CHAPITRE III

Méthodes antiseptiques modernes (x[.\e siècle).

La chirurgie du xixe siècle est au point de vue spécial du traitement des blessures divisible en trois périodes caractéristiques, chacune marquée au coin par une idée générale différente et conséquemment par une technique variable des procédés. L’époque guerrière du commencement du siècle, le passage dans nos Écoles de la doctrine réformatrice de Broussais, constituent une première période, 'période d'oubli , où sombrent les préceptes empiriques mais de bon aloi établis par l’antiquité. Une autre lui succède, période de recherches , où non seulement se renoue la chaîne brisée de nos traditions, mais où de toutes parts les chirurgiens rivalisent d’ardeur à la découverte de pansements nouveaux et de meilleures méthodes opératoires. La dernière enfin, période contemporaine, mériterait bien, si l’on tient compte du labeur patient des siècles qui l’ont précédée, si Ton a surtout égard à l’amélioration prodigieuse du chiffre général des mortalités, le nom de période de victoire. Ces remarques préliminaires posées, pénétrons maintenant dans le détail historique de ces trois phases successives.

Les guerres de la République et du premier Empire, où pendant vingt années les armées françaises sillonnèrent incessamment l’Europe, créèrent pour la chirurgie des conditions nouvelles, la placèrent en face de difficultés jusqu’alors inaccoutumées. La chirurgie civile disparut, presque tous ses représentants accompagnaient la nation aux frontières. Mais surpris, sans organisation préalable, dépourvus des objets nécessaires à la pratique de leur art, les chirurgiens durent apprendre à ne jamais compter que sur eux-mêmes. On vit d’une façon générale tous les efforts tendre à la simplification et tandis que les opérations réclamaient des méthodes rapides, en éclair, les pansements de leur côté se dégageaient des minuties anciennes.

Percy , Larrey et sous leur influence, non seulement les chirurgiens français, mais encore ceux des armées ' étrangères, acceptèrent comme méthode de pansements Lusage topique de l’eau pure. «Ils en vinrent, dit Rochard(l), à ne plus employer pour les pansements d’autre topique que l’eau pure ou additionnée, dans quelques cas particuliers d’alcool ou d’extrait de Saturne». Percy et Lombard en furent les premiers intrônisateurs.

En 1785, à Strasbourg, ils avaient eu l’occasion de voir quelques militaires blessés traités par l’eau miraculeuse d’un vulgaire meunier alsacien. Ils s’assurèrent que le remède en usage n’était rien autre que de l’eau de rivière, additionnée d’un peu d’alun et sur le tout de

(1) Jules Rochard. Histoire de la chirurgie française au xixe siècle, Paris, 1875.

gestes et de paroles cabalistiques. Mais en dépit de la simplicité du procédé, les résultats leur avaient paru si favorables, qu’ils s’empressèrent de l’expérimentera leur tour. Leur attente ne fut point déçue, et les mêmes succès accueillant leur tentative, Percy eut bientôt une telle foi dans la valeur thérapeutique de l’eau pure comme agent de pansement, qu’il eût abandonné, disaitil, la chirurgie d’armée, s’il lui avait fallu ne plus s’en servir.

Sous leur patronage, sous celui de Larrey, la méthode ne tarda pas à se répandre de toutes parts, passant des armées françaises aux armées ennemies. Les liqueurs alcooliques, les vulnéraires furent désormais délaissés et si Paré avait aboli dans le traitement des plaies par armes à feu l’emploi de l’huile bouillante, Percy pouvait se vanter d’être allé plus loin dans cette voie, en substituant l’eau à tous les topiques spiritueux.

Au reste, le plus souvent en réalité, l’on mariait à l’eau pure un autre agent, très variable, alun, sel, eaude-vie, extrait de saturne, solutions alcooliques, etc., en sorte que l’asepsie théorique de l’eau était doublée par l’antisepsie du médicament surajouté. Il faut bien croire en effet, que le chirurgien n’avait pas toujours à sa disposition des eaux vives, dénuées de germes et dans un état de virginité suffisant; il lui paraissait alors utile, sans en connaître la raison précise, de s’adresser, pour ainsi dire, à une médication mixte et, tout en sacrifiant au dieu nouveau, en employant l’eau, de ne pas dédaigner tout à fait les astringents et les alcooliques. N'estce pas là un point intéressant de voir qu’en résumé, malgré l’engouement, malgré l’enthousiasme pour les pansements à l’eau pure, on conservait une certaine

confiance aux liquides animés, instinctivement l’on trouvait prudent de ne pas faire table rase de tous les anciens topiques et de rejeter en bloc l’enseignement du passé? L’on complétait la méthode en enveloppant le pansement d’une toile imperméable destinée, sur le conseil de Percy, à empêcher l’évaporation. \Quant à la valeur réelle du nouveau mode de pansements, il est bien difficile de la juger en toute sincérité; la chirurgie militaire a devant elle tant d’aleas, est sujette à tant d’indications et de surprises diverses que la critique détaillée des faits risque fort de s’égarer. On ne peut que rester sur un terrain général. Les chirurgiens de l’époque se louent vivement du pansement à l’eau, ils lui attribuent des guérisons surprenantes; nous n’avons aucune peine à les croire, et pour noire part, nous sommes comme eux d’avis que le meilleur topique des plaies c’est l'eau pure, mais nous nous empressons d’ajouter, il est théorique. Sa réalisation, l’emploi d’une eau privée de germes rencontre dans la pratique hospitalière des obstacles sérieux. Toutefois en chirurgie militaire, la méthode peut rendre des services; rarement le praticien ne trouvera pas dans les environs d’un champ de bataille, une fontaine, une source, un fleuve près desquels il installera son ambulance. Aussi faut-il savoir gré à Percy d’avoir nettement mis en lumière les résultats avantageux de ce pansement, fautil surtout réclamer pour la chirurgie militaire française la gloire de cette démonstration et ne pas voir dans le pansement à l’eau, une découverte, une innovation d’Outre Manche. On sait en effet que malgré les louanges de ses nombreux adeptes, malgré un concert d'éloges unanime, une fois l'Empire effondré, la méthode des pansements par eau disparutde la pratique française, mais

qu’elle devait nous revenir un jour d’Angleterre, comme une chose toute nouvelle.

A côté de la méthode des pansements par eau généralisée à la plupart des chirurgiens, Larrey en avait adopté une autre qu’il lui combinait, celle des pansements retardés, celle des pansements rares; mais celleci lui demeurait un peu personnelle; l’on eût trouvé difficilement un praticien assez hardi pour imiter sa conduite. Il fallait en effet une grande expérience clinique pour se refuser à lever un appareil percé par le pus, exhalant ces odeurs fades, fétides ce nous avons appris à connaître depuis les pansements ouatés de A. Guérin.

Quoi qu’il en soit, deux grandes méthodes antiseptiques nous apparaissent dans la chirurgie des plaies sous le premier Empire, l’une acceptée par tous, presque de rigueur, l’application topique de l’eau pure ou légèrement alcoolisée, la seconde propre à Larrey, celle des pansements éloignés.

Si la défaveur générale frappait ainsi les agents antiseptiques dont l’antiquité avait apprécié la puissance, ce n’était rien encore auprès du discrédit profond où la doctrine de Broussais allait les reléguer. On connaît le fondement de sa théorie physiologique. « L’inflammation, dit-il (1), est le phénomène principal et le plus considérable de la pathologie, et quoique l’on ne fasse pas grand bruit d'autres phénomènes qui ne sont pas celui-là, c’est elle qui est la principale maladie du corps. » Les conséquences déduites de ce principe par le réformateur et ses élèves sont faciles à prévoir. En ce qui regarde le traitement des plaies, la thérapeutique doit, là comme ailleurs,

(l) Broussais. Cours de pathologie générale et de thérapeutique

être une thérapeutique anémiante. Les phénomènes de la cicatrisation relèvent d’actes inflammatoires, sont le résultatd’unephlogose consécutive; c’est par une médication antiphlogistique que le chirurgien doit les combattre, médication générale par les ventouses, la diète, par les sangsues dont quelques-uns couvraient les lambeaux d’amputations, médication locale par des topiques appropriés. On présume le choix des substances recommandées, précisément celles que toute la chirurgie antique mettait en interdit ; c’est désormais aux émollients, aux pourrissants, aux relâchants que l’on donnera la préférence et la farine de lin «topique fétide et réceptacle naturel de tous les organismes nuisibles » suivant l’expression de J. L. Championnière, va jouir d’une vogue toute particulière. En vain, certains malades soignés par des mains étrangères à l’art médical, abandonnés à la pratique populaire de l’eau d’arquebusade ou de la teinture d’arnica, sembleront par leur guérison donner un éclatant démenti à la doctrine de l’irritation, on considérera ces faits comme exceptionnels, on félicitera le malade d’avoir échappé à cette médication incendiaire et le praticien antiphlogistiqueur continuera à panser ses propres blessés avec les cérats, les huiles douces, l’axonge et le lin. Broussais l’a dit : tout est dans l'inflammation, tout dans la réaction consécutive et pendant plus de vingt siècles la chirurgie s’est trompée.

Ce n’est pas sans une certaine tristesse que nous relevons cet aveuglement de toute une génération médicale reniant soudain la tradition du passé, déchirant dans un moment de fol enthousiasme les préceptes séculaires de ses devanciers. Il s’agit bien désormais d’incriminer l’action de l’air, d’y voir l’agent producteur des compli-

cations des plaies; l'air n’est plus qu’un fluide indifférent, et tous les accidents observés ont une explication naturelle, sont dominés par une seule et même cause, l’inflammation, l'irritation des blessures. Dire les conséquences déplorables qui suivirent la théorie nouvelle nous semble inutile; nous désirons seulement observer que le verdict porté dans le livre de Rochard ne nous paraît pas assez sévère. L’auteur écrit: « Le dogme de l’irritation a pu trouver une sanction apparente dans l’appréciation des phénomènes locaux qui accompagnent les lésions traumatiques, et l’inflammation y joue un assez grand rôle pour que la médication antiphlogistique quand même n’y ait pas donné de trop mauvais résultats. Ses adeptes ont exagéré le danger de la réaction inflammatoire, ils ont abusé pour la combattre de la diète et des sangsues, mais ils ont eu le mérite de contribuer à en finir avec les applications irritantes, les stimulants, les détersifs et tout le vieux bagage du xvme siècle, que Jes bons esprits avaient du reste abandonné déjà sans avoir eu besoin pour cela d’être guidés par l’esprit de système ». Cela est vrai, la médication antiphlogistique trouvait dans les phénomènes réactionnels des blessures une indication sinon inéluctable, au moins une sorte de raison d’être, et si l’on se contente d’envisager • ainsi la question, l’on peut conclure en lui accordant des circonstances atténuantes. Mais à notre avis, le danger du système, en ce qui touche à la pratique des pansements, réside moins dans les spoliations sanguines et la diète, que dans l’emploi de topiques pourrissants, éminemment aptes à favoriser le développement des phéno mènes septiques; là était le défaut, là péril . Certes, quand les adeptes de Broussais, en face d’un blessé, passaient successive-

ment, ou plutôt faisaient passer leur malade, de la lancette aux ventouses, des ventouses aux sangsues, ils imitaient simplement nombre de chirurgiens des xvi®, xvne et xvme siècles pour qui la saignée répétée des blessés semblait un précepte bien établi de pathologie générale; mais où les phlogistiqueurs modernes différaient totalement de leurs aînés, rompaient en visière, c’est dans le choix des médicaments topiques. Conséquents avec eux-mêmes, plus logiques peut-être, mais à coup sûr moins observateurs que les anciens, ils n’acceptèrent plus dans la pharmacopée des plaies que les remèdes doux, huileux, émollients et anodins, stigmatisant à l’envi les spiritueux et les astringents. L’inlluence de la théorie irritative dans la thérapeutique chirurgicale a donc été pernicieuse au premier chef. Quant à nous avoir dégagé des discussions anciennes, quant à avoir délibérément jeté à l’eau les doctrines digestive, mondificative, incarnative des plaies, etc., ce sont là choses d'un piètre mérite en comparaison des bulletins de décès accumulés. Au reste, bien plus que l’école de Broussais, la rude période de la République et du premier Empire nous avait ouvert les yeux. Vingt ans de chirurgie sous la tente, à la suite d’armées sans cesse mobilisées, avaient renversé le fatras scholastique, démontré l’inanité pratique des théories en cours sur la vie des plaies, avec l’évidence des meilleurs raisonnements. Le mérite de la doctrine physiologique, que nous ne pouvons du reste apprécier ici qu’à notre point de vue limité, nous paraît d’ordre négatif; en conduisant à l’application topique des médicaments pourrissants, elle a créé dans l’histoire de la chirurgie comme une sorte de période expérimentale de contrôle ; c’est de là que devait

jaillir la lumière et comme toute faute renferme pour l’observateur un enseignement utile, de l’excès du- mal allait naître le bien.

