CHAPITRE JH

DBS MÉTASTASES EN PARTICULIER

A . — Métastases sécrétoires

La plupart de ces métastases, sont dues à la suppression des secrétions urinaire, sudorale, laiteuse, biliaire,

nous y rattachons les métastases menstruelles et calcaires.

Elles seront admises aux conditions suivantes : 1° cessation complète, ou à peu près de la fonction ; 2° éli-

nination du produit sécrété ; 3° sorte d’élection au point de sortie ; il faut en un mot que le nouvel émonctoire se comporte comme l’organe glandulaire qu’il supplée. Voilà le critérium, il s’agit de l’appliquer.

§ I. — MÉTASTASES UR1NEUSES

Ou a réuni sous ce nom des faits bien disparates. Le premier organe éliminateur signalé a été l’estomac, et Lanfranc, qui eut lui-même des vomissements urineux, en est le premier historien. Un peu plus tard, Donatus, Horslius, Vandeswiel les étudient; dans ces cas, il y avait une suppression plus ou moins complète des urines et dans l’exemple cité par Zéviani, il s’agissait d’une femme dont la vessie ne contenait pas trace d’urine.

La deuxième observation célèbre est celle de Lawer, dont parle Haller dans sa physiologie. La jeune fille était atteinte d’une aménorrhée complète avec suppression d’urines. Elle vomissait un liquide semblable à de l’urine, mais l’observation était prise en 1680, époque à laquelle il était impossible de reconnaître si un liquide renfermait un élément urinaire.

Walisnieri signale encore les sécrétions de l’urine par les organes salivaires. Boerhaave avaittrouvé de l’urine dans les ventricules du cerveau. On note encore les sécrétions urineuses par les mamelles, les matières fécales, la bouche.

Bichat, Pinel, de Blainville n’hésitaient pas à croire au passage de l’urine dans le sang. Toutefois Boyer- Collard conteste avec raison les observations publiées sous ce titre ; en effet l’on avait comme seul critérium

l’odeur de l’urine, ce n’élait pas suffisant.Après 1773, époque à laquelle Rouelle montra que l’urine se caractérisait par un extrait savonneux qui était l’urée ; après surtout les travaux de Cruishank, Prout, Fourcroy, Vauquelin, Wohler, Liebig, Prévost, Dumas, etc., on put reconnaître un liquide urineux. Les cas notés par Nysten sont un peu plus exacts, puisqu’il a retrouvé du nitrate d’urée dans les matières vomies. Malgré ces quelques résultats on n’admettait pas volontiers les vomissements urineux, et la réalité de cet accident était fortement mise en doute. Rayer et un grand nombre de médecins admettaient la simulation. Grâce aux travaux de Laycock, de Roberts, de Paget, de Salter, de Charcot, de Rouchard, de Fernet, de Seeouet, nous possédons aujourd’hui la certitude de leur existence.

On voit, en effet, chez les femmes hystériques, se produire la suppression plus ou moins complète de l’urine pendant plusieurs jours, en même tempsque survient la coïncidence de sécrétion supplémentaire contenant de l’urée; c’est ce que l’on désigne sous le nom de parurie erratique. Dans les cas mentionnés par Charcot, 100 grammes de sang contenaient 0,036 mill. d’urée tandis qu’à l’état normal on trouve 0,014 mill; dans les matières vomies, qui étaient en moyenne de 362 grammes de liquide, on notait 2 grammes 138 d’urée; pour les urines il y avait 206 grammes d’urine contenant 5 grammes 5 d’urée. Chez la malade de Fernet on constatait 0,55 cent, et parfois 1 gramme 87 d’urée par jour, mêmes chiffres dans la thèse de Seeouet.

Prenons un autre ordre de faits, par exemple les occlusions des conduits excréteurs : le rein peut être altéré

fibreux et kystique d’un côté, ou bien les deux uretères sont oblitérés ; une colique néphrétique se produit du côté sain, il y a anurie. Halford et Abercrombie ont cité des cas semblables. La mort survient en général au bout de 4 à 5 jours avec des accidents comateux, quelquefois des convulsions, parfois cependant Laivig a noté une durée de dix jours, Roberts de douze et Paget de vingt-trois jours. 11 y a donc une différence notable entre l’ischurie hystérique et l’anurie calculeuse et expérimentale pjuisque, dans ces deux derniers cas, la mort survient rapidement, tandis que dans l’anurie hystérique les malades peuvent vivre ainsi pendant des mois et se rétablir complètement. Gela tient à ce que le catculeux est frappé en pleine santé, tandis que chez l’hystérique l’anurie se fait d’une manière progressive, peut-être y a-t-il accoutumance, ou bien une question de dose. Les malades rendent S grammes d’urée par jour, ce chiffre est inférieur même à ce que rendent d’après Schérer, les inanitiés de trois semaines, puisqu’elle serait de 9 à 10 grammes, ce qui prouve une dénutrition lente chez les hystériques. Nos analyses plaident en faveur des idées de Charcot, en effet l’hémoglobine diminue peu dans l’hystérie simple, elle reste vers 104 à 110 grammes, dans deux cas les matières extractives du sang’ étaient à 5 grammes. Au point de vue de la marche de l’anurie, il existe des faits intermédiaires. Nous citerons un cas fort intéressant observé par Debove et F. Dreyfous. L’urée, le 20e jour de l’urémie, atteignait le chiffre de 4 gram. 4 pour 1000, tandis que le chiffre normal serait de 0,189 d’après Gréhant, et que, dans les expériences, le chiffre le plus élevé est de 2 gram 7G. Debove fait

observer que ce chiffre est relativement peu considérable puisque l’adulte fabrique au moins 20 grammes d’urée, et alors il admet que l’urée empêche ou ralentit les combustions; delà abaissement de température. C’est aussi l’opinion de Bouchard qui fait jo.uer un rôle aux matériaux de déchets.

Après une injection de 0, 2 cent, de pilocarpine, il y eut 400 grammes de salive excrétée.

En excitant les sécrétions on peut même amener une concentration de l’urée dans le sang ; de là le danger des purgatifs violents. Bartels a vu se produire des accidents épileptiformes.

Malgré les 4 gr. d’urée dans le sang, l'urine ne contenait que 8, 10, 13, grammes, Boberts a vu chez les calculeux les mêmes rapports entre l’urée du sang et celle de l’urine, il explique le fait à l’aide des expériences d’Hermann. Dans les observations de Liouville et Béhier, le liquide des bassinets contenait 7 grammes d’urée pour 1000 gr. 3, 85 dans les cas de Baymond, 7 dans le cas de Bourneville, 8 dans celui de Regnard. Debove et F. Dreyfous ont trouvé 0, 365 dans le foie et I gr. 727 dans le cerveau, ce qui est en désaccord avec la théorie uréique du foie.

Toutefois, clans certaines maladies, les oxydations et les dédoublements ne se font pas partout dans le même sens ; dans un point c’est l’urée qui prédomine, ailleurs ce sont les substances extractives ; de telle sorte que les dosages de Debove ne sauraient contredire que le foie est un organe qui, à poids égal, donne plus d’urée que les autres organes; théorie que nous défendons depuis 1876.

Quinquaud.

Physiologie pathologique. Les expériences de Prévost et Dumas en 1823 sur les lig’atures des artères rénales, répétées par Marchand, ont démontré la présence de l’urée dans le sang à l’état normal contrairement à l’opinion de Royer-Collard, qui croyait que l’urée naissait spontanément dans le sang. Pour lui la fonction du rein était de rassembler les quatre éléments de l'urée : hydrogène, oxygène, azote, carbone. L’urée n’existait pas dans le sang à l’état normal.

Les recherches très-exactes de Gréhant ont prouvé que le rein filtre l’urée et les expériences faites en Allemagne tendent à faire admettre que c’est dans les tubuli contorti que se passe le principal phénomène de la sécrétion urinaire. De plus les physiologistes Carpenter, Cl. Bernard, Yulpian, ont démontré que le système nerveux jouait un très- grand rôle dans cette sécrétion, qu’il pouvait augmenter ou diminuer la quantité d’urine. Quel est son rôle dans l’oligurie morbide? Prenons le cas de calculs; on peut voir parfois, les deux reins étant sains, up calcul amener un arrêt de la sécrétion. Deux explications sont possibles : ou bien il s’agit d’une action réflexe qui modifie les cellules rénales, déterminant une suppression de leur activité, ou bien une excitation des vasoconstricteurs, engendrant des influences secondaires sur la cellule rénale. D’après Brown-Séquard, l’excitation partie de l’uretère irrite la région ganglionnaire du grand sympathique et la partie correspondante de la moelle épinière dans les points d’où partent les vaso-constricteurs des grands splanchniques destinés aux vaisseaux du rein.

Les vaisseaux se resserrent, la circulation y est moins active etla sécrétion diminue. Si l'irritation est très- vive,

l’action réfixe retentira sur le rein du côté opposé. Il est vrai que Vulpian, en électrisant l’intérieur de l’uretère, n’a pas vu se produire une contraction des vaisseaux du rein, mais la nature de l’excitation est différente et peut expliquer ce résultat négatif.

Dans l’anurie hystérique, les malades se trouvent dans les mêmes conditions que les chiens auxquels Cl. Bernard avait enlevé les deux reins, avec cette différence que chez les chiens l’anurie était complète, tandis que chez les hystériques, il y a toujours une faible quantité d’urine secrétée, de plus l’accumulation est empêchée par l’excrétion supplémentaire de l’urée. Mais quel est le mode d’action du système nerveux ? S’agit-il d’un spasme? On sait, grâce aux recherches de Mulder, Valentin, Vulpian que les uretères se contractent, qu^ de plus chez les hystériques il existe des contractures, mais ce n’est pas là le mécanisme. D’abord, s’il y avait spasme, il y aurait augmentation de pression dans les uretères, dans les calices et dans les bassinets; Hermann a démontré que, s’il y a pression, l’urée diminue, Roberts l’a confirmé; or, chez l’hystérique, Charcot a trouvé que les urines contenaient 15 grammes d’urée pour 1000, chiffre presque normal: il faut donc chercher une autre explication.

Lorsqu’on électrise le splanchnique, dit Vulpian, on détermine urt arrêt de la sécrétion urinaire avec pâleur du rein, constriction des vaisseaux, changement de coloration du sang de la veine rénale ; les vaso-moteurs du

Irein passent donc par les splanchniques.

Mais d où proviennent les influences vaso-constrictives? CL Bernard a démontré que la sécrétion urinaire

était suspendue pendant plusieurs heures à la suite des cautérisations du plancher du quatrième ventricule, ou bien après la section du corps resliforme, ou la division tranversale de la moelle cervicale. Il se pourrait donc, dans une affection nerveuse comme l’hystérie, qu’une impression partie de ces centres vînt diminuer la sécrétion urinaire. On ne peut pas croire que l'excitation vaso-constriclive des nerfs splanchniques amène une diminution de la sécrétion urinaire. En tout cas il est rationnel d’admettre, avec Vulpian, une cause adju- j vante, un trouble fonctionnel des cellules du rein, déter- | miné par les nerfs secréteurs de l’organe. Concluons donc que l’influence du système nerveux est incontestable dans les phénomènes d’anurie. Cependant il reste encore à élucider son mode d’action.

Une dernière question. Est-il rationnel de considérer ces cas comme des faits métastatiques? INous répondrons par l'affirmative avec Fernet. Il faut surtout prendre le sens de la lettre dans la définition de la métastase et non la définition elle-même, les anciens avec nos connaissances actuelles dénommeraient métastases ces éliminations électives des produits de l’urine.

Les raisons qui nous font admettre ces métastases sont les suivantes : Le malade vomit la plus grande partie des éléments de l’urine. En effet, les analyses rigoureuses y ont démontré la présence de l’urée; de plus nous y avons constaté celle de matières extractives J dans ces cas, les matières vomies contiennent 1 2 grammes pour 1000, le double de ce qui existait dans le sang. Les phosphates s’y rencontrent en plus grande quantité que dans les vaisseaux; de plus, il y a une action élective,

non pas exclusive, puisque l’urée s’élimine un peu par toutes les sécrétions, mais c’est surtout par là qu’est l’émonctoire. Ilne s’agit donc pas d’une filtration simple, mais bien d’un passage avec élection ce qui correspond à la définition de la métastase des anciens. Les matières vomies pour un même poids, contiennent plus d’urée que le sang. Peut-être toute l’urine ne se retrouvet-elle pas dans les vomissements, mais les principes caractéristiques s’y rencontrent. Ces faits résistent à toute critique et il faut les accepter. La physiologie actuelle a permis d’aller plus loin et de démontrer l’influence du système nerveux sur les accidents qu’il faut ranger dans les métastases secrétoires.

Dans les métastases urineuses la mort peut survenir : Non, certes, parce que les produits urinaires s’éliminent, mais parce que la muqueuse est irritée ; aussi les matières urineuses diminuent-elles de quantité dans les vomissements à mesure que l’irritation de la muqueuse s’accentue; par contre, elles s’accumulent dans le sang et dans les tissus pour y troubler la désassimilation ; à ce moment se produisent des corps toxiques, qui engendrent des accidents mortels; la mort est partout, parce qu’il y a partout nutrition imparfaite, seulement il est plus faciled’observer les troubles nerveux que ceux des autres tissus, attendu qu’ils se traduisent à l’extérieur par des signes évidents. Bright (1) le premier les a signalés, nous avons traduit ses deux observations parce qu’elles sontles premières qui ont éveillé l’attention sur l’urémie; nous y ajoutons celle d’Addison.

Il) Bright. Ilep. méd., 1827.

Obs. XIII de Bright. — Thomas Drudget, 37 ans, cocher, quelques excès de boissons. Entré le 7 décembre 1816 à Guy’s hospital. Se plaint d’avoir mal au cœur et la respiration courte Neuf jours après son entrée sa figure et ses jambes commencent à enfler. Urine diminuée et coagulable. Langue blanche. Oppression. Le 17 au soir, mal à la tête; s’endort en apparence comme d’habitude, c’est-à-dire avec une certaine tendance à ronfler, se lève deux ou trois fois dans la nuit pour aller aux water-closets. Vers huit heures on remarque qu’il restait dans son lit faisant un bruit singulier, et on le trouva dans un état de profond stertor apoplectique. Saignée de 20 onces à la temporale.' Il eut une ou deux rapides attaques accompagnées de tant de convulsions qu’on pouvait à peine le maintenir dans son lit, puis resta sur le dos parfaitement insensible avec une tendance à la convulsion des bras. Pupilles un peu contractées surtout à gauche. Autopsie. Reins très pâles et un peu mous, sur la coupe petites granulations. Cerveau : Ventricules pleins de sang et de sérosité, séparée du sang épanché qui provenait des corps striés.

