PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE

Du déterminisme au point de vue des métastases. — En physiologie, Cl. Bernard a désigné sousce nom les conditions qui président à l’accomplissement d’un phénomène. Pour nous, le mot déterminisme signifiera surtout les conditions diverses présidant à la détermination d’une localisation morbide, qui, parfois, est une métastase.

Une des premières conditions est la diathèse, montrant les métastases comme des localisations insolites d'une même maladie générale.

§ 1 . — Comment il faut comprendre la maladie générale.

La question des diathèses est presque toute française et appartient à notre siècle. Certes on en distingue l’idée en germe dans le chapitre Symptomalumdifferentiis de Galien,

cap. I.

Celse disait que les maladies faites par le temps ne pouvaient être détruites que par lui.

Cœlius-Aurelianus sépare les maladies aiguës des maladies chroniques. Les maladies aiguës se terminent •spontanément par des crises, tandis que les maladies chroniques ne présentent point de crises et durent toujours.

Au xvu° siècle ces idées prennent un plus grand essor. Bâillon d’abord, Sydenham ensuite, paraissent avoir des notions plus précises. Pour Sydenham les maladies aiguës ont leur cause hors de nous, tandis que les maladies chroniques ont leur cause en nous, et leur racine dans la constitution de chaque individu, voilà pourquoi elles sont héréditaires : «Morhos acutos qui Deum habent auc torem sicut chronici ipsos nos,..»

Stahl voit la relation qui existe entre les hémorrhoïdes, les coliques néphrétiques et la goutte.

Mais c’est surtout à notre époque, grâce à des travaux multiples, à ceux de Dumas (de Montpellier) (1), de Baumes (2), et dans des temps plus rapprochés de nous aux écrits de Guéneaude Mussy(3), dePidoux(4), aux leçons de M. Hardy sur les maladies dartreuses (5), aux recherches de Bazin sur les diathèses (6), que nous devons la mise en lumière de faits importants, qu’on avait un

(!) Damas. Doctrine générale des maladies chroniques. — Grisolle. Des diathèses, th. concours, 1851.

(2) Baumès. Traité théorique et pratique des diathèses, 1853.

(3) Considérations sur les diathèses dans l’introduction de l’angine glanduleuse, 1857.

(4) Pidoux. Ann. de la Soc. hyd., 1860, t. VII, p. 128, et X, p. 75.

(5) Hardy. Leçons sur les maladies dartreuses, Paris, 1868.

(6) Leçons sur la scrofule, la dartre, l’arthrite, 1865.

peu perdus de vue sous lerègne de la doctrine de Broussais (1).

En premier lieu, quelles sont les raisons qui doivent nous faire admettre la maladie générale?

Elles sont cliniques , chimiques , expérimentales et embryogêniques.

a). Cliniques. Chez les sujets diathésiques on constate une remarquable tendance à la répétition des mêmes actes morbides, tendance qui se manifeste successivement en un ou plusieurs points de l’économie, qui se traduit pendant un temps fort long, souvent pendant la vie entière, avec un perpétuel retour d’accidents semblables ou analogues ; quelquefois ils ont une spécieuse apparence de diversité, mais les rapports de succession et de coïncidence manifestent leur commune origine.

Voyez le goutteux : il commence par des troubles nutritifs cellulaires; alors il est en puissance de diathèse; bientôt arrive la localisation au gros orteil, ou ailleurs.

Si l’on suit son histoire pathologique, on verra se produire des rechutes, des récidives, des alternances de manifestations diverses, sa vie entière pourra être remplie d’épisodes goutteux.

Il en sera de même pour le rhumatisant, pour le scrofuleux et pour le dartreux.

Dans une première phase, la diathèse dartreuse, dont personne aujourd’hui ne saurait nous contester la réalité, dit AI. Hardy, s’applique à une famille très naturelle d’éruptions cutanées. La diathèse peut être latente, car

(1) On lira avec fruit un bon article sur les diathèses dans le Dict. de Jaccoud, par M. Raynaud.

la surface de la peau est souvent sèche avec des démangeaisons vives, de plus, il y a une susceptibilité extrême du tégument à devenir le siège d’éfflorescenses.

Puis arrive la phase des déterminations morbides avec une grande tendance à envahir plusieurs régions, avec leur symétrie, leurs démangeaisons, leur guérison, leur récidives, leur retour fréquent. Il faut bien admettre qu’il y a là un état général continu, qui produit tout ces désordres.

b). Chimiques. — Le fait suivant démontre l’importance de la constitution normale du sang et par conséquent de la lymphe, qui baigne les éléments anatomiques. (Il semble démontré par des travaux récents que l’élément du tissu ne reçoit pas directement ses sucs nutritifs des vaisseaux, mais bien par l'intermédiaire de la lymphe qui existe dans les petits espaces péricellulaires.)

On voit parfois des animaux succomber au dernier degré de l’amaigrissement, ils ont de l’appétit et meurent dans le marasme sans altérations notables des organes. Dans l’accomplissement complet et régulier de la nutrition, il faut que la cellule se forme, et que la lymphe se renouvelle, si non, la mort arrive fatalement dans un délai plus ou moins rapproché, et la vie peut s’éteindre progressivement, c’est ce qui s’observe dans les maladies longues. On comprend donc que si dans les I diathèses le sang est altéré, il doive s’ensuivre une lésion de la lymphe et une nutrition imparfaite de la cellule :

!ce qui entraîne des troubles de l’organisme entier. Or, les lésions existent dans les diathèses, l’une est humorale, l’autre solidienne ; chez les goutteux il y a excès

d’acide urique et excès de matières de déchet; de plus les muscles, les divers tissus contiennent plus de substances extractives qu’à l’état normal, il est même probable que c’est là une condition de l’atténuation du mouvement dénutritif.

Chez le scrofuleux l’eau est en excès dans les éléments ; le protoplasma des tissus contient moins d’albuminoïdes et plus de substances grasses. La coagulation du sang est imparfaite, l’hémoglobine et la fibrine ont diminué.