Désormais, en effet, ou assiste à une phase de réveil, de recherches tenaces récompensées par des conquêtes successives, rapides, dans toutes les branches de l’art chirurgical. Avec une impulsion sans égale, de toutes parts l’on s’est mis à l’œuvre, de toutes parts se manifeste un singulier désir de diminuer les chances de mortalités, d’atteindre enfin ce but idéal, la g’uérison des blessures mathématique, sans encombres. Les accidents septiques n’avaient jamais été plus nombreux, les belles promesses de la théorie irritative s’affirmaient par le redoublement des complications consécutives et l’on voyait les hôpitaux regorgeant d’érysipélateux, de pyohémiques, etc. Il fallut bien à un moment donné reconnaître l’erreur, devant la marée montante des insuccès, il fallut bien avouer que l’on faisait fausse route et revenir dès lors sur le chemin parcouru. Mais si l’influence personnelle d’un homme, si l’ardent génie de Broussais avait suffi pour jeter la chirurgie hors des traditions classiques, il ne fut besoin, pour y rentrer, d’aucun réformateur, et c’est bien là une marque de la vérité d’une idée, quand elle semble naître d’un accord unanime, quand elle germe et grandit isolément dans l’esprit de chacun, par la logique même des choses, et comme une émanation naturelle du bon sens général.

Réunion immédiate. — Delpech, à Montpellier, poussé par le désir d’échapper le plus possible aux dangers d’infection en supprimant la longueur du traitement, mettait en usage la réunion immédiate desplaies, méthode que nous avons vue commune chez les anciens.. 11 prouvait qu’il valait mieux chercher à l’obtenir que se confier aux pansements émollients. Malheureusement, si entre les mains d’un opérateur habile, si, et certainement c’est là le fait capital, à la campagne ou dans les hôpitaux peu encombrés, tels que ceux de Montpellier, la réunion avait quelques chances de réussite, ailleurs il n’en était plus de même; Ton observera au contraire les complications les plus graves, si le chirurgien a fait une réunion peu soigneuse, on les observera surtout dans les grands foyers infectieux que constituent les accumulations de blessés. La réunion immédiate est une arme à deux tranchants et l’époque n'était pas encore venue où l’on pouvait affirmer en sécurité qu’elle ne se tournerait pas contre le malade. Aussi de Delpech à Lister, cette méthode malgré des tentatives isolées, malgré quelques succès exceptionnels, ne suffisant pas à contrebalancer ceiui des insuccès, resta toujours d’une application périlleuse, réservée à des cas spéciaux, même après la découverte du drainage. En vain aux moyens connus des anciens pour le rapprochement des blessures a-t-on successivement ajouté le collodion, les serres-fines, les pinces à pression graduée, les sutures métalliques (1) ; toujours les bons résultats, les réunions surprenantes parfois obtenues se

(1) En adoptant les sutures métalliques, ce n’était qu’un retour à la pratique de quelques vieux auteurs. M. Ollier a démontré que Fab. d’Aquapendenle employait, bien que par un procédé primitif, ce mode de sutures. (Des sutures métalliques, de leur utilité, etc., in Gaz hebdomadaire, 1862.)

payaient trop chèrement ensuite par une longue série de cas malheureux. Ces deux grandes améliorations, le drainage et les sutures métalliques fines, ne parvenaient pas encore à rendre les tentatives sans dangers ; comment eut-il pu en être autrement, alors que les mains de l’opérateur, les drains, les fils, la plaie même, tout était septique !

Quant aux succès obtenus par les chirurgiens de Bordeaux, Azam à leur tête, dans leur méthode de réunion immédiate après les amputations, méthode fondée sur la combinaison des drains et des sutures superficielles et profondes, c’est, croyons-nous, à l’emploi de ces dernières, aux sutures profondes, qu’il faut surtout les attribuer. En évitant la formation d’un clapier au fond du moignon, en forçant la plaie à se cicatriser dans sa profondeur, on supprimaitla rétention des liquides putrides, c’est-à-dire que les accidents consécutifs devenaient plus rares.

Méthodes sous-cutanées. — Une méthode plus heureuse en ce qu’elle devait aussitôt porter ses fruits allait se révéler, celle des opérations sous-cutanées. Ici nous sommes en présence d’une méthode neuve, originale, appartenant bien en propre à la chirurgie moderne.

Sans doute, à toutes les époques, on avait remarqué l’innocuité des traumatismes sous-cutanés, fractures, luxations, contusions, sans doute de tous temps on avait connu leur pronostic bénin, leur réparation simple, sans entraves, mais l’idée n’était pas venue d’imiter la nature, de faire bénéficier la médecine opératoire de l’enseignement clinique. Le premier début de la méthode se retrouve dans quelques expériences de John Hunter, en

Sabatier. 5

1767c S’étant rompu, pendant qu’il dansait, le tendon d’Achille, le chirurgien anglais fut naturellement conduit à réfléchir sur le mode de cicatrisation des blessures sous-cutanées; il s’aperçut que la question n’était rien moins qu’obscure et il entreprit de l’élucider, en coupant sur des chiens le tendon du muscle ci-dessus désigné. Ce furent bien réellement des ténotomies souscutanées; la peau fut soigneusement respectée. Il put ainsi démontrer, en généralisant, la différence extrême des résultats entre une plaie ouverte et une plaie fermée, sous-cutanée ; dans cette dernière, le sang épanché n’est pas un agent irritant des tissus, il conserve son principe vital et subit seulement une résorption progressive ; mais y a-t-il accès de l’air? tout change, le sang devient un corps étranger, il doit être éliminé, il se putréfie et cette putréfaction est trop souvent l’origine de phénomènes septiques dont l’aboutissant est la mort du blessé. Ces ténotomies, bien qu’expérimentales, méritaient certes d’attirer plus d’attention qu’on ne leur en accorda; pour le moment cependant, elles demeurèrent stériles. Heureusement quelques tentatives de même nature commençaient à se produire dans la pratique d’autres chirurgiens, cette fois sur le terrain de la thérapeutique humaine. Désunit, Bell, Bromfield, proposaient et exécutaient pour l’extraction des corps étrangers du genou des procédés opératoires fondés sur le principe de la méthode sous-cutanée. Abernethy, Boyer, conseillaient la ponction oblique des abcès par congestion.

Ce n’étaient là encore que des essais timides, avortés, ne s’imposant ni par la hardiesse, ni par la netteté de la méthode ; il appartenait à Delpech et Dupuytren de devenir les véritables créateurs de ce nouveau mode

opératoire. Le 19 mai 1816, Delpech fit, sur un enfant porteur d’un pied bot équin, la première ténotomie souscutanée du tendon d’Achille ; à son tour en 1882 Dupuy* trenpourun torticolispratiqua lapremière myotomiesouscutanée. Ces dates suffisent à établir la priorité de la découverte en faveur de la chirurgie française, les travaux de Stromeyer et de Diefïènbach sont de longtemps postérieurs. Reconnaissons toutefois que sa généralisation est l’œuvre de ces derniers auteurs, particulièrement de Dieffenbach. Ils furent suivis dans cette voie avec une ardeur sans égale par V. Duval, Bouvier, J. Guérin, Palasciano, etc.

On sait l’exagération dans laquelle, grisés pour ainsi dire, par l’innocuité de la méthode, tombèrent quelquesuns d’entre eux; nous n’avons pas à apprécier ici cette folie passagère, nous observons simplement qu’elle eut au moins ce résultat net d’en démontrer la puissance, d’établir la parfaite confiance dont elle était digne, et par suite, la possibilité pour la médecine opératoire de s’attaquer à certaines affections jusqu’alors peu ou mal tiaitées. Désormais, les pieds bots, lestcrticolis, certaines déformations articulaires, le strabisme au redressement duquel le nom d’Amédée Bonnet restera lié, allaient trouver dans la méthode sous-cutanée un mode de traitement d’un prix inestimable,

Elle ne devait pas se localiser uniquement au chapitre des difformités; l’on étendit, l’on multiplia ses applications dans tous les sens. Ainsi naquit entre les mains de Bonnet le broiement sous -cutané des tumeurs bénignes, comme les lipomes, entre celles de Goyrand (d’Aix) l’extraction en deux temps des corps étrangers du genou, ailleurs l’ouverture sous-cutanée des kystes gangliformes du poignet (Barthélemy); ainsi se

firent jour divers procédés de ligatures veineuses, particulièrement applicables à la cure des varices ou du varicocèle. 11 n’est pas jusqu’à la réduction ou à la coaptation des luxations et des fractures qui lui payèrent leur tribut.

Mais, avec le redressement des difformités où elle glana ses plus francs succès, c’est dans le traitement des abcès par congestion qu’elle s’imposa à l’attention des praticiens prudents. Déjà Abernethy faisait une ponction très oblique avec un bistouri à lame étroite, Boyer déplaçait la peau par glissement. A Lyon, Marc Antoine Petit au lieu du bistouri employait une aiguille chauffée au rouge et joignait à la ponction une aspiration par des ventouses. Ce fut J. Guérin qui, en 1841, par l’invention de son trocart plat à robinet, fit du coup faire à la question un progrès considérable; les appareils perfectionnés de nos jours, ceux de Dieulafoy, Potain ne sont en effet, que des modifications heureuses de l’appareil primitif de Guérin. La ponction des abcès ne donna pas cependant tous les bénéfices espérés: d’une part, il fut bientôt démontré que le plus souvent elle n’était que palliative, la tumeur fluctuante se remplissait à nouveau, continuait à acquérir un développement excentrique de plus en plus accusé; un moment venait en somme, où le chirurgien n’avait plus qu’à attendre la rupture spontanée ou à pratiquer ce qu’il avait inutilement tenté d’éviter, l’incision de la poche purulente. D’autre part, on observa des cas de mort, généralement attribués à l’entrée de l’air par l'ouverture étroite de la ponction ; mieux édifiés aujourd’hui, il est préférable d'en assigner la raison à la malpropreté des appareils en usage, à la septicité de l’outillage instrumental.