Obs. XXIV de Bright. — William Elsely, 50 ans. Excès alcooliques. Catarrhe bronchique. Légère anasarque intermittente. Urine coagulable. Léger vertige le 14. Œdème des jambes à peinç sensible. Le 19, il fut pris de symptômes apoplectiques, et resta plusieurs heures sans mouvement en état d’insensibilité juscju’à la mort qui eût lieu le 20.

Autopsie. — Les deux reins sont très gros.

Obs. I d’Addison (1). — 13 août 1831. Marie Ranson admise à Saint-Georges hospital, deux jours avant sa mort, se plaignait de douleurs avec enflure des membres. Teint très pâle, état général très languissant. Le lendemain de son entrée, attaque convulsive, puis insensibilité aveô respiration stertoreuse. Mort

(1) Addison. Convulsions et mort [soudaine en relation avec les affections vésicales. (Guy:s hospit. Rep., 1839, p. 777.

le jour suivant. On sut qu’elle avait eu une attaque de paralysie trois mois auparavant et qu’elle était restée très faible pendant plusieurs semaines.

Autopsie. — Point d’épanchement ni de lésion apparente dans la tête. Cerveau seulemeut pâle et anémié. Reins : disparition de la substance corticale â laquelle s’était substituée une masse homogène, lisse, ferme, brun clair ne laissant subsister aucune trace de la structure normale, mais sans diminution cle volume; dans le rein gauche vaste kyste irrégulier communiquant avec le bassinet et contenant du liquide limpide. L’uretère gauche était distendu sans doute parce que son canal était oblitéré au niveau de l’entrée dans la vessie par l’épaississement de celle-ci. Poumons et cœur sains.

Obs. II. — Un jeune homme éprouvait une langueur constante, un malaise général, de temps en temps une sensation de pesanteur dans la poitrine. Langue toujours saburrale, teint jaune terne. Une semaine avant sa mort, il sortit encore pour se promener. En rentrant il se plaignit d’avoir la respiration courte et le lendemain fut trouvé dans son lit insensible avec respiration stertoreuse. Après une saignée de 50 onces il recouvra ses sens et vécut une semaine sans attaques convulsives, ni paralysie, mais avec symptômes de stupeur.

On tira de nouveau une petite quantité de sang qui se prit tout entier en une couenne épaisse.

Autopsie. — Dans le cerveau pas cl’épanchement; les reins sont réduits aux trois quarts de leur dimension moyenne. Dans la vessie plusieurs onces d’urine pâle, se coagulant par la chaleur et l’acide nitrique.

Ces accidents nerveuxurémiques doivent-ils être rangés dans la métastase? Evidemment non, tous les tissus sont imprégnés de matières extractives, il n’y a pas accumulation élective sur le cerveau, seulement il paraît plus sensible à ces substances. Le rôle de l’urée dans l’urine

est accessoire ; les vrais toxiques sont des substances analogues aux alcaloïdes de Selmi ; mais il n’y a rien là qui se rapproche des métastases. En résumé, nous ne devons admettre comme métastase urineuse que les vomissements urinémiques.

§ II. — Les métastases menstruelles

Avec la suppression des règles on a vu parfois coïncider la production d’une hémorrhagie périodique par une autre voie; on dit alors que les règles sont déviée s, qu'il y a hémorrhagie supplémentaire ; tantôt l’écoulement sanguin habituel fait défaut, il est remplacé par une hémorrhagie anormale, tantôt il est seulement diminué dans sa quantité.

Les causes de ces déviations sont variées. On a accusé tantôt un trouble nerveux, un refroidissement brusque, des maladies organiques.

Le caractère qui indique la filiation de ces phénomènes avec l’évolution menstruelle est surtout dans la périodicité, la durée correspondante à l’époque cataméniale, enfin la coexistence des mêmes phénomènes locaux et généraux que ceux qui se produisent au moment de l’écoulement sanguin.

Le siège de ces hémorrhagies est très variable; Puech signale par ordre de fréquence, l’estomac, les bronches, les fosses nasales, l’intestin, les gencives, la peau. Les règles pourraient être encore suppléées par d’autres phénomènes morbides. Suivant Courty, on verraitse produire la congestion d’un organe (t), d’un tissu, des eccliy- (1) Pcut-Ctre s’agit-il d’un cas semblable dans le fait suivant : amau-

moses ou une infiltration sanguine, enfin une production de flux.

On a observé ces faits soit à l’époque de la puberté, soit pendant la vie sexuelle, soit à la ménopause chez des sujets prédisposés, dans le cours des affections de la peau : eczéma, herpès, acné, érysipèles, éruptions pétéchiales; Danlos en a rapporté des exemples probants, parfois les phénomènes cutanés se produisent à chaque époque, tantôt les règles se montrent, tantôt elles sont supprimées, quelquefois l’éruption cesse avec le retour des règles au moment de la menstruation, le système nerveux est troublé et joue un rôle dans le développement de la maladie cutanée; ces faits établissent un certain rapport entre les affections de la peau et les maladies nerveuses; d’ailleurs Charcot, Baerensprung, J . Mitchell, Chandelux, Chambard, Leloir, ont trouvé des lésions nerveuses dans les affections cutanées ; nous-même les avons signalées à plusieurs reprises. L’influence des règles sur les maladies de la peau est réelle ; cependant il ne faut point en exagérer la fréquence et l’importance comme on l’a fait pour les maladies fébriles; Hérard (1) a montré jadis que la suppression des règles n’est pas la cause, mais bien l’effet des accidents fébriles.

Physiologie pathologique. — Nous venons d’étudier les faits, passons à la théorie et surtout au rôle du système nerveux dans la menstruation normale et dans le mécanisme des hémorrhagies supplémentaires ; l’appareil vaso-

rose survenue à la suite de la suppression de la menstruation (Berline Klin, Wochenschrift, 15 juin, 1875).

(i) Hérard. (Bulletin de la Soc. méd. des hôpitaux, 1851, p. 259).

moteur de l’utérus, bien étudié par Vulpian, Schlesinger Cyon et Scherschewsky, est mis en jeu dans l’hémorrhagie naturelle normale. Au moment de la maturation de la vésicule de Graff, il se fait un travail préparatoire, peu connu dans sa nature, qui retentit dans tout l’organisme et se résout en une congestion avec diapédèse, c’est une sorte de sécrétion sanguine qui se produit à ce niveau; en effet nos analyses nous ont démontré que ce sang menstruel très aqueux contient environ de 20 à 25 gr. d’hémoglobine; en même temps, on y trouve environ 2 gr. de matières extractives. Les globules y sont moins nombreux que dans le sang des vaisseaux. Au niveau de l’utérus il se produit une impression transmise au centre nerveux, lequel suspend l’activité des régions directrices du tonus des vaso-moteurs utérins; de là dilatation et congestion.

Le système nerveux intervient également dans les hémorrhagies supplémentaires, eneffet, la clinique nous montre que ces hémorrhagies se manifestent surtout chez les femmes impressionnables et sensibles; de plus, souvent la cause est une violente émotion, ce qui amène un arrêt brusque de la fonction menstruelle; cet arrêt cause un sentiment de souffrance dans les centres vasomoteurs qui innervent l’utérus, mais cet état de souffrance des centres se propage à d’autres centres qui, eux-mêmes, retentissent sur d’autres points de l'économie, où se fait une vaso-dilatation réflexe; delà des congestions disséminées de la face, des bruissements d’oreille, de la céphalalgie et de la faiblesse des membres. Le trouble peut aller jusqu’à l’hémorrhagie par suite de

l’augmentation de la tension vasculaire pendant la période menstruelle.

Est-ce uniquement un trouble nerveux? N’y aurait- il il pas un élément humoral? Certes, nous ne prétendons pas, avec Stahl et Barthez, que ces hémorrhagies supplémentaires remplissent un but intentionnel, car souvent elles aggravent, comme l’observe Bouchard (1), l’état de la malade; plus rarement une céphalalgie, un vertige, peuvent être amendés par une épistaxis. Cependant nous croyons à une influence humorale, voici pourquoi : Au moment de la suppression brusque des menstrues avec malaise, l’hémoglobine subit une légère augmentation, les matières extractives arrivent parfois à 10 et 12 grammes. Il y aurait là un peu de rétention, nous nous demandons alors si cette lésion hématique provenant d’un trouble nutritif, qui est normal au moment de la menstruation, n’impressionnerait pas le système nerveux, lequel agirait dans certains départements vasculaires, pour produire des vaso-dilatations, et des hémorrhagies secondaires.

Beste à déterminer pourquoi ces hémorrhagies se font ici plutôt que là ? C’est que, dit Guéneau de Mussy, il existe dans l’économie une épine, un foyer d’appel du molimen congestif. Les femmes tuberculeuses qui ont des points irrités du côté du poumon, crachent du sang aux époques menstruelles ; celles qui ont une couperose ont une nouvelle poussée à la même époque. Ajoutons que les poussées congestives ne sont pas très rares dans les aflections cutanées au moment de la menstruation.

(1) Bouchard, Do la Patliogénic des hémorrh., th. agrég., 1869.

Yerneuil a vu des polypes vasculaires du nez provoquer des épistaxis aux époques menstruelles, il a vu certaines plaies devenir le siège d’hémorrhagies au moment des époques. Par conséquent le grand acte de l’évolution retentit sur le système vasculaire tout entier, y provoque une tension générale, et pour peu qu’il y ait une prédisposition organique quelconque, un locus minoris, l’hémorrhagie se produit.

Une dernière question : faut-il faire entrer ces faits dans le domaine des métastases ? La réponse est difficile et délicate ; Fernet et un grand nombre d’auteurs le pensent. Est-ce bien en raison de la suppression que l’hémorrhagie se produit ? Les faits rapportés par Yerneuil et Cauchois (1) démontrent que l’hémorrhagie supplémentaire peut coïncider avec des règles normales, donc au moins, dans certains cas, la déviation jn’existe pas. On ne peut expliquer ces faits qu’en admettant une disposition générale de l’économie à faire des hémorrhagies à l’époque menstruelle, mais cette tension artérielle ne dépend pas de la suppression. Or la même disposition existe lorsqu’il y a cessation des règles, la menstruation se compose d’un acte local, l’évolution et l’écoulement utérin et d’un retentissement général sur l’organisme qui s’accuse par une augmentionde tension artérielle. Le premier est supprimé, le second persiste ainsi que la stimulation ovarienne qui, favorise l’hémorrhagie; en un mot, c’est l’organisme modifié qui produit et la cessation des règles et l’hémorrhagie dont l’origine est surtout de nature nerveuse ; on doit cepen-

(1) Vcrneuil el Cauchois. Comptes-rendus des séances et mémoires de Soc. de biologie, t. IV, série, 1872.

danfc admettre que la cessation est une cause occasionnelle de l’hémorrhagie dite supplémentaire, il y a donc un état général nerveux et humoral, qui engendre la suppression. Ici encore nous ne trouvons pas réunies toutes les conditions d’une vraie métastase.

§ III. Métastases sudorales.

Ici les faits seraient nombreux, nous n’avons qu’à lire Lobstein, qu’à entendre Mondière (1) pour apprendre que la suppression des sueurs aux pieds peut être l’origine d’une myriade de maux ; n’insistons pas, toute la pathologie y passerait. La plupart de ces cas sont les effets d’une maladie accidentelle, et non la cause.

Cependant à ce sujet nous devons nous demander, pour juger les questions métastatiques, si la suppression de la sueur peut produire un état pathologique ; la physiologie sera ici notre guide.

Physiologie 'pathologique . — L’instrument de la sécrétion sudorale est la glande sudoripare, sécrétion étudiée récemment par Vulpian, Straus (2) etc., dans ses rapports avec le système nerveux. Le produit de la sécrétion atteint 1 kilog. en vingt-quatre heures, contenant 15 gr., départies solides, des acides, des principes gras, un peu d’urée. C’est une sorte d’émonctoire suppléant le rein; de plus, la transpiration est le régulateur, dit Lavoisier, pour l’abaissement de la température.

(1) Mondière. Journal expér., t. I, p. 481.

(2) Straus. Soc. biolog., 1879.

Passons à ce qui se produit lorsque l’émonctoire ne fonctionne plus pour une cause quelconque, Y aurait-il intoxication comme le pensaient les anciens ou autre chose; consultons l’expérimentation. Foucault, en supprimant cette fonction, à l’aide d’enduits imperméables, a vu se produire des accidents mortels qui seraient dus, suivant Bouley, à une asphyxie lente ; ces résultats sont confirmés par Valentin et Edenhuizen.

Autre fait, Lasehekvitch et Lomikowsky ont vu se produire un tremblement général, une accélération respiratoire une hypothermie et en ont conclu que le refroidissement jouait un rôle dans la terminaison fatale, voilà le fait physico-dynamique.

De plus, les recherches de Lang (1) démontrent l°la diminution de l'urine, 2° l’infiltration du tissu cellulaire par un liquide visqueux, jaunâtre ; 3° des congestions viscérales et des ecchymoses, .4° des cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien dans presque tous les organes* Les canalicules rénaux sont remplis d’une matière graisseuse, foncée ; les muscles contiennent beaucoup d’urée. Il se produit donc un barrage rénal qui explique une grande partie des troubles morbides.

Ainsi quand nous examinons les accidents à la suite de la suppression artificielle de la sueur, nous voyons que le système nerveux, le refroidissement, la dyscrasie viennent jouer un rôfe dans leur pathogénie ; en est-il de même en pathologie ?

Lorsqu’une cause réfrigérente vient agir sur la peau, le corps étant en sueur, on peut expliquer les cystites,

(1) Lang. Do la mort par suite de la suppression de la transpiration cutanée, Arch. de Ileilkundc, 1872.

les phlegmasies par une action réflexe qui suspend l’activité tonique des centres, lesquels amènent une vaso-dilatation viscérale et peut-être une action réflèxe sur les vaso-sécréteurs.

Mais s’il peut ainsi se développer des pneumonies, des pleurésies ; de même il peut survenir un barrage rénalpar néphrite, comme dans les cas de Lang, de là une intoxication.

Les anciens n’avaient pas indiqué le premier mécanisme mais avaient soupçonné une partie du second ; voilà comment l’observation conduit toujours à une partie de la vérité.

Mais s’agit-il ici de métastase sudorale ? Mille fois non, d’abord elle serait plutôt urineuse, la suppression sudorale est un effet et non une cause de maladie ; de plus, les produits d’irritation se répandent partout et n’ont pas de lieu de sélection.

§ IV. — Métastasés laiteuses.

Quand on constatait, a la suite de la suppression brusque de la sécrétion lactée, des accidents, on les englobait dans les métastases. On croyait voir l’élimination du lait dans les séreuses, dans les sécrétions, mais l’histologie et la chimie ont démontré la fausseté de ces opinions.

