CHAPITRE III

La méthode antiseptique en obstétriqae Jugée d'après ses résultats.

Dans le premier chapitre de notre thèse, nous avons tlémoutré que l'infection puerpérale était de nature contag^ieuse ; nous avons montré quel était le contage ; nous avons vu que toujours il venait du dehors. De cette conception^quenous avons essayé de rendre aussi précise et aussi nette que possible, sedégpag^eait lanécessite de mettre les malades à l'abri du poison. D'où une méthode thérapeutique aux procédés multiples, qui constitue la méthode antiseptique.

Dans le chapitre qui précède, nous avons vu combien étaient multiples les corps pouvant être employés dans ce but. Il nous reste maintenant à mettre en œuvre les matériaux que nous avons accumulés : plaçant le médecin devant une femme enceinte, en travail, ou accouchée, nous devons montrer ce qu'il doit faire, pour satisfaire aux indications qui résultent des connaissances que nous avons aujourd'hui sur la nature de l'infection puerpérale.

Cependant, bien que les détedls scientifiques dans lesquels nous sommes entré nous paraissent sufBsamment démonstratifs pour entraîner la conviction du lecteur, nous croyons devoir fournir encore ici un nouvel ordre de preuves tirées des résultats obtenus avec la méthode antiseptique; Nous allons donc montrer ce

qu*était la mortalité des femmes avant Temploî de cette méthode de traitement, et ce qu'elleest devenue aujourd'hui. Ce sera là, nous l'espérons» un arg^ument décisif. Nous pensons que le lecteur comprendra mieux pourquoi nous attacherons tout à l'heure une aussi g^rande importance à ces mille petits procédés, qui pourraient paraître ridicules, m ais dont Tapplication méticuleuse est la véritable cause des succès que Ton obtient aujourd'hui.

Nous allons spécialement étudier la mortalité des femmes dans les maternités. Loin de nous cependant, la pensée d'accepter comme vraies cesparoles,qu'aiment à répéter les médecins de la campagne : « Que nous servent vos méthodes antiseptiques ! Nous ne connaissons pas la fièvre puerpérale; nos accouchées guéris sent toujours. »

Un tel langage est dangereux. Nous pourrions citer de nombreux faits d'infection puerpérale se produisant à la campagne, et à la genèse desquels des médecins ont peut-être pris la plus grande part (i); mais, les femmes qui accouchent dans les maternités, se trouvent dans des conditions spéciales; les faits observés sont mieux contrôlés; ils paraîtront plus démonstratifs.

En réalité, la méthode antiseptique n'est appliquée dans les maternités d'une manière régulière et sur une grande échelle que depuis moins de 10 ans. Ce n'est pas cependant qu'autrefois on n'ait eu recours à un certain nombre de procédés considérés aujourd'hui comme faisant partie de la méthode antiseptique. Mais, les ac-

(1) Discussion à rAcadémie de médecine, 1858.

^ couoheurs manquant de données précises sur la nature V de rinfeclion puerpérale^ il n'existait pas, à proprement ■ parler, une véritable méthode antiseptique. Quand, par B exemple, Harvey (1) pratiquait des injections intra-uté^ m rines dans des cas de rétention du délivre; quand Reco- I lin (2) proposait des injections intra-utérines d'eau I chaude; quand, dans les mêmes circonstances, Levret (3) i écrivait: • s'il y a de la pourriture, je procure sa sortie et celle du corps élrang*er (lambeaux placentaires) par le moyen des injections aqueuses faites dans la cavité propre de la matrice; et je m'en trouve très bien », ces auteurs faisaient une œuvre bonne, ils faisaient de l'antisepsie, mais sans se douter de la portée de leur intervention. Au surplus, nous ne savons guère ce qu'étaient les épidémies de fièvre puerpérale chez les anciens, et même, si nous en croyons Lilzmann (4), cette affection serait une maladie moderne.

Les cas cités par Hippocrate ou plutôt par les hippocratistes, et que nous rapportons à l'infection puerpérale, ne seraient pas autre chose que des épidémies de fièvre bilieuse, atteignant les accouchées au même titre que les femmes n'étant pas dans l'état puerpéral. Une des plus anciennes épidémies dont nous ayons l'histoire, la plus ancienne peut-être, est celle qui, eu 1664, atteignit les femmes qui étaient venues demander asile a l'Hôtel-Dieu de Paris,

(1) Harvey. Cilé par Matthews Duncan. Sur Tantisepsie dans les accouchements. Brit med. journ., 1879, 15 et 22 février.

(2) Recolin. Mémoires de l'Académie royale de chirurgie, t. III, p.202, i757.

(3) Levret. Edition 17^6, p. 460.

(4) Litzmann. Das Kindhettfieber in nosologischer, geschichtlicher und therapeutischer Beziehung. Halle, 1844.

D*cioos ^oère de doeaments suites épidémies. Noos savons cppeDdant qu <k«i attriboail la mortalité des femmes en THdlel-Dîeo ao Toismage do service des ble&

Nms ne eoonaissoos pas d^une manière pm formt les mesores prises pour lutter contre les «^ dèKiBreot la Maternité de Doblin en li dêfliîes dont Thomas Bartholin nous a laissé li ni contre celles qai, d*après Delamotte, sévirenl man£e. an commencement du 18* siècle.