Il n’en est pas moins vrai que les méthodes opératoires sous-cutanées ont réalisé un progrès de haut prix, soit parce qu’elles ont presque biffé la colonne des décès dans la statistique de certaines opérations (section du sterno-mastoïdien, par ex.) soit, parce qu’en rendant l’action chirurgicale maîtresse du résultat opératoire, elles ont permis des tentatives nouvelles que nul ne se fût cru le droit d’aborder par la voie des traumatismes ouverts. Malheureusement l'application en demeure forcément limitée et le cadre bien étroit des maladies, des cas particuliers qui en sont justiciables.

Ecrasement linéaire. Ligature extem.poranée. Ligature élastique. Arrachement. Section mousse. — Toujours dans le même esprit de recherches, toujours dans la poursuite de méthodes opératoires aseptiques, s’en présente actuellement une sur la valeur de laquelle on a longuement discuté, celle de l’écrasement linéaire. En enregistrant la découverte de Chassaignac, nous ne désirons du reste l’envisager que sur le domaine des accidents septiques.

Dans la pensée de son inventeur, Técraseur avait comme action spéciale, essentielle, le rôle d’agent hémostatique. Gela ressort clairement de ces faits, que le premier modèle de l’instrument présenté à Société de chirurgie portait le nom de ligature métallique articulée ; en outre, le livre où la méthode est exposée, a pour titre : Traité de l’écrasement linéaire, nouvelle méthode pour prévenir l’effusion du sang dans les opérations chirurgicales, 1856. Mais indépendamment de cette action immédiate, la section exsangue, l’auteur du Traité de la suppuration ne pouvait manquer de lui reconnaître une

action secondaire, consécutive, l’asepticité de la plaie. En diminuant l’étendue des surfaces traumatisées, en créant par l’attrition des tissus une sorte de barrière protectrice, l'emploi de l’écraseur arrivait en définitive à la hauteur d’une méthode aseptique, préservatrice. Aussi les avantages assignés par Chassaignacà son innovation opératoire étaient doubles, d’une part, impossibilité des hémorrhagies primitives ou consécutives, de l’autre, diminution des phénomènes réactionnels, cicatrisation plus rapide, chances d’infections considérablement atténuées.

C’est ce dernier élément, cette propriété d’asepticité consécutive qui nous intéresse. L’écraseur en quelque sorte ramène une plaie libre aux conditions d’une plaie fermée, transforme une plaie ouverte en plaiesous-cutanée. Une pratique très ancienne existait en chirurgie des tumeurs, leur ablation par la ligature en masse ou par transfixion. Déjà au temps de Celse, elle était vulgaire dans le traitement des hémorrhoïdes, de l'exomphale, plus tard on l’applique à l’exérèse des polypes, et par une série de perfectionnements, Levret parvenu àla possession d’un serre-nœud approprié, put avec une facilité inaccoutumée enlever les polypes utérins, les polypes naso-pharyngiens. Depuis cette époque, bien d’autres instruments analogues avaient été construits et prônés ; mais toujours la diérèse s’obtenait par une section graduelle, lente, obligeant la surface de la plaie à rester longtemps en contact avec les portions sphacélées de la tumeur. Ce fut le mérite de Chassaignac de supprimer la longue période de temps qui sépare le moment d’application du lien constricteur de la chute de la tumeur, de rapprocher ces deux actes opératoires, à ce point qu’ils

devaient presque désormais se confondre en un seul. Dès lors, la masse putréfiée ne restait plus, comme une menace trop souvent suivie d’effet, sur la plaie des tissus vivants, sur la surface absorbante de section.

Mais ce rôle aseptique pendant l’opération elle-même devait, d’après Ghassaignac, se poursuivre ultérieurement et sauvegarder le malade contre les qualités infectieuses de 1 air atmosphérique. Faut-il adhérer à cette conclusion? La pratique a-t-elle consacré les espérances déduites de la théorie? Oui, mais dans des limites très restreintes. On ne peut refuser de reconnaître que, comparativement au bistouri, l’écraseur linéaire expose moins aux complications infectieuses ; d’autre part, il faut avouer que l’immunité n’est jamais absolue, jamais certaine ; essentiellement passagère, elle s’évanouit, dès que la suppuration s’établit. Broca, Bardinet, Ghassaignac lui-même, ont vu mourir de pyohémie des malades opérés par l’écrasement linéaire. M. le professeur Gosselin a renoncé à cette méthode dans le traitement des hémor rhoïdes, à la suite d'observations analogues. Aussi Sédh lot et Legouest résumaient-ils ainsi leur opinion sur la valeur aseptique de l’écraseur, en déclarant que les ao cidents traumatiques consécutifs étaient aussi nombreux, aussi redoutables dans les opérations par écrasement que parle bistouri. Sans aller tout à fait aussi loin, nous accordons que le chiffre des insuccès expliquait suffisamment ces conclusions rigoureuses et nous terminons en acceptant le verdict de Rochard (/oc. cit.) qui ne voit dans l’écrasement qu’une méthode exceptionnelle.

A côté de la méthode de Ghassaignac, nous citerons pour mémoire des procédés dérivés; tels sont la ligature extemporanée, la méthode diaclastique de Maisonneuve,

méthodes qui n’ayant presque jamais franchi la pratique personnelle de leur inventeur, n’ont pas eu la peine d’être un jour rejetées; enfin la ligature élastique surtout préconisée par Dittel et qui mérite, croyons-nous, d’être conservée.

Pour être complet, signalons, en terminant ce qui a trait aux méthodes opératoires par écrasement, les méthodes d 'arrachement ou énucléation de Percy, de section mousse immédiate d’Heurteloup.

Drainage chirurgical. — Les efforts de Chassaignae pour arriver à mettre ses blessés à l’abri répondaient à diverses idées théoriques, embrassaient des point multipliés, combattaient par tous les moyens possibles. Enlever les produits séro-purulents incessamment exhalés par les surfaces traumatisées ; éviter le séjour de ces liquides, l’accumulation du pus sous les pièces de pansement/est à première vue une indication capitale. Qu’importe de laver soigneusement les blessures, quand on change les appareils, si demi-heure, une heure après, les mêmes produits putréfiés la recouvrent et continuent, en silence leur œuvre de mort, d’intoxication ! Telle est la pensée qui guida Ghassaignae dans sa méthode du drainage chirurgical, si naturelle qu’il n’y eut de la part des opérateurs nul refus, nulle difficulté de l’accepter. Toutefois on n’en a peut-être pas au début saisi toute la valeur ; cela n’avait l’air de rien, ces petits tubes de caoutchouc gris, que l’on plaçait à l’angle d’une plaie, au fond d’un trajet fistuleux ; aune observation superficielle l’esprit ne pouvait y attacher qu’une foi relative, une confiance minime. Que de fois cependant ces drains ont été la raison des succès obtenus ! Que de fois, dans les

réunions immédiates en particulier, ils ont été l’élément primordial de la réussite ! Nous croyons que peu de chirurgiens se refuseraient aujourd’hui à voir dans la méthodedu drainage, une méthode de puissance absolue, malgré son caractère de simplicité.

Cdutérisation . — La cautérisation au fer rouge, objet d’estime pour les anciens, d’effroi dans les xvne etxvme siècles, fut, avons-nous déjà dit plus haut, défendue avec vivacité à la fin du xviii® par un chirurgien lyonnais, Pouteau. Ainsi que l’observe avec raison Valette (1), Pouteau a usé et abusé du feu et du moxa dans une foule de maladies, mais sans jamais soupçonner l’utilité vraie de la cautérisation; c’est bien à tort que l’on s’est habitué à le considérer comme ayant réhabilité cette méthode thérapeutique. Plus tard Percy, Larrey obtenaient par l’emploi du cautère actuel des résultats remarquables ; mais les chirurgiens qui ont eu pour cet agent le plus de prédilection sont Sédillot, Bonnet, Valette.

Parallèlement au fer rouge, la cautérisation potentielle, les caustiques ont eu de même leurs dévots, leurs admirateurs. Outre les chirurgiens déjà cités, nous nommerons Girouard (de Chartres), et Maisonneuve.

D’une façon générale, c’est l’Ecole lyonnaise qui a avec le plus de ferveur accepté et plaidé la cause des méthodes cautérisantes. Elles ont été de la part de Bonnet et ses élèves Philippeaux, Valette, l’objet d’une étude longue, consciencieuse. Aujourd’hui sans doute, on comprend tout ce que leur pratique, leurs conclusions ont eu d’exagéré; mais véritablement, en face du milieu alors éminemment infectieux où ils opéraient, l’Hôtel-Dieu de

(1) Valette. Clinique chirurgicale de l’Hôtel-Dieu de Lyon. Paris, 1875.

Lyon, en face des accidents graves frappant à coups redoublés leurs blessés, de la confiance profonde que l’on sent percer à chaque ligne de leurséerits pour le fer rouge et les caustiques, on éprouve le besoin d'excuser en partie l’exagération de leur doctrine. La clinique chirurgicale de Valette est un monument tout entier élevé à la gloire de la cautérisation ; pour nous qui avons connu l’homme, qui l’avons vu à l’œuvre, nous savons bien que sa bonne foi n’a jamais été consciemment surprise.

Quoi qu’il en soit, si aux caustiques et au fer rouge nous ajoutons la cautérisation galvanique lourde et embarrassante au début de son histoire, aujourd’hui d’une manipulation plus commode, celle presque coquette du thermo-cautère de Paquelin, nous connaissons les voies diverses, les procédés variables par lesquels on a obtenu lebénéfice demandé aux méthodes cautérisantes, la formation à la surface des plaies d’une sorte de barrière, de cuirasse, les protégeant contre l’accès de l’air environnant.

Pansements nouveaux. — Les recherches si fécondes de la médecine opératoire n’absorbaient pas toute la pensée, toute l’énergiedestravailleurs ; la question des pansements, de la médication topique, restait toujours pendante, et lorsque Ja théorie irritative de Broussais n’appartint plus qu’à l’histoire, elle apparut comme une sorte de terrain libre, déblayé, où chacun désormais allait édifier à son aise.

Un premier fait caractéristique fut le retour à l’emploi des topiques désinfectants. En 1840, Boinet expérimentait la teinture d iode ; plus tard il condensait dans un traité didactique (1) les résultats de sa pratique. Sous

(!) Traité d’iodothérapie. Paris, i° édition, 1865.

•cette influence, Magendie (1) recherchait les effets de l’iode sur le sang’ et divers tissus animaux ou végétaux; un pharmacien distingué, Duroy(2), répétait ces expériences, et, comme Magendie, concluait en établissant les propriétés antiseptiques du corps examiné. Dès lors, doublement consacrée par la clinique et l'expérimentation physiologique, la teinture d’iode devait rester un des topiques les plus utiles. Si elle n’est pas entrée dans la pratique journalière, cela tient précisément à l’énergie de son action qui, la plaçant dans le groupe des remèdes dits irritants, faisait réserver son usage à des indications spéciales. Il devaitenêtre de même pour beaucoup d'autres topiques.

Les nombreuses substances médicamenteuses qui lirent, à cette époque et depuis lors, irruption dans le domaine thérapeutique des plaies sont de deux ordres. Les unes vraiment, nouvelles, apparaissent pour la première fois, telles l’iode, la glycérine, lancée par Demarquav, les huiles antiseptiques , huile phéniquée, huile d’eucalyptus globulus, le permanganate de potasse employé par Y. Duval; les autres au contraire, sont de vieilles connaissances: on y voit le camphre, le baume du Pérou, le baume du Commandeur, l’onguent styrax, la térébenthine, etc., etc., et particulièrement enfin l’alcool. Nous ne pouvons nous arrêter à l’histoire de chacun de

ces topiques et de bien d’autres que l’on pourrait citer encore. 11 nous suffit de montrer que le retour à la pratique ancienne fut complet, l’onrendit de tous côtés hommage à la sagesse de ses préceptes et la chirurgie s’em-

(l) Magendie. Union médicale, L 852.