Le dartreux a une concentration du milieu intérieur, qu’il ne faut point perdre de vue quand on fait l’analyse du liquide sanguin, il nous semble que la masse totale est diminuée, les matières minérales y sont en excès.

Le plasma qui baigne les éléments cellulaires est altéré darjs sa composition. Il en résulte des tissus doués de propriétés anormales. C’est probablement sous l’influence de ces conditions que naissent les dispositions générales de l’économie, désigmées sous le nom de diathèses, et qui, une fois acquises, se transmettent aux descendants. Ces diathèses engendrées par des causes multiples sont en rapport avec des altérations de la lymphe (1).

La dyscrasie peut-elle se transmettre de génération en génération? C’est possible.

On nous dira de montrer un principe spécial à chaque diathèse ; nous répondrons que ce principe n’est pas nécessaire. Quoi qu’il en soit, dans l’état actuel de la science, il nous suffit de constater des lésions qui peu-

(1) Cl. Bernard. Leçons de pathologie expérimentale, 1872.

vent nous expliquer certains troubles ; du moins cette hypothèse nous conduit à la notion de faits tangibles, tandis que les vues théoriques qui regardent les choses du haut de leurs abstractions, conduisent au maintien du statu quo ou à une creuse phraséologie.

c ). Expérimentales. — Les adversaires de la pathologie expérimentale contestent de tous points l’analogie des effets toxiques et des effets morbides. Il n’y a aucune parité, disent-ils, entre les empoisonnements, par exemple, et les véritables maladies. Gela n’est pas exact. Les analogies sont peut-être plus grandes que les différences.

Sous l’influence d’une cause morbide il se produit une localisation qui frappe un tissu. On voit se développer des troubles généraux par suite d’une suppression des propriétés vitales du tissu. La physiologie nous rend bien compte de ces phénomènes.

On dira encore que la maladie ne peut pas être créée à volonté, tandis que c’est le contraire qui arrive dans le cas de toxémie. Nous répondrons qu’il est facile de créer tout le groupe des maladies virulentes. On peut même, dans certaines circonstances, provoquer une période d’incubation.

Les poisons peuvent déterminer de vraies maladies, qui offrent une série non interrompue de phénomènes secondaires, dus à l’introduction de l’agent toxique.

On comprend ces accidents si les poisons sont retenus dans l’économie ; un exemple typique do cette rétention des poisons dans l’économie est offert par l’intoxication iodée, grâce à son affinité pour les glandes salivaires Quinquaud. 3

où le poison reste longtemps confiné constituant un foyer d’absorption; on pourrait encore ranger dans ces formes diathésiques l’empoisonnementdu sangpar le glycose qui altère ainsi les éléments des tissus; cette diathèse tient peut-être à un vice d'évolution. Dans les intoxications chroniques on voit se produire des paralysies, des contractures, des tremblements, des lésions nerveuses diverses analogues aux symptômes et aux altérations qui se produisent dans les diathèses. Bien plus dans les deux cas, on peut voir des transmissions héréditaires, sinon semblables, du moins analogues.

Les affections virulentes se transmettent par hérédité, comme une vulgaire diathèse; l’observation clinique en montre tous les jours des exemples. Donc l’analogie est frappante entre ces états pathologiques du genre des expérimentaux et les diathèses.

cl.). Embryogêniques. — L’organisme vivant est une sorte de fédération cellulaire en activité, et lorsque, nous en suivons le développement, nous le voyons d’abord uniquement composé de cellules qui vont constituer des tissus : l’évolution se fait comme dans le végétal sans appareil nerveux.

Ces puissances évolutives des tissus ont donc une action autonome ; elles peuvent êtres altérées, perverties, ce sont les forces de développement qui, étant troublées, donnent naissance à des manifestations morbides. De même, chez l’adulte nous rencontrons les mêmes forces d'évolution; chez tel animal un organe disparait pour reparaître.

Lorsque cotte force évolutive est troublée, on peut voir

se développer du cancer, ce tissu obéit aux mêmes lois naturelles que les tissus normaux. C’est donc un trouble de cette force qui nous parait exister chez le sujet diathésique : mais une des causes de ce trouble réside dans le plasma qui nourrit mal la cellule, instrument de cette force.

Quelle est origine de cette altération du plasma? nous l’ignorons.

En résumé, il faut admettre la diathèse; mais en quoi consiste- t-elle?

Ce qui fait la maladie générale, ce n’est point le grand nombre des organes et de tissus qu’elle envahit, il faut un autre critérium ; ce qui la caractérise, c’est qu’elle atteint le mode d’évolution même de l’activité cellulaire. Il n’en est point ainsi pour la maladie locale. Nous pourrions donc définir la diathèse avec Chomel « une disposi tion en vertu de laquelle, plusieurs organes ou plusieurs points de l’économie sont à la fois ou successivement le siège d’affections spontanées dans leur développement et identiques dans leur nature, lors même qu’elles se présentent sous des apparences diverses. »

Certes, il n’est pas toujours nécessaire que les manifestations soient multiples, puisqu’un cancer unique indique la diathèse. En tous cas les diathèses sont héréditaires, toujours chroniques, et durent autant que la vie de l’individu.

En somme la diathèse est un état général de l’organisme, héréditaire, parfois acquis, avec état latentsouvent prolongé, jusqu’au moment où. elle détermine une ou plusieurs localisations identiques dans leur nature, cédant à

la même médication et caractérisées par des lésions ou des troubles fonctionnels.

Dans cet état général il existe une lésion humorale et solidienne, compatible avec la santé pendant un temps plus ou moins long.

A côté de celle-ci nous trouvons l’altération secondaire due à l’apport des substances nuisibles, qui ont leur foyer dans une localisation particulière.

