CHAPITRE QUATRIÈME

DÉFINITION DES METASTASES.

La revue analytique des principales maladies métastatiques | étant complète, et l’interprétation que nous avions promis de faire à ce sujet étant achevée, nous pouvons examiner maintenant avec plus de sûreté et d’une manière critique les différentes définitions et explications doctrinales qui ont été données des métastases. Nous le faisons, pour qu’il soit bien convenu que les auteurs ont donné ce nom aux différents phénomènes que nous avons rangés parmi les symptômes ou les complications des maladies. Notre but est aussi d’indiquer aussi brièvement que possible quelques-uns des changements qu’a subis la doctrine que nous examinons.

Barthez a défini la métastase « un transport des humeurs » morbifiques d’une partie où elles étaient fixées, sur une » partie où elles se déposent;» définition sous laquelle il comprenait toutes les métastases, de quelque manière qu’elles se fassent, dans quelque espèce de maladie qu’elles surviennent, qu’elles soient favorables ou nuisibles.

Pour expliquer les métastases, Van Swieten et Haller admettaient une sorte de circulation à travers le tissu cellulaire; Darwin croyait à un mouvement rétrograde des vaisseaux lymphatiques; d’autres voyaient une métastase d'action fondée sur les communications nerveuses.

Tous les auteurs qui ont traité des fluxions, ont parlé en même temps des métastases. C’est qu’il existe entre ces deux actes pathologiques, des analogies nombreuses et peut-être une identité de nature. Sainte-Colombe (1) dit : « Que les mé- » tastases soient le produit de la maladie ou de la force vitale » en action contre la cause morbifique, elles rentrent toujours » dans la classe des fluxions, puisqu’elles se font par un mou* » vement qui porte l'humeur morbide sur un organe particu- » lier, suivant le mode fluxionnaire. Il ne faut pas cependant » croire que toute fluxion soit métastase. Dans celle-ci l’hu- » meur est toujours morbifique, et l’organe d’où cette hu- » meur est partie, est plus ou moins déterminé; dans celle-là » l’humeur est toujours peu ou point altérée , et l’organe d’où » elle vient, ordinairement ignoré. Dans les fluxions, en gé- » néral le mouvement qui les constitue est direct ou réfléchi; b au lieu que dans la métastase il est toujours réfléchi. On ) peut donc dire que les fluxions forment une classe dont >. les métastases sont un genre. »

Double (2) admettait avec Sainte Colombe, au «commencement de ce siècle, que dans les métastases comme dans les fluxions, il y avait spasme ou atonie dans les organes qui en sont le siège. On pensait que la matière qui formait les métastases, bilieuses, dartreuses ou autres, dtvait être assez mobile pour céder à l’action métastatique , et qu’une fois mise en mouvement elle affectait suivant sa nature, telle ou telle partie déterminée. C’est ainsi que, d’après le siège qu’occupait l’humeur métastatique, on conjecturait sa nature; elle était catarrhale quand elle se portait sur les membranes séreuses des parties supérieures , darlreuse sur les membranes muqueuses , arthritique sur les articulations.

(1) Essai sur les métastases, par Raymond Sainte-Colombe, Montpellier, an VIII.

(2) Analyse du livre de Sainte-Colombe ; in Recueil périodique de Sédillot', tome 14, page 454.

Dans cette hypothèse il ne pouvait y avoir de métastase . que pour les maladies humorales. Les maladies des solides, les affections nerveuses, proprement dites, les névroses n’en sont point susceptibles suivant Double. Il est vrai de dire que le nombre des maladies humorales était alors considérable.

Dans un mémoire sur les métastases considérées d’après les principes de la doctrine physiologique (1), M. Scoutetlen disait que le phénomène de la métastase se présente sous deux aspects différents : 1° une collection de liquide existant dans une partie disparaît tout à coup; et ce même liquide se montre dans des parties très-éloignées du siège primitif (métastase humorale). 2° dans des cas beaucoup plus fréquents et plus manifestes, il y a déplacement subit de l’inflammation et sa réapparition dans un lieu autre que celui qu’elle occupait primitivement (métastase d’irritation).

La métastase d'irritation , ajoutait M. Scoutetten , dans son exposé de l’état de la science en 1823, a des rapports assez étroits avec plusieurs autres phénomènes déterminés également par l’inflammation, à savoir la révulsion et la progression ou mieux la reptation de l’inflammation. La révulsion et la métastase d'irritation , ont été souvent confondues.