(2; Duroy. Union médicale, 1854.

pressa de revenir aux balsamiques, aux astringents, aux spiritueux.

L’alcool cependant mérite un examen plus détaillé; son histoire est assez intéressante pour nous décider à nous y arrêter un instant. Depuis sa découverte par Rbazès, il était demeuré l’agent de prédilection de tous les remèdes recommandés , de toutes les formules jusqu’au commencement du siècle. A cette époque, il subit le sort commun de la pharmacopée antique et ne se retrouve plus que dans la tradition populaire. D’ici, de là, quelques chirurgiens le conservent, mais ils ont bien soin d’atténuer la violence de son action, en le coupant d’eau pure ou médicamenteuse, largàmanu. C’est le Dr Batailhé (1), en 1859, qui fut le véritable promoteur de la vogue nouvelle, réservée à l’alcool dans le pansement des plaies. Du premier coup il saisit toute l’importance des composés alcooliques et nous ne pouvons moins faire que citer textuellement ce qu’il écrivait à Malgaigne, sur l ins al u brité des hôpitaux de Paris. « Si les pansements de l’ancienne chirurgie avaient été si mauvais que nous l’avons dit et les nôtres si excellents, il en résulterait que nous devrions avoir des résultats magnifiques, et que les anciens auraient dû avoir des résultats désastreux, c’està-dire, que les anciens auraient dû observer à chaque instant dans les plaies, dans les plus petites comme dans les plus grandes, les complications, l’érysipèle traumatique, l’angioleucite, le phlegmon diffus, le phlegmon des gaines tendineuses, l’infection purulente, la méningite traumatique, etc On devrait trouver dans Hip-

pocrate, dans Guy de Chauliac, dans A. Paré, dans Dio-

(1) Batailhé. De l’alcool et. de ses composés alcooliques en chirurgie, de leur influence sur la réuniou immédiate des plaies, 1859.

nis, etc... des descriptions de ces maladies, des discussions, des mémoires sur leur nature, sur leur moyen de traitement, etc., etc... Quand est-ce que ces accidents sont étudiés avec soin, quand est-ce que tout le monde s’en occupe, quand est-ce qu’on fonde des prix pour l’étude de leur nature et de leur traitement ? C’est depuis le commencement de ce siècle et depuis lors seulement. Cela n’indique-t-il pas clairement que la chirurgie de nos jours en proscrivant les pansements des anciens, en appliquant sur les plaies récentes le cérat, les cataplasmes, les émollients, a fait fausse route, et que c’est à elle, à elle seule, et non à l’architecture ou à l'hygiène générale, que l’on doit demander compte des désastres que l’on déplore ? » Ces observations judicieuses engagèrent JNélaton à expérimenter l’alcool dans son service; les résultats de cet examen clinique furent consignés dans les observations publiées en 1864 dans la Gazetteiles Hôpitaux , par MM.de Gaulejac et Chedevergne. Les conclusions en étaient tout à fait favorables, et parmi les pansements alors en usage, l’emploi de l’alcool s’affirmait comme la méthode thérapeutique la plus sûre.

La même année, le Dr Le Cœur, de Caen, publiait de son côté une brochure piein6 d’intérêt sur l’emploi de l’alcool et ses dérivés comme agents de pansements. Il félicitait Batailbé d’avoir inventé ces pansements et s’exprimait ainsi; « Le cerveau encore tout enivré des fumées de l’encens que j’avais vu brûler pendant le cours de mes études médicales (l 827-1 834 J sur l’autel du physiologisme le plus pur, j’aurais regardé comme un attentat

(1) Le Cœur. Des pansements à l’aide de l’alcool et teintures alcooliques ; avantages de leur substitution aux émollients, aux onctueux et autres modes de pansements usités de nos jours, 1864.

aux doctrines alors en vigueur de panser les plaies autrement qu’à l’aide des émollients, des antiphlogistiques, des corps onctueux, des pourrissants, en un mot. » Certes, i 'invention de Batailhé n’était pas nouvelle, elle avait bien quelques cents ans d’existence; il n’en est pas moins curieux de voir combien la pratique des anciens s’était effacée du souvenir, pour que les pansements par l’alcool ou une liqueur spiritueuse quelconque aient à loisir pu séparer à cette époque d’une seconde jeunesse.

Depuis le mémoire de Le Cœur, l’alcool, principalement sous forme d’alcool camphré, a été d’un usage journalier en chirurgie. Signalons l’étude assez récente qu’en a faite Maurice Perrin ; devant la Société de chirurgie, le 12 février 1879 exposant ses conclusions, il disait : « Parmi les agents destructeurs des germes, il n’en est point qui me semble valoir l’alcool ; il rend inputrescibles les liquides albumineux, etc — »

Nous arrivons maintenant à des pansements institués suivant des procédés bien différents. Certes, si la chirurgie s’était quelque temps égarée sur une voie nouvelle, elle devait largement racheter son erreur. Non seulement elle reconnaissait, elle proclamait à nouveau la valeur des médicaments antiseptiques, antiputrides de la pharmacopée ancienne, mais elle ne limitait plus ses recherches à l’étude, à l’expérimentation de ces agents. Elle créait de toutes pièces de nouvelles méthodes de pansements, toujours en vue de cette seule idée, empêcher l’accès de l’air, fermer la plaie au fluide aérien. Pendant une période donnée, ce fut comme une riche mine où chacun concourant au but commun, suivant son inspiration particulière, creusait isolément un sillon nouveau de découvertes.

Josse (d’Amiens), Bérard, Malgaigne avaient déjà conseillé l’irrigation continue. J. Guyot vint à son tour la recommander ; il proposa en outre un appareil à incubation des plaies, basé sur ce fait d’observation, qu’elles guérissent beaucoup plus rapidement et avec moins de chances d’insuccès, dans une température uniforme et assez élevée, 36° centigr.

En France, Lamorier avait autrefois préconisé de grands bains d’eau chaude. Langenbeck, à Berlin (1839), reprit cette idée et la mit à exécution. Plus tard, Valette à Lyon, sous le nom de méthode anaéroplastique, expérimenta l’immersion prolongée, et Pupier, son élève, en donnait les résultats dans sa thèse inaugurale de

C’était l’époque, où de l’autre côté du détroit, Liston s’élevant contre les anciens pansements aux onguents, à la charpie, les appelait « sales, abominables, révoltant la nature et le sens commun », où, grâce à ses efforts, à ses affirmations réitérées, les pansements à l’eau (water-dressing) finissaient enfin par dominer dans la pratique générale de ses compatriotes. Topinard, M. le professeur Léon Le Fort (1) ont publié des travaux sur cette méthode; ce dernier auteur lui donne le nom de balnéation continue et s’écarte un peu de l’agent essentiel, en ajoutant à l’eau dont il se sert un dixième d’alcool.

Nommons encore les bains d’acide carbonique de Demarquay et Leconte, les bains d’oxygène de Laugier mis en pratique pour la gangrène sénile, les bains huileux de M. le professeur Ollier, de Lyon, ces derniers consis-

(1) Léon Le Fort. Pansement simple par la balnéation continue (Académie de médecine, mai 1870).

tant en eau simple ou médicamenteuse, qu’une couche d’huile phéniquée protégeait contre l’action de l’air.

Si l'on cherche à se rendre compte par quelle voie ces divers modes de pansements arrivaient à donner des résultats relativement supérieurs, l’on constate que beaucoup d’entre eux agissaient, grâce à l’intermédiaire d’un milieu artificiel aseptique, créé autour de la plaie et la séparant des influences externes. Tantôt le milieu nouveau substitué à l’air atmosphérique était un milieu liquide, tantôt un milieu gazeux; mais dans tous les cas, en résumé, la protection se réalisait par une sorte d’occlusion indirecte. Quelques-unes de ces méthodes toutefois avaient plus que cette action mécanique; Ton a compris que j’entends ici désigner spécialement les bains d’oxygène ; les recherches de Pasteur nous ont en effet appris de quelle toxicité remarquable l’oxygène est doué vis-à-vis du vibrion septique. Par cette méthode, l’on réalisait donc l’application thérapeutique d’une véritable antisepsie expérimentale ; c’était de l’antisepsie au sens pur, exact du mot. Nous n’avons pas cru toutefois devoir la séparer, dans notre tableau général du premier chapitre, du cadre des méthodes aseptiques par les pansements, pour éviter un élément de complication et surtout pour ne pas l’isoler des méthodes voisines, qui furent ses contemporaines.

De l’occlusion indirecte à l’occlusion directe, la distance était courte à franchir. Ghassaignac proposa l’occlusion des plaies par des bandelettes de diachylon imbriquées, Laugier par la baudruche. Bouisson inventa la ventilation : J. Guérin, Maisonneuve l’aspiration continue des plaies unie à l’occlusion pneumatique. Nous citons simplement tous ces procédés plus ou moins ingé-

nieux, sans pouvoir insister: ceux qui voudront les juger d’une façon plus complète se reporteront au livre de Rochard (Histoire de la chirurgie française au xix° siècle). L’opinion la plus impartiale à leur égard nous paraît être la suivante : toutes ces méthodes offraient de sérieux avantages; elles armaient le chirurgien d’une puissance inaccoutumée contre les complications des plaies, surtout par leur combinaison avec les méthodes opératoires aseptiques; mais leur technique était pénible, les difficultés pratiques considérables, à ce point qu’après les avoir expérimentées, on les abandonnait peu à peu. Au reste, en attendant la révélation de l’antisepsie listérienne, une dernière méthode allait surgir, destinée à les remplacer toutes et vers laquelle nous avons hâte d’arriver, celle des pansements ouatés de A. Guérin.

L’introduction du coton en chirurgie est par rapport au pansement des brûlures déjà très ancienne ; Roux, Châtelain, médecin militaire en 1836, le recommandaient dans le traitement, des plaies et ulcères; il entrait comme élément important dans la confection des appareils inamovibles de Burggraeve et Nélaton ; mais jamais jusqu’à A. Guérin l'on n’avaitpensé à l'utiliser comme agent d’occlusion des plaies. Si nous en croyons les renseigmements de gens bien informés, le hasard lui-même eut sa part dans la découverte. C’était pendant les évènements de 1870-1871 ; l’etfrayante mortalité des blessés affirmait de tous les côtés l’impuissance des méthodes de pansements mises en vigueur. Désespéré, ne sachant plus à quel agent, à quel pansement recourir, Al. A. Guérin eut l’idée d’envelopper ses plaies dans du coton; inspiration heureuse, comme le démontra l’avenir, et mieux Sabatier. 6

les résultats immédiats de sa pratique. Pendant six mois, tous ses amputés étaient morts, sauf un seul; du jour où il enroule leurs moignons dans un épais cylindre d ouate, il perd 13 malades sur 36 et sauve la moitié de ses amputés de cuisse. « Jamais, comme le dit Rochard, on n’avait vu à Paris tant d’amputés vivants dans un même hôpital. » Surpris de ces merveilleux résultats, la plupart des autres chirurgiens hospitaliers s’empressèrent d’imiter sa conduite et virent aussitôt leur statistique personnelle s’améliorer. Dès lors, la nouvelle méthode devait rester en usage, passer dans la pratique générale jusqu’à l’avènement de l’antisepsie contemporaine. Quelque temps après, M. Ollier combinait l’emploi du coton avec celui des appareils inamovibles et recouvrant les feuilles d’ouate d’une substance durcissante créait les appareils ouato-amidonnés, ouato-silicatés.

