il n'est point indifférent d'aller lentement ou de manœuvrer vite; « la mesure du temps, pour les opérations dans l'écrasement linéaire, constitue un point d'une importance extrême et d'où peuvent dépendre les revers et les succès ;.. une minute pour chaque maillon est le plus long espace qu'on doive exiger; on est alors en garde contre toute éventualité d'hémorrhagie. » La pratique n'a pas complètement sanctionné cette conclusion, et l'on cite quelques faits où, malgré l'application méthodique de l'écraseur, un écoulement sanguin s'est produit. Tous les auteurs donnent des exemples : Broca, Verneuil, Richet, Trélat, Maisonneuve , Foucher , Ghassaignac luimême, ont vu le sang jaillir dans des ablations de la langue ou du col utérin, dans des extirpations de

polypes ou de tumeurs hémorrhoïdales. Les propriétés hémostatiques de cet instrument n'en restent pas moins indiscutables.

L'écraseur linéaire causa d'abord quelque surprise, mais il se fit bientôt une place honorable, et c'est à cette heure un des instruments les plus employés de l'exérèse non sanglante. Broca dans son Traité des Tumeurs, Le Fort dans la Médecine opératoire de Malg-aig-ne, Verneuil et Richet dans des communications diverses à la Société de Chirurgie, s'en déclarent les partisans convaincus. A l'étranger, la méthode se propage rapidement; Billroth luimême l'accueille avec faveur ; cet Allemand ne craint pas de dire : « L'écraseur linéaire, bonne acquisition,., peut-être la seule bonne qui nous soit arrivée depuis longtemps de Paris. » iMots regrettables chez un pareil chirurgien, qu'on ne peut taxer d'ignorance.

Chassaignac avait multiplié les applications de l'écraseur ; il n'y a guère d'opération qu'il n'ait pratiquée avec son instrument, ablation du sein, taille, trachéotomie, circoncision. M. Broca le félicite « d'être innocent des amputations par ^écrasement linéaire » ; et, en 1869, M. Bardinet disait cà l'Académie de Médecine que le premier, lui, Bardinet, il avait coupé une jambe par cette méthode ; mais on apprit alors que Chassaignac « avait plusieurs fois pratiqué l'amputation de la cuisse avec l'écraseur ». De tels écarts n'ont guère eu d'imitateurs. La chaîne articulée a des indications précises; on la réserve pour les tissus très vasculaires, surtout pour la langue, le rectum, le col de l'utérus, plus rarement

puur la vcrgo, les grandes lèvres et le corps thyroïde.

M. Théophile Anger, dans sa Thèse d'agrégation, qualifie l'écrasement de méthode par excellence pour l'ablation des tumeurs de la langue. On y aura recours avec succès, que la tumeur siège à la pointe ou près de la base, pourvu que l'organe soit mobile et n'adhère pas au plancher de la bouche. Certainement les artères linguales <à leur origine sont menaçantes, mais si l'on manœuvre avec une sage lenteur, l'oblitération de l'artère conjurera tout accident. C'est ainsi que, sur 45 extirpations de langue par l'écraseur, on compte seulement 5 cas d'hémorrhagie primitive, dont 4 légères ; mais, dans une observation de Foucher, l'effusion a nécessité la ligature de la carotide primitive. Otto Just signale, chiffre énorme, 8 hémorrhagies sur 20 amputations de langue par l'instrument de Chassaignac. — Il est vrai que dans ses mains l'anse galvanique a provoqué 2 hémorrhagies primitives sur 4 ablations.

Il fut un temps où l'on opérait par l'écraseur la plupart des hémorrhoïdes, avec un tel succès qu'on put croire un moment « la thérapeutique des hémorrhoïdes .à tout jamais fixée ». Quelques revers lui ont fait perdre du terrain ; il y a eu des hémorrhagies ; Morel-Lavallée, Houel, Richard, Chassaignac, en ont observé ; on a signalé des rétrécissements consécutifs du rectum; l'infection purulente a été notée comme un accident possible. Aussi beaucoup de chirurgiens ont-ils abandonné, dans ce cas, l'écraseur, et il est maintenant peu de méthodes qu'on n'applique aux hémorrhoïdes : fer rouge, pince-cautère écrasante de M. Richet, anse galva-

nique, serre-nœud, injection coagulante, caustiques chimiques. Heureusement que la dilatation simple , peut souvent, du moins au début, rendre inutile tout ce luxe de procédés.