Spremjel expliquait les métastases , par le consensus nerveux des parties , plutôt que par un véritable transport des humeurs.

Dupuytren pensait que les phlegmons qui surviennent après l’accouchement sont toujours le résultat du déplacement de la congestion nécessaire au travail de la lactification. Ce n’est point le lait qui fomente les maladies, dit L. Van de Keere (2), qui rappelle l’opinion de Dupuytren, mais les matériaux gui devaient servir de base à sa formation .

(1) In Journal universel des sciences médicales, tome 30, page 120, 1823.

(2) Journal universel des sciences médicales , tome 37, page 220> 1825.

Dalmas (1) définit la métastase, la cessation plus ou moins prompte d’un phénomène physiologique ou pathologique, # coïncidant avec l’apparition de désordres nouveaux dans une autre partie du corps. Entre l’apparition d’une part et la disparition de l’autre, d’actes plus ou moins graves, qui constituent les métastases, il admet une connexion, une relation nécessaire ; il insiste sur la réalité de ce lien mystérieux ; il recommande de distinguer avec soin les métastases réelles des métastases apparentes, où il y a production successive de différents symptômes, effets communs d’une même cause, et dont les premiers se dissipent souvent, ou sont déjà dissipés quand les seconds viennent à paraître.

Le raisonnement et l’histoire de la littérature médicale concourent à démontrer les relations que j’ai établies entre les complications, les conversions, les crises, les métastases. Presque tous les auteurs comprennent ces phénomènes dans le même cadre.

J. Juncker, dans son Conspectus paihologiœ , imprimé en 1786, et rédigé d’après les doctrines Hippocratiques, Galéniques et Stahliennes, qui régnaient encore à cette époque dans les écoles d’Allemagne, ne différentie point les métastases des crises.

Lazare Rivière, dans ses Institutions médicales (1672), ne parle point des métastases, mais la seconde section de sa Pathologie est consacrée aux mutations des maladies et principalement aux crises.

Baglivi (1710) parle des métastases dans son chapitre De

(1) Dalmas, agrégé delà Faculté de Paris, médecin des hôpitaux de Paris. Concours pour une chaire de pathologie interne. Thèse sur la question suivante : Des Métastases, Paris, 1840. 42 pages.

morborum successionibus. « Morborum mulalioy dit-il , universim duplex est , scil. , metaslasis , iw qua morbo priore cessante novus exoritur ; epigenima , cum ad morbum 7wvus morbus accedit.

Lorry (1), qui a traité ce sujet de la manière la plus complète, avec la plus grande érudition, mais sans vérification pratique, comprend les métastases dans son livre sur les Changements et les conversions des maladies . Les principales mutations des maladies sont rangées par lui sous les trois dénominations suivantes : Epigenesis , metaptosis , metaslasis .

On n’avait, jusqu’à la fin du siècle passé (1784), qu’un seul ouvrage un peu étendu sur les changements et les conversions des maladies, c’était celui de Rodrigues de Castro, qui parut en 1627 sous ce titre : Quœ ex quibus , sive de mu tatione aliorum morborum in alios . Cet ouvrage eut une grande réputation et atteignit sa quatrième édition. Lorry avait eu le projet d’éditer de nouveau ce traité en l’enrichissant de notes; mais, comme nous en informe Hallé (2), les annotations prirent bientôt , sous la plume savante de Lorry, les proportions d’un ouvrage original qui fut publié après la mort de l’auteur en 1784.

De nos jours, Requin (3), M. Gintrac (4), le professeur Chomel (5), Henle (6), se sont éloignés un peu de la méthode du siècle passé en envisageant les métastases au point de vue des terminaisons des maladies. Nous pensons qu’il

(1) De Præcipuis morborum mutationibus et conversionibus , tentamen medicum. Autore A. C. Lorry. Paris, 1784. 468 pages.

(2) Préface de Lorry : De mutationibus et conversionibus.

(3) Éléments de Pathologie. Paris, 1843, tome 1, page 10G.

(4) Cours théorique et clinique de Pathologie interne et de thérapie médicale. Paris, 1853, tome 1, page 470.

(5) Éléments de Pathologie générale. Paris, 1856, page 373.