Or, comment agit le pansement ouaté ? Au début, il est bien probable que M. A. Guérin n’en saisit pas toute l’importance, relativement à la doctrine microbienne. Les avantages en effet sont multiples et l'heureux inventeur avait le choix entre la compression douce, égale, méthodique, la température uniforme, la facilité de transporter les malades, sans occasionner trop de douleurs, etc. Plus tard seulement, il l’étaya du raisonnement scientifique; les expériences de Pasteur sur la filtration de l’air, à travers des tubes bourrés de coton, donnèrent à sa méthode un principe de contrôle, une base physiologique dont elle était en premier lieu dépourvue. Guérin prétendit que le coton dont il entourait les moignons, couvrait les plaies de ses blessés, filtrait l’air ; le fluide aérien à son passage à travers la cuirasse

d’ouate se dépouillait des poussières, des germes microbiens ; il arrivait pur sur la surface de section : l’explication de l’absence des complications consécutives apparaissait ainsi naturelle. Depuis Guérin, elle a été acceptée et répétée à l’envi.

Cette filtration est-elle bien réelle? Il suffit de réfléchir un instant pour s’apercevoir que toute filtration implique ou une aspiration en deçà, ou une pression en amont. Pourquoi l’air filtrerait-il? D’où viennent, où vont ces courants aériens hypothétiques? Rien ne les appelle, rien ne les pousse. L’air stagne, pour ainsi dire, entre le membre et le bandage, dans les feuilles, dans les mailles mêmes du coton; il n’y a pas filtration. Au reste, ajouterons-nous, si cet acte physique était vrai, l’air passerait doué de ses qualités mauvaises. Car, quelle comparaison établir entre les couches de coton du pansement de Guérin, largement étalées en surface, insuffisamment tassées, et le coton des tubes de Pasteur, où la substance isolante s’accumule en hauteur, où surtout elle est pressée avec la foi, la conviction d’un physiologiste? Il nous serait facile de montrer que s’il n’y a pas filtration, l’occlusion elle-même n’est le plus souvent que théorique. Cependant les résultats de la méthode sont palpables, indéniables; peu de chirurgiens n’ont pas été à même de les constater. Dans les services où n’a pas encore pénétré la méthode de pansements antiseptiques nouveaux, on peut les retrouver. On verra ces moignons d’amputés, énormes, grossissant de jour en jour par l’addition de nouvelles couches d'ouate et de nouveaux tours de bandes; souvent le pansement est percé par les liquides purulents, exhale une

odeur fade, spéciale, mais non fétide. Qu’on découvre la plaie, on la trouve littéralement baignant dans du pus et, tandis que ce dernier louable, phlegmoneux, épais, s’étale de toutes parts, les bourgeons font saillie, rouges, sanguins, véritablement charnus, au milieu de cette débauche purulente, spectacle bien fait pour nous expliquer l’idée philosophique se dégageant d’une opinion, un peu paradoxale en apparence, de M. Després : « Le pus est le topique naturel des plaies.» Prenez une gouttelette de ce pus, portez-la sur la plaque d’un microscope, vous constaterez facilement l’existence de nombreux animalcules. Cette recherche, bien souvent répétée, est vulgaire, mais toujours positive.

Comment donc expliquer les succès du pansement ouaté ? 11 agit de deux façons, dit M. Gosselin (1) : « Tantôt il empêche l’arrivée ou le contact des ferments atmosphériques sur la plaie, en même temps qu’il modère le travail inflammatoire précurseur de la suppuration », par sa compression douce et permanente ; « tantôt il ne s’oppose pas à l’entrée, soit immédiate, soit tardive de ces mêmes ferments; mais par cela même qu’il modère le travail inflammatoire, il fait naître des produits dont la fermentation n’est pas dangereuse pour l’économie ». M. Pasteur (2) a, de son côté, donné une autre théorie. Admettant, ce qui est prouvé, l’existence des germes sur la plaie et dans l’ouate, il pense que

(1) Gosselin. Sur un travail de M. A. Guérin, intitulé : « Du rôle pathogénique des ferments dans les maladies chirurgicales; nouvelle méthode de traitement.» Comptes rendus de l’Ac. des sciences, (87-4.

(2) Pasteur. Observations verbales au sujet de la communication de M. A. Guérin. Comptes rendus de l’Ac. des sciences, 1874.

cette dernière substance agissant par porosité modifie la proportion d’eau contenue dans le pus; le pus se concentre. Or, on sait que les ferments ne peuvent pas se développer dans des liquides concentrés; la levûre de bière par exemple ne fait pas fermenter les sirops épais; de même les germes aériens restent inactifs, indifférents dans le pus plilegmoneux, épais, fermé sous le pansement de Guérin.

En résumé, la raison des heureux succès attachés à la méthode des pansements ouatés est difficile à mettre clairement en évidence; mais quelle que soit la théorie, si la méthode est meilleure que ses devancières, il est aussi bien prouvé qu’elle est encore chargée d’un chiffre de mortalités raisonnable.

Résumé. — La grande remarque d’observation générale qui, dans la période moyenne du xixe siècle, se dégage, comme tait dominant, c’est la multiplicité des procédés, l’extrême variabilité des moyens conduisant à l’asepticité des plaies.

Pour arriver à les défendre contre l’infection aérienne, deux voies principales ont été suivies par les chirurgiens enquête de méthodes nouvelles; on a, d’un coté, usé de touteslesressourcesdela médecine opératoire, inventédes instruments spéciaux, tordu, écrasé, brûlé, pour donner aux surface de diérèse une manière d’être que l’expérimentation clinique prouvait plus favorable. D’autres ont innové des méthodes de pansements, recommandé telle ou telle substance, fouillé toutes les faces de la médication topique. Attaqués ainsi de mille côtés à la fois, les accidents septiques cédaient, disparaissaient en

partie, les statistiques s’amélioraient un instant ; mais, comme aucune méthode n'était complète , aucune ne généralisait assez son] action sur le malade et l’opérateur, sur l’opération et les pansements consécutifs, la porte laissée ouverte aux complications, pour n’être qu’entrebâillée, n’en était pas moins suffisante.

Si le hasard, en effet, si l’expérience avaient pu dans certaines limites conduire à la possession de méthodes assez actives, d’expédients plus ou moins heureux, pour étreindre la vérité, pour s’en rendre le maître absolu, la chirurgie devait appeler à son aide une science voisine, l’appui de la physiologie biologique.

Fille d’un raisonnement scientifique rigoureux, déduite avec une précision mathématique, l’antisepsie contemporaine a son point de départ dans les recherches de Pasteur sur la putréfaction des substances animales ou végétales. Son idée mère découle de la théorie des germes (germ theory). Pasteur venait d’étudier, grâce à la mise en œuvre do méthodes expérimentales très exactes. les germes microbiens; il avait poursuivi ces derniers dans tous les milieux possibles, démontré leur extrême fréquence dans l’air et l’eau; il avait prouvé, fait capital, que la putréfaction et les fermentations n’ont pas lieu sans leur présence, qu’ils en sont les agents essentiels, la cause.

En 1865, un chirurgien de Glascow, Joseph Lister , ayant eu connaissance de ces travaux, entreprit d’en ti-

rer profit, pour le traitement de ses blessés. Certes, il était bien placé pour aborder le problème qu’il se proposait ; l’hopitalde Glascow, absolument meurtrier, lui offrait un bon terrain d’études, et c’était même, malgré tous les pansements employés, la constance de ses insuccès chirurgicaux qui le poussait à chercher des armes nouvelles.

Répétant les expériences du chimiste français, il put s’assurer, se convaincre que la putréfaction des substances végétales ou animales est le corollaire obligé de la présence des germes. Non seulement la putréfaction s’accompagne de vibrioniens, indique leur présence, mais elle est sous leur dépendance. Pas de germes, pas de putréfaction ; telle était la loi biologique que formulait Pasteur, que Lister à son tour maintes et maintes fois contrôla. Le sang, le pus, l’urine purent être indéfiniment conservés dans des tubes stérilisés, c’est-à-dire privés de germes à la suite de manipulations appropriées.

Ce premier point établi, sûr de la doctrine fondamentale, Lister se tourna du côté de la pratique et commença à l’appliquer à ses malades. C’est à la Royal infirmarv de Glascow, en mars 1865, qu’eut lieu le premier essai de la méthode antiseptique raisonnée, contemporaine, pour une fracture compliquée de jambe : ce fut un insuccès; Lister l’attribue à une technique défectueuse, cela ne saurait surprendre personne. L’année précédente, il avait, suivant son expression, été très frappé par la lecture d’un rapport concernant les effets remarquables de l’acide phénique sur les eaux d’égouts de la ville de Carlisle. Aussi, est-ce à l’acide phénique que, dès son

premier essai, il fixait son choix, en ce qui concerne ia médication topique, Tarent médicamenteux du pansement. Désormais, il ne l a jamais abandonné, quelle qu’ait été la variabilité de la technique ou la part faite en des cas particuliers à certaines autres substances, comme le chlorure de zinc. Au reste, pour le moment, nous ne nous inquiéterons point du manuel de la méthode, du modus faciendi que nous considérons connu; nous pensons, en effet, être utile à la cause de l’antisepsie, à sa diffusion, en réservant ce qui concerne la technique dans un chapitre distinct. Qu’il nous suffise de dire, qu’avant de s’arrêter à un type définitif de pansement, Lister varia singulièrement ses procédés. Au début, il se contentait de laver la blessure dans ses moindres recoins avec de l’acide phénique plus ou moins pur, puis de la recouvrir de lint phéniqué, lui-même contenu par une feuille de gulta-percha, de papier huilé, de taffetas. Mais l’acide phénique, corps très volatil, traversant facilement ces lames de recouvrement, il leur substitua bientôt des feuilles de plomb ou d’étain. Le pansement se résumait à soulever chaque jour ces calottes métalliques et à badigeonner le lint d'acide phénique. Aux cas où la plaie était grande, les liquides exhalés très abondants, où, par conséqueut, l’occlusion par la feuille d’étain était difficile à obtenir exactement, I Aster recourait à une pâte antiseptique (composée de craie ordinaire et d’une solution au 1/4 d’acide phénique dans l’huile de lin). On étalait cette pâte entre deux linges de calicot, sous forme de nappe continue qu’il suffisait, pour s’en servir, d’enrouler comme un cataplasme autour du membre; la peau était elle-même directement protégée

par un^linge trempé dans une solution huileuse d’acido phénique au 1/4. On voit qu’il n’est ici question ni de protective, ni de gaze, ni de makintosh; le protective spécialement n’était en rien représenté, les pièces de lint reposant sur les bourgeons charnus. Les liquides de la plaie s’incorporaient à cette sorte de charpie antiseptique et une véritable croûte protectrice se formait, souvent adhérente aux lèvres cutanées de la blessure. Créer de toutes pièces au début une technique aussi compliquée que celle depuis mise en usage par Lister était impossible ; la méthode nouvelle devait par la comparaison raisonnée de procédés différents, la réalisation multiple des lois de détail, n’arriver à une pratique définitive qu’après une longue période expérimentale. Mais rien ne rebuta l’initiateur; les insuccès, toujours de plus en plus rares, lui apportaient d’utiles enseignements, son apprentissage, en un mot, devenait chaque jour plus exact et serré, et lorsque, le 9 août 1867, il vint devant la British medical Association de Dublin lire son mémoire intitulé : Le principe antiseptique dans la pratique chirurgicale, Lister savait déjà que, pour en obtenir toute satisfaction, le manuel devait avoir la précision d’une expérience physiologique.