Ces lésions peuvent être latentes et alors, dira-t-on, voilà un singulier état morbide qui ne rend point malade; mais on constate tous les jours en pathologie des périodes d’incubation pendant lesquelles on n’aperçoit aucune manifestation sensible delà maladie; prolongez l’incubation et vous aurez la diathèse en puissance.

Il est facile de les reconnaître, lorsqu’ elles sont spécifiques et ont une signature anatomique, comme cela arriva pour le cancer, la syphilis, mais parfois il faut une attention soutenue, une observation longue, laborieuse, un contrôle souvent difficile pour reconnaître l’origine de l’état local. Disons-le nettement, il faut toujours prendre la clinique pour guide, sans cela on établira des entités morbides distinctes, alors qu’il faudrait les rattacher à une diathèse.

Certains caractères des localisations diathésiques vont nous servir de critérium, pour rejeter un certain nombre de métastases.

Dans les diathèses à métastases, les localisations ont souvent une marche mobile. Prenons l’arthrite aiguë goutteuse magistralement décrite par Sydenham. Après un peu de dyspepsie, de flatuosités, de torpeur, le malade se met au lit et s’endort; vers deux heures du malin,

il ressent de violentes douleurs dans le gros orteil avec une sensation de pression, de déchirement qui est une véritable torture ; soudain il éprouve un peu de répit, une douce moiteur se déclare et le sommeil survient; pendant quelques jours il montre une série de petits accès, à la fin desquels arrive une démangeaison intolérable, l’épiderme s’écaille et se desquame, tout est fini.

Ainsi donc, alors même qu’aucune métastase ne survient il est dans le génie de la maladie de présenter une certaine mobilité, d’avoir un début rapide, une terminaison brusque. Supposez qu’à ce moment il se produise une autre manifestation de la goutte, on pourrait conclure à l’existence de la métastase, alors qu’il n’y aurait que succession de deux localisations goutteuses, mais cette succession est irrégulière comme les manifestations de la goutte. Toutefois nous verrons que la métastase est possible, mais exceptionnelle : souvent il s’agit de succession dans les localisations goutteuses.

Prenons maintenant la dartre : les dartres sont caractérisées par des éruptions vésiculeuses, papuleuses, squameuses ; elles sont superficielles, guérissent sans cicatrices ; la diathèse dartreuse peut donc se localiser et sur la peau et sur les muqueuses, comme l’ont montré Guéneau de Mussy, Hardy, Bazin. Tantôt ces deux localisations coexistent, tantôt elles se succèdent à intervalles plus ou moins rapprochés. Dans le second cas, on dira qu’il y a métastase, mais l’irrégularité dans ces manifestations nous indique que la disparition de l’une n’esl pas la cause de la production de l’autre. 11 est plus rationnel de penser que ce sont des localisations nées sous l’influence de la même diathèse, de la dartre. Peut-

être dans quelques cas, la métastase existe-t-elle, mais elle est l’exception.

Ces caractères de mobilité sont encore plus nets dans le rhumatisme. Monneret, Trousseau, Pidoux, Fernet, indiquent plusieurs modes pathogéniques pour le rhumatisme, qui sont : la congestion, la phlegmasie, l’hypercrinie, la névrose.

Un des principaux caractères des maladies rhumatismales est leur mobilité, leur fugacité; il semble dit Scudamore qu’elles préparent le chemin à quelques symptômes d’une nouvelle partie; un 2e caractère est la diffusion’, un 3e est X irrégularité’, un 4e est la fluxion avec œdème. En raison de ces allures mobiles, il peut se faire que deux localisations se succèdent sans que pour cela, l’une soit la cause de l’autre; la vraie cause est la maladie générale; partant, encore ici, pas de métastase, ou du moins elle est rare et à démontrer.

Il résulte de l’étude précédente sur les diathèses que la métastase est une localisation insolite dépendant d’un état général, dont la manifestation offre des modalités particulières.

Nous sommes donc conduit à examiner ce qu’est la localisation au point de vue des métastases.

a). Théorie de la localisation. — Nous prendrons comme type les maladies à foyer inflammatoire, par ex. : la goutte, le rhumatisme; le foyer est comparable aune sorte de glande qui modifie la crase sanguine de bien des manières.

De même que les organes glandulaires, suivant la nature du protoplasma de leurs cellules, se comportent

différemment vis-à-vis du sang, de même la localisation produit des lésions hémaiiques variées suivant la nature de l’agent morbifique.

Insistons sur ces éléments dyscrasiques de la localisation.

Mais toute altération du sang retentit sur le système nerveux, dont parfois le trouble devient prédominant, nous l’étudierons à part.

1° Elément dyscrasique. — Avant d’entreprendre l’étude de la dyscrasie au point de vue des métastases, il est indispensable d’avoir une légère notion sur les substances dites de déchets, ou extractives et sur la lésion hématique dans la maladie fébrile.

Les substances extractives sont en tel nombre et de qualités si diverses, que nous ne pouvons qu’en donner un léger aperçu, Schutzenberger (1), a montré quelles dérivent de l’albumine; nous avons prouvé que le protoplasma des tissus de l’économie peut leur donner naissance (2). Mais il résulte de nos recherches un fait important : ces matières extractives, nuisibles déjà par elle-mêmes, peuvent donner naissance par dédoublement artificiel à des agents toxiques, qui sont à rapprocher des substances si actives, découvertes par Ladenburg et surtout Selmi, sur le cadavre humain. De plus, dans les maladies graves avec ataxie et adynamie, on constate la présence de ces mêmes produits de dédoublement. Nous sommes persuadé que ces substances sont la source d’une partie des accidents des affections

(1) Schutzenberger. Annales de physique et de chimie, 1879.

(2) Quinquaud. Moniteur scientifique du Dr Quosneville, 1877.

fébriles. Voyons en quelques mots les corps trouvés pur Schutzenberger, et les analyes de Selmi.

Schutzenberger en soumettant dans un autoclave l’albumine, le représentant le plus parfait des matières protéiques, nous a mis sur la voie de ce qui doit se passer dans l’organisme.

