SO

n'adhère pas. Au bout de quelques jours seulement la pression exercée sur l'artère « détermine à la fois l'érosion des tuniques internes et l'ulcération des tuniques externes; ce travail dure plusieurs jours avant la chute du lien, et c'est dans cet intervalle que le caillot devient adhérent aux parois érodées ». L'adhérence du caillot est, pour ainsi dire, primitive dans la ligature ronde; dans la ligature plate, elle est secondaire.

La ligature en masse doit être assimilée à la ligature plate. Le hen constricteur agit indirectement sur les vaisseaux et les oblitère par compression des parties molles ; la circulation étant interrompue , un caillot se forme, caillot très peu résistant que la moindre ondée emporterait au début. Plus tard, les phénomènes ulcératifs qui marchent de la périphérie vers le centre du pédicule gagnent les tuniques artérielles ; l'érosion se produit, et seulement alors les dépôts de fibrine prennent de la solidité. Processus qu'il n'est pas indifférent de connaître, le fil agit en coupant et en ulcérant : il faut donc laisser à l'ulcération le temps de s'établir ; si l'on allait trop vite, quelques tours de serre-nœud trop rapides sec^ tionneraient les tissus ramollis, et la non-adhérence des caillots laisserait le champ à des hémorrhagies graves.

Si Mayor ne croyait pas avoir imaginé la ligature en masse , du moins pensait-il l'aVoir érigée le premier en méthode générale par l'idée de la pédiculisation artificielle. Il savait bien qu'avant lui on avait fait tomber des tumeurs par gangrène en étreignant d'un fil leur pédicule naturel ; mais lui, à la différence

de ses devanciers, il créait un pédicule ou des pédicules artificiels aux tumeurs sessiles ou de large implantation. Les recherches contemporaines ont montré tout ce que cette prétention cachait d'ignorance ; des textes nombreux prouvent que, depuis le premier siècle, la ligature en masse a été pratiquée à toutes les époques, et même dans presque tous les cas où Mayor jugeait son application indiquée.

Ainsi déjà Gelse passe une aiguille à la base des tumeurs hémorrhoïdales pour arrêter le fil qui les mortifiera; il traite le staphylôme de la même manière et conseille, dans l'exomphale, de réduire l'intestin pour vider complètement le sac et de l'étrangler entre deux petites règles fortement liées à leurs deux bouts : « On peut encore percer le sac à sa base avec une aiguille enfilée d'un fil double pour lier séparément les deux moitiés. » Antyllus opère les anévrysmes par ce procédé. Quant à la fistule à l'anus, depuis Hippocrate on la guérissait par la section graduelle.

Oubliée au moyen âge, la ligature en masse réapparaît au commencement du xiv" siècle. Un texte de Jean de Vigo prouve qu'on y avait recours pour le traitement des polypes. Léonard Jacchinus, médecin espagnol, dit qu'il a plusieurs fois enlevé par la ligature les hémorrhoïdes de l'anus et les polypes du nez. Ambroise Paré coupe la luette et détruit des tumeurs couvertes de poils : « celles qui sont médiocrement larges et ayant poils comme une taulpc ou souris seront liées selon leur longueur et grosseur, passant une aiguille au travers la racine en trois endroits plus ou moins, qui est le moyen de les faire

tomber n'ayant plus de nourrissement et vie. »

Guillemot emploie la ligature pour les condylômes de la matrice, Pierre de la Forest pour les polypes de l'arrière-gorge . En 1665, Roonhuysen et, vingt-quatre ans plus tard, Verduin, enlèvent par ce procédé une énorme tumeur de la parotide. Vers la même époque, un chirurgien, dont M. Broca n'a pu découvrir le nom, extirpe la matrice renversée et précipitée hors de la vulve. Ruychs applique à une verge cancéreuse ce même procédé, qu'adoptent Heister et Gourcelles. Gheselden, puis Sharp, s'en servent pour les amygdales. Levret imagine son serre-nœud pour les polypes de l'utérus ; Desault perfectionne cet instrument et lie avec succès un polype du rectum. Moreau, chirurgien de l'Hôtel-Dieu, tente l'ablation d'un goitre par la Hgatureen masse. Enfm Brunninghausen, extirpant une tumeur de la région carotidienne, termine son opération en produisant avec le doigt un pédicule artificiel qu'il étreint dans une hgature circulaire.

On le voit, en 1826, Mayor, de Lausanne, n'avait aucun droit à revendiquer la ligature en masse : « ni Mayor, ni aucun chirurgien de ce siècle ne peut en réclamer la paternité, dit M. Broca, à qui nous empruntons cet historique ; par un incroyable oubli du passé, une méthode décrite dans les plus anciens traités de chirurgie, perfectionnée et variée de vingt manières, avec tous ses procédés et sous-procédés, une méthode appliquée dans les cas les plus divers, par des opérateurs célèbres, à l'aide d'instruments nombreux qui sont représentés dans leurs écrits , a pu passer, il y a une quarantaine d'années, pour une

conquête moderne! » Du moins Mayor a perfectionné la méthode, et, le premier, il a eu le mérite de l'appliquer au traitement des tumeurs de la langue.