11 nous lant arriver jusqu'à Tannée 1773 pca Younr. décrivant une épidémie qui sévissait à la . nité d'Edimbourjc*, reoherdier avec soin les causi accidents obsenés et tenter de lutter contre elles anieur dcnne^ en effet, la description suivante : <{ L demie ciimmeoça vers la Gn de février, et la luali fmppa presque toutes les femmes, dès le premier j( qui saint raccoocbement. Quel que fut le trailem emplojf^, toutes les femmes sn^combèreut. Gepeods Pétat sanitaire était bon dans la ville. Les accoucb se relevaient plus lentement, mais il n*y eut pres( pas de cas de mort. Aussi, j*ai pensé que Ton de^ attrilNier cette différence à une infection locale, et

cru qu^ii était bon de fermer l'hôpital pendant longten et d«^ procéder à une désinfection complète des cha bi>Mt et «ie$ lit^ dès que j'eus perdu 6 femmes ».

Je pourrais suivre année par année les progrès IVxlen^ion de la Bèvre puerpérale, et montrer comm aucun pax^ n^'étail à Tabri d'épidémies meurtrières.

De 1774 A I7^\ elierègrne sans désemparer à THât Dieu de Pari:«^. En 1774, elle apparaît à Dublin; ] 1773, dans lo comté de Derby. StoU l'étudié, en t777

» Vienne. En 1778 et 1780, Selle l'observe à Berlin. En » 1781, Osiander nous donne la relation de l'épidémie qui «> Tient de frapper les femmes qui accouchaient à la Mat:s ternité de GasseK En 1782, l'infection puerpérale défg cime les femmes qui accouchaient à Yaufi^irard. En 1783 B et 1784, on l'observe à Giessen; en 1786, elle règne à I Copenhague, et Bang nous donne une excellente relaf tion de cette épidémie avec une description très précise , des lésions observées. En 1786 et 1787, Cerri Tobserve en Lombardie ; pas une femme ne survit à la maladie. Je ne peux que signaler les épidémies observées à Dublin de 1787 à 1789, par Clarcke; à Aberdeen, de 1789 à 1792, par Gordon ; à Copenhague, en 1792, par Kink; a Rouen, en 1793, par Leroy, etc., etc., ni celles qui éclatèrent à St-Pétersbourg, vers 1825, et qui amenèrent une mortalité énorme de 1 femme sur 11 accouchées. Partout on étudie Tinfection puerpérale. Pénétrés des idées de StoU et des épidémiologistes du xvni^ siècle, les accoucheurs cherchent, dans les conditions dimatériques, thermométriques ou barométriques, l'origine de ces épidémies meurtrières ; pour la plupart avouant leur impuissance, ils ne sont pas éloignés d'accepter ces épidéipies, comme une de ces nécessités fatales auxquelles il est impossible de se soustraire.

Au commencement de notre siècle, les épidémies deviennent plus violentes et plus nombreuses, surtout à Paris. Sous Tinfluence de Bichat et de ses élèves, les études d'anatomie pathologique prennent un nouvel essor. Les accoucheurs pratiquent avec plus de soin les autopsies, espérant trouver ainsi la lésion caractéristique delaOèvre puerpérale. Le plus illustre de nos anatomopalhologistes, Cruveilhier, devient médecin de la Mater-

nilé. Il multiplie ses recherches anatomiques, et en même temps, la mortalité augmente toujours dans cet établissement. En résumé, en 1850, on ne savait rien de sérieux sur l'origine des épidémies puerpérales. On savait Tinfluence de Tencombrement ; on prenait des mesures de désinfection dans les salles de malades; même, dans le cas de lochies fétides, quelques accoi^' cheur s employaient des injections intra-utérines; mfi^^ dans toutes ces mesures, on n'obéissait pas à une do^' trine précise ; la méthode antiseptique proprement d^^ n'existait donc pas.

C'est vers cette époque que, presque simultanémen ^ en Allemagne, en Angleterre et en France, parurent des travaux qui furent le point de départ de tous les^ progrès qui ont été réalisés depuis. En Allemagne, nou^* citerons en première ligne Semmelweiss. Pour cet ac-^ coucheur, les accidents infectieux observés che^ les femmes en couches ne sont autre chose qiï une fièvre de résorption due à ce que des substances organisées et ani* maies pu tréGées viennent se déposer sur les plaies de l'appareil génital de la femme; là, elles sont résorbées.

Etudiant toutes les épidémies qui se sont succédéesde 1664 à 1847, il montre qu'il eût été possible de les éviter, si l'on eût empêché les substances putréfiées de se mettre en contant avec les plaies de l'appareil génital. Pour lui, le nombre des cas d'infection puerpérale devrait se limiter à ceux d'auto-infection, et il s'écrie : « Voilà 200 ans que la fièvre puerpéral^ existé : il est temps qu'elle disparaisse ».