En opérant sur l’albumine, les cheveux humains, l’osseine, richtyocolle, la gélatine, la chondrine, il a obtenu des quantités d’ammoniaque, d’acide acétique, d’acide carbonique, d’acide oxalique qui lui ont permis d’admettre le groupement urée d’un côté et oxamide de l’autre dans les molécules de l’albumine.

Sous l’influence de cette hydratation Schutzenberger a constamment retrouvé la tyrosine et la leucine (C6H13Azo2) que beaucoup d’auteurs avaient signalées ; de plus une série d’autres composés sur lesquels il faut nous étendre.

Adoptant une marche analytique sur laquelle nous ne voulons pas insister ; il a montré qu’à 100° et llb° sous l’action de l’eau et de la baryte ôn ne trouve que des glucoprotéines CnHSnAz2o4 accompagnés d’un peu de leucine caproïque G6H13Azo2 et de tyrosine. A 100° et 120° on ne trouve que des glucoprotéines dont le plus abondant répond à la formule C9H18Az2o4.

Ces glucoprotéines réprésenteraient les termes initiaux de l’hydratation de l’albumine.

Ce seraient alors aux dépens de ces glucoprotéines que se produiraient par une action plus prolongée les leucines CntPM-1 Azo2 (n = 5 = 4 = 3) et les leucéines CnH2n ‘Azo2 (n = 5 = 4 = 3) que M. Schutzenberger a isolées.

Cette production viendrait de la rupture de la molécule CnH2nAz2nAz204 en deux parties CjjHM^Azo2 et (Mdn—t Azo2 .

Outre ces composés Schutzenberger a isolé les corps intermédiaires CmH2 Az2o4 qui peuvent avoir ou une existence propre ou se dédoubler en leucines et leucéines.

Schutzenberger a signalé encore l’existence de composés comme la pyroleucine C7H“Azo2 appartenant au type CnH2m — 3Azo2. La butalamine C2H11Azo2 a été aussi retrouvée par Schutzenberger ainsi que l’alamine ou leucine propionique C3H7Azo2. En plus faible proportion et d’une manière non constante Schutzenberger a trouvé de l’acide glutinique C5H'Azo3 et de l’acide glutanique CcH8Azo4.

Il a aussi isolé des acides répondant à la formule générale CnH2« — 4Az2o6 qui sont certainement les générateurs de l’acide oxalique que nous avons signalé plus haut C10H16Az2o6 + HV = C2W + 2c4H9Azo2

acide oxalique leucine

C’est la multitude de ces produits qui a conduit Schutzenberger à rejeter la formule de l’albumine proposée par Lieberkühn C72H112Az18o225 et à adopter la suivante C2l0H387Az68o75S3.

Cette dernière formule rend compte de tous les produits que nous venons dépasser en revue, que ce chimiste a isolés dans son laboratoire et que le physiologiste et le médecin peuvent rechercher soit à l’état normal, soit à l’état pathologique.

Selmi, (1) précédé par Ladenburg en 1876, publie en janvier 1878, une note sur la découverte de quelques

(1) Selmi. Moniteur scientifique du Dr Quesneville, 1878.

substances qui ont la même réaction chimique et physiologique que les alcaloïdes ; en effet ils peuvent être extraits par la méthode de Stass, et produisent une réduction sur l’acide iodique et le chlorure d’or ; ils peuvent donner naissance à des composés cristallins avec l’acide iodhydrique ioduré et produire des réactions colorées avec les réactifs suivants : avec l’acide sulfurique, rougeviolet, avec l’acide nitrique et en ajoutant de la potasse on a un beau jaune d’or.

Au point de vue physiologique, les uns possèdent une saveur piquante qui engourdit la langue; avec quelquesuns on obtient des signes d'empoisonnement : dilatation de la pupille, ralentissement ou irrégularité des pulsations cardiaques, mouvements convulsifs.

Les uns, au point de vue des caractères chimiques, se rapprochent de la codéine et de la morphine, les autres de l’atropine, d’autres ptomaines se rapprochent des caractères chimiques de la delphinine. Passons à l’altération du sangc

La lésion hématique dans la maladie fébrile est importante : Y hémoglobine diminue peu au début, elle reste au-dessus de 92 gr., l’albumine descend à 63,64 gram. ; d’après Andral et Gavarret, la fibrine augmente dans les phlegmasies, diminue dans les fièvres. Les matières grasses s’élèvent à 3 et 4 gr., les phosphates insolubles montent à 3 grammes.

Les matières extractives augmentent. Prenons la rougeole, la variole, les fièvres éruptives en général, les oreillons, l’infection purulente, la fièvre puerpérale, la fièvre typhoïde ; dans tous ces cas les matières extractives s’élèvent avec l’aggravation delamaladie, on trouve 13 gr., 18gr., 20 gr. et même 25 grammes pour 1,000 gr., de sang

an lieu de 5 à 6 qui est le chiffre physiologique. D’ailleurs dans les urines les matières extractives s’élèvent également, il n’est pas rare de trouver 20 à 30 gr. de matières extractives pour 1,000 gr. d’urine. Pendant la période d’éruption de la variole on constate une diminution dans le sang de ces matières extractives qui s éliminent par les pustules de la variole. De sorte que dans cette maladie l’éruption variolique est une sorte de crise, tandis que dans la rougeole et la scarlatine les matières extractives sont augmentées dans les urines. Ici la crise s’effectue par les reins, ne pouvant se faire par la peau. Dans la première l’exanthème est dépurateur, il ne l’est pas dans les secondes. Dans la rougeoie et la scarlatine la crise est différente de celle de la variole.

L’urée et les matières extractives résultent de phéno mènes de dédoublement et d’oxydation qui se passent dans nos tissus. Lors du mouvement fébrile il y a paralysie vaso-motrice et vaso-sécrétoire, il en résulte une sorte de barrage incomplet qui amène une accumulation des matières de déchet, avec la cessation de l’influence nerveuse on a la cessation du barrage, d’où la polyurie et l’élimination des matières extractives. Pour nous la crise n est point comme pour Hippocrate une élimination de la matière morbifique qui n’a jamais été démontrée, mais bien une exagération de l’activité des émonctoires ayant pour but de débarrasser l’organisme et le le sang d’un excès de matériaux de désassimilation.