^ L'oubU presque complet où cette méthode est tombée nous aurait permis de la taire si on ne lui avait substitué récemment un procédé qui a fait quelque chemin. Gomme le principe de ce procédé nouveau est analogue, comme ses indications sont absolument les mêmes, ce que nous avons dit de la ligature en masse reste acquis pour la ligature élastique.

L'emploi de la ligature élastique s'est vulgarisé depuis une communication que le professeur Dittel a faite en 1873 à la Société médicale de Vienne. On connaît le fait qui l'engagea à essayer ce procédé : une fillette de onze ans était entrée dans son service pour des douleurs de tête ; on trouva une plaie circulaire, sorte de sillon suppurant, du fond duquel on retira le cordon élastique d'une résille. La petite fille mourut de méningite, et l'autopsie montra que le caoutchouc avait coupé, non seulement les parties molles, mais le crâne lui-même, dont la calotte ne tenait plus que .par quelques points osseux. On apprit alors que, pour échapper aux mauvais traitements d'une marâtre qui lui reprochait sans cesse ses cheveux en désordre, la pauvre enfant avait gardé sa résille à demeure.

Dittel eut recours à la Hgature élastique pour une tumeur érectile de la région temporale ; il réussit et employa dès lors le fil en caoutchouc dans une foule de cas. La question historique s'étant posée, comme

de juste, on reconnut que Grandesso Silvestri, de Vicence, avait publié le premier un mémoire sur ce sujet, en 1862. L'année suivante, Adolphe Richard inséra dans la Gazette hebdomadaire une lettre où il rendait compte à. Trousseau des résultats que lui avait donnés la hgature élastique. Trousseau , en effet , avait conseillé à ce chirurgien l'emploi d'une méthode qu'il avait lui-même expérimentée dès 1855. Si nous en croyons la thèse de Quinot, il aurait, à cette époque, enlevé de la sorte une partie de la langue en présence de M. Léon Le Fort, alors interne du service. Vers 1863, Bryant et Henry Lee usèrent plusieurs fois du fil élastique pour des lipomes, des hémorrhoïdes et des tumeurs pédiculées.

En 1871, paraît un second mémoire de Grandesso Silvestri ; mais ces travaux étaient à peu près inconnus quand survint la communication de Dittel. Depuis cette époque, les mémoires se sont multipliés : nous signalerons, àcause de leur importance spéciale, les communications du professeur Gourty, la thèse de son élève Joseph Mallet, les observations de Delens et de Perrier; enfin, la thèse de M. Adrien Simon, dont les recherches nous ont été fort utiles.

On a tâté du fil élastique dans bien des opérations oii il n'a que faire. Nous ne nous occuperons que des cas où il peut devenir le procédé de choix, encore négligerons-nous tous ceux où l'on n'a pas à redouter d'écoulement sanguin, le spinabifida, par exemple, et le phimosis. Si, dans un cas pareil, l'hémorrhagie était à craindre, on en pourrait user; mais le fait est extrêmement rare. Rappelons cependant que, dans une amputation de sein, où le bistouri est de

règle, M. Terrier a cru devoir une fois étreindrc la tumeur par un lien en caoutchouc : il s'agissait d'un énorme cancer de la mamelle, chaz une femme de quatre-vingt-quatre ans, et la peau, très flasque, permettait la pédiculisation; le résultat fut excellent.

La ligature élastique et l'écraseur linéaire s'adressent aux mêmes organe* ; l'un et l'autre s'emploient surtout pour les tumeurs de la langue, de l'utérus et du rectum. Nous verrons que la ligature élastique peut soutenir la comparaison , qu'elle peut même être quelquefois préférée, par exemple dans l'extirpation de l'utérus inversé.

On ne compte plus les opérations de fistule à l'anus par le fil élastique. Le professeur Gourty, Allingham, Edouard Thomas, dans une thèse de 1875, en citent de très nombreux exemples. La guérison serait plus rapide que par les autres procédés, le malade peut se promener , il y a très peu de douleur, pas de suppuration, enfin, la perte de sang serait nulle. C'est ce dernier point seulement que nous examinerons ; car, toutes choses égales, nous nous déclarons toujours pour la méthode qui prévient le mieux l'hémorrhagie. Or, il est constant que le bistouri, et même l'écraseur, ont, dans un certain nombre de cas, permis ou provoqué des écoulements notables.