Les opérations sur l'utérus sont nombreuses : on enlève avec l'écraseur tantôt le col dégénéré , tantôt des polypes, enfin l'organe tout entier dans certains cas de chute complète. Ici l'écraseur l'emporte évidemment sur le bistouri ou les ciseaux courbes; pour peu que la femme soit cachectique, que les tissus soient très vasculaires, que des artères battent à leur surface , la chaîne articulée est tout indiquée. Elle a donné des succès et M. Courty la recommande, mais il lui préfère le serre-nœud de Maisonneuve, plus commode à placer, car on ne voit pas toujours bien où l'on met l'écraseur : dans la Clinique de Langenbeck, on trouve même un cas de Huguier où la vessie et le péritoine furent ouverts tous les deux par suite de la difficulté d'application.

Lorsque les polypes sont pédiculés, rien de meilleur; mais les tumeurs sessiles, à large implantation utérine, ne sont guère du ressort de l'écraseur. En 1875, Stolz a recueilli de nombreux exemples de perforation de l'utérus et du cul-de-sac postérieur du vagin. M. ïillaux rapporte un cas où les tractions exercées sur la tumeur ont déprimé l'utérus en cul de bouteille; les parois de l'organe, qui formait en réalité le pédicule du fibroïde , ayant été enlevées avec lui , la mort n'a pas manqué de survenir. Nous conclurons donc, avec Stolz, qu'il faut renoncer à l'écraseur quand on opère dans le voisinage d'une cavité close. Pour enlever la portion sus-vaginale du

col, Huguier recommande de tracer au préalable la voie avec le bistouri, pour que la chaîne n'ouvre ni le péritoine ni la vessie.

Les polypes, les cancers du rectum, la chute même de cet intestin, ressortissent à l'écraseur. Mais ici encore il y a quelquefois, péril : M. Broca cite un cas de polype saillant à l'anus, implanté sur l'S iliaque abaissée ; l'intestin fut ouvert, le malade mourut. Dans certaines extirpations, le cul-de-sac péritonéal a été perforé; la chute du rectum s'accompagne parfois d'une hernie intestinale, et celle-ci pourrait être comprise dans le pédicule que crée la chaîne articulée. Ce n'est donc qu'après minutieux examen qu'il faudra recourir à la méthode de Ghassaignac. Dans les rétrécissements, quelle qu'en soit la nature, la rectotomie linéaire est indiquée : on sait quels' services elle a rendus à M. Verneuil.

Cette rapide revue des principales applications de l'écraseur linéaire, tous cas rares et singuliers à part, montre à la fois et sa grande utilité et le peu d'étendue de son vrai champ d'opération. En dehors du rectum, de la langue et de l'utérus, il n'est pas d'organe oii on l'emploie d'une manière usuelle. M. Rochard l'a dit : c'est une méthode d'exception, comme toutes les méthodes dites oblitérantes.

La ligature exienvporanée dérive de l'écraseur linéaire. Son auteur, M. Maisonneuve, la rattache à la ligature en masse, opinion qui ne saurait être soutenue. Peut-être, si l'on en croit le texte de Sabatier, avait-on parfois serré le fil étreignant la tumeur jusqu'à la faire tomber en une seule séance, mais ou

n'avait pas élevé cette pratique au rang de méthode générale, et M. Maisonneuvc n'imagina ses constricteurs qu'après les travaux de M. Ghassaignac. M. Broca, je l'ai dit plus haut, a définitivement établi ce point d'histoire.