Pénétré de celte idée que le médecin est souvent l'agent de propagation de l'infection puerpérale, il prend toute une série de mesures prophylactiques; nous de-

B^nSy en quelques mots, indiquer sa pratique et montrer les résultats qu'il a obtenus. (Disons de suite que 3|i^ recherches de cet auteur datent de l'année 1848, î|époque à laquelle il était attaché à la Clinique d'accou* g^chement de Vienne).

I Voici, en quelques lignes, quels étaient les résultats

obtenus dans celte maternité, quand Semmelweiss fit

ses premières recherches.

Du mois d'août 1784 au mois de décembre 1822. les r ...

médecins de la Clinique de Vienne ne faisaient aucune

autopsie .

Pendant ce laps de temps, 71,395 femmes vinrent accoucher dans cet hôpital; il y eut 897 décès, soi une mortalité de 1,2S 7o- "

Du 1*' janvier 1823 au 1^' janvier 1833, on pratique les autopsies; la mortalité s*élève alors d'une façon considérable, puisque sur 28,429 accouchées, il en meurt l,509,soit 5, 30 Vo*Si maintenant, nous étudions le chif- ' fre de la mortalité pendant les 6 années qui précédèrent l'arrivée de Semmelweiss, nous voyons qu'il s'élève à la proportion de 9,92 7o* £!t cependant» on prenait déjà quelques précautions prophylactiques. Toute femme malade était immédiatement transférée hors du service. Pendant son séjour à la Maternité, Semmelweiss ne procède à aucune intervention, à aucun examen sans s'être préalablement désinfecté les mains avec du chlorure de chaux. 11 le fait avec le plus grand soin dont il est capable; il exige que tous les élèves de son service prennent les mêmes précautions, et la mortalité s'abaisse subitement à 1,27 */.. Ce résultat eut encore été meilleur, dit Semmelveiss, s'il avait pu toujours obtenir une parfaite désinfection des étudiants et des sagpes-

femmes, qui fréquentaient son service. Les succès f '^'^^ obtenus par cet accoucheur engagèrent un certain V^^ nombre de médecins à mettre sa méthode en prati- \ ^<ç> que. Michaelis et Lange, le premier à Kiel, le second yL^ \ à Heîdelberg, ne firent aucune intervention obstétricale %^ sans s'ôtre préalablement lavé les mains avec une soliV ^. lion de chlorure de chaux. Les résultats obtenus fure^^ 1

excellents. .Voici du reste en quels termes Lang^ ( expose sa méthode. <( Au moment de mon entrée à Maternité de Heidelberg, j'observai un grand nomb^^^ . de faits d'infection puerpérale. Convaincu de la véri^" de la théorie de Semmelweis, je prescrivis que tout ca davre de femme morte serait immédiatement trans« porté hors de la Maternité, que tous les délivres seraien immédiatement enlevés ; je prescrivis également les la vages avec le chlorure de chaux. Depuis mon arrivée à Heidelberg, on n'a plus observé aucune épidémie de fièvre puerpérale ; les complications devinrent rares, et la mortalité s'abaissa à tel point que sur 300 accouchées, je n'eus qu'un décès. » Malgré l'opposition que rencontrèrent les idées deSemmelweiss, peu à peu on s*habitua à traiter par les désinfectants les plaies de l'appareil génital, et on vit, en 1862, Hugenberger (2), en 1863, Grûnwald (3), faire des lavages de l'utérus avec une solution de chlorure de chaux, en 1866, Win ckel (4) faire des injections intra-utérines avec du permanganate de

(1) Lange. Monatschrift fùrGeburtskunde. Band 18. Heft 5.

(2)HugeQberger.Das Puerperaiûeber,etc. Saint-Petersburg, H.Schmî tzdorf, p. 60.

(3)Gruawald. Ueber puerper. Septichaniie, etc. Petersburg med. ZeiUchrift, 1869, t. XV, H. 3. p. 152.

(4) WiDckel. Lie Path. etTher. d. Wochenb. Berl. Birschwald.

potasse, da sulfate de cuivre, du sulfate de zinc.Enfîn; er> 1870, Radeckî(l) montre rimportancequMl faut attacher au traitement local.

En Ang'Ieterre, la g^énéralité des médecins étaient convaincus de la contagiosité de la fièvre puerpérale.

LesfaitsrapportésparReedal, Sleig^ht, Hardey, Stors, Churchill avaient entraîné la conviction. On tendait déjà dans les maternités anglaises à isoler les malades ; d'autre part,rorganisation des secours à domicile était assez bien faite,pourquele transport dans la Mater ni té d'une femme malade fût une exception. Aussi ne doit-on pas être étonné de voir les succès obtenus à la Maternité de Dublin.

En 1850 sur 1980 accouchements 15 morts soit 0,75 0/0. 1851 — 2069 — 14 - — 0,67 0/0.

Cependant, en France, les résultats étaient beaucoup plusmauvab, et les femmes qui venaient accoucher a Ja Maternité de Paris étaient toujours décimées par la fièvre puerpérale.