La ligature élastique met cà l'abri de cet accident. M. Gourty nous affirme qu'aucun de ses malades n'a eu d'hémorrhagie ; et ce n'est pas là, nous dit-il, un médiocre avantage, car, si, dans les cas simples, pour les fistules superficielles, l'effusion est peu redoutable, il n'en est pas de même lorsque l'orifice interne de la fistule est situé au-dessus des sphincters et qu'il

y a des hcmorrhoïdes. D'ailleurs lo malade est parfois cachectique, comme l'opéré de Dolbeau; affaibli par une' maladie antérieure, comme le typhique de M. Ghalot; hémophilo, comme le gentilhomme d'Allingham. Le fil, dans ces cas où l'hémorrhagie était menaçante, permit de pratiquer l'opération sans perte appréciable de sang. •

Aussi croyons-nous avec ces auteurs que la ligature élastique est indiquée lorsque les diverticules sont nombreux, que la fistule s'élève haut dans l'intestin, qu'il y a une épaisseur considérable de tissus entre son trajet et le rectum, ces fistules que M. Richet traite souvent par l'entérotome de Dupuytren ; elle est également indiquée chez les faibles et les hémophiles. Irons-nous jusqu'à dire, avec Daniel Mollière, que, dans la plupart des cas, il y a lieu de substituer la ligature élastique aux autres procédés ? Nous n'hésiterions pas longtemps à le faire, s'il fallait en croire la statistique d'Allingham, qui, sur 40 fistules, dont 20 traitées par l'incision et 20 par la ligature, a vu la guérison survenir en moyenne au trente-cinquième jour dans le premier cas, au vingtième dans le second.

Ce serait contre un cancer de la langue que la ligature aurait été appliquée, pour la première fois, par Trousseau. En 1871, Henry Lee opérait un second cancer par ce procédé , et Després un troisième en 1875. En 1877, M. Delens, dans un article des Archives de Médecine, analysait 7 observations. Depuis lors, beaucoup d'ablations ont été faites, entre autres par Duplay. Lorsque la tumeur siège près de la pointe, la ligature doit être intra-buccale ; lorsqu'elle

envahit amplement la base, il faut recourir parfois à des manœuvres accessoires, telles que l'incision de la région sus-hyoïdienne.

La douleur, souvent très forte quand on place la ligature, s'apaise au bout de quelques heures ; la langue se tuméfie, se violacé ; puis un sillon se creuse au niveau du fd, et l'organe gangrené tombe dans un temps variable : cinq à neuf jours, suivant l'intensité de la striction. Les suites de l'opération sont en général des plus simples, la plaie granule et se cicatrise. Dans les 7 observations de M. Delens, il n'y eut pas d'hémorrhagie secondaire ; mais cet accident a été noté plusieurs fois depuis : M. Monod en a observé un cas, M. Delens, un autre, en 1879; dans une opération, M. Duplay a dû pratiquer la ligature de la linguale pour tarir l'écoulement. Dans une autre, il a cru prudent, pour éviter l'hémorrhagie, de lier l'artère avant d'étreindre la tumeur.

Ce procédé n'assure donc pas une hémostase coniplète. Il a d'autres inconvénients : la langue se sphacèle, et cette masse gangrenée, à l'entrée des voies digestives et respiratoires, peut provoquer des accidents septicémiques. M. Delens a observé quelques symptômes d'empoisonnement chez un malade qui, du reste, a guéri. De fréquents lavages détersifs conjureront sans doute ce danger. On a noté, en outre, le gonflement œdémateux de la région sous-maxillaire : chez un malade de M. Courty, la suffocation était imminente et l'on allait ouvrir la trachée quand les phénomènes s'amendèrent ; il s'agissait, il est vrai, d'une tumeur de la base , et le fil avait été introduit par la région sus-hyoïdienne. De ces quelques obser-

valions, nous nous garderons de tirer une conclusion générale.

Nous serons plus aHirmatif pour l'ablation de l'utérus inversé, opération où la ligature élastique est vraiment la méthode de choix, comme on doit le conclure de résultats excellents, et cela malgré le petit nombre de faits. M. Courty a ouvert la voie : frappé des graves dangers que les autres méthodes font courir aux malades, il employait la ligature en masse de Mayor, lorsqu'en 1874 il songea à la ligature élastique; le succès fut complet. Quelque temps après, sur son conseil, un de ses anciens élèves, le docteur Arles, y eut recours. M. Gourty opérait bientôt un troisième malade, puis ce fut le tour de MM. Ghauvel et Jude Hue, de Rouen, qui envoyaient l'un et l'autre à la Société de chirurgie la relation d'une quatrième et d'une cinquième ablation.

Sur ces 5 cas, pas un revers ; 4 fois l'utérus tombe du onzième au quatorzième jour; au quarante deuxième seulement, dans l'observation de M. Hiie, oii le fil avait été trop lâchement serré. Les douleurs ayant toujours été supportables, des injections de morphine en ont vite eu raison. Il y a eu une hémorrhagie, le malade de M. Hue ayant perdu du sang dans la nuit de l'opération , mais la lecture attentive de l'observation prouve que le fil n'en est pas coupable. D'ailleurs, quel procédé nous prémunirait sans faute contre ce genre d'accident? Ce n'est certainement pas l'écraseur linéaire ! Le malheur arrivé à Aran montre éloquemment de quels désastres il

peut être cause.