(G) A Treatise on general Pathology , traduit de l’allemand à Philadelphie,

serait préférable , pour l’étude complète de ce sujet, de revenir au cadre tracé par Rodrigues de Castro et reproduit par Lorry. Les motifs de cette opinion sont suffisamment développés dans le cours de ce travail pour qu’il n’y ait pas besoin d’y revenir ici. Nous dirons seulement que l’hypothèse des conversions et des mutations nous paraît plus large et plus philosophique que celle des terminaisons. Il y a sans doute à tenir compte des terminaisons dans le sujet que nous envisageons; mais le fait de la métastase se rapproche évidemment plus des mutations, des complications, des conversions que des terminaisons, à moins de confondre les métastases avec les crises, comme Juncker et Rivière.

Engel (I), l’un des élèves du professeur Rokitansky, se plaint de l’acception vague du mot métastase qu’on applique à tort, tantôt à des maladies de même nature qui se propagent par continuité ou par contiguité de tissus, tantôt à des manifestations d’une même cause qui ne se suivent pas régulièrement ; dans quelques cas , à des symptômes qui présentent une intensité plus grande que de coutume ; dans d’autres circonstances à une maladie surajoutée à la première. Cet auteur n’indique pas ce qu’il faut entendre par métastase.

Henle définit la métastase : un changement dans le siège de la maladie. Il appelle aussi métastatiques ces processus morbides qui tiennent au dépôt dans une région insolite de certains matériaux morbides. Mais il ajoute : « L’idée moderne de la métastase comprend deux choses : 1° la détermination d’un rapport existant entre des maladies ; 2° l’explication de ce rapport. » Pour qu’une maladie soit métastatique, il faut qu’elle soit la cause de la cessation ou de la non apparition d’une autre maladie. Dans l’application on a sou-

(1) Entwur feiner pathoIogisc1i~anatomischen Propadeulik , von Dr Jos. Engel. VVien, 1845.

vent établi très-légèrement le rapport de causalité, toute maladie postérieure était prise pour une affection secondaire. 11 faut retrancher du nombre des métastases ces phénomènes entre lesquels il n’existe aucun rapport de cause à effet, et ces observations où les symptômes des deux maladies coexistent.

« Dans certains cas l’étude des symptômes ne s’oppose pas à l’hypothèse d’une causalité quelconque entre les deux maladies ; mais rien ne justifie ce rapport et les explications suivantes sont probables : 1° les deux maladies coexistentes n’ont pas de rapports communs et leurs influences réciproques sont nulles; 2° l’ancienne et la nouvelle affection ont une cause commune qui a pour caractère particulier d’attaquer successivement différentes parties du corps.

» Enfin les seules vraies métastases sont, suivant cet auteur : 1° celles qui tiennent aux sympathies ou aux antagonismes des organes ou des fonctions (parotides, testicules, utérus , mamelles) ; 2° celles qui proviennent des rapports vasculaires qui unissent les organes entre eux (pléthore, anémie, flux hémorrhoïdaire) ; 3° celles qui sont les effets des rapports de surface ou d’étendue qui existent entre les différentes parties d’un même organe (antagonisme des éruptions cutanées et internes dans la rougeole, la variole, etc.) »

Je regrette de ne pouvoir énoncer en langage moins obscur la pensée de Henle , qui a évidemment sondé ce sujet avec une grande sagacité. Les passages que je viens de rapporter suffiront, je pense, à faire voir que la manière dont la question des métastases est envisagée par l’un des premiers pathologistes de l’Allemagne n’est aucunement favorable à la doctrine qui a encore cours à ce sujet chez nous. On remarque, en outre, que Henle admet plutôt la possibilité théorique que l’existence démontrée des métastases.

Dalmas distingue deux ordres de métastases, selon que les phénomènes supprimés appartenaient primitivement à

la santé ou bien étaient eux-mêmes le résultat de l’état morbide. Son premier ordre des métastases comprend les métastases menstruelles , les métastases urineuses , les métastases bilieuses , les métastases laiteuses , les métastases sudo raies , les métastases gazeuses. Le second ordre comprend les métastases hémorrhagiques , les métastases séreuses , les métastases purulentes , les métastases congeslionnelles , les métastases inflammatoires , les métastases d1 innervation ou werveuses. A lire cette classification, on pourrait penser que le nombre des métastases est considérable; mais si on veut pénétrer dans le détail des faits, on est singulièrement étonné de les trouver si rares, si incomplets , si peu caractéristiques qu’après la lecture de tout le travail que j’ai sous les yeux, je me suis demandé si la science possédait des exemples authentiques et probants de métastase. Je citerai quelques exemples empruntés à la thèse de Dalmas :