On connaît Torigine de la Maternité de Paris ; on sait que si, à la suite du rapport de Tenon (2), la Gon-

(1) Radecki. Ueber intraut. Inj.in Puerp. Petersburg med. Zeitschrifl, 1874, Heft5.

Voyez encore : Prof. Skoda. Ueber die von D' Semmelweis entdeckte ^^ahre Ursache der in der Wiener Gebâranstalt ungewôhnlich haûfig ^orkommendea Erkrankungen der Wdchnerinen, und des Mittels zur ^érminderung dieser Erkrankungea bis auf die gewtfhnlicheZahl. — Âus dem Oktober-Hefte des Jahrganges 1880 der Sitzungsberichte der Kai- 9erl. Akademieder Wissenschaften .

(2) Tenon. Mémoire sur les H6p. de Paris, 1788.

vention nationale décréta le 13 juillet 1795 que Tan* cienne Abbaye de Port-Royal serait convertie en bô- i ^^t pital destiné. aux femmes en couches, le but poursuivi I ^ était de soustraire les malheureuses qui ne pouvaient y ^^*\ accoucher dans leur domicile à la mortalité effrayaa^ \^ (1-12) qui sévissait sur elles, quand elles venaient à^" mander asile à THÔ tel- Dieu.

Le résultat cherché fut-il obtenu? On peut en ju en lisant les mémoires de MM. Tarnier (1), Lefort (2^ celui plus récent de H. Pinard (3).

Toutes les tentatives faites pour lutter contre fièvre puerpérale étaient inutiles ; la mortalité des fe mes en couches était toujours très élevée, et c*est av raison que M. Pinard a pu écrire : « Entre les femm qui venaient accoucher à THôtel-Dieu et celles qui ve naient accoucher à la Maternité, en 1866, quelle diSé rence y avait-il donc? Une seule : c'est que ces dernière accouchaient plus proprement que les premières, mais ne mouraient guère moins (4). »

Le 1*' avril 1856, avait éclaté, à la Maternité de Paris, une épidémie de âèvre puerpérale, qui se termina le 1"' mai. Cette épidémie, dont M. Tarnier, alors interne •à la Maternité, nous a laissé la lamentable histoire, fut des plus meurtrières, puisque, sur 347 accouchements, qui se firent dans cet hôpital pendant ce laps de temps, il y eut 64 décès, soit 1 décès sur moins de 6 accouchées. (Tarnier, th. Paris, 1857.)

(i) Taroier. De la fièvre puerpérale, 1858, et thèse de Paris 1857.

(2) Lefort. Des Maternités. V. Masson, 1866.

(3) Pinard. Les nouvelles Maternités et la Pavillon Tarnier. Ann. gyn., 1880.

(4) Pinard. Ann. gyn., 1880, t. XIII, p. 432.

h Pendant que les femmes succombaient à la JMIater^ E nilé, celles qui accouchaient dans la ville étaient à B Tabri de l'épidémie. Tandis que la mortalité, pour Tan- I née 1856, était environ de 1 sur 19 malades, à la Materfî nité ou dans les hôpitaux, elle n*était que de 1 malade K sur 382y dans le XII* arrondissement. En d'autres termes, la mortalité était, à cette époque, dix-sept fois plus considérable à la Maternité qu'en ville. Cette effrayante et brutale conclusion fut, en partie, Torig^ine de la célèbre discussion qui, en 1858, eut lieu à l'Académie de médecine. Cette discussion ne fut guère qu'un brillant tournoi. Les opinions les plus diverses y furent soutenues par des hommes d'une ég*ale autorité; mais il ne se dég^agea aucune idée nette et précise, qui permît de déterminer les réformes qu'il y avait lieu de faire. A la suite de celte discussion, M. Tarnier publia un nouveau mémoire sur la fièvre puerpérale, mémoire qui fît faire un grand pas à la question, et dans lequel il développa et confirma ses conclusions sur la conta- ^osité de la fièvre puerpérale. Cependant l'opinion générale, en France, paraissait fixée; il semblait que la fièvre puerpérale ne put se développer que dans les maternités. Il fallait donc raser ces dernières.

La suppression des établissements hospitaliers, destinés aux femmes en couches, devint alors le delenda Car^ thago de tous ceux qui s'occupaient de la question.

C'est en vain que Danyau montrait leur nécessité au point de vue de l'enseignement; ces considérations, si respectables qu'elles fussent, ne pouvaient prévaloir contre la conclusion du livre de M. Tarnier. C'est en vain, d'autre part, que certains auteurs, et à leur tête M. Tarnier, proposaient de lutter contre la maladie :

Bar. "ï

« en isolant, autanl que possible^ les nouvelles accoichées, et en les séparant les unes des autres ». II semblait que le temps était venu de renoncer à tout ce qu'on pouvait considérer comme n'étant qu'une demi-mesure. Mieux valait agir radicalement, et rétablir sur de nouvelles bases Torganisation des secours qui sont dus aux femmes en couches.

Le livre de M. Lefort, sur les maternités (1), est l'expression de cette opinion qui g^ag^nait, de jour en jour du terrain.