Les métastases laiteuses ont joué un grand rôle dans la pathogénie de différentes affections. On les trouve indiquées comme produisant différentes affections puerpérales. Sennert, en 1631 est le premier auteur qui en parle, mais c est surtout Puzos qui déclare que toutes les mala-

dies des nouvelles accouchées sont produites par la déviation du lait.

La métastase laiteuse aurait engendré des phlegmasies, des éruptions cutanées ; les laits répandus étaient la cause de toutes les maladies pendant l’allaitement, presque toujours la suppression est un effet de maladie accidentelle et non une cause. Lors de l’apparition d’un état fébrile intense, on observe une diminution de la sécrétion lactée ; nous l’avons constatée lors des accidents du puerpérisme infectieux.

Toutefois il faut que l’accident soit sérieux et grave pour que la sécrétion cesse : D’ailleurs ce n’est qu’un effet et non un phénomène métastatique.

Physiologie pathologique. — Il semble résulter des expériences de Laffont (1) que, dans la sécrétion lactée, des fibres excito-sécrétoires entrent en jeu ; de plus dans la fièvre il y aurait paralysies vaso-motrice et vasosécrétoire, ce qui entraînerait une diminution de la sécrétion. On s’explique donc ainsi pourquoi le lait diminue dans la fièvre puerpérale ; on peut encore invoquer l’aphorisme d’Hippocrate, duobas lahorïbus , simul aborlis , vehementior obscurat alterum.

La cessation de la sécrétion est donc possible en pathologie. Avant d'admettre des accidents dus à la métastase laiteuse il faut savoir si le lait est nuisible par luimême. Les injections de lait dans les veines ont été faites par Donné (2), elles ont été reprises par Laborde,

(1) Laffont. Exp. sur les nerfs mammaires, Soc. de biol., 1879.

(2) Donné. Cours de microscopie, Paris, 1844.

Culcer (1 ) qui ont montré que la mortpouvait survenir par suite d’embolies dans les vaisseaux du bulbe ; des accidents mortels ont été également produits par Richet et Moutard Martin. Toutefois les injections de Donné dans les séreuses n’ont pas provoqué de phlegmasiej ce qui est contraire à la théorie des anciens. Les injections de lait peuvent donc causer des accidents; mais ils ne sont pas semblables à ceux qui se produisent chez les malades ; ces accidents ne sont pas à craindre dans la cessation de la sécrétion lactée, c’est la chimie qui va nous le démontrer.

Pour savoir s’il y a possibilité de métastases laiteuses, il faut connaître ce qui se passe du côté du sang ainsi que le rôle du système nerveux.

Altérations du sang pendant l'allaitement. — L’hémoglobine diminue dans le sang des nourrices, elle est à 90 et 85 gr., le pouvoir oxydant est à 164 ou 174; les matériaux solides à 84, parfois au-dessous ; les substances extractives ne s’élèvent guère au-dessus de 5 à 6 gr. C’est surtout pendant l’allaitement que la caséine est à son maximum dans le sang de la femme et des femelles des animaux. Elle semble se former dans la glande mammaire par transformation des albuminoïdes, puisque MM. Guillot et Leblanc (2) ont constaté une diminution dans la proportion d’albumine. Lorsque chez la femme enceinte ou récemment accouchée, ou qui allaite, il

(1) Culcer. Essai expérimental sur les injections intra-veineuses do lait, th., Paris, 1879, n° 217.

(2) Guillot et Lebranc. Note sur la présence de de la caséine et des variations de ses proportions dans le sang de l’homme et des animaux, IComptes-rendus de l’académie des sciences, 1850).

Quinquaud. 7

se produit une anasarque, une pleuro-pneumonie, une pleurésie, une péritonite, une fièvre puerpérale, etc., on voit la caséine baisser, parce que l’activité glandulaire diminue.

Au moment de ï établissement de la sécrétion loxtée , il se fait une accumulation de matières grasses; les substances extractives arrivent à 14 et 15 gr., l’urée augmente dans le sang et dans l’urine, Tout ce mouvement organique ne dure guère plus de 24 à 48 heures.

Il semble démontré par les expériences de Hempel (1) Gubler (2) Fiaux (3) Hofmeister (4), que c’est la mamelle qui élabore le sucre de lait, lequel résorbé, produit la glycosurie ou lactosurie, étudiée par Blot en 1856 et récemment par Sinéty (5), On aurait constaté que le sang veineux qui sort de la glande serait moins riche en sucre que le sang artériel. Concluons que les principes qui servent à la sécrétion du lait ne sont pas préformés dans le sang, par conséquent ces matériaux ne peuvent passer dans les vaissaux que si la glande est active ; or, d’après la théorie de la métastase, la fonction devrait cesser, et dans ce cas l’accident grave ne serait pas possible.

On observe bien quelquefois, sous l’influence de l’allaitement, la diminution ou la cessation des congestions ovariennes ou utérines, des phénomènes névropathiques,

(1) Hempel. Arcliiv. f. gyn., 1875, p. 313.

(2) Gubler. Bullet. de la soc. de biol ., 1876. p. 327.

(3) Fiaux. Gaz. des hôpitaux, 1879, n° 8.

(4) Hofmeister, a obtenu des cristaux de sucre de lait extrait deFurine des nourrices (Zeïtchrif. pbysiol. chem., 1877.

(5) De Sinéty. Recli. sur l’urine pendant la lactation, gaz. méd., 1873.

mais ce sont des faits qui rentrent plutôt dans le domaine de la révulsion que dans celui de la métastase.

§ y. — Métastases eilieuses.

Les anciens pathologistes, voyant coïncider des accidents sérieux avec la jaunisse, les considérèrent comme engendrés par une métastase bilieuse; la bile étant absorbée et transportée dans un point de l’économie pour y produire des troubles variés. Le plus souvent on a pris pour telles de simples maladies accidentelles. Voyons cpendant s’il est possible que la résorption de la bile puisse causer des états morbides.

Physiologie pathologique. — Il semble démontré que la cellule hépatique est le principal instrument de la sécrétion biliaire, de la formation du glycogène et de l’hématose hépatique, dont toutes les phases ne sont pas connues. A cette cellule se rendent d’une part des matériaux de nutrition et de sécrétion, qui sont contenus dans des vaisseaux bien décrits par Kiernan et Héring, d’un autre côté l’apport des matières est régularisé par le système nerveux central et périphérique ; en effet, Vulpian a montré que les vaisseaux du foie sont doués de contractilité, laquelle entre en jeu sous l’influence des vaso-moteurs qui contiennent des fibres vaso-constrictives et probablement des fibres sécrétoires, car une simple congestion du foie ne suffit pas à déterminer la sécrétion biliaire, il faudrait des filets analogues à ceux de la corde du tympan, on explique-

rait par excitation vaso-sécrétoire l’influence du système nerveux sur la production de certains ictères. Comme les expériences ne sont pas très nettes, il y a encore là matière à des recherches. Supposons la bile fabriquée, est-il possible qu’elle passe dans le sang? C’est ce que l’analyse chimique démontre :

La bile normale contient surtout trois éléments : des sels qui sont le taurocholate et le glycocholate de sonde, la cholestérine et les matières colorantes. On retrouve tous ces éléments dans le sang ictérique, mais ce n’est point la bile elle-même qui engendre l’ictère grave, on peut avoir un ictère chronique pendant des années sans avoir d’accidents sérieux. Le syndrome ictère grave a une pathogénie unique, c’est l'altération chimique du protoplasma de la cellule hépatique, dont les lésions déterminent la naissance d’agents toxiques, qu'on retrouve mélangés aux matières extractives. Il s’y joint souvent un trouble rénal qui accentue les accidents. Comme on le voit, nous sommes loin des mille maux engendrés par la bile et nommés métastatiques, surtout à l’époque de Stoll.

La bile et ses principes se disséminent dans toutes' les parties de l’économie, ne se concentrent sur aucun point; pas de sécrétion supplémentaire, et partant, pas de métastase.

B. — Métastases 'pathologi ques.

Nous rangeons dans ce groupe toutes les métastases qui ont pour origine un acte morbide sécrétoire, congestif, inflammatoire. Quelque disparates que paraissent ces

faits, nous avons trouvé entre eux des analogies en considérant les localisations comme des sécrétions dont les unes, sortes d’émonctoires, utilisent, fixent des matériaux souvent nuisibles formés dans l’économie, dont les autres ne fixent rien; dans le Ier cas, s’il survient une suppression brusque de la localisation, les matériaux nuisibles, employés dans la lésion locale seront retenus dans le sang et pourront produire des accidents métastatiques; le type du groupe est la localisation goutteuse, la clinique et la chimie prouvent la réalité de ces métastases.

Au contraire dans le 2e cas, comme il n’y a pas de produit préformé dans le sang et fixé par la localisation, la cessation même rapide de la localisation ne peut entraîner d’accident.

Nous rapprochons des premiers la métastase calcaire produite par des lésions osseuses.

§. 1er Des métastases calcaires

En 1855 Virchow appela l’attention sur ces faits. A l’autopsie d’une jeune fille de Berlin, qui succomba sans diagnostic précis, il trouva des noyaux cancéreux dans presque tous les os, avec destruction du tissu, infiltrations calcaires dans les reins, dans les bassinets, dans les poumons et dans la muqueuse stomacale.

Virchow vit là une métastase calcaire résultant de la résorption des parties osseuses détruites, ce qui serait analogue à ce qui se passe dans l’ostéomalacie, où les sels calcaires sont éliminés par les urines. Les dépôts tophacés de la goutte sont des faits du même genre,

Virchow rappelle à ce propos les expériences de Bernard sur la rétention d’urée avec métastase urinaire sur l’estomac où l’on trouve du carbonate d’ammoniaque.

Le 2e cas était une femme de 43 ans, prise, à la suite d’une pleurésie, d’anasarque et de phénomènes urémiques. A l’autopsie il nota de la néphrite, de la pleurésie, de la dégénérescence de l’épithelium des tubuli, des noyaux calcaires , dont un principal au sommet et plusieurs autres disséminés dans le parenchyme pulmonaire.

Dans un 3° cas c’était une jeune fille de 15 ans, morte à la suite de la généralisation d’un sarcome delà joue, et qui avait des noyaux sarcomateux dans les os. Tuméfaction de l' épithélium rénal. Noyaux calcaires dans les poumons.

Dans ces cas, et dans plusieurs autres il co-existait constamment de la néphrite, le plus souvent récente, qui apportait une entrave à la sécrétion urinaire et amenait un transport de sels dans les vaisseaux du poumon et dans le tissu inter-glandulaire de l’estomac.

Dans le poumon, l’infiltration se présentait sous la forme de noyaux, qui renfermaient des cavité s aériennes ; ces noyaux étaient localisés au voisinage des petites bronches, l’infiltration débutait par les fibres élastiques pour envahir ensuite la substance fondamentale. D’une manière générale elle occupait les parois des alvéoles ; après la destruction des parties calcaires par les acides on pouvait observer la conservation de la structure des organes. Par conséquent il s’agissait bien d’une infiltration calcaire. On avait affaire ici à des infarctus calcaires.

Ces faits ne sont pas uniques dans leur genre ; à

l’hospice d’Ivry nous avons observé l'augmentation des phosphates du sang’dans des circonstances vari ées. Chez certains vieillards, on trouve une diminution des sels calcaires dans les os, voici trois analyses : dans une lro, le phosphate de chauxesfc à 50 pour 100 dans le tibia, le corbonate de chaux est à 8 ; dans une 2°, le phosphate est à 48 et le carbonate à 8 ; dans une 3e, le phosphate n’est qu’à 45 et le carbonate à 6. (Les chiffres normaux sont pour le phosphate de chaux 56, pour le carbonate

Dans le sang de ces mêmes malades, on retrouvait dans le premier cas 0,60 cent, pour 1.000 de phosphate de chaux; dans le second 0,50 et dans le troisième 0,55. Ces trois malades avaient les reins sclérosés, et leurs artères étaient très athéromateuses ; il est donc permis de penser que les altérations calcaires des artères sont sous la dépendance de ces troubles nutritifs et sécrétoires. Des analyses multiples nous ont montré une augmentation de phosphate de chaux dans des cas où il y avait décalcification du tissu osseux et augmentation des phosphates dans le sang; l’altération rénale plus ou moins accentuée coexistait toujours.

Ces observations se rapportaient à l’ostéomalacie de la grossesse, aux tissus osseux des tuberculeux, à des dégénérescences calcaires du placenta, et à deux cas de paralysie générale.

Talamon (1) pense que l’on peut établir 3 variétés de dyscrasies calcaires: 1° une dyscrasiephysiologique, effet de l’âge ; 2° une dyscrasie métastatique résultant d’alte-

(1) Talamon. Sur la calcification, Revue mensuelle, 1877, p. 458.

ration des os; 3e une diathèse calcaire analogue à la diathèse urique.

Pour nous, nous avons toujours constaté, dans les cas où il y avait augmentation de phosphates dans le sang, une altération osseuse, coïncidant avec une lésion des reins légère ou grave, mais faut-il avec Virchow, ranger ces faits dans les métastases ? Gela est discutable.

Nous ne trouvons pas là la cessation d’une maladie avec l’apparition d’une autre, la seconde remplaçant la première, ni même une suppression de sécrétion coïncidant avec son apparition ailleurs. Ce sont des trounles dyscrasiques de nutrition, et non des métastases. Il n’est pas démontré que la suppression des sécrétions lacrymales, salivaires, des membranes muqueuses, puisse être le point de départ des métastases.

-, De plus dans tout le groupe des métastases sécrétoires on indique comme métastases des phénomènes dont la nature est tout à fait différente de celle du phénomène supprimé, le plus souvent il s’agit d’accidents morbides accidentels.

En résumé nous ne trouvons comme métastases que les métastases urineuses, les métastases menstruelles sont discutables, les autres ne sont pas admissibles.

§. II. — Métastases séreuses.

Certains épanchements séreux du péritoine, de la plèvre, disparaissent rapidement et sont remplacés par un épanchement dans une autre cavité ou par un flux muqueux ou séreux ; on dit alors qu’il y a métastase. La

mobilité des hydropisies, bien indiquée par Graves (1), est un caractère qui dépend d’un même état, général et de la dyscrasie sanguine.

Mondière a réuni des cas de guérisons spontanées d’ascite et d’anasarque à la suite d’un flux par les organes sécréteurs.

Dans des cas d'anasarque scarlatineuse ou d’autre origine, on a noté l’apparition d’accidents cérébraux et une espèce de bascule entre l’anasarque et l’encéphalopathie; mais il est bien démontré aujourd’hui qu’il s'agit d’une néphrite interstitielle, engendrant et les accidents urémiques et l’œdème cérébral, lequel comme tous les œdèmes, peut présenter des variations dans son intensité? Quelle est donc cette altération du sang?