Depuis cette époque, il n’a cessé d’insister auprès de ses compatriotes sur les avantages de sa méthode. Successivement à Dublin, à Edimbourg, à Londres, dans ses discours cliniques et académiques, partout il a démontré la transformation étrange des résultats par l’application du nouveau principe, guerre aux germes. Récemment ses œuvres éparses ont été colligées, réunies et imprimées en français sous le titre de : Œuvres réunies de J. Lister, traduction du Dr Gustave Borginon,

d 882 . Comme le dit le traducteur: « Quand on a parcouru toutes ces publications où Lister décrit ses expériences et ses opérations les plus intéressantes, on a rencontré tant de faits qui démontrent la vérité du principe antiseptique, on est si impressionné par l’accent de conviction qui règne dans ces pages où revers et succès sont relatés par une plume amoureuse de la vérité, qu’on se laisse aisément convaincre de la haute valeur de la méthode nouvelle et de l’exactitude de son principe fondamental, ou que l’on n’attend plus que les résultats de quelques expériences entreprises à l’instar de Lister, pour faire un sincère acte de foi au nouvel évangile chirurgical. »

La diffusion de l’antisepsie raisonnée a été rapide en Allemagne, où les noms de Volkmann, Schede, de Nussbaum, Billroth, Bardeleben représentent ses principaux adeptes. Saxtorph, de Danemark, s’y est un des premiers rallié. En Angleterre, où les incrédules pouvaient à leur aise fixer leur opinion, il n’y a pas eu d’opposition vraie. Pour nous, la méthode a été lente à nous arriver, à nous pénétrer. Un bruit nous venait d’au delà nos frontières, au nord, à l’est, que des chirurgiens se disaient maîtres des résultats opératoires, qu’entre leurs mains les complications des plaies disparaissaient, les statistiques se transformaient, auxquels l’infection purulente, ce fléau hospitalier, demeurait tout à fait inconnue ; on se refusait à croire à ces nouveautés, on parlait de l’art des statistiques et les mots de germes, bactéries, vibrions nous trouvaient incrédules. Le premier Français qui découvrit Lister est M. J. Lucas-Ghampionnière; en 18G8, l’ayant visité àGlascow dans son service, il n’a depuis lors cessé de signaler les progrès nouveaux de la méthode.

les travaux du chirurgien anglais. Devenu lui-même chirurgien des hôpitaux de Paris, il n’eut rien de plus pressé, en 1875, que d’appliquer à son tour et sous sa responsabilité l’antisepsie listérienne, scrupuleusement copiée sur la pratique du maître. M. Championnière peut donc être considéré comme le véritable promoteur des nouveaux pansements en France. Peutêtre toutefois n’en est-il pas le premier expérimentateur et nous, élève de l’Ecole lyonnaise, ne saurions oublier qu’en 18G9, M. Létiévant(l), chirurgien de l’Hôtel-Dieu de Lyon, pratiquait dans cet hôpital le pansement antiseptique listérien. Sans doule, il fit cet essai sous l’influence des publications de M. Championnière; sans doute aussi, peu au courant de la nécessité d’y apporter une rigueur mathématique , les insuccès de son début le découragèrent; en tous cas il abandonna la méthode. 11 devait y revenir, le 2b juillet 1875; et voyez l’étrange sort de la pratique listérienne, il en fut pour M. Létiévant, comme pour beaucoup d’autres chirurgiens, qui, au lieu de se limiter tout d’abord au modus faciendi de Lister, d’acquérir la pratique de ce pansement, le mirent en œuvre en le défigurant, en le modifiant.

Après ces quelques considérations historiques, passons maintenant à la discussion des idées de Lister sur les phénomènes de suppuration et de cicatrisation des plaies. Une fois convaincu que l’air est l’agent essentiel des fermentations et de la putréfaction, convaincu encore qu'il n’agit ni par le froid, ni par les éléments gazeux composants, Lister fit rentrer sous ces lois biologiques

(I) Létiévant. Du pansement antiseptique listérien . Lyon, 1877.

les actes inflammatoires de la réparation des plaies. La suppuration ne devint plus pour lui un phénomène nécessaire, mais une complication, un accident, que le chirurgien désormais devait apprendre à éviter. Quelle en est la cause, l’origine pathogénique ? Trois conditions la dominent: 1° un excès de tension dans les tissus; 2° l’irritation provoquée par les corps étrangers; 3° l'irritation par les germes atmosphériques. Telle est la triade perturbatrice, la triple raison de la présence du pus à la surface des traumatismes ouverts.

U excès de tension , phénomène mécanique inhérent à la lésion même, est visible dans la marche clinique des collections purulentes. Un abcès est formé, il se développe excentriquement, refoule de toutes parts les tissus; de là tension croissante, augmentation de pression générale qui, par une loi de retour réactionnel, provoque à son tour l’augmentation progressive de la suppuration, devient génératrice du pus. Ouvrez l’abcès, plus de pression, plus de tension, le pus diminue ; il cesse, si l'on peut également faire disparaître les deux autres causes de suppuration, ci-dessus énoncées. L’excès de tension se retrouve encore dans la réunion des plaies; faites une suture exacte, bien fermée, sur les lèvres d'un décollement du cuir chevelu. Qu’arrivera-t-il le plus souvent? La plaie non aseptique suppure, les liquides sans écoulement sont retenus et deviennent l’origine de phlegmons redoutables, précédés du gonflement inflammatoire de la région, d’une tension très accusée. En un mot, l’etranglement, la rétention des liquides ont des conséquences désastreuses. C’est là un fait de connaissance vulgaire en chirurgie. Sédillot appelait toutes les ressources delà médecine opératoire pour lutter contre la rétention.

Chassaignac dans le même but inventait le drainage, méthode admirable dans sa simplicité; les chirurgiens de Bordeaux drainent le fond des moignons.

L'irritation directe joue comme la rétention un rôle suppuratif très évident. Injectez sous la peau une solution concentrée de nitrate d’argent; bien qu’aseptique, le liquide cependant, devient une cause de suppuration; un abcès en résulte, trahissant l’irritation subite dont souffre le tissu cellulaire. De même, pansez une plaie avec un topique irritant, entretenez un ulcère avec une pommade épispastique, la plaie, la lésion ulcéreuse prennent aussitôt une marche nouvelle, une allure à grand fracas, et l’abondance de la suppuration signe par sa présence l’épisode inflammatoire.

Quant aux corps étrangers, ils nous présentent une remarque très curieuse, leur tolérance fréquente par les tissus. Pour cela deux conditions sont nécessaires; ils ne doivent être ni irritants par eux-inêmes, ni septiques. A ce double prix, ils pourront, indifférents, séjourner dans nos chairs sans provoquer d’inflammation.

La cause génératrice la plus importante des phénomènes suppuratifs, c’est, pour Lister, la présence des germes atmosphériques ; c’est également la plus difficile à vaincre. L’action des germes sur une plaie est une action irritative, pyogénique, et si l’on pouvait réaliser autour des blessures une atmosphère aseptique, théoriquement sans germes aucuns, presque jamais la suppuration n’aurait lieu. Quoi qu’il en soit, il ne faut plus voir dans la suppuration une nécessité inéluctable de la réparation des plaies, une sorte de phase physiologique de la cicatrisation; non, c’est un accident, une complication.

Mais la cause microbienne se place bien au-dessus des deux premiers termes, excès de tension et irritation directe; elle possède une prépondérance considérable que le chirurgien doit ne pas oublier. En effet, les germes ne bornent pas leur rôle défavorable à celui d’un agent irritant, ils ne fabriquent pas seulement du pus; ils sontaussi des agents infectieux, ils fabriquent du mauvais pus. Le degré de la suppuration, la quantité en plus ou moins du pus sécrété est pour eux le petit côté de la question; c/est à la qualité qu’ils s’adressent. En un mot ils putréfient le pus et de là surgissent les complications des plaies. Les deux premières causes donnent un pus non fétide, la troisième au contraire un pus à odeur putride.

Telle est la doctrine listérienne par rapport à la cicatrisation des plaies. On n’attend pas de nous que nous prenions parti pour ou contre dans un débat qui passionne et divise des chirurgiens de trente et quarante ans de pratique ; nous ne pouvons nous inscrire en faux contre tel ou tel. Si nous penchons pour notre part à la germ theory , si dès notre introduction nous nous sommes avoué microbiphobe, c’est pour n’être pas à chaque instant entraîné à des réserves, perpétuellement flottant d’une opinion à l’autre ; c’est, encore, suivant l’expression de Montaigne, que le doute est un oreiller incommode, et surtout en raison des résultats inespérés, issus de la théorie des germes. Ceci dit, il nous faut exposer les objections faites à Lister, les opinions contradictoires.

« Rien ne démontre, dit M. Jeannel(/oc0 citato ) le rôle attribué aux germes par le chirurgien anglais. 11 est évidemment prouvé que la putréfaction du pus ne peut avoir lieu sans germes ; mais rien ne prouve que la sup-

puration soit, comme le dit Lister, une maladie de la plaie qui n’ait pas d’autre cause que l’action propre des microbes en dehors de l’étranglement et des corps étrangers. Le fait certain es' que les microbes étant des hôtes dangereux, il y a utilité à les rendre inoffensifs. Mais il y a deux manières d’obtenir ce résultat; c’est d’abord de détruire les microbes et d’en préserver la plaie ; c’est ensuite de transformer la plaie en un milieu inhabitable, c’est-à-dire d’en rendre les sécrétions imputrescibles. Or, les antiseptiques utilisés en chirurgie jouissent justement de cette double propriété de détruire le vibrion de la putréfaction et de rendre imputrescibles les liquides organiques de la plaie (sang, lymphe, pus).» En résumé, les bénéfices du pansement listérien peuvent recevoir une explication double, fondées toutes deuxsur des expériences de grande valeur. L’antisepsie peu te tre le fait d’une action germinicide ou d’une action locale sur les tissus; elle dérive de la destruction des germesferments, ou de l’imputrescence des liquides.

Enoncer le double terme du problème relatif au rôle antiseptique, la double interprétation possible, c’est nous obliger à rapporter les expériences in vitro dont ces substances ont été l’objet.

Déjà, nous l’avons dit, de La Peyronie, à la fin du xvme siècle, cherchant le meilleur topique pour les plaies du crâne, faisait subir à des portions de cerveau une macération prolongée dans le vin, l’esprit de vin, le baume de Fioraventi, du Commandeur, l’huile de térébenthine; il trouvait que ces dernières substances devaient être choisies préférablement aux autres. Camper, Pringle (Mém. de l’anc. Acad, de chirur.) entreprirent des études analogues, leur donnant une extension plus considérable.

Ils mirent en essai les médicaments topiques alors en usage; ainsi Camper nous apprend qu’il a conservé intact, sans putréfaction, pendant cinq semaines, et à la chaleur de 62 à 68 degrés Fahrenheit, un morceau de viande fraîche dans une décoction d’écorce de saule. Pringle, d’autre part, arrive à conclure que tous les astringents, quinquina, sel ammoniaque, nitre, borax, alun, aloès, myrrhe, etc., sont antiseptiques, mais d’une puissance inégale.