Lorsqu’il se produit une maladie fébrile, ou bien la réaction de l’organisme suffit pour dépurer le sang des déchets accumulés, ou bion la réaction épuise l’orga-

nisme ; l’altération clu sang augmente par de nouveaux déchets et alors survient de l’auto-infection qui peut conduire à ce que les anciens désignaient sous le nom de malignité dans les maladies aiguës.

Dans la période d’invasion de la variole l’hémoglobine descend à 115, à 90 gr. ; au moment de la suppuration il y a diminution de l’albumine, ce qui favorise la production de l’œdème.

Dans la période d’état de la rougeole la fibrine reste normale, 2 à 3 gr.; parfois il existe un peu de concentration du sang et une augmentation apparente d’hémoglobine, 1 30 pour 1 ,000.

Dans la période d’état de la scarlatine la fibrine reste à son taux normal , ici encore il y a un peu de concentration du sang et l’hémoglobine se chiffre à 130, 135 gr.

Au moment de la convalescence, les matières extractives et l’urée sont diminuées dans les urines et dans le sang par suite de l’activité assimilatrice (1).

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Les localisations sont des sortes de secrétions morbides dont la pathologie expérimentale et la chimie nous rendent un compte très -suffisant. Il existe en effet dans le sang, des agents morbifiques, des agents chimiqnes

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qui produisent la maladie dans le corps vivant et qui se développent dans certains points plutôt que dans certains autres. Voyez on effet ce qui se passe pour la pneumonie contagieuse des bêtes à cornes dont les émanations communiquent la maladie. Ni le sang de l’animal ou aucun autre liquide de l’économie ne possède la propriété virulente que l’on retrouve seulement dans les sucs du poumon. C’est donc là que siège exlusivement l’agent morbide que l’on constate dans le pus et les liquides du tissu pulmonaire.il n’y en apas de trace dans lamasse sanguine. D’ailleurs nous retrouvons une localisation tout à fait semblable pour les sels potassiques qui existent dans les tissus musculaires alors qu’ils sont en petite quantité dans le sérum. De même encore dans la rage, on voit une localisation qui est ici une sécrétion morbide, puisqu’on retrouve le virus rabique seulement dans la salive, tandis que dans le sang il n’existe pas tout formé ; en effet la transfusion ne transmet pas la rage. N estil pas singulier de voir une localisation aussi nette dans une maladie aussi générale? Au contraire, dans la morve nous trouvons le principe morbide dans le sang, mais ce virus ne passe pas dans les sécrétions normales, il ne se retrouve que dans les sécrétions anormales: pus, sérosité etc., etc.

Quel qu’ait été le mode de production de la lésion locale, elle réagit sur la crase sanguine à la manière des sécrétions; la lésion peut se produire dans deux sens différents : dans une lr0 catégorie, et c’est le cas le plus ordinaire, au niveau du foyer il se forme des matières insolites. Les unes sont englobées sous le nom d extractives, les autres n’étant qu’une exagération des produits

normaux du sang : toutes passent par le torrent circulatoire et vont modifier le système nerveux et les autres fonctions, en donnant lieu à des accidents secondaires qui ont une certaine analogie avec ceux de l’ urémie; dans ces divers cas la fabrication est locale et son action nuisible s’exerce ou par l’intermédiaire des nerfs ou par les vaisseaux.

On pourrait comparer la localisation à une usine à gaz qui distribue ses produits dans toutes les directions ; si le foyer qui est la cause peut être supprimé, la lésion du sang qui est l’effet disparaît également, tout cesse, par conséquent pas de possibilité de métastase humorale.

Il n’en est plus de même pour une seconde catégorie de faits, dans lesquels le foyer est un organe sélectif d’élimination, semblable au rein : une partie des matériaux morbifiques qui sont hors des vaisseaux se produit en dehors du foyer, parfois dans l’économie tout entière ; c’est ce que l’on voit dans la goutte ; l’acide urique se forme en dehors du foyer arthritique, qui est un lieu de dépôt; dans ce cas, supposez que l’acte morbide de l’arthrite se supprime, ce lieu d’élection n’étant point une fabrique, mais un émonctoire, l’acide urique s’accumulera dans le sang et pourra produire ailleurs la métastase, s iJ y a prédisposition (nous verrons ce qu’il faut entendre par là). On s’explique ainsi pourquoi la goutte est le dernier refuge des métastases, l’analyse chimique

et la physiologie pathologique nous montrent qu’il doit en être ainsi.

11 y a entre ces faits et les troubles sécrétoiresun parallélisme complet; parmi les glandes, les unes fabriquent,

a 1 aide de leur protoplasma et de leur système nerveux, des produits spéciaux, dont les uns sont rejetés au dehors, les autres absorbés et passent dans le liquide sanguin, et si l’on vient à les supprimer, non seulement il n’y a pas accumulation, mais les produits qui y passaient cessent d’y passer; par conséquent il ne peut en résulter de dommages pour l’économie, c’est ce qui arrive pour la sécrétion lactée. Ces faits sont donc comparables aux maladies où la localisation fabrique des produits divers.

Au contraire, d’autres glandes empruntent leurs produits de sécrétion au sang, où ils sont tous formés ; si la glande cesse de fonctionner pour une raison quelconque l’accumulation qui en résulte fait naître des accidents plus ou moins graves ; c’est ce qui se passe pour le rein. Ici l’analogie est grande avec le processus de la goutte.