Dans les hydropisies d’origine brightique, on trouve une diminution notable des matériaux solides du sérum, et, partant, un abaissement de la densité de ce liquide ; voilà une prédisposition à la mobilité. Les matières extractives s’élèvent à 12, à 15 gr. pour 1,000, elles existent en plus grande quantité dans les urines, alors que l’urée dans le sang est de 0,10 à 0,12 cent, pour 1,000. Ce n’est donc pas l’urée qui s’accumule dans les cas d’urémie, mais bien les matières extractives.

L’hémoglobine dans la néphrite parenchymateuse peut descendre à 88 gr. 85, le pouvoir absorbant à 170 cc. tandis que les matériaux solides s’abaissent à 60 ou à 65 gr. Au contraire dans la néphrite interstitielle, ces mêmes matériaux solides sont à 74 gr., 78 gr. ce qui explique l’œdème léger. L’albumine descend à 56 gr, dans la néphrite parenchymateuse, tandis qu’elle reste aux

(1) Graves. Clinique médicale, t. II. p, 408.

environs de 65 dans la néphrite interstitielle. La fibrine reste normale; les matières grasses sont toujours augmentées, elles arrivent à 3 grammes.

Dans les hydropisies d’origine cardiaque, on trouve que beau est augmentée, ainsi que les matières extractives et l’acide urique; l’hémoglobine est à 103 gr., à 95 g’r. ; l’albumine diminue et descend souvent à 58 gr. ; les matières grasses sont à peu près normales, les phosphates sont augmentés. Le premier signe de l’amélioration est l’augmentation de l’albumine qui s'élève à 58, à 62 gr.

L’altération hématique qui semble précéder ces hydropisies est la diminution des matériaux solides, et par suite de l’albumine que l’on retrouve non seulement dans les néphrites où elle se perd par le rein, mais dans le rhumatisme où elle est employée à faire de la fibrine, dans la goutte où elle sert à former de l’acide urique. La forte hydratation du sang favorise aussi la mobilité des liquides séreux.

On sait qu’à l’état physiologique il suffit d’activer une fonction, pour diminuer l’autre, un violent purgatif salin diminue la quantité des urines. Il y a une sorte de balancement entre les divers émonctoires, c’est que la quantité d’eau du sang’ a une tendance à rester assez fixe, et lorsqu’elle augmente en un point, il se fait une diminution en un autre.

Il en est de même à l’état pathologique ; la production d’un épanchement amène une diminution des sécrétions par déshydratation du sang, et s’il existe une hydropîsie ailleurs, la première diminue lorsque la seconde se montre ; il y a donc là une sorte de balancement, de

métastase, puisque le second acte morbide succède au premier et qu’il y a un rapport de cause à effet, cette pathogénie est surtout applicable à la mobilité des grands épanchements séreux. En résumé la cause de la mobilité dans les hydropisies tient à la lésion chimique du sang et à sa déshydratation, peut-être pourrait-on y joindre une influence nerveuse.

§ III. — Métastases blennorrhagiques.

Un homme a une blennorrhagie subaiguë ou chronique, au bout d’un certain temps on voit se produire tantôt une hydarthrose, tantôt de l’arthralgie, ou bien une arthrite localisée ou généralisée, tout cela porte le nom de rhumatisme blennorrhagique ; et comme souvent l’écoulement diminue mais sans jamais cesser, on dit qu’il y a métastase. Voyons donc, en quelques mots, comment se modifie la blennorrhagie sous l’influence de l’arthrite, À ce propos rappelons l’opinion de deux pathologistes compétents en la matière.

Le rhumatisme ne fait jamais disparaitre la blennorrhagie, qui peut bien diminuer avec le rhumatisme (par le fait du séjour au lit surtout), mais elle ne cesse pas et même il est d’observation que les blennorrhagies produisant du rhumatisme sont très tenaces, très rebelles; on n’en vient à bout que difficilement, en général du moins [Note communiquée par M. Fournier).

Les affections multiples, que l’on englobe sous le nom de rhumatisme blennorrhagique, exercent dans un grand nombre de cas une action manifeste sur l’écoulement. Elles en diminuent l’abondance, beaucoup moins toutefois que les complications de voisinage, telles que

l’orchi-épididymite, la cystite, la prostatite. Du reste j’ai remarqué que presque toutes les blennorrhagies dans le cours desquelles survient un rhumatisme sont subaiguës et à écoulement séro-muqueuxMu séro-purulent peu copieux; il est même quelquefois si insignifiant qu’il faut y regarder de très près pour le constater ; en pareille occurence on comprend qu’il soit difficile de voir l’action qu’exerce le rhumatisme sur la quantité du flux uréthral {Note communiquée par M. Mauriac).

Or si nous nous reportons à la définition de la métastase, on voit que pour l’admettre dans le cas actuel il faudrait la cessation du 1er acte morbide, lequel ne disparait pas, donc la métastase ne saurait exister. Quelle est donc ^interprétation qu’il faut donner à ces faits dits métastatiques ? Y a-t-il simplement coïncidence ? Est-ce une manifestation de la diathèse rhumatismale réveillée à l’occasion de la blennorrrhagie comme le veut Peter ? Ou bien s’agit-il d’une prédisposition rhumatismale ou goutteuse excitée et mise en jeu par l’irritation del’urèthre, virulente, inflammatoire ou catarrhale, comme le veut Mauriac ? Pour ce dernier auteur la’blennorrhagie n’a d’autres rôle dans la pathogénie du rhumatisme que celui d’une cause occasionnelle.

La blennorrhagie ne contient pas en elle-même le germe du rhumatisme, mais elle est douée d’une aptitude trèsgrande à faire éclore ce germe lors qu’elle le rencontre dans l’organisme sur lequel elle s’est implantée. Si elle était capable de le créer par elle-même, compterait-on par milliers des blennorrhagies sans rhumatisme? Bien plus, la blennorrhagie ne suffit pas toujours à elle seule pour mettre en activité la prédisposition rhumastimale, il

faut aussi l’intervention de causes saisonnières ou autres ; ainsi un fait qui étonne Mauriac est celui dont il est témoin depuis trois mois dans son service à l’hôpital du Midi ; il n’a pas rencontré à la consultation un seul cas de rhumatisme blennorrhagique pendant les mois de Novembre, Décembre 1879, Janvier et moitié de Février 1880 et pourtant il a soigné environ 400 blennorrhagies. Dans les deux autres services la rareté du rhumatisme blennorrhagique est aussi grande que dans le sien.

Or il y a des époques, au printemps par ex : où il a vu simultanément dans ses salles jusqu’à 7 ou 8 rhumatismes blennorrhagiques.

Si la blennorrhagie ne crée pas de toutes pièces un rhumatisme, elle imprime à celui qu’elle suscite, chez les individus prédisposés manifestement ou d’une façon latente à l’action arthritique, une physionomie particulière très-variable suivant le nombre et la topographie des déterminations et qui n’a guère comme caractère commun que l’absence de toute synergie violente et continue ; c’est une forme toujours chronique dans ses manifestations multiples.

Il est un premier point sur lequel tout le monde est à peu près d’accord, c’est qu’il existe un rapport entre la blennorrhagie et l’arthropathie. En outre, pour la plupart des auteurs, la localisation articulaire a une physionomie spéciale; cependant on voit des furmes mixtes sur lesquelles les auteurs n’ont pas assez insisté. Qu’un sujet blennorrhagique prenne un rhumatisme et de plus qu il soit strumeux, on peut voir l’arthrite prendre un caractère strumeux. Si le malade est un rhumatisant, il aura une certaine tendance à la généralisation; mais il

n en reste pas moins établi que la blennorrhagie et le rhumatisme sont en rapport direct, que de plus la cause imprime un cachet particulier à la maladie, et ce n’est pas ainsi qu’agissent les simples causes occasionnelles.

« Ce n’est pas seulement la blennorrhagie qui peut donner naissance à ces arthropathies, j’ai qualifié le rhumatisme blennorrhagique, de rhumatisme uréthral parce que j’ai toujours vu l’urèthre affecté avec ce rhumatisme, soit par la blennorrhagie, soit par un rétrécissement, soit par une inflammation, une excitation uréthrale quelconque ; il y a une foule de cas du genre que j’ai cité et que des anglais surtout ont cité. Lorain a généralisé ce rhumatisme, il en a fait un rhumatisme génital. (Fournier).

Or quand le chirurgien éraillé l’uréthre, il peut se produire une fièvre urineuse et une arthropathie, il s’est fait là un état infectieux. N’est-il pas rationnel d’admettre que la même chose se produit dans la blennorrhagie ? D’ailleurs Lasègue, Paget, Holmes ont soutenu l’analogie entre l’infection purulente et les accidents hlennorhagiques.

La blennorrhagie prend tout l’organisme (Féréol, Hervieux), la meilleure preuve c’est qu’il y a des altérations sanguines :

Altérations du sang dans la blennorrhagie. — Lorsque cette affection est intense, on constate que l’hémoglobine peut descendre de 78 à 72 grammes et même à 62 grammes. Le pouvoir oxydant varie, à la période d’état, entre 150 et 220 c. Les matériaux solides peuvent descendre à 78 gr. Au moment de la convalescence, ces

diverses substances s’élèvent peu à peu ; au contraire s’il survient un rhumatisme blennorrhagique, leur quantité diminue encore. Dans les blennorrhagies violentes la fibrine peut aller à 4 grammes, l’albumine s abaisser à 66 grammes. Les matières extractives peuvent arriver à 10 a 12 grammes pour 1000. Nous avons donc affaire à une maladie généralisée qui détermine des localisations articulaires, peut-être par action réflexe.

Deux fois nous avons dosé l’extractif aumoment de la prétendue métastase, il n’y apaseu d’accroissement, pour admettre la métastase, il faut que l’orchite soit sous la dépendance de la parotide, or l’orchite peut survenir seule ; ce fait ruine la théorie métastatique.

Il en résulte donc qu’il s’agit là d’une localisation, que la métastase n’y est pour rien, bien que récemment à la société de médecine de Lyon, Diday ait parlé des blennorrhagiens à métastase, et que Teissier ait admis la métastase dans le rhumatisme blennorrhagique.

§ IV. Métastases purulentes.

On a réuni sous ce titre des faits disparates : un vieil ulcère, une plaie quelconque se desséchant sous l’influence d'une pneumonie suppurée, on dit que le pus s’est transporté dans le poumon; la pneumonie est suppurée parce qu’elle est survenue chez un individu affaibli et l’ulcère s’est desséché à cause de la maladie fébrile, qui a produit une sorte de révulsion générale.

D’autres fois un foyer purulent, formé sur un point de l’économie, décroît pendant qu’il on apparaît ailleurs ; on disait que le pus s’était transporté du foyer primitif

(.1) Société de médecine de Lyon, 1880.

au foyer secondaire, cetie théorie est abandonnée. Examinons donc ce qui se passe dans ces cas.

Physiologie pathologique . — Nous avons affaire ici à ce que l’on désigne sous le nom d’infection purulente; pour l’école vitaliste, c’est une maladie du genre ataxoadvnamique dont le caractère principal est la défaillance de la faculté médicatrice (1).

Pour Chauffard (2), lorsqu’il y a infection purulente, c’est l’économie tout entière qui entre en jeu dans la sécrétion du pus; il y a perversion affective de l’organisme blessé, avec marche vers la destruction. Les vi lalistes de nos jours hésitent à ranger ces faits dans les métastases. Ces assertions ne sont que des théories presque oubliées. Que faut-il proposer à la place? Voyons ce que dit l’expérimentation. Quand il existe une plaie dans l’organisme, on voit le nombre des leucocytes s’accroître. Ces globules blancs viennent du foyer, puisqu’ils existent en plus grand nombre dans la veine que dans l’artère : Nicati et Tarchanoff (3)- ont compté du côté de l’oreille saine, 4,600 globules blancs et 10.600 du côté de l’oreille enflammée : donc la partie enflammée est un vrai foyer de prolifération ou de néoformation de globules blancs.

Voyons s’il en est de même chez l’homme qui a un foyer purulent ; les numérations de Malassez (4)'permet-

(1) Jaunies. Traité path. gén., Paris, 1869.

(2) Chauffard. De la fièvre traumaliqueetdc l’infection purulente. 1873.

(3) Nicati et Tarchanoff. Rech. sur les variations du nombre des glob. blancs dans le sang des veines de l’oreille dévclop. sous l'influence de la section du grand sympathique, do la compression de la veine et des excitai ions inflammatoires.

(4) Malassez. Recherches sur les glob. blancs du sang dans quelques cas de suppuration, soc. anat., 1873.

tent de conclure à l’augmentation des globules blancs lorsqu’il y a un foyer purulent dans un point quelconque de l’économie, à plus forte raison dans l’infection purulente. Voici quelques chiffres : le 2e jour de l’infection purulente les globules blancs sont à 7,700 par mètre cube, le 4e jour à 9,500, le 6e à 11,000, le 10e jour à 20,000, le 13e jour à 28,200, le 16e jour à 40,000 et le 19° jour, jour de la mort à 55,000.

Les altérations du sang ne se bornent pas à cette leucocytose, on voit l’albumine descendre à 66,65 gr.; la fibrine à 1 gr. L’hémoglobine diminue, elle descend à 74,78 gr. Les matériaux solides arrivent à 74 grammes.

Le pouvoir oxydant du sang décroît plus rapidement que l’hémoglobine dont une partie devient inactive ; l’eau augmente; de plus, fait important, les sels dépotasse se retrouvent en même quantité dans le cruor et dans le liquor. Les matières extractives sont toujours augmentées dans l’infection purulente, ainsi on note dans le sang 14,18 gr. tandis que dans les urines elles arrivent de 23 à 25. Nous avons constaté qu'elles sont plus abondantes dans les veines que dans les artères. A l’époque où la sécrétion purulente diminue, le nombre des leucocytes continue sa marche ascendante; les matières extractives n’augmentent pas rapidement : en un mot, il n’y a pas d’altération rapide du sang, ce qui devrait exister s’il y avait métastase.

Il est curieux de voir, alors que se manifestent les frissons, 1 urée diminuer dans l’urine et être normale dans le sang; quant aux matières extractives elles augmentent dans 1 urine et dans le sang ; donc le mouvement fébrile a

surtout pour effet de dédoubler par hydratation les albu- Quinquaufl. ' g

minoïdes de nos tissus, tandis que les phénomènesd’oxydation ne sont pas très intenses.

A l’aide de ces faits peut-on s'élever à la théorie de l’infection purulente? A. Guérin en fait une affection miasmatique, un typhus chirurgical; les Allemands et Verneuil, une maladie causée par l’absorption soit par la plaie, ce qui est le plus probable, soit par l’air inspiré d’un virus qu’il appelle virus traumatique, poison septique . des plaies et qui se produit à leur surface par l’action de l’air atmosphérique sur les éléments anatomiques malades; c’est une des formes de la septicémie (1).