Le fil élastique sert aussi dans l'extirpation des

polypes de l'utérus, des cancers limites du col, des hypertrophies cervicales. M. Gourty seloue de l'avoir plusieurs fois appliqué dans des cas de ce genre ; M. Budin le préconise pour la ligature- du cordon ombilical, quand ce dernier est gros et gélatineux, parce qu'il écarte alors les hémorrhagies secondaires. Tout ceci nous prouve jusqu'à l'entière évidence que, malgré l'inconvénient de laisser séjourner plusieurs jours des masses gangrenées dans la cavité buccale ou dans le vagin, la ligature élastique, si récente qu'elle soit, a conquis un rang honorable dans l'exérèse non sanglante.

Notre troisième groupe renferme peut-être les procédés les plus importants. Il comprend tous les cautères actuels, le fer rouge, le thermo-cautère, le couteau galvanique — et l'infmie variété des caustiques potentiels.

La cautérisation avec des instruments métalliques portés au rouge se fait de deux façons : on attaque la tumeur de front et l'on essaye de la détruire par une caulérisation en napjje, ou bien on circonscrit son pédicule ou sa base par un sillon creusé dans les tissus sains. Le premier procédé manque d'énergie, malgré son appareil brutal ; le fer rouge ne produit que des eschares peu épaisses, assez résistantes toutefois pour former bientôt une sorte de carapace sur laquelle viennent s'éteindre les cautères. Il faut donc en recommencer sans cesse l'appHcation ; le néoplasme irrité pullule sous la couche superficielle sphacélée et l'intervention reste vaine, a II ne faut pas compter sur ce moyen pour obtenir une guéri-

son; ce n'est qu'un palliatif, utile surtout lorsque la surface du cancer est le siège d'hémorrhagies abondantes, encore le perchlorure de fer peut-il rendre le mémo service, w

• Le second procédé, qui consiste à enlever la tumeur avec le cautère actuel, comme on le ferait avec un bistouri, a pris une très grande valeur à partir du jour 011 la chirurgie a été dotée d'un appareil maniable et peu coûteux. Roseau, olive, cautère cultellaire, ciseaux incandescents , le fer rouge s'éteint vite au milieu des tissus. Il faut une source constante, restituant à l'instrument la chaleur qu'il dépense. Le thermo-cautère de Paquelin et le couteau galvanique ayant l'un et l'autre cet avantage , nous les réunirons dans une même étude; ou plutôt, comme le thermo-cautère, non moins efficace que le couteau, est en même temps plus commode, c'est de lui seul que nous allons nous occuper, nous réservant de parler plus loin de l'anse galvanique.

On connaît le thermo-cautère , grâce auquel le chirurgien manie, presque aussi facilement qu'avec le bistouri, un cautère dont les propriétés hémostatiques ne sont plus discutées. Ces propriétés obéissent, du reste, h des lois qui sont les mêmes pour le thermo-cautère, le couteau galvanique, le cautère actuel; et ces lois, on les connaît depuis les recherches publiées par Bouchacourt, en 1836. Des travaux récents faits sur la galvano-caustie montrent nettement comment agit sur les artères le métal porté du rouge sombre à l'incandescence.

Lorsqu'on applique sur une artère un fil porté au blanc, la section est immédiate, mais la lumière

reste béante et le sang jaillit au dehors. Si l'on examine alors cette artère, on voit que l'orifice est froncé, racorni, et que son diamètre est réduit de moitié, faits faciles a constater sur des vaisseaux du volume de la fémorale du chien. On comprend donc que des artérioles, dont le calibre ne dépasse pas deux ou trois millimètres, soient faciles à diviser sans hémorrhagie, la coarctation des parois étant suffisante pour aller jusqu'à l'oblitération.

Quand l'instrument est au rouge sombre, les résultats ont, au premier abord, quelque analogie avec ceux que provoque la striction d'une ligature : l'artère est oblitérée et se termine par un véritable cul-de-sac; mais là s'arrête la ressemblance, et, « si l'on fend l'artère suivant sa longueur, on voit qu'elle •a subi une sorte d'invagination récurrente, dans une étendue d'environ 3 millimètres. Les trois tuniques sont rentrées dans le calibre du vaisseau par un simple effet de racourcissement ; c'est quelque chose de comparable à ce qu'on obtient dans le procédé hémostatique qui porte le nom de refoulement des artères, avec cette différence que le refoulement des parois n'est pas régulier. La disposition des veines est semblable à celle des artères. »

On reproche au thermo-cautère les brûlures qu'il produit : une eschare se forme , dont la présence peut, dans la cavité buccale par exemple, provoquer des accidents septicémiques. Dans une note manuscrite, M. Jules Bœckel nous signale ce danger ; aussi préfère-t-il à toutes les méthodes non sanglantes l'extirpation au bistouri après ligature des artères linguales.

