CHAPITRE IV

DE l'épargne du sang DANS l'ÉXÉRÈSR SANGLANTE, HÉMOSTASE PROVISOIRE ET « REFOULEMENT )) DU SANG.

Depuis que les pansements nouveaux ont fait à peu près disparaître les redoutables accidents qui, il y a dix ans à peine, désolaient encore les chirurgiens , la Méthode « sanglante » a regagné le terrain perdu. C'est que, de tous les instruments, le bistouri est le plus maniable et le plus prompt : il divise nettement, et l'absence d'eschares ou de tissus contus et broyés permet la réunion immédiate. Aussi, quand ils opèrent dans des régions de vascularité médiocre, sur un individu qui n'est atteint d'aucune hémophilie acquise ou héréditaire, nos maîtres les plus avares de sang ne craignent plus maintenant d'employer le couteau. D'ailleurs l'exérèse sanglante peut faire mentir son nom, et l'on possède à cette heure une série de méthodes pour exécuter, sans perte de sang appréciable, des opérations laborieuses, après avoir tout d'abord interrompu la circulation dans le territoire oii l'on va porter le fer.

L'hémostase provisoire est une conquête déjà

vieille. Les anciens la connaissaient, mal sans doute, mais pourtant Archigène d'Apamée et Celse étreignaient le membre par une ligature : peut-être, il est vrai, pour relever les chairs. D'après Krombholz, auteur du reste fort sujet à caution, Hans Von Gersdorf aurait employé, vers 1517, une sorte de tourniquet pour serrer la racine du membre avant une amputation. Ambroise Paré, lui, précise nettement le but à atteindre : « Une ligature extrême, au-dessus de l'endroit où l'on voudra couper, sert à tenir le cuir et les muscles relevés en haut à l'aide des serviteurs ; elle prohibe l'hémorrhagie ; elle ôte le sentiment à la partie. » Au siècle suivant, en 1666, Scultet imagine un anneau de fer muni d'une vis, puis Morel invente le- garrot, qu'il emploie en 1674 au siège de Besançon. En 1718, J.-L. Petit présente à l'Académie Royale des Sciences un tourniquet qui réalise un progrès sur le garrot de Morel, mais qui, par malheur, nécessite déjà l'intervention d'un fabricant spécial. Enfin, Louis tend à substituer la compression digitale à ces appareils souvent inapplicables, qu'on n'a pas toujours sous la main.

Avant de discuter la valeur de ces grandes méthodes, nous allons parler de quelques procédés d'une utilité moins générale, mais qui, dans quelques cas particuliers, ont pourtant rendu des services : le chirurgien, par certaines manœuvres ou grâce à certains instruments, cerne le champ opératoire par une compression circulaire, et l'isole, pour ainsi dire, des tissus vasculaires voisins. L'idée ne date pas d'hier : au xvii" siècle déj.à, l'on se servait

des morailles, qu'Heister recommande pour le becde-lièvre; nous les remplaçons maintenant par des serres-plates fort commodes maginées par M. Richet.

La chirurgie contemporaine profite de ces principes, dont la pince de Desmarres pour l'extirpation des tumeurs des paupières n'est qu'une heureuse application : étreints par un anneau de fer, les téguments qui recouvrent le kyste ne reçoivent plus de sang, et l'opérateur peut disséquer à l'aise. Cet instrument est devenu populaire; nous n'en dirons pas autant de celui qu'imagina Demarquay pour faciliter l'avivement des fistules vésico -vaginales. L'emploi de pinces hémostatiques, dont les mors saisissent la base d'une tumeur pour la circonscrire, est aussi un dérivé de cette méthode, et certainement l'un des meilleurs, car il rend fort aisée l'ablation de certains néoplasmes.

M. Péan étend son application à l'exérèse « des tumeurs pédiculées ou faciles à pédiculiser, des productions polypeuses très vasculaires, des tumeurs érectiles assez saillantes et assez limitées, des tumeurs de la face, des paupières, des joues, des lèvres et de la langue, de la vulve et de l'anus, du col utérin : en un mot, des productions morbides diverses qu'on peut isoler à leur base avec une ou plusieurs pinces de forme et de dimensions spéciales » . Il y a, peut-être, quelque exagération dans l'engouement de cet opérateur; mais il n'en faut pas moins reconnaître que ce procédé a des avantages.

Pour en faire ressortir à la fois les indications et le mode opératoire, nous citerons un exemple tiré du Mémoire de MM. Deny et Exchaquet : « Dans

un cas de tumeur érectile de la langue siégeant sur le bord gauche et occupant plusieurs centimètres, M. Péan place transversalement une première pince derrière la tumeur; une deuxième pince antéropostérieure limite l'angiome sur la ligne médiane de l'organe; enfin, une troisième pince saisit la portion correspondante du plancher buccal. La tumeur ainsi cernée est aisément disséquée avec le bistouri. On enlève les trois pinces l'une après l'autre, et on place successivement six petites pinces hémostatiques sur les artères qui donnent ; l'écoulement est insignifiant et l'opération très rapide. Au bout de vingt-quatre à trente-six heures, toutes les pinces sont enlevées, et il n'en résulte aucune perte de sang. »

Nous signalerons encore un petit procédé qu'emploie notre ami M. Antonin Poucet, agrégé de la Faculté de Lyon. « En certaines régions, dans les cas de néoplasmes du sein, du dos, de la paroi abdominale, par exemple, j'encadre la tumeur avec des règles plates qui empêchent l'abord du sang. Cette hémostase préventive, par pression circonférencielle, m'a été fort utile dans l'extirpation de lipomes des lombes et de cancers de la mamelle. »

Enfin, pour en finir avec les procédés d'hémostase préliminaire qui ne s'adressent qu'à des régions déterminées, nous parlerons de la compression de l'iliaque primitive par une tige de bois introduite dans le rectum. On sait l'extrême difficulté qu'il y a de suspendre la circulation dans le membre inférieur, pour la désarticulation coxo-fémorale, et les hémorrhagies que l'on observe. Le 16 janvier 1877,

Richard Davy, chirurgien du Westminster Hospital, voulant amputer la cuisse droite d'un enfant do 9 ans, fit pénétrer par l'anus un levier droit dont la petite extrémité fut appliquée sur l'iliaque primitive droite entre le corps des vertèbres lombaires et le psoas; l'autre extrémité, restée au dehors, fut confiée à un aide. Suivant qu'on élevait ou qu'on abaissait le levier, l'artère fémorale droite cessait ou continuait de battre : à gauche la circulation n'était pas troublée. Grâce à cette manœuvre fort simple, l'opération put se terminer sans la mgindre perte de sang. Le 15 février, l'enfant était guéri.

D'après Richard Davy, l'hémostase est moins dangereuse par ce procédé que par la compression de l'aorte à travers la paroi abdomidale. Elle est plus facile et plus sûre ; le levier ne fait courir aucun danger au rectum pour peu qu'il soit dirigé par la main d'un chirurgien expérimenté. Du reste, l'expérience paraît se prononcer en faveur de ce moyen : Davy a eu des imitateurs, et, dans le British Médical Journal de 1879, on trouve un certain nombre d'observations qui nous paraissent concluantes. L'appareil instrumental est fort primitif, l'aide n'est pas encombrant, l'application n'offrirait aucun danger, la douleur serait légère, enfin l'on obtiendrait l'hémostase parfaite, car la pression sur l'iliaque primitive oblitère à la fois les artères du lambeau antérieur et celles du lambeau postérieur, l'ischiatique, l'obturatrice et la fessière.

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