11 est un premier fait incontestable, c’est que dans l’immense majorité des cas, il y a une plaie, un foyer, c’est donc ce foyer qui est l’origine de l’infection ; les preuves en sont tirées de la rareté plus grande de l’infection après le pansement ouaté, après les bains antiseptiques de Verneuil et après le pansement de Lister, bien qu’on puisse encore discuter sur ce point. En agissant sur le foyer on exerce une action sur le développement de la maladie. Donc la clinique, l’histologie et la chimie démontrent qu’il y a là un foyer d’infection, ce sont des matières de dénutrition, de destruction qui passent dans la circulation. Allons plus loin; Ivlebs (2) dit que les complications infectieuses des plaies sont dues à un champignon parasitaire, le miscrosporum septicum, qui pénètre dans les lymphatiques et les veines pour donner naissance à une phlegmasie secondaire. La fièvre ne devient durable que par l’importation continue et le

(1) Guérin, Verneuil. Discours à l’acad. de médecine, 1871.

(2) Klebs.Dio eusaclie der infectiôseu Vund Kraukteiten Jahresbericht, 1871, t, I, p. 227.

développement de ces micrococcus dans l’économie ; ces organismes ont été trouvés par Ranvier (1) dans des abcès métastatiques. D’un autre côté les leucocytes ne semblent pas être par eux-mêmes la cause directe de ces abcès; en effet, Ollivier et Ranvier ont montré que, dans la leucocythémie, les capillaires 'étaient gorgés de leucocytes sans qu’il y eût d’abcès.

Pour nous, il semble plus rationnel d'admettre que le champignon modifie le protoplasma du leucocyte, qui se dédouble en matières toxiques analogues à celles que nous avons rencontrées dans les substances extractives , ce sont elles qui engendrent la fièvre, car enfin dans la lencocythémie il y a plus de globules blancs que dans l’infection purulente et pourtant pas de frissons semblables.

En résumé, la disparition de la sécrétion d’une plaie coïncidant avec une autre maladie, pneumonie, pleurésie, ne s’explique point par une métastase, mais par une sorte d’influence générale que subit l’économie ; les accidents de l’infection purulente ne rentrent pas dans le cadre des métastases, mais dans celui des embolies.

Nous savons bien que pour Virchow l’embolie « constitue la forme la plus tangible et la plus grossière des métastases » mais il n’y a aucune analogie entre l’acte morbide primitif et les effets de l’oblitération d’un vaisseau; et même dans les embolies spécifiques, des gangrènes ou des tumeurs, nous ne trouvons pas là les termes de notre définition; c’est de l’embolie et non de la métastase; la théorie de l’embolie a absorbé une partie des faits ré-

(1) Ranvier. Soc. biolog., 1872.

putes autrefois métastatiques ; accepter la métastase pour ces cas, c’est retourner en arrière.

Pour achever l’étude des métastases sécrétoires pathologiques, il reste à parler des métastases gazeuses : mais ici nous ne trouvons aucun fait probant.

§ V. — Métastases ourliennes.

Cette maladie est un des derniers refuges des doctrines métastatiques ; en effet c’est dans le coursou vers le déclin de cette affection que l’on signale des troubles divers qui ont été rangés dans les métastases.

a). Orchite. — Un des premiers accidents observé est l’orchite ourlienne considérée jadis comme symptomatique de mal vénérien et plus tard rattachée à l’oreillon.

Thomas Laghius pense que cette métastase avait été observée par Hippocrate, mais ce dernier ne fait nullement coïncider la douleur du testicule avec la diminution du gonflement des parotides ; on peut en juger par le passage suivant : « Elles étaient molles, diffuses, sans inflammation, sans douleur; elles disparaissaient chez tous sans aucun signe. Elles se manifestèrent chez les adolescents, chez les hommes dans la fleur de l’âge, surtout chez ceux qui se livraient aux exercices gymnastiques de la palestre; peu de femmes en furent atteintes. La plupart de ces malades avaient des toux sèches ; ils toussaient et n’expectoraient rien ; la voix devenait rauque. Chez quelques-uns bientôt , chez d'autres plus tard , il se formait une inflammation douloureuse du testicule, tantôt d’un seul côté, tantôt des deux ; les uns avaient

de la fièvre, les autres n’en avaient point ; la plupart souffraient beaucoup. »

Cette orchite a été étudiée ensuite par Borsieri , dans ces derniers temps par Bizet (1), Laveran(2), Lereboullet (3), Sorel (4), Colin (5), etc.

L’orchite dite métastatique se montre dans le cours ou vers le décours de la maladie. D’après Velpeau le gonflement du testicule ne se manifeste que vers le déclin de la tuméfaction parotidienne.

Parfois l’orchite constitue la lre et seule manifestation de la maladie à oreillons. D’ailleurs selon le sujet et les épidémies, on constate que l’orchite peut se montrer à n’importe quelle période de la maladie, sans que l’intensité du gonflement parotidien diminue notablement après l’apparition du gonflement testiculaire. Or pour qu’il y eût métastase, il faudrait que la cessation des accidents primitifs coïncidât avec l’apparition des phénomènes secondaires. Ces faits sont donc contraires à la théorie des métastases.

Au point de vue de l’état général tout se passe, comme l’indique Hippocrate (6), presque sans chaleur; cependant Sorel a vu se produire de la fièvre dans l’orchite symptomatique des oreillons : avec l’orchite le mouvement fébrile naît peu à peu sans frissons, le malade

(1) Bizet. Arch. de médecine, 1866, p. 355.

(2) Laveran. Union médicale, 1878.

(3) Lereboullet. Gaz. hebd., août, 1877.

(4) Sorel. Contribution è la thermométrie clinique de la fièvre dans l’orchite symptomatique des oreillons, 1877.

(5) Colin. Rapport des oreillons avec les fièvres éruptives, Bullet. et mém. de la société médicale des hôpitaux de Paris, 1876, p. 56.

16) Hippocrate. OEuvres complètes, traduct. de E. Littré, t. II.

éprouve de la gene dans le testicule, l’épididyme peut être pris, la tuméfaction de la glande correspond au degré le plus élevé de la fièvre qui décroît graduellement ; le tracé graphique est une courbe cyclique, à angle obtus, la température s’élève a 39°, 39° 5, la febris testicularis de Morton existe donc réellement.

L’orchite ourlienne ne semble pas être d’origine métastatique puisqu’elle peut exister seule chez certains malades, ou bien n’influencer en rien l’évolution de la parotide, ou si elle paraît l’influencer, on peut invoquer la révulsion.

b) . Indépendamment de l’orchite, Laghius et Borsieri ont vu se produire des vomissemênts fréquents et pénibles avant la parotide, pendant la période d’état ou vers le déclin des oreillons. Borsieri regardait quelques-uns de ces vomissements comme métastatiques ; c’était aussi l’opinion de Protolongus, mais parfois les parotides ne disparaissaient pas. La théorie métastatique est donc ici encore en défaut.

c) . Laghius a vu survenir de la céphalalgie au moment de la résolution des parotides, parfois une hémicranie périodique ou une toux métastatique ; d’autres fois un œdème des paupières, du cou, du thorax ; Protolongus signale la production d'une anasarque semblable à celle de la scarlatine avec dyspepsie et fièvre aiguë, mais encore ici nous ne voyons pas disparaître la parotide sous l’influence de ces accidents puisque d’après Ressiguier sa durée a été de huit jours, exactement comme s’il n’était survenu aucune métastase.

cl). Nous devons mentionner Yovarite ourlienne, mise en doute par Grisolle et par Trousseau, elle semble démon-

(1) Hamillon. In Ozanam, t. II, maladies épidémiques, 1877.

trée par les observations de Bizet, de Bouteiller, de Meynet de Lyon, mais ce sont des faits rares.

é). La vulvite a été notée par Laghius, Franck ; les grandes et les petites lèvres se gonflent et sont le siège d’une vive cuisson, la rougeur de ces parties s’accompagne d’un retentissement douloureux dans les aines et dans les lombes. On peut s’expliquer cette localisation en invoquant l’embryogénie qui démontre une analogie de développement entre le scrotum et les grandes lèvres.

/). La mammite, plus fréquente que l’ovarite, a été notée par Hamilton, on voit apparaître un gonflement que Bouchut compare à l’engorgement lacté, puis la résolution se fait en trois ou quatre jours.

g) . Stoven, Groffîer, ont noté une autre métastase, c’est l’uréthrite ; la résolution se fait en peu de jours, peutêtre s’agit-il d’une simple complication. Vogel a constaté une métastase sur les ganglions inguinaux (in Ziemssen).

h) . Groffîer a observé la prostatite ; le professeur Gosselin (1) en rapporte un cas dans sa clinique ; rien encore ne démontre ici la métastase.

z). Enfin signalons les accidents cérébraux observés pour la première fois par Hamilton, et considérés comme métastatiques par Laghius, Borsieri, Barthez, Peter, Laveran, Combal.

Jusqu’ici on. ne peut expliquer ces accidents en invoquant la méningite ou l’encephalite, mais l’anatomie pathologique de ces cas n’a jamais été faite à l’aide des méthodes nouvelles ; il serait très possible qu’il se produisit une fluxion cérébrale semblable à celle qui déter-

t1) Gosselin. Clinique chirurgicale de la Charité, 1876

mine le gonflement parotidien, d’ailleurs, les accidents n’abrégent en rien la durée de l’ôreillon, on ne saurait donc les regarder comme métastastiques.

De plus, dans certains cas c’est l’urémie qui en est la cause.

En outre la disparition de laparotide ne coïncidepas toujours avec le développement des phénomènes cérébraux.

Parfois en effet, on les voit se montrer tantôt avant la tumeur parotidienne, tantôt après l’orchite, ou bien la parotide ou l’orchite diminuent ou disparaissent, les accidents cérébraux se montrent, cessent, puis réapparaissent; il y a là quelque chose d’analogue à ce qui se passe dans le rhumatisme articulaire.

J). Rarement on constate de l’anasarque, de l’albuminurie avec ou sans urémie, accidents signalés en 1782, par Pratolongus, en 1856 par Renard, en 1874 par Colin.

H). Notons enfin des troubles oculaires : Groffier note une conjonctivite catarrhale, Hatry a vu se manifester de l’amblyopie avec congestion de la papille, les phénomènes sont le plus souvent peu graves, signalons enfin la congestion pulmonaire, le catarrhe intestinal et dans un cas noté par Peter une éruption scarlatinoide. Dans tous ces faits, il est difficile devoir des métastases, puisque la parotide a suivi sa marche ordinaire; peutêtre s’agissait-il de complications.

Physiologie pathologique. — L’affection ourlienne est une maladie générale, une fièvre épidémique, contagieuse.

Elle est une maladie générale présentant des analogies avec les fièvres éruptives et caractérisée par des altéra-

tions du sang très-notables. Qu’on nous permette d’insister sur ces deux points. 1° Les preuves de son analogie avec les fièvres éruptives, à peine indiquées par Borsieri, ont été mieux étudiées par Colin qui montre, à l’exemple des anciens, le rôle de l'influence atmosphérique , notamment du froid humide ; les similitudes épidémiques , la transmissibilité, l’immunité conférée par une 1er atteinte, l’épidémicité, la plus grande fréquence chez les jeunes gens et les soldats, l’atteinte successive de divers groupes de la population, enfin la simultanéité des épidémies d’oreillons et des épidémies de fièvres éruptives; tout plaide en faveur de l’analogie dont nous parlons.

La clinique mêmenous autorise à faire ce rapprochement entre les fièvres éruptives et les oreillons : dans les deux cas, périodes d’incubation et d’invasion, mouvement fébrile, fièvre secondaire, apparition de phénomènes

I typhoïdes, albuminurie, anasarque comme dans la scarlatine ; tout milite en faveur de l’opinion de Borsieri.

2° Quant aux altérations du sang : Il semblerait, au premier abord, qu’une affection bénigne comme les oreillons ne dut pas produire de lésions : L’hémoglobine est peu détruite, elle descend aux environs de 110 gr. pour 1000, parfois le chiffre reste normal, mais on observe presque constamment, la diminution de l’albumine qui peut descendre à 65 gr. et même au-dessous, tandis que la fibrine est à 3 gr., quelquefois à 5 gr., en même temps les matériaux de désassimilation s’élèvent à 8, é 12 et à 14 gr., l’urée est un peu augmentée. Cette >i maladie est caractérisée surtout par des phénomènes fiuxionnaires œdémateux ; l’œdème s’explique d’abord

par la diminution de l’albumine, ensuite par l’augmentation des substances extractives.

En résumé, tout l’organisme est pris, le sang est altéré ; toutes les fois que nous avons affaire à une maladie générale nous comprenons très bien quelle puisse avoir des localisations multiples. Les divers accidents des oreillons ne sont que des manifestations d’un même état général, se succédant parfois de manière à faire croire à des métastases, c’est-à-dire à des affections se transformant les unes dans les autres.

Les partisans des métastases ont trop oublié la notion clinique des maladies générales ou généralisées, ce qui les a conduits à une double erreur : 1° avoir des maladies différentes dans les localisations d’une même maladie ; 2° à établir la transformation d’une maladie en une autre alors qu’il ne s’agissait que de localisations dominées par une maladie générale

En résumé, dans les oreillons, les phénomènes divers que nous venons d’énumérer, indiqués tantôt comme des complications, tantôt comme des métastases, ne sont ordinairement que des manifestations du même état morbide. On sait en effet que dans une même maladie il existe des localisations fréquentes et des localisations rares; dans la lro catégorie nous placerons l’orchite et dans la seconde la prostatite, la mammite, l’ovarite, l’albuminurie et les accidents cérébraux.

La mobilité des manifestations peut s’expliquer par la nature de la lésion qui est surtout caractérisée par la congestion œdémateuse, car dans une autopsie de M. Jacob (1), Ranvier n’a trouvé qne des exsudats

(1) Jacob. Mémoires de méd. militaire, 1875.

liquides sans multiplication des éléments anatomiques; il y à là quelquechose d’analogue à la lésion du rhumai tisme articulaire aigu, analogie notée par Bergeron (1).

Mais on dira, pourquoi se produit-il des manifestatations du côté des organes génitaux , de la mamelle, etc?

On peut en donner différentes raisons plausibles, on peut dire avec Fabre (2) que la maladie ourlienne est surtout une maladie glandulaire , se localisant sur les glandes salivaires, le testicule, l’ovaire, les mamelles ; de plus, il semble rationnel d’invoquer également une sorte de relation sympathique entre les parotides et les organes génitaux; les faits signalés par Peter plaident en faveur de cette opinion. Théoriquement, on peut admettre que dans les oreillons il y a une vaso-dilatation surtout des vaisseaux du tissu connectif de la parotide, et que par une action réflexe, inconnue en ce moment, dévoilée peut-être demain dans son mécanisme expérimental, il se fait une vaso-dilatation des vaisseaux du testicule, ce qui amène une congestion, une fluxion; or là où il y a congestion, il y a surabondance de déchets extractifs, qui irritent et produisent l’orchite, telle est la théorie de la crise métastatique.