Prenons des exemples : ainsi pour la première catégorie examinons un foyer pneumonique. Si l’on vient à analyser la masse hépatisée, le sang et les urines, nous constatons d’abord que le poumon lésé contient jusqu’à dix et douze fois autant d’albuminoïdes qu'à l’état normal (dosées par l’ammoniaque), en même temps il s’est produit une riche minéralisation en chlorures, en phosphates et en sulfates; les sels de soude y sont plus abondants que les sels de potasse, les chlorures des urines ont diminué, parfois ils ont disparu ; l’urée a augmenté et les matières extractives peuvent être moins abondantes. Dans le sang, nous trouvons que l’hémoglobine est peu détruite dans la pneumonie franche, l’albumine diminue et peut descendre à 66, 6o gr. et même au-dessous; la fibrine augmente, les matières

extractives y sont plus abondantes qu’à l’état normal, les chlorures ont augmenté. Aussi des matériaux, divers s’accumulent dans un point localisé de l’économie et cela d’une façon élective ; le foyer, aux dépens de l’albumine, fabrique de la fibrine dont une partie est exsudée, une autre reprise parle sang, des substances extractives se forment par transformation des matières protéiques, une partie est exsudée, l’autre passe dans le sang ; lorsque par suite de la résolution le foyer ne fabrique plus rien, la convalescence arrive et les déchets sont éliminés par les urines, d’où production de la crise.

Voyons maintenant les fièvres éruptives, dans lesquelles on a signalé des métastases. Dans la variole il se fait une éruption de pustules où l’on retrouveune grande quantité de matières extractives, la fibrine n’augmente pas ; il est probable que les albuminoïdes se transformant en substances extractives ne peuvent fournir de la fibrine et l’albumine diminue ; ces substances de déchet sont un peu augmentées dans le sang et diminuées dans les urines où elles ne dépassent pas 5 à 6 gr. pour 1,000 gr. Déplus Durosiez, Vulpian, Hayem, Brouardel ont noté une augmentation des globules blancs ; pour les deux dernièrs auteurs le chiffre baisse avec la fièvre de suppuration.

Quelle est la dyscrasie qui correspond aux accidents adynamiques de la variole, regardés comme métastatiques? On constate que les substances extractives augmentent immédiatement dans le torrent circulatoire parce que 1 élimination ne se tait pas ; en effet, en analysant les urines, on trouve parfois 3 ou 4 gr. de matières extractives, rendues en vingt-quatre heures; ce Quinquaud. ,

qui domine ici ce sont des accidents de barrage rénal, qui avec d’autres causes, surtou t avec une forte diminution de fibrine, contribuent à donner naissance à ce que l’on désigne sous le nom d’accidents adynamiques ou ataxiques.

Dans la rougeole régulière, l’exanthème n’est pas éliminateur, aussi trouve-t-on souvent dans le sang les matières extractives augmentées de quantité, il en est de même dans les urines ; dans ce cas particulier la sécrétion qui dans la variole se faisait par la peau, se produit du côté du rein.

Aussi lorsqu’il se développe des phénomènes dits métastatiques, soi! du côté du poumon, soitd’un autre organe, le rein ne fonctionne plus régulièrement; par suite les déchets s’accumulent dans le sang, et jouent un rôle dans la production des accidents, puisque injectés dans les veines d’un animal ils peuvent produire la mort (il faut pour cela les injecter tous, car nous ne connaissons pas encore les propriétés infectieuses de chacun).

De plus, dans tous les cas où l’on observe leur augmentation dans l’économie, on voit survenir des accidents.

Voilà l’altération avant la période suppurative.

Avec l’apparition de celle-ci les globules blancs augmentent dans le sang, ainsi que des déchets qui sont déversés dans la circulation grâce à l’intensité du travail local; alors se produit la fièvre de suppuration de la variole.

L’action morbide localepeut être entravéepar quelques complications, l’on voitàce momentles pustulesse flétrir.

On pourrait croire qu’il y a métastase, c’est-à-dire que la cessation du travail local a entraîné la complica-

— Si-

llon. Il n’en est rien, cette dernière se produisant toujours avant la cessation de l’acte morbide local.

Ainsi, dans la variole, l’éruption est un émonctoire, dans sa première phase; elle devient un foyer infectieux pendant sa période de suppuration.

A ce moment l’élimination rénale est amoindrie; il y a accumulation des extractifs, et si les foyers de dédoublement sont très actifs, si le barrage est plus ou moins complet, on assiste à la production d’accidents adynamiques ou autres qui ont été dits métastatiques; il ne saurait y avoir métastase puisque, dès que le foyer est supprimé, on supprime en même temps une partie de la cause des symptômes graves.

Or, pour que la métastase existât il faudrait que la suppression des foyers varioleux amenât une intoxication du sang, c’est le contraire qui a lieu.

Dans la rougeole l’exanthème n’est éliminateur à aucune période, par conséquent la cessation ne saurait engendrer la métastase.

Lorsque des accidents se produisent on constate toujours le rôle important joué par le rein.

Arrivons à la goutte, maladie à métastase, s’il en fût jamais. Dans la goutte on constate la présence d’acide urique dans le sang. Garrod l’a démontré, mais de plus elle augmente avant l’attaque, et atteint son maximum au moment du paroxysme aigu.

Dans un cas observé dans le service de Lorain le malade a succombé au milieu d’une attaque de goutte, limitée au genou droit et au pied du même côté. Les sucs contenus dans les muscles du membre, extraits par pression renfermaient cinq fois plus d’acide urique

et d’extractifs que les sucs du côté opposé pour un même poids. Il se fait donc une certaine fixation de l’acide urique dans le membre où siège la localisation.

D’ailleurs les urines contenaient plutôt moins d’acide urique qu’à l’état normal. Gela prouve qu’il se fait une certaine dérivation, une accumulation d’acide urique du côté où survient la fluxion arthritique.

Que se passe-t-il dans le sang lorsqu’il se produit une métastase? Dans deux observations avec métastase gastrique nous avons trouvé que l’acide urique avait triplé de quantité du jour au lendemain. Que signifient ces faits? Sinon que la suppression d’une localisation entraîne celle d’une sécrétion pathologique éliminatrice, dont le produit doit s’accumuler dans le torrent circulatoire puisque ce produit est formé en dehors de la sphère d’activité de la localisation.