Toutefois l'eschare en général a peu de profondeur; le rayonnement est presque nul, parce qu'il dépend, non du degré de chaleur du cautère, mais uniquement de sa masse, laquelle est bien petite dans le thermo-cautère. Gomme dit M. Tréiat, des • deux éléments qui entrent dans la production de l'eschare, action directe et chaleur rayonnante, le premier seulement joue un rôle. La minceur de l'eschare a même été incriminée; on l'accuse de constituer une prédisposition particuHère aux hé-, morrhagies consécutives. Le thermo-cautère ne brûle que ce qu'il touche; des lavages fréquents, quelques injections antiseptiques, suffisent pour conjurer les accidents que pourrait amener cette faible couche de tissus sphacélés.

Le thermo-cautère, comme l'écraseur et la ligature élastique, a été surtout employé pour la diérèse des tissus vasculaires : la langue, le col utérin, l'extrémité du rectum et certaines tumeurs telles que les polypes et les angiomes. M. Verneuil l'a préconisé récemment pour l'uréthrotomie externe, et son élève, M. Fallût, prépare une thèse sur ce sujet. Cependant son domaine est plus vaste; et, pour peu qu'on redoute quelque porte de sang chez un cachectique, on y a recours dans un grand nombre d'opérations ; lorsque, par exemple, la tumeur est volumineuse, quand ses prolongements sont multiples, que les veines y sont abondantes, M. Verneuil s'en sert volontiers pour enlever les mamelles cancéreuses et les sarcomes des parties molles; il ne peut songer alors à la réunion immédiate, mais il ne la cherche guère dans ces cas, amplement satisfait des résul-

tats que lui donne le pansement antiseptique ouvert.

Nous n'établirons pas un parallèle entre le thermocautère, la ligature élastique et l'écraseur. Les chirurgiens les. plus recommandables se servent indifféremment tantôt de l'un tantôt de l'autre, presque comme s'"ils obéissaient à un caprice personnel ; une habitude plus grande de tel ou tel de ces moyens est souvent la règle qui les guide. Ainsi, pour la section du col utérin, nous voyons prôner, parfois dans les mêmes termes, l'anse ou la ligature élastique, l'écraseur et le thermo-cautère. L'étude attentive d'un grand nombre d'observations permettra peut-être de dégager quelques lois, bienfait que nous devrons sans doute à l'une des thèses du présent concours.

Au lieu de nous attarder dans une discussion où les éléments nous manquent, parlons de la trachéotomie, opération où le thermo-cautère lutte avec le bistouri, et le bistouri seul. En 1872, M. Verneuil pratiqua l'ouverture des voies respiratoires avec le couteau galvanique, idée séduisante, car dans cette opération la perte de sang est souvent grande ; c'est même son principal écueil. Or, d'ordinaire, il s'agit ici d'enfants, et l'on sait quel est pour eux le danger des hémorrhagies, sans compter que le sang, pénétrant dans la trachée, peut provoquer l'asphyxie. Cependant M. Verneuil eut peu d'imitateurs : en Allemagne, Voltolini et Victor Bruns s'en servirent à peu près à la même époque ; mais la méthode ne se répandit guère, malgré une communication de l'auteur, un mémoire d'Emmanuel Bourdon

dans les Archives de Médecine, une observation remarquable de M. Tillaux qui, par le galvano-cautère, ouvrit la trachée d'un adulte avec aussi peu de sang (c qu'eût pu en donner un cadavre ».

Lorsque le thermo-cautère eut mis entre les mains de tous un instrument ajoutant à la facilité du maniement les avantages du couteau galvanique , la thermo-trachéotomie fit un chemin rapide. Entrée désormais dans la pratique, elle compte peut-être autant de partisans résolus que d'adversaires déterminés. Nous ne déduirons pas ici par le menu les discussions qu'elle a soulevées ; la Société de Chirurgie lui consacra de nombreuses séances en 1877. On objectait surtout à la méthode nouvelle d'être lente; puis l'opérateur ne peut se reconnaître au miheu des tissus carbonisés , l'hémorrhagie primitive n'est pas toujours conjurée, l'hémorrhagie secondaire est plus fréquente que par l'autre procédé, le cautère détermine des cschares volumineuses, on aurait observé des rétrécissements consécutifs de la trachée, etc., etc.

A tout cela, M. Verneuil répond que, si le thermocautère est vraiment hémostatique, l'opération est plus courte, parce que l'on n'est pas sans cesse arrêté parle sang; les tissus, à peine brunis par l'instrument, se reconnaissent bien mieux que sous une .nappe rouge. Le rétrécissement de la trachée, objection à peu près théorique, n'aurait guère été observé qu'une fois. Les eschares sont fort minces quand on glisse légèrement ou qu'on opère par ponctions successives; enfin les nombreux faits de Verneuil, de Poinsot, de Krishaber, prouvent que, si l'hé-

mostase n'est pas absolue, elle est la règle ordinaire. Sur ce terrain, le bistouri ne peut lutter avec le thermo-cautère.