Plus tard, Magendie, Duroy contrôlent la puissance de la teinture d’iode, sa propriété antiputride dans la conservation de divers corps végétaux ou animaux, sang, pus> viande, etc. En 1833, paraissait la première édition du livre de M. le Dr Jules Lemaire (1), sur l’acide phénique et son action relativement aux ferments, venins, virus, substances organiques, végétales ou animales. Ce travail, riche de faits expérimentaux, établissait toute l’importance de cet agent et les applications nombreuses que l’industrie, l’hygiène, la thérapeutique humaine pouvaient en recueillir.

Angus Smith (2) (1869) mettait dans des flacons des morceaux de viande d’un pouce d’épaisseur sur trois pouces de long, en contact avec des gaz ou ses composés volatils. Hermétiquement lutés à la paraffine, ces flacons étaient conservés à la température de 15 à 20 degrés centigrades. Le chlore, le brome, l’iode, Facide chlorhydrique, l’acide sulfureux, l’éther empêchaient toute putréfaction ; le protoxyde d’azote, l’acide carbonique, ï huile lourde de goudron donnaient au contraire des résul-

(1) De l’acide phénique, de son action sur les végétaux, les animaux, les ferments, les venins, etc., 2e édition. Paris, 1865.

(2) Disinfectants and disinfection. Edinburg, 1869.

tats absolument mauvais. Dans une autre série de recherches, l’acide phénique, l’huile essentielle de mouiarde, se révélaient avec un pouvoir conservateur très remarquable. Le Dr A. Petit (1), eu 1872, a cherché à évaluer la valeur de substances chimiques variables, au point de vue du retard apporté à la décomposition d’un liquide type fermentescible. En recueillant dans, une éprouvette pleine de mercure l’acide carbonique dégagé, il parvenait à mesurer la puissance relative des corps examinés.

Jusqu’àcette époque, les expérimentateurs se confiaient à des procédés un peu empiriques ; ils se contentaient de noter le jour où s’affirmaient les premiers signes de la putréfaction. La base de leur tableau comparatif manquait évidemment de la rigueur nécessaire, soit parce qu’il était bien difficile de saisir le moment précis de la transformation putride, soit parce que les conditions de température, celles de volume pour la substance servant au contrôle, de dose pour l’agent conservateur, introduisaient dans la comparaison des résultats des éléments perturbateurs. Mais à la suite dePasteur, Lister, Tyndall, un nouveau mode d’appréciation surgit; l’apparition des protorganismes, des microbes, devient le fait caractéristique. On ne s’en tient plus à l’apparence, à l’odeur putride, c’est l’abondance ou la présence des germes qui détermine la valeur relative des antiseptiques.

Parmi ceux qui les premiers mirent en œuvre cette méthode expérimentale, signalons O’Nial (2), puis Bu-

(1) Note sur les substances antifermentescibles. Comptes rendus de l'Acad. des sciences, 1872.

(2) O’Nial. The relative power of sonie repuled antiseptie agents. Army medical Report, for 1871.

Sabatier,

choltz (1), Kühn (2), Haberkorn (3). Tous ces auteurs ont choisi pour guide d’évaluation l’action des substances réputées antiseptiques sur les protorganismes, dans les liquides, au contact de l’air, tous emploient un liquide de composition fixe et des doses pesées avec soin de la solution antiseptique. O’Nial trouva que le thymol, le chlorure de chaux, le chlorate de potasse, n’avaient aucune valeur désinfectante; le chlorure de zinc, le permanganate de potasse, l’acide phénique se montraient au contraire antiputrides de premier ordre. Bueholtz, sous forme d’assertions hypothétiques, poussa plus loin l’analyse, annonçant que la morphologie, difficilement distinguable des microbes, cachait sans doute des différences physiologiques extrêmes, qu’en outre l’action des antiseptiques s’exercait avec des degrés multiples d'intensité, suivant les liquides de culture employés. Les travaux de Kühn et Haberkorn confirmèrent ces conclusions, prouvèrent que la destruction des bactéries réclamait pour des liquides mères différents des doses variables d’un même antiseptique.

Lin mémoire important est celui de Nicolaï Jaian-dela-Croix (4), en 1881. L’auteur arrive en dernière analyse aux trois conclusions suivantes : 1° Les bactéries nées dans des liquides différents n’ont pas la même résistance à un même antiseptique; pour les détruire dans une infusion de graines de tabac, il faut une solution phéniquée

(1) Bueholtz. Uber das Verhalten von Bakterien zu einingen Antiseplica. Dorpat, 1876.

1^2) Kühn. Ein Beitrag zur Biologie der Bakterien. Dorpat, 1879.

(8) Haberkorn. Das Verhalten von Ilarn-bakterien gegen einige Antiseptica. Dorpat, 1879.

(4) Das Vethalten der Bakterien das Fleischwassers gegen einige Antiseptica. Archiv für experimentelle Pathologie, 1881.

de 1/500, pour les détruire dans le blanc d’œuf une solution de 1/100; 2° les bactéries résistent mieux à l’action des antiseptiques dans leur milieu d’origine que dans un liquide de culture différent; si l’on prend des bactéries nées dans une infusion de tabac et qu’on ensemence une infusion de même nature, mais vierge encore, il faudra, pour suspendre leur développement, une dose d’antiseptique double, par exemple, à celle nécessaire pour les détruire dans les liquides mères de Bucholtz ou de Pasteur; 3° il est plus difficile de stériliser les corpuscules-germes ou spores dans le milieu d’origine des bactéries, que dans un liquide de culture différent de celui où ces bactéries sont nées. Soit des bactéries dans une infusion de tabac; un gramme de désinfectant en arrête le développement, mais les spores ne sont pas détruites; leur force de résistance, plus grande que celle des bactéries adultes, les protège; leur faculté de reproduction n'est qu’endormie, car une goutte de cette infusion où tout signe de vie apparent a cessé sufüt à ensemencer une infusion fraîche. Pour tuer les corpuscules-germes, pour détruire les spores, il eût fallu dans lepremier liquide de culture ajouter non pas un gramme, mais le double de l’agent antiseptique. Ensemençons maintenant ces bactéries de tabac dans un liquide expérimental, celui de Pasteur, un gramme d’antiseptique sera désormais suffisant pour obtenir du premier coup une stérilisation complète et faire qu’une goutte de la solution Pasteur désinfectée ne puisse fertiliser une infusion de tabac fraîche. Donc, dans leur milieu d’origine, peut-être par une sorte d’accoutumance, les spores bactériennes jouissent d’une force de résistance beaucoup plus considérable que dans les liquides de trans-

plantation. Cette action de tolérance a une conséquence pratique de haut prix; elle rend la destruction des bactéries fort difficile, l’espoir d’en avoir débarrassé un milieu donné souvent fort incertain, par ce fait queles spores ont peut-être échappé à l’action antiseptique. Nous avons dans l’histoire des affections charbonneuses un exemple frappant de cette résistance des spores aux antiseptiques et d’une façon générale à tous les destructeurs des germes. Paul Bert tuait les bactéridies charbonneuses, et par l’inoculation du liquide en apparence stérilisé, il obtenait ultérieurement des résultats positifs; le rejet de la théorie parasitaire s’imposait comme une conclusion naturelle. Les expériences plus rigoureuses de Pasteur permirent d’établir ce fait, que les spores échappantà la destruction avaient été les agents de transmission de la maladie.

Cette résistance des corpuscules-germes ne doit jamais être perdue de vue; Tyndall, Pasteur en ont montré toute l’importance. Qu’importe de détruire les bactéries, les vibrions adultes, si les spores doivent les régénérer, si de nouvelles générations vont remplacer les premières? Au reste, les plus forts grossissements microscopiques peuvent à peine déceler la présence de ces corpuscules-germes ; la pierre de touche, le procédé de contrôle le plus sûr, c’est l’expérimentation physiologique, négative ou positive, suivant que la filtration pneumatique à travers un disque de plâtre a ou n’a pas retenu les spores.

Quoi qu’il en soit, V action toxique des antiseptiques sur les germes aériens est aujourd'hui bien démontrée par les expériences précédentes auxquelles nous ajouterons celles de Duclaux ( loco citalo). 1/1,600,000 de nitrate

d’argent versé dans le liquide de culture de Raulin tue l’aspergillus niger. La végétation ne peut même commencer dans un vase d’argent « bien que la chimie soit presque impuissante à montrer qu’une portion de la matière du vase se dissout dans le liquide ». 1/500,000 de sublimé, 1/8000 de bichlorure de platine, 1/240 de sulfate de cuivre ont sur le développement de l’aspergillus une influence inhibitive analogue. Or, à des degrés aussi faibles de dilution, on ne peut admettre qu’une sorte d’empoisonnement; il n’y a en effet aucun rapport entre leur puissance antiseptique et la faiblesse de leur titre chimique. Il semblerait donc que, pratiquement, il suffise dans l’application des pansements, de n’employer jamais que des solutions peu élevées, au titre déterminé par les recherches de laboratoire. Dans celles journellement en usage, 25, 30, 4Q/1,000 d’acide phénique par exemple, il faudrait voir un désordre de la thérapeutique, un excès médicamenteux. Pourquoi forcer ainsi les doses? Gomment l’expérimentation clinique a-t-elle été conduite à l’adoption de ces formules brutales? Les conclusions expérimentales de MM. Gosselin et A. Bergeron (1) visent à répondre à ces questions.

Le rôle toxique, germinicide, des antiseptiques ne représente, pour ces auteurs, qu’un terme particulier de leur puissance, le moins important; c’est à une action spéciale sur la plaie, sur les liquides séro-purulents, les bourgeons charnus qu’ils en attribuent les bénéfices; les substances antiseptiques agissent localement, en déter-

(1) Études sur les effets et le mode d’action des substances employées dans les pansements antiseptiques. Comptes rendus de l’Acad. des sciences, -1879. — Recherches sur la valeur antiseptique de certaines substances et eo particulier de la solution alcoolique de Gaultheria kj (Arch. gén. de méd., 1881).

minant ce qu’ils nomment, F imputrescence . MM. Gosselin et Bergeron ont voulu dans leurs expériences se rapprocher le plus possible des conditions normales du pansement de Lister. Pour cela ils varièrent leurs procédés très différemment, recherchant des actions de contact, à distance, par mélange, par pulvérisation ; les substances organiques essayées furent du sang, du pus, de la chair musculaire. Quant aux antiseptiques choisis, nous relevons l’acide phénique en solutions diverses, la gaze phéniquée de Lister, l'alcool camphré ou non, le chloral, le tannin, le baume du Commandeur, la teinture d’iode, l’essence de gaultheria en solution alcoolique, etc., etc. L’apparition des vibrions et des bactéries était le critérium du début de la putréfaction.

Un gramme de sang, de pus ou sérum était placé dans des tubes; on y ajoutait six gouttes de divers antiseptiques, hormis dans l’un d’eux laissé intact comme tube de contrôle. Le tableau suivant donne les résultats obtenus.

DÉBUT DE LA PUTflÉFACTION.

Sang.

Sérum. •

Sang ou sérum

pur

3e à -4e jour..

7° jour.

gouttes d'acide phénique aui00e.

d’acide phénique auhOe. .

d’eau-de-vie camphrée.

d’alcool à 86°

Nulle trace de

d’alcool camphré

1 putréfaction

d’acide phénique au 20e.

après le “24e.

1 au 30p jour.