Or on conçoit que le sang, surchargé d’acide urique, puisse produire des accidents. Mais pourquoi ces accidents se produisent-ils tantôt vers le cœur, tantôt vers l’estomac, parfois vers le cerveau? C’est là une autre question que nous examinerons ailleurs.

En résumé, tantôt la localisation fabrique, à la manière de la glande mammaire, des matériaux qui ne préexistent pas dans le sang; ici la cessation brusque de la localisation ne saurait engendrer la métastase, puisque les substances ne sont plus produites.

Tantôt il se fait une métastase à la suite d’une suppression de localisation parce que celle-ci est dérivative, presque éliminatrice ; c’est ce qu’on observe dans la goutte.

Le système nerveux entre bien enjeu dans l’évolution

de la métastase; mais ici nous nous sommes placé au point de vue humoral.

2° Elément nerveux. — Le rôle du système nerveux est d’une telle complexité, que nous pouvons tout au plus espérer, sur quelques points entrevoir des explications plausibles. Toutefois mieux vaut cent fois savoir que le problème est à résoudre que de le croire à tort résolu.

Une localisation peut retentir sur l’économie de deux manières : ou bien elle engendre un état général, le plus souvent la fièvre, ou elle influence d’autres points de l’économie. C’est ce dernier mode de retentissement qui nous intéresse pour les métastases : disons deux mots du premier.

Prenons un cas simple, une localisation bien nette, un foyer inflammatoire traumatique ou non. Généralement on admet que la fièvre se rattache à un retentissement de l’état local sur l’état général. Or ce foyer ne peut agir sur l’économie que de deux manières : ou par la voie nerveuse, ou par le système vasculaire.

a). Par la voie nerveuse . - — Hunter, un des premiers, a soutenu cette théorie, mais elle soulève des objections multiples.

Pour montrer que la voie par laquelle se fait le retentissement n’est pas le système nerveux, on cite l’expérience classique de Claude Bernard qui détruit tous les nerfs sur la patte d’un animal, puis y détermine une lésion traumatique articulaire; il se produit de la lièvre, qu’on 11e verrait pas se manifester si le système nerveux était l’unique conducteur.

b). Par la voie vasculaire. — On pense que l’inflammation retentit sur l’état général par la voie veineuse : la veine qui revient du foyer contient plus de fibrine, d’où l’hyperinose démontrée par Andral et Gavarret, Becquerel et Rodier ; la fibrine peut s’élever de 2 à 5 ou 10 pour d ,000 dans les . affections franchement inflammatoires, tout porte à penser que, dans le rhumatisme articulaire, de travail de transformation de l’albumine en fibrine se passe au niveau de localisations articulaires, qui, si elles cessent brusquement, ne peuvent entraîner la dyscrasie, puisque l’élaboration est locale; l’usine cessant de fonctionner, son débit doit cesser.

De ce même foyer partent des produits divers, le sang veineux du côté enflammé donne plus d’acide carbonique que la veine homologue du côté non phlegmasié. L’oxygène est en plus grande quantité du côté enflammé où on note 4 cc. 80 pour 100 et du côté non lésé 2 cc. 40

Il semblerait qu’il ne doit pas se faire de combustion, tout prouve le contraire. Hunter démontre l’augmentation de la chaleur locale, Otto Weber, John Simon (2), Montgomery prouvent que la température de la partie enflammée est 4, celle de l’autre étant !. Ces résultats ont été confirmés par les recherches de Jacobson et Reinhardt, à l’aide d’appareils thermo-électriques.

11 se fait donc des combustions dans le foyer, mais ce

(1) A. Eslor et G. Saintpiorro. Recherches expérimentales sur l'inflammation, Comptes-rendus de l’Académie des sciences, séance du 4 avril 1864.

(2) John Simon. Article Inflammation, du grand Dict. de Holmes.

n’est pas la température du foyer qui est la cause principale de l’ augmentation de température centrale ; celleci est toujours supérieure à celle du point lésé.

Une autre preuve des changements de la. matière vivante est fournie par l’analyse du sang ; dans la veine du côté enflammé nous avons trouvé un excès de déchets qui proviennent et du dédoublement par hydratation et des oxydations ; ces matériaux sont toxiques et peuvent aller influencer le système nerveux, les centres et les ganglions de l’appareil vaso-moteur.

Ce ne sont pas les seuls irritants. L’usine en question fournit encore une quantité de leucocytes, qui sont plus abondants dans la veine que dans l’artère. Les recherches récentes prouvent que le pus est phlogogène et pyrogène ; les propriétés phlogogènes ont été démontrées par Gaspard en 1822; Otto Weber, Billrothfont voir que le pus louable et frais est phlogogène ; Chauveau démontre que les parties solides seules sont phlogogènes ; donc le transfert des globules blancs nous explique les inflammations à distance. De plus, il existe du pus spécifique, par exemple dans la morve, dans la variole ; il est fort probable que le protoplasma des leucocytes contient des microphytes ou des granulations spéciales ; ce sont des leucocytes particuliers, puisque les capillaires dans la leucocythémie peuvent être remplis de globules blancs sans produire d’abcès.

Les propriétés pyrogènes ont été démontrées également par Gaspard, puis par Billroth, Hutschmich, Otto Weber. Ce n’est pas par l’obstruction des petits vaisseaux qu’elle s’explique, car la fièvre se produit deux heures après, tandis que les embolies mettraient beau-

coup plus de temps. Les expériences d’Otto Weber et de Chauveau ont prouvé que ces propriétés pyrogènes appartiennent au sérum du pus, qui renferme des substances allant agir sur le système nerveux.