« Aujourd'hui, dit une note manuscrite que nous devons à l'obligeance de M. Jules Bœckel, aujourd'hui, fort de 21 trachéotomies, je puis, en connaissance de cause, affirmer la supériorité de çette méthode. Sur mes 21 cas, l'hémorrhagie a îoÀi entièrement défaut 18 fois malgré la section du corps thyroïde ; 2 fois l'écoulement sanguin a été insignifiant ; une seule fois il est devenu inquiétant : la trachée était profonde, j'opérais la nuit, j'étais mal éclairé, l'aide chargé de la soufflerie était sans expérience.

« Aussi, je me crois en droit de conclure que le thermo-cautère manié avec prudence assure l'hémostase d'une façon absolue. Je n'ai jamais observé d'hémorrhagies secondaires, jamais de rétrécissements consécutifs de la trachée. J'ai obtenu ces résultats en suivant de point en point les préceptes formulés par MM. Verneuil et Krishaber : opérer par ponctions successives; ne pas chauffer l'instrument au-delà du rouge sombre; avoir un personnel nombreux et suffisamment exercé. »

Si nous avons dédoublé, pôur ainsi dire, l'étude de la galvano-caustie, c'est que Vanse galvanique mérite une place spéciale. Autrement efficace que le couteau, c'est le meilleur des procédés hémostatiques. Par malheur, elle est relativement coûteuse, compliquée, difficile à manier et, par cela même, souvent infidèle. Aussi n'est-ce qu'une méthode d'exception : l'ablation du col de l'utérus et l'extir-

patioli de la langue à sa base, voilà, ou à peu près, les seules opérations pour lesquelles on la met en œuvre.

«.Cette méthode, nous dit M. Broca, est toute moderne, et due en grande partie aux beaux travaux de M. Middeldorpf, de Breslau. Mais il est juste de dire qu'avant lui on avait déjà plusieurs fois employé dans la chirurgie des cautères chauffés par le courant électrique. » Nous ne referons pas cette histoire, déjà si bien faite : on la lira dans le Traité des tumeurs de M. Broca, et dans V Histoire de la chirurgie française au xix« siècle par M. Jules Rochard. On y verra la part qui revient dans cette découverte à Fabré- Palaprat, à Steinheil de Munich, à Heider de Vienne, à Grussel de Saint-Pétersbourg, à John Marshall, à Nélaton et à Régnauld. Mais la galvano-caustie ne devint pratique qu'avec Middeldorpf, qui la fit connaître par un premier mémoire en 1852, et par un Traité de galvano-caustique^ publié en 1854.

Depuis, nous avons eu, en 1856, le célèbre rapport de M. Broca. Après des expériences nombreuses, faites avec Middeldorpf aux laboratoires et dans les services d'hôpitaux, M. Broca se convainquit que « le couteau galvanique, convenablement manié, permet de couper sans hémorrhagie des artères assez grosses ». Quelque temps après, Grenet invente une pile peu coûteuse ; Broca la modifie pour la rendre applicable à la galvano-caustie , et les appareils de Middeldorpf, qui revenaient à 1,000 ou 1,200 francs, sont dès lors d'un prix abordable. En 1862, Eugène de Séré perfectionne le couteau. Les publications se multiplient. Parmi les tra-

vaux importants nous devons citer un mémoire d'Eugène Bœckel sur la galmno-camtïque thermique.; l'article Cautérisation, de Monod et ïrélat, dans le Dictionnaire Encyclopédique; enfin une remarquable communication faite, en 1873, à la Société de Chirurgie par mon maître, M. Trélat, quia, « dans un exposé aussi précis que lumineux, caractérisé en quelques mots la méthode ». Je me sers ici des expressions de M. Monod.

L'anse, instrument galvano-caustique par excellence, est parfaitement hémostatique là où le couteau galvanique provoque des écoulements sanguins ; il faut donc invoquer autre chose que l'action du fil rouge sombre : la striction qu'opère l'anse jouerait le rôle principal; il s'agirait ici d'une véritable « ligature galvano-caustique » . Pour qu'il y ait hémostase, la condition indispensable, d'après Eugène Bœckel, est d'aplatir les vaisseaux avant de les sectionner. L'eschare agglutine alors les parois artérielles et s'oppose à l'hémorrhagie. Ainsi, deux vaisseaux de même calibre étant donnés, qu'on les coupe avec une anse à température constante, le premier saignera si l'anse n'a pas été préalablement serrée, tandis que le second ne saignera pas si l'on a exercé une striction. Dans un cas d'amputation de la verge, M. Bœckel, en faisant une striction scrupuleuse, a pu couper l'organe sans perte de sang, malgré le passage d'un courant maximum.

Toujours est-il que l'anse galvanique, maniée prudemment, divise sans hémorrhagie les tissus dont les vaisseaux ont un diamètre qui ne dépasse pas 4 millimètres pour les veines, 2 millimètres

pour les artères. M. Verneuil a érigé ce fait en loi générale, et M. Trélat nous afarme qu'on peut et qu'on doit pratiquer à blanc l'extirpation de la langue, fût-ce môme à sa base, la section des corps caverneux et du cordon spermatique, l'ablation des tumeurs cancéreuses et des angiomes.