Des statistiques, qui sont multipliées dans ce beau livrCi se dégpag*ent trois conclusions :

l"" G est que la mortalité, quel que fût le pays, était toujours plus élevée dans les maternités que dans la clientèle civile.

Même dans les villes où les maternités étaient dirigées avec le plus g^rand soin, la mortalité était encore de 5 à iO fois supérieure pour les femmes qui venaient accoucher dans les maternités, que pour celles qui accouchaient chez elles.

Celte régule ne souffrait aucune exception.

2^ Frappés des tristes résultats obtenus dans les maternités, les accoucheurs, mettant en œuvre toutes les ressources que pouvait mettre à leur disposition Thyg*iène hospitalière, avaient vu la mortalité baisser daus les maternités, tout en restant toujours de beaucoup supérieure à celle de leur clientèle privée.

On peut, en consultant la planche I, annexée à noire thèse, voir qu'à la Maternité de Paris, on n'avait guère

(1) Uyct LcfoiL DcsMaloriiiloi. Paris, 1866, p. 93-01.

obtenu aucun résultat, et, en 1866, M. Lefort pouvait écrire, sans injustice :

« La statistique seule, avec Tirrésistible éloquence que possèdent les chiflfres, quand ils portent sur des éléments aussi exactement comparables que Taccouchement, en montrant les tristes résultats qu'ont donnés, dans ces derniers temps surtout, nos maternités de Paris, montre non seulement leur fâcheuse insalubrité, mais témoigne en même temps qu'elles n'ont pas participé aux prog^rès considérables effectués depuis dix ans dans les Maternités étrang'ères (1). »Et Tauteur pouvait, avec juste raison, arriver à cette conclusion, qui peut dire considérée comme une condamnation for* melle des maternités.

a La différence considérable qui existe dans la morta* lité des femmes accouchées à domicile ou dans lés maternités amènerait à désirer la suppression complète de ces établissements. Malheureusement, un tel désir est irréalisable, et, quelque complète que puisse être l'organisation d'un service à domicile, il sera toujours indispensable d'ouvrir aux femmes en couches un asile et un abri (2). »

En un mot, l'institution des maternités est, en 1866, considérée par le professeur Lefort, comme étant une triste nécessité, dont il faut tirer le moins mauvais parti possible «

En somme, la solution du problème n'était guère avancée, et il faut arriver aux premiers travaux de Pasteur, aux recherches deGuérin sur le pansement ouaté,

(1) Lefort. Des Malernités. Paris, 18GG, InlroJuclion, p. Tir.

(2) befori. Des Malernilés. Paris, 1866, p. 309.

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à la Maternité va continuellement en s'abaissant (1). En

({) Voici quels sont les diflférents procédés antiseptiques, acluellennent mis en usage h la Maternité.

Pendant V accouchement, les femmes sont placées dans une salle commune, elles accouchent sur un lit dont la literie e>t changée dès qu'elle est tachée. Dans cette salle qui est lavée tous les jour3 avec de Teau phéniquée à 5o/o, on voit un certain nombre de marmites contenant de l'eau phéniquée à $ 7o toujours bouillante.

Les accouchements simples sont faits par les sages-femmes; les accouchements artificiels sont pratiqués par la sage-femme en chef ou ses aides, par l'interne ou par le chirurgien en chef. Di^.s que les élèves pénètrent dans la salle d'accouchements, ^lles sont tenues, et cela est surveillé, de se laver et brosser les mains avec une solution de sublimé (1/1000). Elles ne peuvent examiner plusieurs femmes sans s'être, dans l'intervalle, lavé et brossé les mains avec de la liqueur de van Swieten. Jamais cette pratique n'a entraîné le moindre inconvénient chez les élève?. Pour pratiquer le toucher vaginal, on se sert de vaseline phéniquée au 40*. Toutes les femmes, pendant leur accouchement, prennent des injections yaginales; quand la durée du travail se prolonge, les injections sont renouvelées toutes les deux ou trois heures; on se sert toujours dans co cas d'une solution de sublimé à 1 pour 2000. Les sondes, pour le cathétérisme vésical, sont constamment plongées dans une solution de sublimé àl/1000. Autrefois, quand la tête apparaissait à la vulve, on badigeonnait la fourchette avec de l'huile phéniquée. Ce procédé est abandonné depuis que, pendant l'accouchement, on a recours à des injections vaginales. Si une opération est nécessaire, on redouble de sévérité dans l'application de la méthode antiseptique. Immédiatement avant l'opération, la vulve e*t lavée avec le plus grand soin à l'aide d'une solution de sublimé aui/1000. Ce lavage est immédiatement suivi d'une injection vaginale. Inutile d'ajouter que l'opérateur et .^es aides se sont préalablement lavé les mains et les avant-bras dans une solution de sublimé. Le forceps ou les instruments qui doivent être employés sont baignés dans une solution phéniquée au ^0^. Quand on applique le tampon vaginal, dans le cas de placenta prœvia, par exemple, les bourdonnels de charpie sont toujours préparés à l'avance et baignés dam la liqueur de van Swieten.