Remarquons la puissance conservatrice clc l’acide phénique au 20e; remarquons surtout ce grand fait général, la facilité de la putréfaction du sang comparée à celle du sérum. L’observation clinique est en cela d’accord avec l’analyse expérimentale. Les auteurs s'adressèrent ensuite à bien d’autres procédés ; ils étudièrent par exemple l’action à distance . Après avoir versé dans des ampoules des couches de sang d’égale épaisseur, ils les fermaient, les recouvraient, là d'une simple tarlatane sèche, ici d’une tarlatane imbibée d’alcool ou encore trempée dans une solution phéniquée ; la seconde colonne du tableau représente exactement ce qu’il advint. Enfin, tous les matins, 20 grammes de sang frais contenu dans des ampoules, furent exposés, sous une cloche, à des pulvérisations d’acool à 86° ou d’une solution phéniquée au 20e; les pulvérisations avaient lieu pendant quinze minutes. Avec l’alcool, la putréfaction apparut au 9e jour; avec l’acide phénique, le sang au 30e jour demeurait encore intact.

Eu résumé, pour l’action par contact et pour l’action à distance ou par évaporation, l’acide phénique à 1/50 et l’alcool à 86° ont une valeur égale; mais pour les pulvérisations la solution phéniquée devient bien supérieure, sans doute parce qu’elle se mélange plus facilement au liquide orgauique expérimenté.

Si, laissant de côté la question concernant la valeur relative des divers antiseptiques examinés, on cherche à reconnaître comment s'exerce leur action, par quel mécanisme intime agit leur influence, un premier fait apparaît constant, nettement démontré, l’absence du vibrion septique; tous les expérimentateurs avant MM. Gosselin et Bergeron l’ont noté et ces derniers auteurs sont sur ce point parfaitement d’accord avec leurs prédécesseurs.

Mais ils élargissent le cadre de l’interprétation; en outre de l’absence des germes, ils observent que les liquides organiques, misa l’essai, offrent des modifications intimes. Dans les tubes, dans les ampoules, le sang, le pus, ne restent pas, bien que rendus aseptiques, comme au premier jour. Il est facile de noter la coloration jaunâtre, l’épaississement des liquides, indices de la coagulation de l’albumine; au microscope, les globules normaux ont disparu, des masses granuleuses les remplacent. Ce sont ces modifications nouvelles que MM. Gosselin et Berge ron englobent sous le nom caractéristique d 'imputrescence ou encore d altération antiseptique. Il en résulterait que, si la putréfaction n’a pas lieu, cela tiendrait moins à une destruction des germes, à une toxicité de l’agent antiseptique sur les microbes, qu’à l’imputrescence du terrain offert à leur développement. Par là encore, par la nécessité de maintenir cette impossibilité de la putréfaction, de conserver la plaie en état d’imputrescence, on s’expliquerait les fortes doses d’antiseptiques journellement employées .

En somme à l'action germinicide, ces auteurs substituent l’action locale. Or, il serait d'un intérêt pratique considérable de pouvoir sinon trancher entre les deux théories ci-dessus exposées, au moins reconnaître, quelle est celle dont le rôle prédomine? Est-ce l’action germimcide ? les prescriptions les plus scrupuleuses de Lister doivent être suivies à la lettre ; est-ce au contraire l’action sur les tissus ? on peut se départir d'une telle rigueur, de mille précautions superflues; il suffit de limiter ses soins à la blessure. Qu’importe que les mains de l’opérateur, les instruments soient en état de septicité? cela est indifférent ; le seul souci du chirurgien c’est l'impu-

tescence des liquides séro-sanguins par des antiseptiques convenables.

On voit qu’en fin de compte nousarrivons à nous poser cette question : Qu’y a-t-il d’utile, qu’y a-t-il de superflu dans la pratique listérienne ? quelles choses doivent être conservées? quelles rejetées? Parmi les innombrables règles de la méthode antiseptique, ne pourrait -on pas en retrancher beaucoup, émonder largement dans les lois d’une technique fatigante, au moins inutile et coûteuse? Certes, nous sommes aisément d’avis qu’il faudrait chercher à simplifier le plus possible les nouveaux pansements, à éliminer un grand nombre de prescriptions manuelles qui en rendent l’aprentissage difficile et l’application laborieuse ; mais résolument, nous ne pourrons applaudir aux efforts tentés dans cette voie, que s’ils ne font pas péricliter la méthode.

Avant de rapporter quelles modifications de complexité ou de simplification a subi le pansement de Lister, il nous faut, à la suite de l'opinion de MM. Gosselin et Bergeron sur le rôle réel des antiseptiques, étudier celle M. le professeur Léon Le Fort (1). La théorie des germes est pour lui une erreur complète; il ne croit pas aux mystères de la doctrine des germes ferments, il s'intitule un hérétique de la religion antiseptique. Voyons quels arguments ont entraîné sa conviction.

M. Le Fort insiste d’abord sur ce que la théorie listérienne a pour conséquence dans l’étiologie pathogénique des complications traumatiques de faire bon marché des conditions générales. Considérer la seule influence des germes- ferments comme la cause de l’infection puru-

(1) Le germe-ferment et le germe contage. (Extrait du Bulletin général de thérapeutique , i882.)

lente, par exemple, « c’est méconnaître combien l’état général, combien même l’état moral des blessés a d’influence sur le développement de ces complications. Ne savonsnous pas que la mortalité est bien plus grande après les amputations traumatiques qu’après les amputations pathologiques?... Dans les mêmes milieux, n’a-t-on pas signalé la différence de la mortalité chez les vainqueurs et chez les vaincus reçus dans les mêmes hôpitaux? Ne savons-nous pas que la nature même des tissus intéressés dans une opération a une influence considérable sur l’apparition plus ou moins fréquente des complications ? Ne savons- nous pas que les opérations sur les bras, sur les parties vasculaires, sur l’anus et le rectum, surtout quand il existe des hémorrhoïdes, sont bien autrement redoutables que l’extirpation d’un volumineux lipome ? » C’està-dire que les germes normaux aériens fourmillant de toutes parts devraient partout produire les mêmes accidents, avoir, quel que fût le blessé, quelle que fût la blessure, une action mauvaise, toujours et partout semblable à elle-même. L'observation clinique montre qu’il n’en est rien.

A cette première objection, M. Le Fort ajoute encore: Si la théorie de Lister était vraie, si les germes de l’air suffisaient parleur seule présence à putréfier les liquides d’une plaie, les traumatismes largement ouverts, livrés sans pansement en pâture aux légions microbiennes, devraient donner lieu aux complications les plus terribles. Ici encore la théorie est en défaut, car le pansement ouvert des Allemands, le pansement sans pansemenLs, chiffre sa statistique par des succès considérables. Alors que Billroth, de 1860 à 1867, par les pansements ordinaires à cette époque perdait 54 amputés

sur 100, Rose qui le remplaça à Zurich n’eut que 17 insuccès pour 100, par l’emploi du pansement ouvert.

Enfin, après avoir rappelé que sous les pansements de Lister les plus rigoureux, on rencontre dans les liquides toutes les formes possibles d’animalcules microscopiques, l’auteur conclut : « J’ai donc le droit de dire que la théorie des germes-ferments appliquée à la chirurgie, que la théorie sur laquelle s’appuie la pratique de Lister est un véritable roman, une théorie fausse, dont la fausseté est démontrée par l’observation et les faits. » Cependant quelques lignes plus loin les résultats de l’antisepsie contemporaine, trop évidents pour être niés, arrachent àM. Le Fort ces paroles : « 11 est incontestable que la pratique de Lister a révolutionné la chirurgie ; il est incontestable que les résultats obtenus sont infiniment supérieurs à tous ceux qu’on obtenait par les autres pansements; il est incontestable que ce pansement, avec toutes les précautions, dont quelques-unes sont puériles, a diminué dans des proportions considérables la mortalité de nos hôpitaux, de nos maternités. » Quelle est donc l’explication de cette transformation considérable? si la théorie des germes-ferments est fausse, quelle théorie nouvelle peut la remplacer?

M. le professeur Le Fort ne croit pas à l'infection mais à la contagion. Il nie la contamination par l’air pour admettre celle s’exerçant par les instruments, les éponges, les mains, les objets nécessaires au pansement. Les (jeunes- ferments flottant dans l’atmosphère n’ont sur les plaies qu’une influence indifférente ; tous les accidents dérivent des cjermes-conlage. Aux ennemis envahissants, partout généralisés de la théorie listérienne, se substituent par une doctrine plus consolante des ennemis sé-

dentaires, à siège fixe. L’infection putride seule de toutes les complications réputées infectieuses pourrait mériter une explication par les théories microbiennes; l’air séjournant dans les clapiers, les plaies anfractueuses amène la fermentation, la putréfaction du pus ; mais pour les autres accidents de nature analogue en apparence il faut repousser une telle origine. L’air ne renferme aucun poison caché prêt à se développer ; c’est par le contact direct que naissent les complications des plaies, et si la méthode antiseptique a donné de si beaux résultats, c’est que les listériens prennent inconsciemment contre les chances de contagion les mêmes précautions que le contagionniste le plus convaincu. En voulant tuer l’innocent ge^me-ferment, ils tuent le germecontage.

Telle est sur la théorie des microbes l’opinion d’un homme dont la compétence en matière d’infection et de contagion est indiscutée ; nous avons tenu à l’exposer sans détours, pour que le lecteur ait sous les yeux toutes les pièces du procès. Ceci fait, nous passons à l'exposé des diverses modifications qui ont porté sur tel ou tel point du pansement listérien type.

11 a été attaqué, critiqué sous toutes ses faces et non seulement les résultats en ont été contestés, mais sa technique a été le but de reproches réitérés. En ce qui concerne les pulvérisations, leur rôle minime, sinon tout à fait inutile, paraît aujourd'hui bien prouvé, et les bénéfices que l’on peut en retirer ne compensent pas leurs désavantages. Elles réclament en effet des appareils coûteux, objets d’une surveillance constante, refroidissent considérablement le malade, enfin et surtout elles sont pour l’opérateur et ses aides une cause de gêne et de désagréments. Opérer dans un brouillard qui finit par traverser les vêtements, descend en pluie froide dans le cou, sur le

crâne, qui d’autre part, se résolvant sur les surfaces de * section en empêchent la vision nette, cela n’est sans doute rien moins qu’incommode. Aussi, cette pratique tend elle à disparaître de toutes parts; beaucoup de chirurgiens la repoussent et cela après l’avoir mise en usage ; leur statistique cependant n’en subit point de contre-coup; le même chiffre de succès reste à leur actif. Concluons donc au rejet des pulvérisations d’une façon générale ; on n’y aura recours que dans certains cas particuliers.

Le protective est indispensable, si l’on emploie la gaze phéniquée ; ce tissu contient en effet un mélange résineux dont l’action irritante est bien connue. La peau y répond par des poussées eczémateuses très douloureuses, les bourgeons charnus par une sorte d’inflammation œdémateuse, donnant à la plaie un aspect de pseudopourriture d’hôpital. Le protective garantira contre ce dernier inconvénient. Quant à la gaze phéniquée ellemême, nous venons de signaler le reproche le plus important à lui faire ; on évitera son action sur la peau grâce à des onctions de vaseline borique ou phéniquée. Peut-être vaudrait-il mieux décidément la rejeter, la remplacer par exemple par de la mousseline, de la tarlatane fine, sans principes résineux, que l’on tremperait au moment de s’en servir dans une solution antiseptique. Mais en ce cas l’évaporation deviendrait bien plus active et le makintosh s’imposerait avec plus de rigueur.

L’utilité de la désinfection des instruments par le flamblage, le chauffage, peut être contestée par les partisans de la théorie locale des antiseptiques; celle des mains de l’opérateur, de la région où l’on intervient, par les lavages au savon, à la brosse, aux liquides antiseptiques ne saurait l’être. En chirurgie, plus qu’ailleurs, la propreté est une vertu nécessaire.