Toutefois il reste encore plus d’une inconnue dans la succession et l’évolution des phénomènes de cette maladie, mais il en est de même pour tous les phénomènes morbides du cadre nosologique. Pourquoi par exemple, dans le rhumatisme articulaire les jointures sont-elles

(1) Bergeron. Rapport â l’académie de médecine, 1865,

(2) Fabre, cité dans la thèse de Pinet, 1878, p. 85, n° 425.

prises l’une après l’autre? nous invoquons ici l’analogie de tissu, pourquoi ne pas l’invoquer pour l’oreillon ? Mais pour le rhumatisme comme pour l’oreillon l’analogie de tissu est une explication qui semblera peu satisfaisante pour tout esprit investigateur, qui veut étudier les rapports des localisations d’un même état morbide.

§ VI. — Métastases rhumatismales.

Dans la période d’état ou dans le décours du rhumatisme articulaire aigu, on voit se produire des accidents cérébraux, cardiaques ou autres, tantôt le malade est frappé d’un coma profond dont rien ne peut le faire sortir, c’est l’apoplexie rhumatismale de Stoll, ou bien il tombe dans une somnolence qui le mène à la mort, parfois le coma est précédé d’excitation cérébrale, d’agitation et de délire. Cet ensemble d’accidents a été désigné sous le nom de rhumatisme cérébral par Hervez de Chégoin. Les partisans de la métastase admettent le transport au cerveau de la matière rhumatismale. Ces troubles encéphaliques sont connus depuis longtemps, Boerhaave et Van-Swieten, Storck, Stoll. Sydenham, Hoffman, les ont signalés, mais le rhumatisme cérébral ne commença à être bien étudié qu’à partir du mémoire d’Hervez de Chégoin.

Avons-nous ici les caractères de la métastase? Parmi les malades qui paraissent n’avoir plus rien du côté de leurs jointures, il y en a de deux espèces ; les uns gardent leur fluxion articulaire souvent diminuée, ajoute Desnos (1), les autres sont anesthésiques, semblables en

(1) Desnos. Du délire dans le rhumatisme, gaz. méd., 1876.

cela aux délirants alcooliques atteints de fracture et

marchant avec leur appareil.

D’autres semblent n’avoir plus rien d’articulaire, et cependant, s’ils succombent, on peut retrouver du pus dans l’articulation. D’ailleurs les autopsies faites par Olivier et Ranvier démontrent la prolifération du cartilage et de la synoviale, persistant après l’apparition du rhumatisme cérébral. Nous avons pu également plusieurs fois constater la cessation des douleurs, la diminution du gonflement lors de l’apparition des accidents cérébraux, mais l’autopsie nous a démontré qu’il existent parfois dans l’articulation du liquide puriforme. Or, pour qu’il y eût métastase, il faudrait une disparition de l’affection première.

Pathogénie. — On accepte aujourd’hui que le rhumatisme est une maladie générale constitutionnelle, diathésique, les raisons en sont nombreuses; elle se transmet par hérédité ou se transforme et se répète de temps à autre d’une façon irrégulière, en donnant naissance à des localisations disséminées. Enfin, autre raison, c’est que le liquide sanguin est altéré comme nous allons le montrer en donnant sur ce point quelques chiffres.

Altérations du sang dans le rhumatisme articulaire aigu oio subaigu. — La fibrine est plus abondante qu’à l’état normal, au moment de la période d’état le chiffre de 10 gr. pour 1000 peut être atteint, le minimum étant de 4 gr., l’augmentation de la fibrine est en rapport avec l’intensité et l’étendue des douleurs. Les matériaux solides du sérum ont une tendance à diminuer, ils arrivent à 80 et

76 gr. dans les cas de rhumatisme articulaire aigu un peu intense, on peut même les voir descendre à 59 grammes.

L’hémoglobine peut arriver à 76 et 67 gr.; tandis que le pouvoir oxydant s’abaisse à 136 et 140 cent, cubes. Ce qui caractérise également l’anémie rhumatismale, c’est la diminution de l’albumine qui descend à 56 et 58 grammes dans des cas généralisés et très intenses. Or, chez les malades rhumatisants ou autres chez lesquels le sang contient moins d’albumine qu’à l’état normal, les phlegmasies qui se manifestent ont une tendance œdémateuse. On s’explique donc ainsi l’œdème rhumatismal périarticulaire.

Dans les cas où le rhumatisme est moins intense, l’hémoglobine descend à 89 gr., et le pouvoir oxydant à 16 cent, cubes.

Une dernière raison, c’est que les localisations peuvent se disséminer sur tous les organes et sur tous les tissus, c’est en quelque sorte un corollaire de la raison précédente, le sang altéré irriguant tous les tissus doit déterminer des lésions en rapport avec la dyscrasie. En résumé, à notre avis, la prétendue métastase cérébrale dans le rhumatisme n’esl, autre chose qu’une localisation insolite du rhumatisme. On s’explique bien la succession rapide de deux localisations articulaire et cérébrale en voyant la mobüitk dos manifestations rhumatismales en dehors de toute espèce de métastase ; s’il y a métastase, la première localisation doit cesser avec l’apparition de la seconde, or souvent il y a coexistence.

Peut-on aller plus loin dans l’étude du mécanisme de la localisation? Certes oui, pour un grand nombre de

cas. En effet, les différents accidents réunis sous le titre commun de rhumatisme cérébral sont loin d’être identiques au point de vue de l’anatomie pathologique.

Dans une lre catégorie, les lésions sont nettes, on constate un exsudât avec fausses membranes au niveau des méninges, en même temps il existe une sérosité purulente et fibrineuse ; ces lésions sont ordinairement cérébrales, quelquefois cérébro-spinales. 11 s’agit donc bien ici d’une méningite rhumatismale, tel est le cas observé par Gosset (1) en 1850.

Dans un 2e groupe, on trouve encore des lésions décrites par Ranvier et Ollivier, Liouville ; on constate à l’œil nu des congestions, des suffusions sanguines et séreuses. La sérosité est claire et limpide, elle contient des globules sanguins avec des cellules épithéliales ; la substance cérébrale elle-même est congestionnée ; Ollivier et Ranvier comparent ces lésions à celles des articulations dont les synoviales sont injectées.

Dans une troisième catégorie, il n’y aurait pas de lésions, mêmt histologiques. Faut-il admettre, avec Jaccoud, qu’il y a une augmentation de la quantité d’eau de la substance cérébrale? C’est une question à élucider. On a donc souvent les caractères d’une méningite rhumatismale à lésion spéciale; mais parfois la lésion est douteuse et dans ces circonstances il faut bien chercher une autre cause.

11 est des cas où cette lésion est facile à déterminer, notons en effet ici un cas observé par Tapret(2) dans le

(1) Gosset. Observation d’un cas de méningite rhumatismale, in Actes de la société médicalo des hôpitaux, 2e fascicule, p. 83, 1852.

(2) Tapret. Bulletin de la société clinique de Paris, 1877, p. 67.

service de Millard. Il s’agit d’accidents cérébraux avec céphalalgie, troubles de la vue, amblyopie, avec œdème, albuminurie et température de 39°, 2 à 40°; le malade avait un rhumatisme articulaire, un certain degré d’épanchement; la guérison survint.

Nul doute qu’ici il n’y eût des phénomènes urémiques; pour notre part, dans trois cas de rhumatisme cérébral, nous avons toujours trouvé une augmentation d’urée et surtout de matières extractives lesquelles, dans le premier cas, s’élevaient à 22 gr., tandis que, dans les urines, il y avait plutôt une diminution des matériaux solides. Si des dosages ultérieurs viennent confirmer ces recherches, il serait possible que la pathogénie des accidents cérébraux en fût éclairée.

En effet, dans toutes les affections aiguës, même dans le rhumatisme, le rein fonctionne mal pour peu qu’il s’y ajoute de la néphrite catarrhale; le barrage est plus ou moins complet. Mais alors, dira-t-on, pourquoi une élévation de température au lieu d’une diminution comme dans l’urémie? Pour l’urémie, les matières extractives sont en telle quantité dans les tissus quelles entravent la nutrition; mais, dans le rhumatisme cérébral, l’élimination se fait mieux que dans l’urémie par mal de Brigth. Il nous semble donc que, dans un certain nombre de cas, les accidents cérébraux sont en partie d’origine humorale. D’ailleurs on retrouve quelques observations qui se rapprochent de cette catégorie ; nous notons un cas cité par G. Black, il s’agit d’un homme qui a eu cinq attaques de rhumatisme articulaire aigu; dans le cours d’une de ses attaques, il est pris de vertige, de lourdeur de la tête, qui s’incline automatiquement d’un côté à l’autre,

les idées se troublent, il y a un subdélire ; à ce moment l’urine est claire mais contient très peu de sels. Puis les douleurs réapparaissent et les sels reviennent dans les urines.

Dans une autre catégorie, ce sont de petites embolies d’origine cardiaque qui provoquent des accidents cérébraux; le plus ordinairement on constate quelques paralysies, un bel exemple en a été publié par M. Duguet.

Il reste cependant encore des cas qui ne peuvent s’expliquer par ces différents mécanismes et alors on se demande : 1? s’il s’agit de métastase; 2° d’action réflexe; 3° d’hyperthermie?

1° Métastase. — Pour qu’il y eût métastase, il faudrait que la cessation des premiers accidents coïncidât avec l’apparition des seconds, or l’observation clinique nous démontre que les douleurs, le gonflement peuvent bien diminuer, quelquefois même ne plus exister, mais la lésion persiste et ne disparaît pas.

2° Action réflexe. — On a dit qu’un rhumatisme franchement purulent, très douloureux pouvait provoquer par action réflexe des phénomènes cérébraux; cela est possible chez les gens nerveux, mais c’est une exception.

3° Hyperthermie. — Dans ces derniers temps Sydney- Ringer(l) a appelé l’attention sur l’élévation rapide de la température dans le "humatisme cérébral.

Wilson Fox en 1871 publia un mémoire sur le traitement du rhumatisme hyperpyrétique, il est suivi dans

(J) Sydney Ringer. The practitionner, février, 1873.

Quinquaud. 9

cette voie par Moxon, Weber, Geenhow, Southey, Gui], Sydney-Ringer, Thompson. Bientôt en France, Raynaud, Féréol, Blachez publièrent dès cas de rhumatisme hyperpyrétique traités par les bains froids. En voici un exemple montrant en outre l’influence de ce rhumatisme sur la disparition d’un psoriasis rebelle.

Observation. — Le nommé Levain, âgé de 32 ans, prêtre, entré le 25 juin 1879, à l’hôpital Saint-Louis, pavillon Gabrielle, n° 4 (1).

Son grand-père est mort goutteux ; son frère est goutteux. Depuis l’âge de 17 ans environ, il a un psoriasis généralisé, un peu sur les ongles. On lui fait suivre un traitement approprié. Au moment de sortir guéri, le 1er août, il est pris d’une attaque de rhumatisme articulaire aigu dans les membres inférieurs. C’était la première fois qu’il en était atteint. Salicyiate de soude, 2 grammes.

3 août. Les quatre membres sont pris; le psoriasis est net.

Le 5. On remplace par du sulfate de quinine le salicyiate de soude qui lui donne des nausées. Le malade est très inquiet de son état.

Le 7. Les jambes n’ont plus rien ; les bra^sont immobilisés. Moins de fièvre. Eruption de sudamina. Le malade est toujours inquiet de son état. On supprime le sulfate de quinine; le psoriasis a disparu.

Le 9. Même état. Temp. 38,4. Sulfate de quinine.

Le 11. Le malade est mieux ; cependant il est très inquiet, agité, peureux ; ses douleurs ont presque disparu ; sudamina. On prescrit un bain de vapeur et on continue le sulfate de quinine. Le soir, T. 38,2, P. 96 ; plus de douleurs articulaires ; un peu de délire et de malaise.

Le 12. Bruits du cœur enroués (début d’endocardite);

(1) Obscrv. recueillie par Gaucher, interne du service.

T. 40, (5. Dix ventouses, dont deux scarifiées. Le soir, même état, T. 40,8. Potion au chloral.

Le 13. Le malade a dormi d’un profond sommeil. Ce matin, i! a du délire, de l'agitation ; pas de céphalalgie. Ses pupilles sont contractées. La parole est entrecoupée, haletante. La miliaire est un peu plus pâle. On sent très bien la pointe du cœur. Toujours le même enrouement des bruits; pas de souffle. T. 41,4, P. 100. On continue le chloral et on ordonne des bains froids. A 1 heure, bain à 34°. A 2 heures, T. 39,1. A 3 h. 43, T. 41°, bain (2e) à 33°. A 4 h. Ij2, T. 39°. A 6 h. lt2, T. 40°, bain (3e) à 30°. A 7 heures, T. 39,1. L’état n’est pas plus grave. Les douleurs articulaires reviennent dans l’épaule gauche. De 8 heures à 10 heures, sommeil, mâchonnement, paroles entrecoupées, soupirs. A 10 h. 1[4, T. 40,8, P. 112; rien de nouveau au cœur ni dans la poitrine. A 10 h. 1[2, T. 40,1, bain (4e) à 29°. A 11 heures, T. 39°.

Le 14. A 3 heures du matin, T. 40,1, bain (Se) à 29°. A 3 h. 35, T. 38,1. A 8 h. 45, un peu de céphalalgie, T. 40,4, bain (6e) à 29°. A 9 h. 35, T. 38°. Douleurs vagues dans les jointures. Urines légèrement albumineuses. A 3 h. 20, T. 40°, bain (7e) à 30°. A 4 heures, T. 38,2. A 7 h. 20, T. 40,1, bain (8e) à 29°. A 7 h. 40, T. 38». A minuit 10, T. 40,1, bain (9e) à 27°. A minuit 25, T. 38°.

Le 15. A 7 h. 55 du matin, T. 40°, bain (10e) à 27°. A 8 h. 20, T. 38,1. A 10 h. 1/2, T. 38,8. La nuit a été bonne; le malade a dormi. Irrégularités passagères du pouls et des battements du cœur. A 11 heures elles ont disparu. Quantité d’urine: 2000 grammes. A 3 b. 10, T. 40°, bain (11e) à 28°. A 3 b. 25,

1 T. 38°. A 4 h. 1/2, somnolence et délire tranquille. Le malade ' est irritable, mécontent des soins qu’on lui donne. Il remue constamment les bras. Convulsions partielles des muscles de la face. Pouls et cœur réguliers. A 7 h. 10, T. 40°, bain (12e) à | 29o. A 7 h. 50, T. 38,3. A minuit 20, T. 40», bain (13°) à 28°. A minuit 40, T. 38,1.