Ainsi, à propos des métastases inflammatoires, « celles-ci, dit-il, sont les plus communes; partout on trouve des faits où l’inflammation, soit aiguë, soit chronique, simple ou spécifique, disparait sur un point et reparaît accidentellement sur un autre. C’est à elles qu’il faut rapporter tout ce qu’on dit du danger de la suppression des flueurs blanches , des sécrétions catarrhales et pituiteuses, de la cicatrisation des anciens ulcères, des fistules , de la rétrocession des exanthèmes, etc.

On se demande si la science peut gagner quelque chose à une telle conception des métastases. On imagine ainsi ou plutôt on perpétue une hypothèse complexe pour expliquer des faits dissemblables entre lesquels il n’y a le plus souvent que coïncidence. S’il en était autrement , les observations si communes de métastases inflammatoires auraient fourni à Dalmas, en 1840, des exemples plus probants que ceux qu’il donne.

La doctrine du livre de M. Chomelà propos des métastases

est trop importante pour que je ne la rappelle pas ici avec développement : en parlant de la terminaison des maladies (1) (; morborum evenlus ), l’éminent professeur dit qu’elle peut avoir lieu soit par le retour à la santé, soit par la mort, soit par quelque autre maladie.

1° « La retour à la santé pour quelques maladies bornées à une partie du corps, hémorrhagie, douleurs nerveuses, est des plus simples, le sang s’arrête par degrés ou tout à coup, la douleur cesse de se faire sentir et la maladie est terminée. » Dans ces cas la diminution progressive ou subite des symptômes est le seul phénomène que présente le retour à la santé. — « Dans les phlegmasies les phénomènes sont plus variés et plus nombreux , il peut y avoir alors résolution , suppuration , délitescence, gangrène. » — « Dans les affections générales de l’économie telles que les fièvres continues et quelques maladies éruptives, le retour à la santé est généralement progressif. Lorsque la guérison a lieu par plusieurs améliorations successives et distinctes, on voit le malade éprouver dans l’espace de quelques heures et souvent à la suite de quelque phénomène qui n’avait pas eu lieu précédemment, après une sueur, une évacuation alvine, par exemple , un soulagement qui semble indiquer le commencement de la convalescence ; mais les symptômes après s’être adoucis persistent au même degré pendant plusieurs jours jusqu’à ce qu’une nouvelle amélioration ait lieu ; quelquefois on a vu la maladie ne disparaître qu’après un troisième ou un quatrième effort. » — « Dans les maladies locales qui déterminent un trouble général des fonctions, on observe simultanément à leur déclin les modifications signalées dans les maladies locales et dans celles de toute l’économie. » — * Dans les maladies chroniques la guérison est presque toujours lente et progressive.... On voit à la vérité, dans quelques cas, les

(1) Éléments de Pathologie générale. Paris, 1850, page 369.

maladies chroniques se terminer presque tout à coup, d’anciennes dartres disparaître , des flueurs blanches cesser, un ulcère se cicatriser promptement; mais ces guérisons subites des maladies chroniques sont fort rares, et ne laissent jamais sans inquiétude sur la santé ultérieure. »

2° « La terminaison par une autre maladie a été désignée sous le nom de Metaschematismos ; quand la maladie est véritablement remplacée par une autre, on a appelé ce phénomène Diadoche; quand elle ne fait que changer de siège ou de forme, métastase (1). » « Le mot métastase est resté seul dans notre langue, les autres sont tombés en désuétude. On désigne donc aujourd'hui sous le nom de métastase toute espèce de transport , avec ou sans transformation de la maladie. » Selon M. Monneret (2), on appelle aujourd’hui métastase le développement rapide d'une maladie dans un point plus ou moins éloigné du lieu qu occupe actuellement la maladie qui s'est manifestée la première . Il faut en outre que l'affection métastasée dépende évidemment de l'affection primitive et que de plus celle-ci cesse ou diminue notablement . En d'autres termes, la métastase est la répétition sympathique de la même affection dans deux endroits différents ; exemple : la métastase de la goutte des doigts du pied , sur l'estomac ou les reins, du rhumatisme musculaire , sur les jointures, sur les tissus fibreux, sur les nerfs, ou de l'arthrite sur les membranes du cerveau, etc.