Suiies de couches, — Une^ fois la temme accouchés; [on no lui

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1867, la mortalité est assez considérable, puisqu'elle n'est pas moins de 4,9 p. 100. Mais â cette époque, la Maternité était loin d'être organisée comme elle Test maintenant. On peut en jug^er en lisant le discours que

fait prendre dMnjection que si le travail a été très long, si la femme est accouchée d'un enfant mort et macéré ou si, pendant l'accouchement, on a db pratiquer quelque opération, faire une délivrance artificielle. Le pansement vulvaire est renouvelé toutes les 1/2 heures. On n'a recours aux injections intra-utérines que dans les cas de lochies fétides avec fièvre.

Lorsque l'accouchement a été complètement naturel, si les suites de couches sont normales, les pansements vuivaires se font de la manière suivante :

Les organes génitaux externes sont lavés avec une solution de aublimé à i pour 2000, et on applique sur la vulve un petit tampon imbibé de cette môme solution ; le tout est maintenu en place par une compresse trempée dans le liquide précédent. Si le travail a été lent, si la poche des eaux s'est rompue prématurément, on redouble de précautions.

Les salles dans lesquelles sont placées les femmes en couches sont assez vastes. Chaque lit est isolé dans une sorte de stalle, séparée des stalles voisines par une cloison incomplète, qui laisse au milieu de la salle un couloir central. Dans chacune des salles d*accouchées, est un certain nombre de marmites laissant continuellement évaporer de Teau phéniquée. Quand la malade est souffrante, les murs de sa cellule sont lavés avec de l'eau phéniquée au20«, et on projette de Teau phéniquée sur la literie, les couvertures, etc. Si son état devient plus grave, et si on soupçonne une infection, la malade est transférée à Tinfirmerie.

Les accouchées sont soignées par les élèves sages-femmes qui, ensuite, restent 48 heures au moins en quarantaine avant de prendre leur service à la salle d'accouchement.

Femmes enceintes. — A. la Maternité de Paris, la méthode antiseptique est également appliquée dans les salles de femmes enceintes. On a y placé des marmites fonctionnant constamment, et semblables à celles qui se trouvent dans les salles d'accouchement ou de femmes en couches. En outre, toutes les femmes enceintes prennent un bain de propreté dès leur entrée à la Maternité ; elles

JVl. Tarnîer a prononcé à la Malernit^^ au mois de juin 1882. a En 1867, lorsque je fus nommé chirurgien en chef, Tinlerne allait encore, comme par le passé, de l'infirmerie dans Je service d'accouchement ; les élèves sages-femmes étaient, à tour de rôle, de garde dans les infirmeries, et celles qui étaient chargées des pansements, allaient à chaque instant d'un service à l'autre. Les aides sages-femmes étaient appelées à rinGrmerie, pour y constater les décès, et retournaient ensuite à la salle d'accouchements ; l'interne pratiquait même les autopsies des femmes njortes de fièvre puerpérale, et les élèves sages-femmes assistaient à ces autopsies. Bref, une partie du personnel passait, sans précautions suffisantes, des infirmeries, et même de l'amphithéâtre des morts dans le service des femmes valides. »

On voit, sur notre tracé, qu'en 1870, la mortalité décroît d'une façon très sensible, et atteint un chiffre qui n'était pas connu depuis 1858. Â partir de cette époque, la mortalité des femmes en couches suit une ligne sensiblement décroissante, sauf quelques légers soubresauts en 1872, 1876, et 1880. Or, en 1870, une mesure importante fut prise à la Maternité.

A la suite d'une protestation faite par M. Tarnier,

en prennent un nouveau tous les huit jours; elles sont enfin obligées de pratiquer matin et soir des lavages vulvaires avec une so* lution phéniquée au 80^.

(Nous devons tous ces renseignements à la bienveillance de Madame Heury, sage-femme en chef de la Maternité.

Nous nous faisons un devoir de lui adresser nos sincères remerciements pour la bienveillance avec laquelle elle a mis à notre disposition les nombreux documents qu*elle possède.)

le dînedeor d? risssUDce pabliqne décidi llateroiiê, il y loraît désor joais deux services lesfeniEKseQ«int-?set3c:03ch<fes bien portan. tre, llafirmene* «i-^tîn^ aax femmes malades, que «errior derralt é:iv attaché an persoaoel sp complèiemeat indexa iant da personnel de sffrioe. Ces! sa'^s au^rua doute à la mise en pi d'un isolement sêrîeax qu*est dae Tamélioration hr et continue surreaue à partir de cette époque da mortalité de la SJ a ternit^.

On remarque-^ qu'en 1^1, la mortalité baiss nouTcau. et qu'en 18S2 et 1883, elle atteint des c fres qui n*aTaient pu encore être obtenus. Depuis 1\ née 1878, M. Tarnier arait essayé d'introduire méthode antiseptique à la Maternité; mais ses recoi mandations les plus nelles ne pouvant triompher de ré sistanoes dues à d*anciens errements, la méthode antiseptique ne put êlre appliquée d'uue manière sérieuse qa*à partir de l'année 1882.