Nous n'entrerons pas dans le détail des opérations justiciables de l'anse galvanique : d'après Rochard, Bardeleben aurait le premier amputé la verge par cette méthode en 1855. Depuis, les observations se sont multipliées ; Middeldorpf en a réuni 18 cas, Rersel 33, Zielewicz 50. Bœckel nous dit qu'aucune intervention n'est plus simple ; elle s'achève sans une goutte de sang, en une ou deux minutes; il n'est même pas besoin d'un pansement consécutif. Dans une thèse de 1876, Martin adopte complètement ces idées; il ne croit pas que cette méthode prédispose plus qu'une autre au rétrécissement du méat. On sait que, pour éviter cette complication, le professeur Richet emploie le bistouri et qu'il suture la peau de la verge à la muqueuse du canal. Même résultat pour l'extirpation des tumeurs érectiles, comme le prouvent le mémoire de Maas, publié, en 1870, dans les Archives de Langenheck, la thèse de Pignerol, inspirée par M. Trélat, en 1874, et le travail de Yaleriani en 1878.

L'amputation du col utérin est considérée commt^ le triomphe de la méthode ; l'anse se place plus aisément que l'écraseur, et l'hémostase est parfaite. Sur 39 amputations, Spiegelberg n'a eu que 3 morts ; le relevé des opérations de Byrn donne 100 ablations du col sans un seul cas d'hémorrhagie. Pour ce der-

nier, l'anse n'est pas seulement hémostatique, elle exerce une infUience modificatrice salutaire sur le néoplasme lui-même. M. Leblond a publié en 1878, dans les Annales de Gynécologie, un travail où il donne aussi la préférence à l'anse galvanique.

Les polypes de l'utérus, les polypes naso-pharyngiens, lorsque le fil peut être placé, les tumeurs du larynx, le pédicule des kystes ovariens eux-mêmes, ont été traités par l'anse galvanique. Dans le cancer de la langue , qui mérite une mention spéciale , Broca, Eugène Bœckel, Maas, Verneuil , mais surtout Trélat, doivent à l'anse des succès magnifiques. D'autre part, Jules Bœckel nous écrit : « que son expérience , basée sur une dizaine de faits personnels , lui a démontré V insuffisance et les dangers des méthodes non sanglantes pour l'ablation des tumeurs cancéreuses étendues. Il a observé des hémorrhagies secondaires ; aussi a-t-il recours au procédé de Billroth, l'incision sus-hyoïdienne en fer à cheval, qui lui permet de pratiquer au préalable la ligature des deux linguales. »

L'anse est un excellent instrument pour l'extirpation de l'extrémité inférieure du rectum ; on peut avec elle mener à bien l'opération tout entière, mais M. Verneuil combine souvent s.on emploi avec celui de l'écraseur. On trouvera dans la thèse de M. Raymond, en 1870, et dans celle de Marchand, publiée trois ans plus tard, les avantages de ces procédés mixtes. Cumulant les bénéfices et évitant les inconvénients propres à chaque méthode isolée, ils épargnent le sang du malade, et quelquefois, par le fait même de l'hémostase, abrègent la durée de l'opération.

Nous avons le droit d'être bref sur l'amputation des membres par l'anse galvanique, opération toute d'exception dont les indications sont heureusement fort rares , si tant est qu'elles se rencontrent. Paul Bruns, qui a fait un travail critique sur ce sujet et qui attribue à son père l'honneur de la première intervention de ce genre, a relevé 15 observations, dont 7 amputations de la cuisse, 5 de la jambe, 1 de l'épaule, 1 du bras et 1 des phalanges. Les inconvénients sont nombreux : l'anse produit la stase du sang veineux qui , à son tour, refroidit le fil et retarde sa progression dans les tissus ; l'hémorrhagie n'est pas conjurée, il faut recourir à la compression, aux ligatures. Mieux vaut, chez les cachectiques el les affaiblis , l'instrument tranchant avec les ressources offertes par les nouvelles méthodes d'ischémie.

Il y a quinze années au plus , les caustiques chimiques auraient dû tenir une large place dans ce travail. On avait fait les plus grands efforts pour les substituer au bistouri , et , à la suite des recherches de Girouard , de Maunoury et Salmon de Manec, et de Maisonneuve, on avait pu croire qu'ils allaient triompher en partie, Mais, peu à peu, les caustiques ont perdu le terrain qu'ils avaient conquis, et à cette heure on n'en use que bien rarement , du moins en tant que méthode d'exérèse non sanglante.