Mais l’auteur du dernier Traité de pathologie générale, publié

(1) Les anciens étaient loin d’être d’accord sur la signification des différentes expressions relatives aux mutations des maladies. Castelli ( Lexicon græco-latinum , Genève, 1746) ne mentionne pas le mot Metaschematismos. — L’expression Diadexis ou Diadoche se dit de la succession ou de la transition des humeurs d’une partie dans une autre. — Le mot Ecdexis a la même signification. — Diadosis signifiait quelquefois une rémission ou une terminaison de la maladie. — Metaptosis se disait du changement d’une maladie en une autre ; quand ce changement était favorable, quelques-uns le nommaient Diadoche, quand il était défavorable, Métastase. — Metastasis était pris à la fois dans le sens de solution funeste de la maladie, ou dans l’acception générale d’une solution quelconque.

(2) Page 222.

en France ajoute : « On éprouve de la difficulté à distinguer dans quelques cas la métastase d’avec la propagation de la même maladie, à des organes qu’elle peut fort bien envahir, uniquement parce qu’elle acquiert une plus grande intensité. A une époque peu éloignée de nous, on considérait comme une métastase la péricardite et la pleurésie rhumatismales. M. Bouillaud a prouvé par ses belles recherches, qu’il ne. faut voir là que des déterminations plus intenses de la même maladie. Chez quelques sujets morts rapidement avec des accidents cérébraux, on n’a trouvé aucune lésion. Le mot métastase s’appliquerait plus rigoureusement à des cas de ce genre. »

On se demande en lisant cette définition, pourquoi les accidents cérébraux survenus dans le rhumatisme, sont des métastases, lorsqu’ils ne s’accompagnent pas de lésions anatomiques; pourquoi les diverses localisations du rhumatisme sur les jointures, sur les tissus fibreux, sont plutôt des métastases que la pleurésie et la péricardite rhumatismale. J’ai donné ci-dessus une interprétation de ces faits, qui me paraît plus rationnelle.

Pour M. Monneret, la métastase est un événement pathologique toujours fâcheux, qui se fait, au détriment de l’organisme , qui trouble la marche naturelle des maladies , et souvent détermine la mort; la crise au contraire est un acte favorable qui prépare et amène une solution rapide et heureuse des maladies.

L’idée capitale qui domine et résume les interprétations et les définitions que nous venons de donner, c’est le rapport existant entre le phénomène primitif et le phénomène consécutif. Qu’il y ait transport ou sympathie, il faut qu’il y ait entre eux une connexion, sans cela la métastase n’existe point.

Les écrivains pratiques et les bons esprits se sont efforcés, justement à notre époque, de se débarrasser de toute théorie et de n’envisager que le fait en lui-même ; mais ils reconnaissent toujours la nécessité d’une relation entre les actes morbides pour dire que l’un est la métastase de l’autre.

C’est pour expliquer cette relation, que les diverses théories médicales ont été mises en jeu et qu’elles ont inventé tant de systèmes aujourd’hui abandonnés. Il n’en pouvait pas être autrement. En cherchant à expliquer les relations de phénomènes qui n’en ont pas le plus souvent, on les a unis par des liens imaginaires et on n’a jamais trouvé l’interprétation de rapports qui n’existaient pas.

Avant tout essai de théorie , les premiers observateurs auraient dû poser la question de savoir , si les prétendues maladies métastatiques avaient un rapport de cause à effet. Alors ils auraient compris l’inutilité d’une recherche que des siècles d’observations et des milliers d’écrits n’ont aucunement avancée. Aujourd’hui la pathologie doit remonter à cette origine ; elle doit se demander s’il y a entre les phénomènes morbides des actes qui aient entre eux un rapport et qui soient assez importants dans la production des maladies ou des lésions pour qu’on leur donne un nom spécial, celui de métastase.

Nous sommes ainsi ramenés forcément à la physiologie pathologique. Puisque l’observation clinique ne nous a rien enseigné jusqu’ici de positif sur les prétendus rapports des phénomènes dits métastatiques, nous allons voir si l’étude de certains actes importants qui surviennent pendant le cours ou la solution des maladies ne peut nous fournir quelque donnée exacte relativement au problème que nous poursuivons.