Le 16. A 7 h. 50 du matin, T. 40°, bain (14e) à 27. A 8 b. 20, T. 38,2. Le pouls est à 68 ; il est régulier. La malade est beau-

coup mieux ; il n’a pas de délire. Pas de douleur ni de gonflement articulaire. Urine, 2000 grammes; beaucoup moins d’albumine. Le malade ne va pas à la selle ; lavement purgatif.

Le 17. On a cessé les bains ; la température D’est pas montée au-dessus de 39,1. Urines, 3000 grammes, pas d’albumine. Le soir, le mieux continue ; T. maximum 39°.

Le 18. Même état. Le 19. T. 38,6, Le malade est guéri; il reste toujours un peu somnolent. Bruits du cœur encore un peu sourds, sans souffle. Le 21. Douleur dans l’épaule droite; rien au cœur. Le 22. T. le matin, 38,2. Le 23. Bruits du cœur toujours un peu enroués, pas de souffle. Rien dans la poitrine. Sulfate de quinine, 0,20 centigr.

Le 24. Les douleurs sont revenues dans les quatre membres. Bruits du cœur sourds. Respiration légèrement puérile à gauche.

Le 23. T. 37,6. Rien dans les poumons.

Le 27. T. 38,2. Encore un peu de miliaire sur le cou. Le 28. Les douleurs des jointures sont les mêmes. Le malade ouvre difficilement la bouche ; il a la face et le cou bouffis et un gonflement œdémateux de fa main gauche. Il est toujours inquiet, morose, mécontent. Pas d’albumine dans l’urine. T. le matin 37,4; le soir, T. 38°. Le 29. T. 38° le matin.

6 septembre. Rétention d’urine depuis la veille au soir. Cathétérisme ; le passage au niveau du col est douloureux.

Le 12. Le malade sort guéri, mais encore faible et retourne ■

dans son pays; plus trace de psoriasis.

Pour Sydney-Ringer et les observateurs cités plus hauts les phénomènes cérébraux sont considérés comme pouvant être la conséquence directe de l'hyperthermie et la preuve, c’est que si l’on vient à l’aide du bain froid à diminuer la température, les accidents cérébraux diminuent ; mais dit Peter l’hyperthermie n’est qu'un des éléments du syndrome qu’on appelle état général grave,

la chaleur fébrile n’est pas la fièvre, c’est cependant cette hyperthermie que l’on combat, faisant de la thérapeutique par équation : ce serait enfantin si ce n’était pas périlleux. D’ailleurs il est facile de démontrer que quand la médication réfrigérante réussit, elle agit autrement que par la soustraction du calorique et que, en réalité, elle n’a d’action qu’en révolutionnant le système nerveux.

11 est évident que l’hyperthermie n’est pas la seule cause des accidents cérébraux, il nous serait facile de citer plusieurs observations où le malade était en plein délire avec une température normale, parfois même, comme dans l’observation de Dromain, par Dieulafoy et Millard, le malade succomba aux accidents cérébraux avec une température de 36°.

Comment, donc expliquer cette hyperthermie? Nous avons vu qu’il était dans l’éssence du rhumastime de produire des localisations avec fluctions mobiles; que cette congestion se produise du coté des articulations ou du côté des viscères, peu importe, c’est toujours la maladie rhumatismale. Or il résulte des recherches physiologiques les plus récentes et en particulier de Cl. Bernard, Thseschechin, qu’il existe des centres modérateurs de chaleur au niveau de la moelle allongée; or, si nous supposons une congestion phlegmasique au niveau des couches corticales, nous nous expliquerons facilement le délire, puisque c’est là que siège l’intelligence, mais si en même temps la congestion se produit vers la protulérance et le bulbe et que les centres calorifiques soient excités, on comprend sans peine l’augmentation de la

chaleur animale dans le cours du rhumatisme articulaire aigu.

P oursuivons. Nous venons d’établir que le rhumatisme cérébral est une manifestation, une localisation de la maladie, il reste à nous demander pourquoi cette localisation se fait là et non pas ailleurs? C’est que chez ces malades il y a un locus minons , un point d’appel préparé par les dispositions héréditaires, par les fatigues intellectuelles ou morales, par l’alcoolisme.

Quant à la diminution ou à la cessation des symptômes de l’arthrite nous en trouvons l’explication dans une sorte de révulsion. Dans notre exemple Je rhumatisme a bien fait cesser le psoriasis tenace, nous comprenons par analogie qu’il puisse atténuer ou faire cesser une arthrite.

Reste à étudier un groupe d’accidents, jadis rangés parmi les métastases rhumatismales ; Bouillaud a démontré que du huitième au quinzième jour du rhumatisme articulaire aigu généralisé, il se produit des péricardites et des endocardites sans que rien de particulier se manifeste du côté des jointures.

Ces lésions cardiaques peuvent survenir avant le rhumatisme, les faits de Fuller, de Graves, de Watson, de Hope, de Duncan, de Hache, de Taylor, de Raisin sont là pour le confirmer. Alors se produisent quelques palpitations et des signes physiques.

S’agit-il encore ici de métastases, de rétrocession de la maladie, de transport du principe morbide, de l’action morbide delà maladie sur le cœur? Non, le rhumatisme est une maladie générale du système séreux, il n’est donc pas étonnant que ses localisations se cantonnent, se disséminent tantôt sur une séreuse, tantôt sur une autre.

Ces phénomènes dits métastatiques sont donc encore ici des localisations et non des métastases ; d autant plus que la première localisation ne cesse pas lors de 1 apparition de la seconde. La découverte de Bouillaud a porté un coup fatal à la doctrine des métastases cardiaques.

§ VIL — Métastases goutteuses.

Lorsque dans la goutte les symptômes articulaires disparaissent brusquement et sont remplacés par d’autres phénomènes, on dit que la goutte est rétrocédée , remontée , mal 'placée ou métastatique ; suivant l’organe affecté, on voit se montrer la métastase stomacale, cardiaque, spinale. Certes Sydenham, Stoll, Scudamore, Barthez ont beaucoup exagéré la fréquence de ces faits, qui en tant que véritablement métastatiques sont peu nombreux, attendu que l’on a souvent pris comme tels des accidents de simple coïncidence. Les troubles observés dans la goutte remontée dépendent le plus souvent, dit Charcot, de désordres fonctionnels, parfois de lésions organiques.

La pathogénie de toutes ces métastases étant dominée par la lésion hépatique, il est indispensable de la connaître avant d’entreprendre leur étude.

Altération du sang dans la goutte. — La goutte étant surtout une maladie de nutrition, il doit en résulter des altérations du sang. Notons cependant que l’hémoglobine reste au taux normal de 125 gr. p. 1000, que les globules sanguins sont à 135 lorsque la goutte est aiguë; dans la goutte chronique, l’hémoglobine peut des-

cendre à 95 et à 90 gr. ; dans les gouttes asthéniques à 80 gr. ; dans la goutte saturnine l’hématocristalline peut descendre à 70 gr., mais dans ce cas le plomb est la cause principale de la diminution. Pour tous ces cas, la globuline reste au taux normal. Au moment des crises aiguës la fibrine augmente, elle peut s’élever à 5 à 7 gr. pour 1000; la fibrine reste normale dans la goutte chronique. La densité du sérum est 1027-1028. L’eau s’élève à 820-840. Ces caractères sont surtout accentués dans les gouttes chroniques. L’albumine est très souvent diminuée, surtout dans les formes chroniques, lorsque le rein est un peu sclérosé. Ce sérum renferme toujours de l’acide urique sous forme d’urate de soude et ce sel peut être obtenu à l’état cristallin.

Il suffit de verser, aprèsla coagulation du sérum, quelques gouttes d’acide chlorhydrique pour voir se former des cris taux d’acide urique. Garrod se borne à tendre un ou deux filsdans la capsule contenant du sérum acidulé, c’est le procédé du fil pour la recherche de l’acide urique. Cet auteur a trouvé jusqu’à 0,5ü cent, d’acide urique par litre de sang. Charcot a obtenu des cristaux en employant de simples bains de charpie fine. La sensibilité de ce procédé est telle qu’elle permet de reconnaître i milligr. et demi pour 65 gr. de sérum. A la longue l’acide urique peut donner naissance à des oxalates. Les observations de Charcot, de Bence Jones, de Ranke ont confirmé celles de Garrod. Charcot a retrouvé l’acide urique dans la sérosité sous-arachnoïdienne. Dans le sang des goutteux, on a encore un petit excès d’urée, surtout au moment de la goutte aiguë. On rencontre en outre dans le sang une petite quantité d’acide oxalique, produit peut-

être par l’oxydation de l'acide urique, qui existe dans le le sang normal, mais il ne peut pas être décelé par le procédé du fil.

L’acide urique du sang peut-il être excrété à la surface de la peau? C’est possible, mais non démontré. On trouve plutôt dans la sueur des goutteux de l’oxalate de chaux.

Cet excès d’acide u-rique constitue une altération sanguine remarquable; l’organisme tend à s’en débarrasser, alors surviennent des crises et la matière morbifique tend à s’éliminer tantôt au niveau des reins par les urines, tantôt au niveau des articulations sons forme d’arthropathie goutteuse.

Indépendamment de ces altérations, on voit se produire: 1° une augmentation des matières extractives qui s’élèvent de 14 à 16 gr., l’albumine peut descendre à 63, 64 gr., les matières grasses arrivent à 2 gr. ; l’hémoglobine diminue, la cholestérine est légèrement augmentée, il en est de même des phosphates. Ces dernières altérations sont très accentuées dans la goutte aiguë généralisée.

La diminution de l’albumine, l’augmentation de l’urée et des matières extractives nous expliquent la forme œdémateuse de la phlegmasie goutteuse.

Sous la quadruple influence delà diathèse, de la localisation à allures brusques, des lésions humorales et des modifications du système nerveux, la sécrétion pathologique cesse; mais, comme les sources des produits sécrétés sont dans toute l’économie et qu’ils continuent à se former, il doit en résulter des accidents par suite de la

cessation del’émonctoire,qai est représenté par l’arthrite. De plus, cet acide urique va se porter sur le locus minom de l’organisme, là où il y a irritation, congestion : c’est un fait qui domine la pathogénie des métastases goutteuses. Toutefois, il faut l’avouer, nous ignorons la cause intime du siège de la métastase. Nous reprendrons cette pathogénie pour chaque organe.

a). Les premiers faits observés se rapportent à la métastase stomacale. On a pu dire avec raison : la goutte est à l’estomac ce que le rhumatisme est au cœur(l).

On observe d’ordinaire une douleur subite, intense, calmée par la pression (Leven en a rapporté des cas bien nets), un spasme à l’épigastre, des vomissements souvent incoercibles de matières bilieuses, avec tympanisme stomacal; des troubles de l’activité cardiaque, anxiété et palpitations; pouls petit, fréquent, irrégulier,

syncope; c’est la forme cardialgique ou spasmodique de

Budd et de Scudamore; d’autres fois la goutte affectant le pharynx et l’œsophage produit de la dysphagie (Stoil, Garrod). Si le rectum est atteint, on voit survenir des hémorrhoïdes et du ténesme. La constipation est très commune, d’autres fois la diarrhée prédomine; on a vu des attaques de goutte articulaire écartées par un flux intestinal.

Dans un autre groupe de faits il existe à l’épigastre une douleur vive, exagérée par la pression, avec des vomissements parfois sanguinolents; la fièvre est suivie de prostration générale, c’est la forme inflammatoire .

Après ces crises, tout revient à l’état normal ; la fluxion

(1) Bal). Rhum, riscér., lli agrég., 1866, p. 158.

goutteuse reparaît sur les jointures, soit spontanément, soit sous l’influence des stimulants. Parfois cependant la mort est survenue ; on a trouvé de 1 œdème de la muqueuse et des érosions hémorrhagiques, quelquefois même de l’urate de soude dans les follicules.

Avant d’admettre la métastase, il faut examiner s il n’y aurait pas une colique hépatique, néphrétique, un rein goutteux, un empoisonnement par le colchique, une indigestion, affections fréquentes dans la goutte.

Au moment où se produit la métastase on voit que l’organe gastrique n’était pas sain, mais irrité, qu’il était le siège de quelques altérations au moment de la métastase ; il y avait donc là un point d’appel, un locus minons resistentiæ.

Le malade de Goste prenait des alcooliques, celui de Scudamore de l’eau médicinale; ou bien les malades étaient soumis à des préparations de colchique (Trousseau, Potton, de Lyon); chez ceux de Watson l’estomac était gorgé d’aliments . La phlegmasie goutteuse ou le spasme goutteux s’était donc porté sur l’estomac, parce qu’il y avait là un point d’irritation. D’ailleurs, il est dans la nature du processus inflammatoire de la goutte de présenter une certaine brusquerie dans son invasion et sa disparition. La goutte à l’estomac est une manifestation de la goutte au même titre que la localisation articulaire.

Au moment de l’accès aigu de la goutte l’acide urique augmente dans le sang ; la dyscrasie sanguine est plus accentuée, on comprend donc que ce soit à ce moment aussi que se produisent les tendances à l’élimination de l’acide urique, et si cette élimination par une crise articulaire est entravée par un refroidissement ou par tout autre

influence nerveuse, la crise tend à se produire ailleurs, l’acide urique se porte du côté de l’estomac pour impressionner soit les nerfs, soit les muscles, soit les uns et les autres. Nous avons vu, en effet, que la localisation dans la goutte est un émonctoire, dont les matériaux sont préformés dans le sang ; la cessation de cette sécrétion doit donc entraîner, à l’exemple de la cessation de la fonction urinaire, une accumulation des matériaux éléminés et fixés par l’arthrite goutteuse. C’est ce qui arrive, ilse produit au moment de la métastase une accumulation d’acide urique et de matières extractives. En outre, par suite de la fièvre amenant une paralysie vaso-motrice et vaso-sécrétoire, le barrage rénal se produit, d’où une seconde cause de rétention des déchets, la crise ne peut se faire du côté des urines, elle se fait du côté de l’estomac. On s’explique encore par ce barrage du côté des reins l’augmentation de l’acide urique dans le sang, de matériaux extractifs et de l’urée ; néanmoins le mouvement de désassimilation continue, ce qui contribue encore à augmenter les troubles métastatiques. Le mécanisme de lamétastase est donc compliqué parce que les causes sont complexes ; les voici : 1° lésions humorales du sang; 2° irritations fréquentes de l’estomac ; 3° barrage rénal incomplet; 4° influence nerveuse; en deux mots, c’est une patbogénie nervoso-humorale.

b). — Métastase cardiaque. — Lorsque la goutte arti-culaire disparaît brusquement, le malade éprouve danscertains cas un sentiment de constriction dans la poitrine, une grande anxiété, des palpitations violentes avec tendance à la syncope, la respiration est lente, le pouls peut arriver à 40, c'est une métastase cardiaque.