Il semble bien rationnel d’admettre que ces matières vont agir directement sur la substance organisée vivante des tissus, pour y prodnire une suractivité des actes physico-chimiques thermogénétiques. Il est possible qu’une autre action se produise, que le centre modérateur thermique, surtout étudié par Tscheschichin, soit modifié parles substances' toxiques du sérum, et en agissant sur les nerfs calorifiques, il aille produire de la chaleur. Ces deux causes semblent réunies pour produire la température fébrile.

De plus, le système vaso-moteur proprement dit influence l’activité thermogène ; Schiff montre que la température est plus élevée dans le membre dont les nerfs ne sont pas coupés (1).

Nous venons d’établir que la localisation influence l’économie tout entière sous la double action du système nerveux et de l’appareil circulatoire.

11 reste à déterminer l’influence du foyer sur les localisations organiques, qui agissent en impressionnant les nerfs sensitifs pour déterminer des actions réflexes. Dans cet ordre d’idées le système vaso-moteur obéit toujours à des lois analogues à celles de Pfliiger pour les nerfs moteurs ; d’ailleurs les arcs diastaltiques, quoique distincts à la périphérie, se mettent en communication avec les centres nerveux, de telle sorte que les nerfs sen-

(1) Schiff. Leçons sur la physiologie de la digestion, 1. 1, p. 260.

sitifs sont en rapport avec les nerfs moteurs et les vasomoteurs. Les faits sont nombreux dans cet ordre d’idées; Cl. Bernard démontre la vaso-dilatation de la glande sous-maxillaire ; Weber, la congestion réflexe sur les vaisseaux de la membrane interdigitale. Brown-Séquard et Tholozan indiquent la vaso-constriction et la vasodilatation réflexe dans les membres supérieurs.

Voilà pour la congestion réflexe montrant que l’irritation de certains points détermine des congestions dans les mêmes points ou dans des points symétriques , ce sont des localisations réflexes.

11 en est de même pour les phlegmasies réflexes ; la souffrance d’un nerf, son irritation pourront provoquer des lésions inflammatoires d’un organe homologue ou autre; c’est ce qui se produit pour l’œil.

Peut-être la transmission se fait-elle par les branches ophthalmiques du trijumeau, qui impressionnent le centre de l’isthme, cette action se propagerait du côté opposé et produirait un trouble nutritif, mais ce mécanisme est hypothétique.

Dans certains cas la synergie morbide, dit Potain, se fait du foie et de l’estomac sur le cœur par l’intermédiaire de vaso-moteurs du poumon; d’autres fois ces synergies se font dans la sphère du pneumogastrique (Peter, Huchard), un organe en influence un autre et peut faire croire à une métastase.

Demême, dit Vulpian, pour la pleurésie, la pneumonie, la néphrite, etc. : « L’impression faite à la peau par le froid amène une modification soudaine de certaines régions des centres nerveux, auxquelles est dévolu le pouvoir excitateur et régulateur de la nutrition intime des diverses parties du corps.

Cette modification produit un trouble nutritif, qui peut retentir sur le poumon, la plèvre, les reins, etc., et engendrer un travail phlegmasique. Nous comprenons jusqu’à un certain point ces troubles de nutrition des organes, et même du cerveau d’après Brown-Séquard : la section du trijumeau amène des troubles trophiques de l’œil, celle du pneumogastrique a produit des troubles dans le poumon les lésions de la substance grise engendrent d’après les travaux de l’école de la Salpêtrière des troubles trophiques musculaires. Les filets nerveux contenus dans les nerfs des organes peuvent donc conduire une influence nerveuse, qui modifie la nutrition et produit des congestions, des phlegmasies, loin du point où la cause s’est fait sentir; ce sont là autant de phénomènes réflexes, qui contribuent à expliquer les faits dits métastatiques.

Ainsi dans la goutte, sous l’influence de l’acide urique du sang, et l'analyse montre que l’excès précède la localisation, il se produit une irritation articulaire, cette impression se transmet à la moelle or les expériences de Vulpian font voir que les centres vaso-moteurs échelonnés, sont indépendants les uns des autres mais sont soumis à l’induence du bulbe, que de ces foyers vasomoteurs naissent des fibres vaso-dilatatrices, donc on peut invoquer ces dernières pour expliquer une dilatation des vaisseaux articulaires, non par l'action directe sur les vaisseaux, mais sur les ganglions; l’excitation produirait un arrêt, une suspension de l'activité des cellules qui sont en rapport avec les vasomotrices.

Un grand nombre de capillaires restent imperméables au sang, les veines ne reçoivent pas de sang par la vis (i

tergo, il se fait une fluxion rétrograde, avec dilatation des capillaires et des veinules où la pression augmente, or ce sont là les conditions de la diapédèse solidienne et humorale.

Les nerfs du foyer entrent en jeu ; en effet, Vulpian a montré que la congestion est moins vive dans l’oreille dont les nerfs sensitifs sont coupés que dans l’oreille du côté opposé.

Yoilà le rôle du système nerveux dans la production de l’arthrite goutteuse.

Quel est son rôle dans sa disparition?

Souvent c’est une excitation extérieure, une sensation de froid qui impressionne les nerfs sensitifs de la peau; sous cette influence on peut supposer une action sur les centres nerveux vaso-moteurs qui mettent en jeu les nerfs frigorifiques, de là cessation de l’activité morbide articulaire. Mais cette modification locale peut impressionner à son tour les centres nerveux de manière à produire dans un autre point de l’économie une vaso-dilatation, une congestion par exemple.

Si nous avons éprouvé bien des difficultés dans la pathogénie des localisations congestives et inflammatoires, il en est de même pour les névralgies réflexes et autres troubles nerveux du même ordre, que l’on a pris pour des métastases. Une irritation périphérique peut produire à distance une névralgie; l’orchiépididymite bilatérale, blennorrhagiquepeut déterminer une névralgie

comme Mauriac l’a montré. Il est certain que des irradiations névralgiques peuvent être dues à une lésion localisée. Gubler cite une paralysie faciale suivie d’une névralgie du trijumeau, la lésion du facial aurait produit un