Nous serons bref sur ce moyen d'exérèse non sanglante. En définitive le serre-nœud n'est qu'une modification de la chaîne articulée; il obtient l'hémostase par un mécanisme semblable, les résultats sont les mêmes, les indications analogues. Cependant l'écraseur linéaire est plus solide et ses propriétés hémostatiques plus constantes. M. Verneuil a làdessus une observation des plus catégoriques. Il amputait une verge par la ligature extemporanée ; deux fois le fil se cassa, et, au milieu même de l'opération, il dut abandonner le serre-nœud pour terminer avec l'écraseur linéaire ; il y eut hémorrhagie immédiate, le sang jaillissant uniquement au niveau des parties sectionnées par le fil; la plaie faite par la chaîne articulée était sèche. Le seul désavantage de l'instrument de M. Ghassaignac, c'est sa rigidité, parfois il s'applique mal sur les parties à sectionner ; le fil du serre-nœud est plus souple, il s'enroule mieux sur le pédicule de la tumeur, et, comme l'appareil est souvent plus léger, on le conduit plus aisément au fond d'une cavité. Aussi préfère-t-on la ligature extemporanée pour l'extirpation de certains polypes dans la cavité utérine , les fosses nasales ou le pharynx, le conduit auditif ou le tube laryngé.

M. Gaujot, comme jadis Maisonneuve, a cherché le moyen d'amputer les membres par une sorte de ligature extemporanée. Son « serre-membre » rappelle

beaucoup les « constricteurs », mais il est mieux construit, plus solide et d'une application plus facile. Avec cet instrument M. Gaujot a pratiqué 9 amputations de cuisse pour des altérations pathologiques, dont 5 sur des enfants de 3 à 14 ans, et 4 sur des adultes : il y a eu 6 guérisons parmi lesquelles celles des cinq enfants, et 3 morts sur 4 adultes. « Ces résultats ne sont rien moins qu'ordinaires, nous dit l'auteur... Si le broiement appliqué à l'ablation des membres peut offrir quelques avantages, ceux-ci sont compensés, et au delà, par les inconvénients afférents aux suites de l'opération. » M. Gaujot, on le voit, ne se fait pas d'illusion sur la valeur de son procédé , indiqué tout au plus lorsque l'hémostasie est d'absolue nécessité.

V arrachement constitue le dernier procédé de notre première série. Dans l'extirpation des tumeurs, le chirurgien abandonne souvent le bistouri après l'incision des téguments et déchire, sépare, décolle, arrache ou tord les prolongements des néoplasmes. Cette manœuvre , Percy l'appela l'énucléation, nom qui lui est toujours resté. Elle est de tous Ics^temps : on y avait recours pour extraire les loupes sans les ouvrir, pour extirper les squirrhes de la mamelle au moyen d'une simple incision lorsqu'ils sont isolés et mobiles. Plus tard, lorsqu'on eut reconnu l'innocuité des plaies par arrachement, le procédé devint banal; M. Maisonneuve l'a peut-être plus employé que tout autre.

On doit l'employer dans les régions très vasculaires, au niveau du cou, par exemple, car i(.'i la moindre

échappée du bistouri pourrait être mortelle. Que de fuis, dans le creux de l'aisselle ou sous le sternocléido-mastoïdieii, n'avons-nous pas vu nos maîtres fouiller avec les doigts, saisir les ganglions et les extirper par traction vigoureuse ! L'arrachement du condyle est devenu un temps de la résection du maxillaire inférieur : pour éviter la blessure des vaisseaux, si nombreux en ce point, l'os est tordu violemment ; on rompt ainsi les liens musculaires et fibreux qui maintiennent en contact les deux surfaces articulaires.

La deuxième série de la méthode non sanglante comprend les procédés qui divisent le tissu par une sorte d'ulcération : un lien de substance organique ou métallique étreint la base de la tumeur, le sang ne pénètre plus, les échanges nutritifs s'arrêtent et la mortification se produit. Ainsi agissent la ligature en masse, la ligature élastique et un certain nombre d'instruments, tels que l'entérotome de Dupuytren,les diverses sortes de clamps et la pince de M. Richet pour l'opération du bec-de-lièvre compliqué. . M. Broca a étudié avec soin le mode d'oblitération des vaisseaux, très analogue à celui qu'on décrit dans les ligatures plates. Lorsqu'on serre une artère avec un fil rond, la fibrine se dépose sur les rugosités des tuniques internes rompues , et un caillot obturateur se constitue très vite. Quand le fil est plat, la marche est autre , les tuniques internes sont appliquées l'une contre l'autre et non divisées, et, si la librine se précipite, c'est uniquement parce que le sang stagne, mais les parois sont lisses, le caillot