Dans d'antres cas, on voit se manifester des sortes

d’accès avec suppression momentanée du pouls, parfois ce sont des accidents apoplectiformes suivis d’une hémiplégie passagère, ou bien une douleur vive dans la région précordiale, s’irradiant le long' du bras, et simulant l’angine de poitrine. Ces divers troubles peuvent coïncider avec la cessation d un accès de goutte et figurer au nombre des accidents produits par la métastase. Le cœur peut être en voie de dégénérescence graisseuse, oubien les artères coronaires sont athéromateuses. Encore ici, comme pour l’estomac, il y avait au moment de la métastase, un locus minoris. Sous l’influence d’un refroidissement de la jointure, l’élimination de l’acide urique cesse et va se localiser du côté de l’organe cardiaque qui, étant profondément altéré, produit des troubles graves pouvant amener la mort inopinée ; 54 fois sur 83, d’après Quain, 28 fois par rupture du cœuret 26 fois par syncope

Quand il n’existe que des troubles fonctionnels, les symptômes cardiaques semblent causés parla crise qui tend à éliminer l'acide urique du côté du cœur, il se fait là ce qui se fait du côté de la jointure, les nerfs du plexus intra-musculaire ou sous-endocardiques sont irrités, de là un ralentissement du cœur ; l’excitation des nerfs de Cyon amène la syncope, et en même temps ou bien séparément les centres bulbaires peuvent être impressionnés, delà les troubles dans la sphère du pneumogastrique et certaines difficultés dans la respiration.

Encore ici la théorie n’est pas seulement humorale, elle est nerveuse et humorale à la fois, donc la vieille théorie ne saurait ici, pas plus qu'ailleurs, rendre compte des laits observés. Qu’v a-t-il de commun entre ces lésions du sang imaginées par les anciens et ces altérations mul-

tiples, variées, démontrées par les modernes à l’aide des méthodes et des procédés exacts, qui font voir la lésion aux yeux des plus sceptiques ?

c.) — Métastases cérébrales. — Pendant longtemps on a confondu le rhumatisme et la goutte, et partant les accidents cérébraux du rhumatisme avec ceux de la goutte De notre temps la lumière s'est faite et le rhumatisme a presque englobé tous ces phénomènes. Néanmoins l’on ne saurait en déposséder la goutte sans tomber dans l’erreur.

1° Lynch, Trousseau, rapportent plusieurs faits d’attaques apoplectiformes et de folie goutteuse d’origine * métastatique. En voici un exemple dû à Garrod (l).

Un gentleman, exposé à de grandes fatigues physiques et intellectuelles, ayant pris froid, tomba malade. La tète était chaude, et douloureuse, il y avait du délire la nuit; de plus il existait un mouvement fébrile intense. Les symptômes cérébraux ne cédèrent pas à l’emploi des moyens ordinaires, mais ils disparurent tout à coup au moment où l'un des gros orteils fut occupé par la goutte ; le malade avait été autrefois sujet à de légères attaques de goutte articulaire, qui n’av&ient d’ailleurs jamais établi leur siège sur les gros orteils.

On remarque dans ce cas que le cerveau était prédisposé par les fatigues intellectuelles, il y avait un « locus minoris. »

2° Epilepsie métastatique. — Son existence parait réelle. Van-Swieten (2) en cite un cas, Garrod en rapporte deux.

En voici une observée par Lynch et Tood (3).

(1) Garrod. Art. goût, in système de Reynold, t. I, p. 858.

)2) Van Swietcn. Gom. do Bocrha aphor., IV, p. 290, 1773.

(3) Tood. Clinical lectures en paralysies, London, 1856, p. 283, observât., 41.

Obs. — J’ai vu plusieurs fois dernièrement, un client qui a des attaques épileptiques nettes, suivant immédiatement la cessation de fréquentes attaques périodiques de goutte auxquelles il a été sujet pendant plusieurs années. La première attaque eut lieu en avril 1852, et depuis cette époque il les a eues à des intervalles qui varient entre dix et quatorze jours et six semaines.D’ordinaire avant l’attaque, il a un léger avertissement de son approche sous forme d’un petit étourdissement et d’une défaillance dans l’estomac ; puis il tombe insensible, les muscles de la bouche, du bras et de la jambe gauche se contractant spasmodiquement. L’attaque dure deux ou trois minutes, quelquefois plus longtemps, et le laisse avec une paralysie temporaire du côté gauche, surtout de la jambe, qui disparaît au bout de quinze à vingt minutes. Le jour suivant il se trouve tout à fait bien .

3° La métastase peut se produire sous la forme d’hystéricisme. Un des auteurs qui ont le mieux décrit ces faits est Gairdner (1). La métastase de la goutte se fait plus souvent du côté de la tête que partout ailleurs. Il est ordinairement établi qu’elle se montre dans les formes communes d’apoplexie et de paralysie. Il a observé que ces formes étaient les plus rares de l’affection; plus communément il a vu une espèce de stupeur dans laquelle sont plongés les sens de la vue et de l’ouïe, mais le malade perd la notion des personnes et des circonstances, de lieu et de temps ; son langage est imparfait ou complètement perdu ; il semble etre comme une personne en extase ; ses yeux sont vides d’expression et fixes ; son pouls plein el fort ; il comprend quelques-unes des choses qu on lui dit, et fora ce qu’on lui ordonne, si ce qu’on lui demande peut être fait facilement et vite. Lors-

(1) Gairdner. De la goutte, London, 1849, p. 57,

qu’on l’en prie, il peut tendre sa main ou montrer sa langue, mais est incapahle de comprendre une phrase prolongée, il sourit stupidement à tous et semble inconscient de son infirmité. Telle est, suivant son observation, la forme la plus commune de métastase de la goutte vers le cerveau. Si l’on arrive jusqu’à l’apoplexie complète, les symptômes ne diffèrent pas de ceux de la forme ordinaire. Lorsque les troubles cérébraux se montrent, on peut constater que les sécrétions urinaires sont totalement ou partiellement supprimées. Les matières qui devraient être éliminées du corps sont retenues • dans le système nerveux, et ne manquent pas d’y exciter un grand trouble.

4° Céphalalgie métastatique. — Elle s’observe de temps à autre ; elle a été bien décrite par Garrod et Gairdner.

Une forme sévère du mal de tête n’est pas rare dans la goutte; tantôt elle se montre avant le développement de l’inflammation articulaire, et alors elle s’évanouit habituellement à l’apparition de cette dernière, tantôt l’alternance entre la céphalalgie et la douleur de l’orteil s’observe d'une manière caractéristique et indubitable. Parfois lorsque le patient souffre de la goutte dans quelque jointure, la cessation de la douleur articulaire peut être subite; mais ce n’est pas la fin de la maladie, on peut voir survenir du délire accompagné d’une perturbation fébrileplus ou moins intense. Cet état peutse montrer pendantdes heures, des jours et même des semaines, il peut être remplacé par la réapparition de l'affection articulaire ou il peut disparaître graduellement.

Lorsqu’on observe avec soin l’état antérieur du cer-

veau, on voit qu’il s’agit, ou bien de gens qui travaillent intellectuellement, parfois d’une façon démesurée, d’autres fois, ce sont des héréditaires vésaniques ou bien des individus qui ont eu un traumatisme céphalique, enfin, en certaines circonstances on ne peut retrouver l'irritation encéphalique préexistante. Dans ces accidents cérébraux divers nous trouvons comme causes pathogéniques l’altération humorale, |le point d’appel, la crise qui se déplace, les matériaux nuisibles qui s’accumulent dans le sang et déterminent une fluxion avec ou sans dépôt d’urates.

Métastases sur la moelle épinière . — Il est bien établi que la goutte peut se localiser sur la moelle, on en trouve des exemples dans Begbie (I), Garrod, et surtout l’observation d'011ivier(2). Ces auteurs ont décrit des localisations médullaires plus ou moins influencées par les accès de goutte ; mais les cas publiés de métastases médullaires sont très rares.

§ VIII. — Métastasés dans les affections cutanèes;.

Lorsque, dans le cours d’une affection cutanée, on voit apparaître un trouble viscéral, on le qualifie de métastatique. Voyons les faits ; je ne parle pas de ces métastases hépatiques défendues par Bianchi (3), personne ne les admet aujourd’hui. De nos jours, avec une observation plus exacte, on voit que le nombre des faits mé-

(1) Jam Begbie. Contribution to practical medicin, 1862, p. 24.

(2) Ollivier. Arch. de physiologie 1878 n° 4.

(3) Bianchi. Historia hepatica, Genève, 1725.

Quinquaud. 10

tastatiques a singulièrement diminué. Ainsi, grâce à la notion de la maladie générale introduite par Alibert, Gueneau de Mussy, Hardy et Bazin, on a mieux vu la localisation et écarté des métastases un certain nombre de troubles coïncidents, néanmoins il existe encore dans la dartre des cas qui correspondent à la définition de la métastase ; on constate l’apparition de bronchites, de gastrites, d’entérites avec la cessation des dartres ; mais Hardy considère ces faits comme exceptionnels « l’imagination et le besoin de théorie, dit-il, ont eu plus de part que l’observation rigoureuse des faits. » Chez les sujets asthmatiques, on voit la maladie s’aggraver ou se produire au moment de la cessation d’un eczéma, tous les dermatologistes en citent des exemples, récemment encore Merly (1) en a signalé des cas II semble que ce soient des modifications d’un même état général qui s’influencent réciproquement.

La lésion élémentaire n’est point démontrée anatomiquement dans l’estomac ni dans l’intestin, mais au point de vue clinique il est parfois utile de l’admettre. Guéneau de Mussy (2) en a rapporté des exemples dans ces derniers temps.

Observation. — Mlle L..., âgée de 51 ans, est née d’une mère qui toute sa vie a été tourmentée par desdouleurs viscérales à siège mobile, occupant alternativement le ventre, la poitrine, la tète et par des éruptions urticoïdes qui survenaient principalement pendant la nuit et produisaient dans les pieds d’insupportables démangeaisons. Mlle L... a mené une vie très active par le tra-

(1) Merly. Thèse Paris, 1875.

(2) Guéneau de Mussy. Des endorraoses. France médicale 1879.

vail intellectuel, mais le plus souvent sédentaire et renfermée.

Depuis sa jeunesse elle est tourmentée par des éruptions d’urticaire à siège variable et mobile ; éruption s’accentuant davantage quelques jours avant la période menstruelle, envahissant alors la vulve et la région mammaire ; le prurit était tellement insupportable qu elle prenait quelquefois le dos d’un couteau pour (se gratter, ses ongles ne suffisant pas à cette tâche. En 1860, à la suite d’un bain tiède avec de l’eau et de l’amidon, l’éruption disparut et aussitôt se déclarèrent des douleurs abdominales d’une extrême violence, qui depuis lors, se sont bien des fois renouvelées, et qui disparaissaient quand l’urticaire se manifestait sur la région externe. Une fois des douleurs sus-pubiennes et de la dysurie attestèrent l’envahissement de la vessie par le processus morbide.

En 1877, après des fatigues nombreuses et de vives émotions elle éprouva des troubles dyspeptiques. Plus tard à la suite d’une médication purgative, elle fut prise de violentes douleurs d’estomac et de vomissements qui se répétaient à chaque tentative d’alimentation solide ou liquide et furent plusieurs fois cunpliqués d’hématémèse. Ces accidents duraient depuis plusieurs semaines quand elle me fit appeler.

Je la trouvai maigre, affaiblie, tourmentée par des nausées presque contiuelles et par des crises de douleurs qui lui arrachaient des cris. Après des douleurs prolongées et des vomissements répétés, les matières vomies prirent l’aspect de marc de café, et la présence de cet exsudât sanguin jointe à la persistance des accidents me firent croire à l’existence d’un carcinome gastrique, sans toutefois pouvoir l’affirmer. Sur ces entrefaites, elle me raconta ses antécédents et me dit que l’apparition d’une urticaire cutanée coïncidait avec un apaisement des troubles gastriques. Je lui appliquai alors un cautère sur la région épigastrique, les crises et les douleurs ne cessèrent pas complètement, mais ce traitement les rendit plus rares et moins violentes. Elle eut trois mois d’une santé à peu près irréprochable, après avoir été deux années de suite aux eaux de Bagnols.

A la suite de fatigues et d'émotions pénibles pendant l’hiver de 1879 les douleurs et les phénomènes dyspeptiques reparurent ; mais cette fois l’estomac ne parut pas en cause, c’était au-dessus de l’ombilic que les douleurs se firent sentir et il n'y avait plus- de vomissements. Les selles étaient rares depuis le début de la maladie ; elles étaient très douloureuses et malgré les souffrances que lui causaient les évacuations, elle dut recourir plusieurs fois à l’usage de la magnésie, qui même pendant la période gastrique de la maladie lui avait plusieurs fois procuré du soulagement.

La malade affirme qu’il y a eu une relation constante entre la disparition de l’exanthème cutané et le développement des névralgies. Peut-être cette assertion ne doit-elle pas être prise dans un sens absolu, et peut-être s’agit-il plutôt d‘une diminution considérable de l’exanthème cutané que de son complet effacement.

Le fait est que dans la dernière crise d’entéralgie aiguë que j’ai observée chez cette malade et qui commençait, il est vrai, à s’apaiser quand je l’ai visitée, j’ai constaté sur la face des rougeurs papuleuses qu’elle grattait souvent avec ses ongles, bien qu’elle n’y ressentit pas, disait-elle, le violent prurit qui accompagne ordinairement les urticaires. Je doute d’autant moins que telle en fût la nature, que dans l’espace d’une semaine j’ai vu cette éruption paraître et disparaître à plusieurs reprises.

Nous admettons donc qu’il y a une relation entre certaines affections des muqueuses et les éruptions cutanées, que l’on peut voir se produire souvent un balancement entre ces deux états morbides dont la fréquence a été beaucoup exagérée. Nous faisons jouer un grand rôle à la maladie générale qui détermine une localisation cutanée et une localisation muqueuse, La succession peut se produire en raison de ce caractère un peu mobile

qui appartient à certaines dartres dans lesquelles le système nerveux joue un rôle manifeste ; nous ne sommes pas en etïet bien convaincu que la seconde manifestation se produise parce que la première disparaît. Toutefois si l’on veut bien considérer avec nous ces états morbides viscéraux comme des manifestations de la même diathèse, nous leur conserverons le nom de métastases .

Les métastases des fièvres éruptives ne sont le plus sou vent que des affections intercurrentes ou des complications qui agissent par révulsion en faisant cesser l’exanthème.

Les métastases hémorrhagiques produites par la sup pression d’une hémorrhagie habituelle, peuvent recevoir la même interprétation que celle des métastases menstruelles.

Quant aux métastases nerveuses, ce sont des manifestations de névroses, et non de vraies métastases.