Depuis Mialhe, on divise les caustiques chimiques en caustiques fluidifiants, « qui produisent des eschares molles et laissent dans les vaisseaux le sang à l'état liquide; et en caustiques coagulants,

qui se combinent aux tissus en les condensant et font coaguler le sang dans les vaisseaux. » Ceux-ci nous intéressent d'une façon spéciale; les plus employés d'entre eux sont le chlorure de zinc, le chlorure d'antimoine , le bichlorure de mercure , le perchlorure de fer, le nitrate acide de mercure et les acides minéraux. Ils peuvent être appliqués sur des surfaces ulcérées fongueuses et saignantes sans donner heu à des hémorrhagies. L'électrolyse doit être rapprochée des caustiques chimiques ; elle détruit en effet les tissus : comme un caustique coagulant au pôle positif, et comme un cantique fluidifiant au pôle négatif.

La cautérisation en nappe par les agents chimiques a été. essayée dans un très grand nombre de cas , mais son usage semble maintenant restreint à quelques tumeurs érectiles et aux cancroïdes largement étalés et superficiels. On obtient, dans ces cas, de réels succès ; toutefois la méthode est mauvaise pour peu que le néoplasme ait gagné les tissus sôusjacents et qu'il envoie des prolongements dans les interstices profonds. On se rappelle les mystifications du « docteur noir » et les essais malheureux de Landolfi à la Salpêtrière : là, « sur 9 femmes atteintes de cancer du soin (7 d'entre elles étant opérables par le bistouri), 2 sont mortes des suites de la cautérisation , 2 ont eu des érysipèles , 1 autre une hémorrhagie abondante pendant l'élimination des eschares ».

Cette méthode , qu'on pourrait croire hémostatique au premier chef, provoque parfois des hémorrhagies secondaires à la suite de l'eschare; aussi

doit-on s'en défier. On croyait certaines substances chimiques, les pâtes arsenicales, par exemple, douées d'une sorte d'instinct : elles savaient, disait-on, reconnaître les tissus morbides, qu'elles attaquaient seuls , en s'arrêtarit scrupuleusement aux limites du mal, — étrange conception dont il a fallu rabattre. Nous nous rappelons avoir vu , vers le début de nos études, dans un cas de cancroïde superficiel de la paroi thoracique, la cavité pleurale largement ouverte par un « caustique intelligent ».

La cautérisation interstitielle au moyen des caustiques chimiques avait été indiquée en 1700, par Deshaies-Gendron; mais c'est Girouard de Chartres qui a régularisé et vulgarisé la méthode , à partir de 1846 : lorsque Folhn publia un article sur ce sujet, en 1855, Girouard avait déjà extirpé de la sorte 44 tumeurs du sein et 39 tumeurs des autres régions. Maunoury et Salmon perfectionnèrent les procédés de leur compatriote Girouard , en imaginant àQ?, chevilles, des clous caustiques, qu'on pouvait enfoncer au milieu des tissus malades ; puis , étendant les applications de la méthode, ils pratiquèrent des amputations de membres chez des individus affaiblis pour lesquels ils redoutaient des pertes de sang et toutes les causes d'affaiblissement liées à une opération sanglante.

La Société de Chirurgie entendit, en 1857, un rapport de M. Ghassaignac sur les travaux de M. Maunoury et Salmon; aussi « ne put-elle dissimuler sa surprise lorsque M. Maisonneuve vint, au mois de novembre , lui présenter comme une méthode nou-

vello la méthode do M. Girouard à peine modifiée ». A la suite des recherches de M. Maisonneuve , les flèches caustiques firent des adeptes nombreux. En 1870, on voyait encore, dans nos services d'hôpitaux, beaucoup de tumeurs du sein traitées par cette méthode , qui luttait alors avec l'anse galvanique; maintenant ses applications sont bien rares, et, depuis 1875, nous ne croyons pas l'avoir vu appliquer une seule fois par nos maîtres.

Évidemment les caustiques reculent, le chirurgien leur préfère les moyens qui lui permettent de déterminer exactement les limites de son intervention; le thermo-cautère, l'anse galvanique, le bistouri surtout, vont ets'arrêtent au gré de l'opérateur. Aussi, en dehors de quelques applications de caustiques sur les épithéhomas, d'injections dans les goitres et dans les tumeurs sanguines, cette méthode nous semble presque abandonnée.

Cependant une ère féconde commence peut-être pour elle : nous avons vu quelles difficultés on a pour atteindre le pédicule ou la base d'implantation des polypes naso-pharyngiens ; là, nos procédés d'exérèse non sanglante, l'anse galvanique, l'écraseur, la ligature extemporanée, se montrent à peu près inutiles. Les caustiques chimiques y suppléeront-ils? Déjà l'électrolyse a donné de bons résultats entre les mains de Nélaton et de M. Le Fort. Et voici que par des injections dans l'épaisseur du néoplasme on obtient des succès remarquables : M. Duplay a guéri ses malades avec le chlorure de zinc , M. A^erneuil par les applications d'acide chromique,

et récemment M. Rochard lisait à la Société de Chirurgie une observation importante de M. Barthélémy. La méthode se dégage <à peine, mais il semble qu'on peut fonder beaucoup d'espoir sur elle.