Il pourrait paraître étrange que la méthode antiseptique n'ait g^ère été appliquée à la Maternité que de« puis deux ou trois années. Il n*en faudrait pas induire quedanscet établissement, on restait inerte dans la lutte entreprise contre la propag^alion de la septicémie puerpérale. Dès Tannée 1876, existait à la Maternité un pavillon spécial, construit sur les indications de M. Tarnier, pavillon que Ton désigne communément sous le nom de pavillon Tarnier (1), et « dans lequel chaque

(i) Voici en quelquen mots le^ procédés antiseptiques mis en usage dans le pavillon de M. Tarnier.

On suit que cbaque femme occupe une chambre complètement

' femme qui vient accoucher occupe, peaJaal toute la

- séparée, ce qui cependant ne nuit en aucune façon h la surveil* lance.

Dès qu*une femme ea travaille présente au Pavillon^ elle prcsn.^ un grand bain, quand le travail n'est pas trop avancé; s'il y a des dooleurs expulsives, on se contente de faire des lavages avec une solution phéniquée au 1/80*.

Pour pratiquer le toucher, la sage-femme et l'interne se lavent avec soin les mains avec une solution de sublimé au i/l(K)0. De Vannée 1878 à l'année 1882, on se servait, pour ce lavage, d'eau phéniquée au 1/40.

Depuis le commencement de l'année 1883, on fait, pendant le travail, des injections vaginales avec une solution de sublimé au 1/2000*.

Pendant la période d'expulsion, dès que la tête apparaît h la Tulve, on badigeonne la fourchette avec de l'huile phéniquée au 1/10-.

Pas de pulvérisation; mais, tantquedure l'accouchement, on fait des vaporisations avec une marmite remplie d*eau phéniquée bouillante au l/20«.

Chaque femme reste dans la chambre qu'elle a occupée pendant son accouchement.

Trois fois par jour, quand les suites de couches sont normales, on fait des lavages vulvaires avec de l'eau phéniquée au 1/80» On réserve les injections inira -utérines aux cas dans lesquels il y a fétidité des lochies avec Qàvre. Pour faire ce« lavages, on se sert d'ouate ordinaire coupée en morceaux assez grands, pour que, pres&ée, elle ait le volume d'une éponge ordinaire. Dès que ce tampon d'ouate a servi aune malade, on le brûle.

On applique ensuite sur la vulve une compresse imbibée d'ean phéniquée au l/40«.

Quand l'accouchée est malade, ces pansements sont répétés toutes les 3 heures, jour et nuit.

Nous indiquerons plus loin les mesures de désinfection dont les chambres et les objets mobiliers du pavillon de M. Tarnier sont l'objet.

Nous devons les renseignements précédents à l'obligeance de M"*Hanicot, sage- femme du pavillon. Nous saisissons avec empressement l'occasion de lui adresser tous nos remerciements.

durée de ses couches, alors même qu'elle est bien portante, une chambre parfaitement isolée. »Nousn'avos pas l'intention de d^rire ici le pavillon dont nous p&^ Ions. On en trouvera une bonne description dans k mémoire de M. Pinard que nous avons déjà cité (Lb nonvelles Maternités et le pavillon Tarnier, Annalesè gynécologie, 1880). Disons seulement que la méthoii antiseptique n'a cessé d'y être sévèrement appliquée. Aussi, la mortalité a-t-elle toujours été très faible. En effet, la statistique de ce pavillon donne les chiffres siôvants :

88 Accouchements M4 —

1 Décès.

(1) Co chiffre comprend tous les accouchements qui se sont faits an pavillon de M. Tarnier, du 1^ janvier au 4 juin 18S3.

(2) A côté de ces chiffres, nous pouvons placer ceux fournis pir la statistique de la morbidité dans ce même pavillon.

En 1876, six femmes ont été malades: deux de fièvre typhoïde, deux de peIvi-péritonite,unede métrite, une de lymphangite mammaire.

En outre, chez 20 femmes, la température s*est élevée à 39) ou 40», chez 9 à 39^ chez 11 à 40*; mais chez ces femmresy il n'y a pas eu de complication proprement dite des suites de couches.

Le cas de mort, signalé pendant Tannée 1876, se rapporte à un cas de manie compliquée de péritonite.

En 1877, dans 3 cas, les suites de couches furent gravement compliquées : 1 septicémie, 1 péritonite, 1 pleurésie du cdté droit. Des 21 décàs, Tun eut lieu à la suite de septicémie aiguë, l'autre à la suite de péritonite.

En 1878, il y eut 2 décès, Tun à la suite de lymphangite utérine

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Ay

En somme, depuis le mois de juin de Tannée 1880, il n'j a pas eu un seul décès dans le pavillon de M. Tarnier^ bien que depuis cette date le nombre des accoucl^oraents atteig'ne le chifire de 785.

On le voiti les résultats obtenus dans cette petite ma-

ité sont tels, qu'il est impossible d'en espérer de

lleurs, quelles que soient les conditions dans les-

qi:ielles se trouvent les femmes lorsqu'elles accouchent

elles.

mortalité est encore assez considérable dans la

ST^ande maternité, où elle est plus forte que dans un

cei*taîn nombre de maternités étrangères, surtout de

celles qui existent dans les petites villes. La cause de

<^^tte différence réside dans quelques conditions inhé-

^^ntes à son org^anisation. Tout d'abord, il faut tenir

S^and compte de la quantité considérable d'accouché-

^^ents qui s'y font quotidiennement.

La Maternité est, de plus, un hôpital d'enseignement.

nombre des sages-femmes y est très considérable, et

^l n'est pas toujours possible d'exercer sur elles une

^ second à la suite d'infection purulente. Dans 3 cas, les suites de Penches furent sérieusement compliquées: 1 cas d'éruption scar<- ^Muirorme, 1 cas d'éruption morbilliforme, 1 cas d'arthrite du

« Sn 1870, il y eut 1 cas de mort par infection purulente. En outre, ^ ^ eut 2 cas de lymphangite utérine, 1 cas de rhumatisme multi- ^iculaire aigu. Dans 3 cas, il y eut sphacèle de la vulve, avec temrature au-dessus de 39o.

£n 1880, il y eut 1 cas de septicémie lente, guérie. £q 1881, il y eut 1 fièvre intermittente à type quotidien, 2 sept!anies, 1 pelvi-péritonite, 1 abcès du creux ischio-rectal gauche. ^^^ns loua ces cas, il y eut guérison.

En 1882, un cas de pelvi-péritonite, guérie, et enfin en 1883| un

, guérie.

surveillance très étroite. Bien que Ton ait essayé de tirer le meilleur parti possible des bâtiments affectés aux femmes en couches, les conditions de ventilation, d'aération, etc., que nous montrerons être de la plus haut importance, n'y sont pas réalisées; à ce point de vue les salles de la Maternité sont très inférieures à celle qui existent dans certaines maternités, dont nous parl^ rons tout à Fiieure. Un autre fait contribue à vicier 1 statistiques. Tous les jours, il se présente à la Materni un g*rand nombre de femmes sur le point d' accouche La sng'e-femme en chef ne reçoit g'uère que les femme chez lesquelles il se rencontre quelque chose d'anorma (présentation défectueuse, grossesse gémellaire, albumi nurie, etc., etc.). Autant que possible, on envoie chez sig es-femmes attachées à la Maternité, toutes les femme chez lesquelles tout fait présag^er un accouchement normal. La proportion des accouchements difBcileSi celle des interventions, sont donc beaucoup plusg^randes & le Maternité que dans un hôpital qui recevrait indistinctement toutes les femmes enceintes. Mais, ce qu il ne faut pas oublier ici, ce sont les nombreuses femmes qui sont apportées à la Maternité, après avoir subi en ville des opération:} répétées faites par des mains inhabiles. Ces malades, souvent mourantes au moment /ie leur entrée à la Maternité^ succombent parfois quelques heures après avoir été délivrées. 11 y a donc là toute une série de causes, qui expliquent la mortalité encore assez élevée de la Maternité. Nous croyons donc qu'il peut être bon de donner un nouvel exemple dans lequel ces causes d'erreurs seront réduites à leur minimum.

Le meilleur exemple que nous puissions choisir nous

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ëtait être celui de la Maternité de Prague. La platictié ^: 2 représente la courbe de la mortalité dans celle "lalernité, depuis TannéelSGo jusqu à Tan e 1882. On remarquera que ce tableau se trouve d jé en deux jarties par une colonne quadrillée, qui répond à l'année .1875. Les colonnes noires représentant le chiffre de la mortalité, on notera du premier coup d'œil qu'il existe 'iine différence des plus marquées entre la hauteur de celles qui sont placées à gauche de la colonne représentant Tannée 1875, et de celles situées à droite. Or, la courbe qui s'étend de Tannée 1865 à Tannée 1875, rc- . présente la mortalité dans V ancienne Maternité. A cette époque, la disposition défectueuse des salles, Tabsence de toute méthode antiseptique, faisaient de la Maternité ^ de Prague, Tun des hôpitaux les plus meurtriers. En \ 1875, on procède à Tévacuation de cette Maternité et on - vient s'établir dans un établissement nouveau, fort bien aménagé; on commence à faire usage de la méthode antiseptique. Tout à coup, le chiffre de la mortalité s'abaisse à un point qui n'avait pas encore été atteint jus« qu'alors. L'amélioration se maintient jusqu'à Tannée

A la suite de la légère recrudescence qui s'est produite pendant Tannée 1878, on redouble de soins. La méthode antiseptique, mieux connue, est appliquée avec la plus grande sévérité par M. Weber et par le professeur Breisky (1). On voit alors subitement la mortalité s'a^ baisser à un point extrême.

Notons de suite que nous n'avons pas le chiffre de la

(1) Vwyez Fischcl. Zur Thérapie dcr puerpcralen Sepsis (nach der ErfaliruDgen der zweiten geburtsliulflichen Klinik des Herra Hofralb,

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